DEFINITIE, istoric.

Periartrita scapulo-humerala (PSH) este un sindrom clinic, caracterizat prin durere, redoare si impotenta functionala a umarului, asociate in diverse grade, determinate de procese patologice, care intereseaza teSuturile periarticulare (tendoane, burse) si in unele cazzuri capsula articulara. Prima descriere a periartritei scapulo-humerale apartine lui Duplay caRe, in 1874, atribuia toate suferintile umarului bursitei subacromio- deltoidiNe; la o mai buna cunoastere a sindromului au contribuit Codman si de SeZe. Periartrita scapulo-humerala este una dintre suferintele cele mai frecVente, pentru care bolnavul se adreseaza medicului. Este intalnita la ambele sexe, la subiecti in varsta activa, cu incidenta maxima la cei peste 40 de ani. Termenul de periartrita, care subliniaza faptul ca sunt interesate structurile periarticulare este in unele cazuri, necorespunzator realitatii, nefiind vorba de un proces inflamator. Clasificarea suferintelor care se incadreaza in notiunea vaga si impreCisa de PSH este diferita, in functie de scoala. Reumatologii francezi deosebesc urmatoarele forme clinice : - umarul dureros simplu - umarul dureros acut (hiperalgic) - umarul mixt - umarul blocat - umarul pseudoparalitic. Reumatologii englezi propun o alta clasificare, si anume : sindromul de "impingere" tendinita degenerativa(sindromul supraspinosului) tendinita calcifianta si bursita tendinita bicipitala capsula adeziva(umar blocat, umar inghetat) ruptura mansonului rotatorilor(umar pseudoparalitic)

Etiopatogenie La nivelul structurilor umarului si in primul rand la nivelul tendoanelor, are loc un proces de uzura a carei accelerare si agravare pot fi determinate de traumatisme, microtraumatisme (in special cele de ordin profesional) expuneri la frig etc. Un rol deosebit in accelerarea proceselor de uzura si in aparitia inflamatiei ; un argument in acest sens il constituie frecventa mare a acestui sindrom, atat in afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-brahiala, zina zoster) , cat si in afectiuni ale sistemului nervos central (acci-dente vasculare cerebrale, traumatisme cerebrale, Boala Parkinson, sindroa-me talamice). PSH poate aparea si la bolnavii cu unele afectiuni ale organelor intra-toracice, pe cale reflexa, prin perturbarea activitatii sistemului simpatic, an-gina pectorala, infarct miocardic, tuberculoza pulmonara apicala, interventii chirurgicale pe plaman. Asupra unor factori etiopetogenici se va reveni, la prezentarea formelor clinice.

Anatomie patologica Patologic, PSH are drept substrat in primul rand leziunile degene-rative ale tendoanelor, in special ale supraspinosului si bicepsului, caracteri-zate prin necroze care duc la rupturi partiale si prin calcificari, aceste proce-se de uzura sunt frecvente la subiecti de peste 4050 de aani, fiind multa vre-me asimptomatice. In privinta anumitori factori, cum ar fi unele traumatis-me, o suprasolicitare sau o expunere la frig, leziunilor degenerative li se a-dauga un proces inflamator, in primul rand al tendoanelor, care pune capat latentei clinice amintite mai sus, bolnavii acuzand dureri de intensitate medie si un grad variabil de impotenta functionala. In unele cazuri migrarea materi-alului calcic cu patrunderea lui in interiorul unei burse (in primul rand in bursa subacromiodeltoidiana) determina un proces inflamator deosebit de in-tens, responsabil de prezenta unor dureri extrem de nepasatoare. O forma particulara de PSH este cea determinata de inflamatia capsu-lei articulatiei glenohumerale, a carei evolutie catre fibroza este responsabila de diminuarea importanta a miscarilor la acest nivel (asa-zisul umar blo-cat sau umar inghetat ). In sfarsit, leziunile trofice ale tendoanelor mansetei rotatorilor pot du-ce, in urma unor solicitari mari (la tineri) sau relativ mici (la varstnici), la rupturi intinse care sunt responsabile de umarul pseudoparalitic . Forme clinice 1) Umarul dureros simplu (evolutia bolii) Este o forma clinica particulara, cunoscuta si sub numele de periartrita dureroasa simpla neanchilozanta. Aceasta forma de PSH este consecinta le-ziunilor degenerative (uneori calcificate) ale tendoanelor celei de-a doua ar-ticulatii, mai ales tendoanele supraspinosului si bicepsului. Umarul acut hiperalgic De obicei are ca substrat o tendinita calcifianta in puseu inflamator; sau o migrare de elemente calcifiante in bursita subacromio-deltoidiana, de-terminand o bursita acuta la acest nivel; sau o bursita seroasa fara calcifieri. Umarul acut hiperalgic poate debuta in mod brutal, cu o durere atroce si o impotenta totala a membrului superior, alteori aceasta forma clinica este continuarea evolutiei unui umar dureros simplu. Umarul mixt Este asocierea dintre un umar dureros de origine tendinoasa, tenosinovitica sau bursitica si o limitare a mobilitatii umarului prin contractura antal-gica la rotatori, flexori sau /si abductorii umarului Umarul blocat Are la baza capsulita retractila si se caracterizeaza prin limtarea puternica a mobilitatii umarului ,numindu-se si "umar inghetat". Umarul pseudoparalitic Are la baza, perforarea, de diverse grade a tendoanelor muschilor rotatori, aparuta de obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani) dupa traumatisme minore. Ruptura calotei rotatorilor poate apare insa si la tineri in urma unui traumatism puternic, situatie in care se evidentiaza o echimoza intinsa pe fa-ta anterioara a bratului.

Anamneza generala Interogatoriul trebuie sa urmareasca unele afectiuni asociate si sa obti-na date referitoare la suferinta actuala, insistand asupra modalitatii de debut si asupra cauzei declansante, la 20% dintre bolnavi pot fi identificatedrept cauze traumatismale, la 50% durerile apar cu ocazia unui efort, aunei misca-ri gresite sau aunui traumatism indirect iar la restul de 30% durerile survin fara o cauza evidenta. Trebuie precizate caracterul durerii initiale, evolutia sa si influenta diferitelor tratamente. In ceea ce priveste durerea pentru care bolnavul se prezinta la medic acesta trebuie analizata precizandu-se urmatoarele : a) Caracterul durerii este relativ greu de apreciat b) Calitatea durerii depinde de mecanismul ei de producere ; c) Localizarea durerii si mai ales iradierea ei sunt date importante pe care bolnavul ni le poate preciza ; d) Durata durerii trebuie deasemenea analizata, uneori durerea este perma-nenta alteori intermitenta. Durerea permanenta poate avea o intensitate constanta, sau poate prezenta unele exacerbari, durerea intermitenta poate fi de-clansata de anumiti factori care trebuie precizati. Durerea care prezinta o in-tensificare nocturna sau dimineata la sculare este posibil sa aiba o origine ar-ticulara ; e) Reproducerea poate avea loc prin miscari sau diferite manevre pe care bolnavul le poate efectua in timpul examinarii ; f) Factorii ce usureaza durerea sunt : repaosul la pat, diverse medicamente sau mijloace ortopedice. examenul clinic Durerile umarului sunt frecvente, la aceasta contribuind existenta, in structura sa, a numeroase tendoane si burse. Alte cauze sunt interventia lexata si mobilitatea extrema a acestei articulatii, cu solicitarea ei repetata in activitatea curenta. Examenul obiectiv poate evidentia, la inspectie, umarul tumefiat si ro-su, amiotrofie (mai ales de deltoid si de trapez), caderea umarului, modifica-ri ale mainii (in sindromul algodistrofic ; umar-mana). La palpare se constata puncte dureroase pe marea tuberozitate (pe care se insera supraspinosul), in santul bicipital, pe apofiza coracoida. Studiul mobilitatii se efectueaza punand bolnavul sa faca anumite mis-cari : sa efectueze abductia (miscarea permite indepartarea bratului de tora-ce, cu participarea supraspinosului si deltoidului), se efectueaza flexia (proiectia bratului inainte), sa efectueze extensia (proiectia bratului inapoi). Pentru a studia miscarile de rotatie se procedeaza in felul urmator : antebratul fiind in semiflexie i se imprima o miscare de rotatie in jurul axului bratului fie in afara (rotatie externa), fie inauntru (rotatie interna). Miscarea de rotatie se poate realiza si prin ducerea mainii la ceafa (rotatie externa) sau la spate catre coloana dorsolombara (rotatia interna) antebratul fiind semiflec-tat pe brat (realizand un unghi drept). Se realizeaza apoi, examenul mobilitatii active, examinatorul opunand o rezistenta.Durerea, care apare numai la abductie, sugereaza o tendinta a su-praspinosului, cea care apare la rotatia interna tine de tendinita subscapularu-lui, cea care apare la rotatia externa tine de tendinita subspinosului, iar cea care apare numai la extensie tine de o tendinita bicipitala. Examenul fizic trebuie sa analizeze si articulatia acromio-claviculara, marginile articulatiei glenohumerale, manseta rotatorilor, bursa subacromia-la si culisa bicipitala. De asemenea trebuie cautata o eventuala adenopatie a-xilara si efectuat un examen al coloanei cervicale si al mambrului superior respectiv (reflexe, sensibilitate).

1. Teste de reproducere a conflictului sub-acromian Semnul Neer Terapeutul stabilizeaza partea superioara a scapulei in timp ce mobilizeaza mebrul in abductie pasiva in timp cu bratul in rotatie interna maximala. Acest lucru aduce coiful rotatorilor sub arcul acromio-clavicular avand loc presarea lui intre trohin si acromion. Raspuns: durearea indica afectarea structurilor testate(supraspinos ,tendonul lung al bicepsului) = test pozitiv Testul Hawkins Terapeutul pozitioneaza pacientul cu umarul si cotul in flexie de 90 din aceasta pozitie imprima o rotatie fortata (se poate mobiliza si spre o abductie orizontala).Are loc conflict intre trohin si ligamentul coraco-acromial/coraco humeral , prinzand tot tesutul moale existent intre ele. Raspuns :reproducerea durerii la conflictul sub-acrimial=test pozitiv Testul Yocum Pacientul aseaza mana pe umarul opus si ridica cotul fara sa ridice umarul , avand loc un conflict intre trohiter si ligamentul coraco-acromial. Terapeutul poate opune rezistenta ridicarii cotului producand conflict cu articulatia acromioclaviculara , transformandu-se astfel intr-un test isometric ce depisteaza tendinita supraspunosului. Raspuns :durere la conflict ce intereseaza supraspinosul = test pozitiv 2.Teste pentru coiful rotatorilor Testul Jobe (testul cani goale)-supraspinos Terapeutul aseaza mana pacientului in abductie la 90 in planul scapulei(30 in adductie orizontala) si in rotatie interna , dupa care cere pacientului sa reziste rezistentei opuse si va determina forta supraspinosului Raspuns: prezenta durerii va impiedica efectuarea testului indicand un conflict anterosuperior=test pozitiv Semnul drop-arm(caderea mainii)-supraspinos Terapeutul duce bratul pacientului la 90 de abductie si il lasa brusc sa cada cerand pacientului sal tina in abductie. Raspuns:daca pacientul scapa mana sau cedeaza incet spre sol atunci muschiul este afectat=test pozitiv. Testul Yocum - cu rezistenta opusa la ridicarea cotului poatea fi deasemenea folosit pentru detectarea unei tendinite pe supra spinos. Testul Patte - infraspinos si rotund mic Pacientul cu bratul in 90 abductie si cotul in 90 flexie, este rugat sa execute rotatie externa la care terapeutul ii opune rezistenta . Raspuns:daca pacientul rezista dar cu durere indica tendinita , iar daca nu rezisra deloc indica ruptura tendonului=test pozitiv Testul isometric - infraspinos si rotund mic

Pacientul tine membrele superioare pe langa corp , coatele flectate la 90 , degetele flectate ,Terapeutul opune rezistenta la nivelul pumnilor , impiedicand miscarea de rotatie externa Raspuns :durerea la incercarea de rotare = test pozitiv Testul Gerber -subscapular Pacientul este rugat sa duca membrul superior la spate cu cotul flectat la 90 in dreptul zonei lombare si de acolo sa desprinda activ mana de coloana. Specificitatea si fidelitatea testului este de 100% in cazul rupturilor totale insa nu descopera o desirare partiala .Acest test devine pozitiv deabia dupa ce tendonul este rupt in proportie de 75% . Raspuns:subiectul nu poate sa mentina pozitia =test pozitiv subiectul poate sa mentina pozitia = test negativ Testul Bear-hug(imbratisare) -sub scapular Este cel mai recent test m avand o rata de sensivitate ridicata (60% fata de celelalte teste) in descoperirea precoce a rupturilor de subscapular. Pacientul aseaza mana pe umarul contralateral in timp ce mentine cotul ridicat .Terapeutul incearca sa ridice mana de pe umar tragand de articulatia pumnului . Raspuns: daca pacientul nu reuseste sa mentina mana pe umar testul este pozitiv.Acest test devine pozitiv la o ruptura(desirare) de numai 30% a tendonului. 3. Teste pentru capatul lung al bicepsului: Testul Speed- biceps brahial Pacientul duce bratul la 90 in flexie cu cotul in extensie si mana in supinatie . Terapeutul pune presiune pe portiunea distala a antebratului incercand sa duca bratul in jos. Raspuns : apare durerea in partea anterioara a deltoidului ce desemneaza o tendinita bicipitala=test pozitiv Tesul Yergenson - biceps brahial Pacientul flecteaza cotul la 90 cu antebratul in pronatie ; de aici el incearca sa duca antebratul in supicatie si flexie contra rezistentei opuse de terapeut. Aceste test determina leziunea capatului lung al bicepsului in santul bicipital , a fasciei sale sau a ligamentului transvers care il ancoreaza in sant. Raspuns: durerea aparuta la acest test arata leziunea structurilor =test pozitiv.

Diagnostic diferential Durerile umarului sunt determinate de 3 tipuri de sumerinte: a) afectiuni ale structurilor umarului (in exclusivitate), de regula unilate-rale; b) afectiuni ale umarului, in cadrul unor determinari poliarticula-re, de regula bilaterale; c) afectiuni ale unor organe situate la distanta, durerea fiind referata la nivelul umarului. Primele doua tipuri de sufe-rinte sunt determinate de leziuni intrinseci ale umarului, iar cel de-al doilea tip de leziuni extrinseci. In PSH durerea este generata de afectarea structurilor umarului (grupa a). Diagnosticul diferential trebuie facut cu celelalte afectiuni din grupa a, ca si cu afectiunile din grupele b si c.

a) Afectarea structurilor umarului in exclusivitate de regula unilatera-la, inafara formelor clinice ale PSH: artroza glenohumerala, umarul Milwaukec, osteonecroza aseptica a capului humeral, artrita septica, artrita tuberculoasa, tumorile primitive (osteosarcomul, mielomul) sau secunda-re (metastazele osoase), distrofia simpatica reflexa, traumatismele umaru-lui, guta, pseudoguta. b) Afectarea umarului, in cadrul unor determinari poliarticulare: poliartri-ta reumatoida, spondilita anchilozanta (forma rizomelica), polimiozita, artrita psoriazica, fibrozita. c) Afectarea unor organe situata la distanta (dureri referate): nevralgia cervicobrahiala (discopatii cervicale), sindromul Pancoast-Tobias, a-fectiuni biliare (litiaza) si afectiuni cardiace (coronariene).

EVOLUTIA BOLII Evolutia umarului dureros simplu este favorabila, vindecarea pro-ducandu-se in cateva saptamani sau cel mai mult in cateva luni fie spon-tan, fie in urma tratamentului. Uneori insa durerea se poate agrava, uma-rul dureros simplu devenind umar dureros acut, hiperalgic. Uneori evolutia spontana spre vindecare necesita 1-2 ani. La uma-rul blocat evolutia este indelungata; in lipsa unui tratament adegvat, blo-cajul umarului poate persista cateva luni; cu timpul insa, uneori dupa 6 luni, umarul incepe sa se libereze si majoritatea bolnavilor isi recupereaza in intregime mobilitatea. Perioadele de exacerbare a durerilor pot sa dureze de la cateva zile pana la cateva saptamani. La umarul dureros acut evolutia este uneori tre-nanta durerile acute durand mai multe luni si nevrozand bolnavul; cel mai adesea, dupa cateva saptamani durerile diminua treptat in intensitate, pana ce dispar complet. Subliniem caracterul recidivant al umarului dure-ros acut. Evolutia PSH de cele mai multe ori se termina obisnuit in cateva saptamani, dupa care bolnavul isi poate relua ocupatiile. Uneori ramane o senzatie de jena desteptata de oboseala sau de frig si umezeala. PROGNOSTIC Evolutia poate fi de multe ori indelungata (cateva luni), prognosti-cul este in general favorabil, obtinandu-se in urma unui tratament preco-ce, complet si sustinut de recuperarea totala a acestei articulatii si realiza-rea miscarilor mai complexe si dificile. Totusi prognosticul poate fi nefavorabil in urmatoarele situatii: 1) sunt afectate mai multe elemente anatomice ale articulatiei (rupturi musculare, tendoane, bure, filete nervoase); 2) afectarea simultana a ambelor articulatii scapulo-humerale bolnave 3) varsta inaintata la care: - modificarile degenerative sunt importante - riscul rupturii mansonului rotatorilor este mai mare - pot exista leziuni similare si la alte articulatii (sold, genunchi)

se asociaza de multe ori o patologie multipla (caracteristica varstnicu-lui) se impune o politerapie (existenta ulcerului peptic impiedica ad-nimistrarea de antiinflamatoare nesteroidiene orale, complicatii car-diovasculare contraindica fizioterapia etc.) 4) anumite forme clinice de periartita scapulo-humerala; exemplu: tendi-nita calcifianta (datorita prezintei microcalcifierilor insensibile) evolueaza cronic, cu numeroase perioade de exacerbare; 5) administrarea tardiva a tratamentului; in formele evoluate de PSH, di-versele mijloace terapeutice nu sunt suficiente.