Tumorile benigne ale sanului

Introducere

Tumorile benigne ale glandei mamare descriu o serie de afectiuni care pot fi impartite in: leziuni
distrofice, leziuni proliferative, stari precanceroase.

LEZIUNI DISTROFICE se caracterizeaza printr-o proliferare fibrochistica a glandei mamare. Din acest
grup fac parte chistul solitar al sanului si mastoza fibrochistica.

Mastoza fibrochistica este o leziune neproliferativa, cel mai frecvent apare la femeia adulta in jurul
varstei de 30 de ani. De cele mai multe ori aceasta afectiune este asociata cu tulburari endocrine cum ar
fi hipofunctia genitala sau hipertiroidie. Pacientele prezinta jena sau dureri locale in special in perioada
menstruatiei. La inspectie se observa chisturi multiple pline cu lichid clar, sau tulbure, de culoare galben-
brun, inconjurate de tesut scleros. La palpare se constata tumori de dimensiuni diferite, de consistenta
ferma. Acestea pot fi localizate intr-un sector de glanda, uni- sau bilateral. Aceste tumori sunt mobile,
usor dureroase la presiune si in perioada menstruatiei prezinta cresteri de volum. In axila se pot palpa
ganglioni mici, mobili, dar de cele mai multe ori adenopatia axilara nu exista. Diagnosticul pozitiv se pune
in principal pe variatiile de volum si sensibilitatea dureroasa ale tumorilor in timpul menstrelor. Xerografia
este o metoda importanta pentru urmarire. In evolutie s-au constatat si transformari malingne si de aceea
poate fi considerata o boala precanceroasa. Tratamentul, in formele incipiente la femeile sub 35 de ani,
consta in hormonoterapie de corectare. Sunt cazuri cand dupa sarcina si alaptare, boala regreseaza.
Tratamentul chirurgical se impune in cazurile care apare cresterea rapida de volum a chisturilor, cand
exista suspiciunea de malignizare sau cand nu apar rezultate ale tratamentului medical timp de 3-4 luni.
Interventia consta in sectorectomie, iar in cazurile difuze care cuprind toata glanda mamara in
mamectomie subcutanata.

Chistul solitar al sanului este o forma localizata de mastoza chistica si apare mai ales in perioada de
preclimacterium. Acesta se prezinta ca un chist mare, bine delimitat care contine un lichid galben-verzui.
La palpare apare ca o tumora rotunda, mobila, bine delimitata, sensibila la palpare. Mamelonul este
normal, iar adenopatiile axilare lipsesc. Tratamentul este chirurgical si consta in sectorectomie.

LEZIUNI PROLIFERATIVE ale sanului sunt reprezentate de hiperplazia epiteliala, aceasta reprezentand
cresterea numarului de celule epiteliale. Din aceasta categorie fac parte: hiperplazia atipica ductala,
hiperplazia atipica, adenoza scleroasa, cicatricea radiala, ectazia ductala si necroza grasoasa.

Adenoza scleroasa mimeaza adenomul invaziv si prezinta o crestere a riscului de cancer de 1, 5-2 ori in
populatie.

Ectazia ductala este greu de diferentiat de cancerul mamar, deoarece examenul clinic arata mase
tumorale palpabile periareolar si secretie mamelonara si apare la femei in jurul varstei menopauzei.

Necroza grasoasa este relativ rar intalnita, dar poate fi confundata clinic si mamografic cu carcinomul
schiros sau inflamator. In antecedentele pacientei se constata de obicei un traumatism al sanului sau al
peretelui toracic. Ischemia tesutului adipos duce la eliberarea de substante lipolitice, care vor determina
necroza si saponificarea grasimii.

STARILE PRECANCEROASE sunt reprezentate de diverse categorii de afectiuni care, pe baza
experientei clinice si a studiilor statistice, prezinta posibilitatea evolutiva spre o neoplazie (tumora
maligna). Acest termen presupune un ansamblu de leziuni care apar in procesul de malignizare si daca
nu sunt oprite la timp, in evolutia lor naturala se pot transforma in cancer. El se suprapune unor leziuni
histopatologice sesizate prin mijloace curente cito-histologice. Leziunile incluse in acest termen se
caracterizeaza prin:
- au un substrat morfologic,
- pot fi studiate din punct de vedere clinic,
- pot fi abordate de pe pozitia epidemiologului.

Tumori vegetante intracanaliculare (papilomul intracanalicular)
Acest tip de tumori sunt rezultatul proliferarii epiteliale intracanaliculare. Aceste leziuni apar mai frecvent
la femei intre 30-50 de ani si au urmatoarele caracteristici:
- tumora mica, rotunda situata perimamelonar care nu adera la piele
- scurgeri sanghinolente prin mamelon pentru perioade lungi de timp
- tractiunea de mamelon se transmite tumorii, acest lucru indica dependenta de un canal galactofor
- la presiunea digitala a tumorii apare sangerare la nivelul mamelonului
- absenta adenopatiilor
Cea mai importanta explorare este examenul citologic al secretiei sanghinolente mamelonare, iar
galactografia evidentiaza prezenta tumorii intracanaliculare.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor clinice specifice si cu ajutorul examenelor paraclinice care
confirma suspiciunea clinica.
Diagnosticul diferential se face cu toate tumorile de san care prezinta secretie mamelonara.

Adenomul de mamelon
Aceasta leziune se aseamana cu papilomul intraductal, dar se gaseste la nivelul mamelonului sau in
tesutul adiacent ampulei ductale. Aceasta leziune poate crea confuzii cu boala Paget si poate fi
recunoscuta clinic cand are dimensiuni de 1 cm.

Adenomul ductal
Aceasta leziune este asemanatoare clinic cu un papilom si histopatologic se prezinta ca o leziune
epiteliala de scleroza si adenoza.

Mastita cu plasmocite
Este o afectiune rara de cauze necunoscute, dar se presupune ca ar fi vorba de o reactive de corp strain
la un element chimic din secretia mamara. Aceasta afectiune apare mai frecvent la femei intre 30-40 de
ani, la cativa ani dupa alaptare. Debutul este ca un process inflamator care cuprinde glanda mamara in
totalitate sau doar localizat, apoi apare o tumora nedureroasa, rau delimitate, neregulata, ce poate
retracta memelonul, iar tegumentele supraiacente sunt infiltrate. La presiune se exprima secretie sero-
purulenta. Se palpeaza ganglionii axilari care au caracter inflamator.

ETIOPATOGENIE
Cauzele si mecanismele aparitiei tumorilor benigne nu sunt inca bine cunoscute si nu pot fi stabilite cu
certitudine. Se poate discuta despre influenta factorilor hormonali, genetici, de mediu si traumatisme.

CLASIFICARE
Aceste tumori se pot clasifica dupa natura tesutului din care provin:
- Conjunctive: lipoame si fibroame
- Epiteliale: adenoame, papiloame, tumori vegetante intracaniculare
- Epitelioconjunctive: adenofibroame
- Cu tesuturi heterotopice: condroame si osteoame
- Vasculare: angioame si endotelioame.
Forme anatomo-clinice si diagnostic

Lipoamele se dezvolta din tesutul gras perimamar. La palpare se prezinta ca tumori pastoase, mobile,
bine incapsulate.
Fibroamele sunt formate din tesut conjunctiv, fara elemente glandulare si clinic se prezinta ca tumori
bine delimitate, incapsulate care pot evolua catre malignizare.
Fibroadenoamele sunt cele mai frecvente tumori mamare benigne si au atat structura epiteliala, cat si
conjunctiva.
Adenofibromul juvenil apare in adolescenta si seamana cu tumorile phyllodes benigne.
Tumora phyllodes este o varietate de fibroadenom cu evolutie intracanaliculara. Aceasta tumora apare
mai frecvent la femeile tinere, uneori sub 18 ani. Dimensiunile tumorii sunt mari cu consistenta
neomogena, apar atat zone dure cat si zone fluctuente, tumora nu adera la tesuturile inconjuratoare, nu
prezinta adenopatie si starea generala nu este modificata. Tegumentul sanului este destins, lucios, se
poate ulcera si apoi se poate infecta. Cea mai importanta problema este diferentierea tumorilor phyllodes
benigne de tumorile phyllodes maligne.
Adenomul mamar pur este o proliferare epiteliala care se intalneste foarte rar si diagnosticul se poate
stabili numai prin examen histopatologic.
Angioamele sunt tumori moi, confluente, rau delimitate cu evolutie lenta si continua, acestea
dezvoltandu-se din stroma conjunctivo-vasculara.
Tumorile benigne ale sanului au o serie de caracteristici comune care fac diferenta clinica intre acestea si
tumorile maligne. Dintre aceste caracteristici putem aminti: delimitarea neta a tumorii fata de tesuturile din
jur, mobilitate pe planurile profunde si superficiale, prezinta de adenopatie regionala, prezinta crestere
relativ lenta si nu recidiveaza dupa extirpare.
Explorarile paraclinice care au importanta pentru diagnosticarea tumorilor benigne sunt mamografia,
ecografia si punctia-biopsie. Acestea prezinta caracterele de benignitate. Examenul cel mai sigur care
stabileste diagnosticul de tumora benigna este examenul histopatologic realizat prin punctie si biopsie.
Diagnosticul diferential se face in primul rand cu cancerul mamar si cu toate celelalte tumori si afectiuni
tumorale.
Tratament

Tratamentul este chirurgical si se realizeaza prin sectorectomie (rezectia unuia sau mai multor lobi sau
sectoare) cu examen histopatologic extemporaneu pentru a diferentia tumorile maligne de cele benigne.
In cazul tumorilor phyllodes tratamentul este controversat tinand cont de aspectele clinice si posibilitatile
evolutive. Tumorile phyllodes mici pot fi excizate cu o margine de minim 1 cm din tesutul inconjurator
normal. Daca examenul anatomopatologic precizeaza tumora phyllodes cu elemente maligne este
necesara o reexcizie cu biopsia marginilor de sectiune. In tumorile phyllodes mari se indica mamectomia
simpla totala.

Tehnica chirurgicala

Exista mai multe tipuri de interventii chirurgicale in afectiunile sanului. Mamectomia sectoriala reprezinta
interventia prin care se realizeaza extirparea unei portiuni din glanda mamara. In practica sunt folositi si
termeni ca rezectie segmentara, rezectie larga sau biopsie excizionala. Cei mai utilizati sunt termenii de
tumorectomie, rezectie sectoriala dirijata (rezectia unuia sau mai multor lobi folosind ca reper canalele
galactofore corespunzatoare lobilor) si rezectie sectoriala nedirijata (rezectia unui sector din glanda
mamara fara a respecta topografia lobara si fara a folosi ca reper canalul galactofor) . In tumorile benigne
cea mai utilizata tehnica este tumorectomia. Aceasta consta in incizie periareolara sau circumferentiala
pentru tumorile centrale iar pentru cele periferice sau ale prelungirii axilare se foloseste o incizie radiara
sau submamara; dupa incizie se identifica tumora si se repereaza cu un fir, apoi este decolat tesutul
mamar adiacent sau se excizeaza cu o lama de tesut normal daca tumora este nedecolabila; urmeaza
hemostaza, drenaj aspirativ si la final sutura planurilor superficiale si ale pielii.

Rezectia sectoriala dirijata urmareste rezectia unuia sau mai multor lobi folosind ca reper canalele
galactofore dilatate modificate identificate prin galactografie. Se repereaza orificiul secretant si se
introduce albastru de metilen, in functie de topografia acestuia se practica o incizie periareolara. Se
izoleaza canalul galactofor, se sectioneaza la nivelul fetei profunde a mamelonului, iar capatul distal
evidentiat expune progresiv teritoriul lobului pe care il dreneaza. Prin tractiunea acestui canal se
individualizeaza progresiv lobul afectat si se excizeaza o zona triunghiulara cu varful la canalul galactofor
si baza la periferia glandei. Se practica hemostaza atenta si drenaj aspirativ.

Rezectia sectoriala nedirijata consta in rezectia unui sector de glanda mamara, fara a respecta
topografia lobara si fara a folosi ca reper un canal galactofor. Incizia se alege in raport cu localizarea
tumorii si cu volumul glandei mamare. Daca glanda mamara are volumul mic se practica incizie
periareolara, iar daca glanda are un volum mai mare incizia este centrata pe axul tumorii. Pentru tumorile
localizate in jumatatea inferioara a glandei se poate practica si o incizie submamara. Urmeaza disectia
tegumentelor delimitand suprafata superficiala a teritoriului care va fi extirpat si prin sectionarea
ligamentelor lui Cooper se extinde disectia de la areola pana la periferia glandei. Se patrunde in spatiul
de decolare retromamar si se elibereaza sectorul care va fi rezecat si posterior. Excizia se face
sectionand la 2-3 cm de tumora, un sector triunghiular cu baza la periferia sanului, delimitat in functie de
leziune, fara a tine seama de lobulatie. Se monteaza un tub de drenaj aspirativ, apoi se practica sutura
tesutului subcutanat si a pielii.

INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Dupa 2-3 zile de la operatie se va suprima drenajul aspirativ iar la 4-5 zile se scot firele in functie de
cicatrizare.
Complicatiile postoperatorii constau in hematoame, necroze cutanate, supuratii ale plagii, cicatrici
retractile sau cheloide.
Rezultatele sunt bune si prognosticul este favorabil.