Sunteți pe pagina 1din 105

UniversitateadeMediciniFarmacieTg.

Mure
DisciplinaATI
efuldisciplinei:Prof.Dr.SandaMariaCopotoiu
Autori:SandaMariaCopotoiu,RuxandraCopotoiu,AzamfireiLeonard,IoanaGhiescu,
JuditKovacs,JanosSzederjesi

CAIETDESTAGIULACLINICADEANESTEZIETERAPIEINTENSIVNR.I

Student
Nume____________________________________
Prenume_____________________________________
Specialitatea
Medicingeneral
Medicindentar
Alteprecizai_____________________________
Seria_________________________
Grupa_________________
Anul____________
Perioadastagiuluiprogramat________________________________________
Salonulderepartiie___________________________
Mediculresponsabilalsalonului____________________________________

Diagramaactivitii
Data Orarul
stagiului
Tematicapredat Cadruldidactic Prezena Semntura
cadrului
didactic

Grziefectuate
Data Mediculef
degard
Evenimente Contribuiiproprii Semntura
efuluigrzii
1.

2.

3.


4.


Obiective
Laterminareastagiului,studentultrebuies
1. tiesevaluezeunbolnavnurgenisstabileasccalitateadepacientcritic
2. Iamsuriledeurgensalvatoaredeviancazulpacientuluicritic
3. Monitorizezeneinvaziv,semiinvaziviscunoascisinterpretezemetodele
demonitorizareinvazivafunciilorvitale
4. Prezintecazuriledecareseocuplacerereacadruluididactic
5. Resuscitezeunpacientnstoprespiratorsaucardiorespirator,indiferentde
vrstasa,conformprotocoluluiConsiliuluiEuropeandeResuscitare

ObligaiilestudentuluincursulstagiuluideATI
1. Deaseconformaprogramuluidestagiuiarespectainutaimpus
destatutulclinicii
2. Deaseinformatiinific
3. Deaexaminapacieniiaflaingrijasaidealeurmrievoluia
4. Deasepregtipentrustagiuzilnic
5. Deaprezentacazurilelavizit
6. Dearespectantregulpersonalalclinicii
7. Deapredalaexamencaietuldestagiu

DrepturilestudentuluincursulstagiuluideATI
1. deinformaretiinific
2. deaexaminapacieniicliniciilacareesterepartizat
3. deaparticipalamanoperelelacareestesolicitat
4. deaefectuagrziconformrepartiieiipebazdevoluntariat
5. deafiexaminatconformstandardelordisciplinei
6. toatecelecedecurgdinstatutulsuconformcarteiUMFTg.Mure
CUPRINS
1. ModeldeprezentaredecazlavizitanClinicadeATI ___________ 6
2. ScoruriledegravitateAPACHEII,SAPSII______________________ 7
3. Scoruriledegravitatealecomelor:GCS,FOUR
4. Algoritmeterapeuticeidedgpentru
a. Disfunciarespiratorieacut
b. Disfunciahemodinamic
c. Disfuncianeurologic
d. Disfunciahepatic
e. Disfunciarenal
f. DezechilibreleEAB
g. Tulburriledehemostazicoagulare+scorISTH
h. Intoxicaii
i. ResuscitareacardiocerebropulmonarRCCP
5. ManoperedinTI
a. Monitorizarea
b. Inseriacateterelorvasculareperifericeicentrale
c. Instalareaunuiinjectomat
d. Poziionareapacientului
e. Fizioterapiarespiratorie
6. Manopereanestezice
Anesteziiledeconducere
Anesteziilegenerale
7. MCQ
8. Perleoferiteexaminatorilorcuocaziaverificrilorfinale
9. Observaii,propuneri
1.ModeldeprezentaredecazlaClinicaATIIncursulstagiului,lavizit
Prezentareatrebuiesrezume20delucrurin2minute.
1. Numelepacientului
2. vrsta
3. sexul
4. ocupaia
5. datainternriiiClinicacareinterneazpacientul
6. acuzeleprincipalecareaudeterminatinternareaitraiectoriapacientului
(parcursul)
7. problemeleactivepecareleprezintpacientul(vorfiealonatenfuncie
deimportanvitaliprognosticfuncional):simptome,semne,
evenimente,diagnostic,traum,starepsihic,situaiesocial,etc.
Enumeraimoduldemonitorizareisuportulfunciilorvitale.Ex:pacient
ventilatmecanicnmodulIPPVpentruinsuficienrespiratorieacutprin
pierdereadrivinguluiventilator,saupentrutoracemoale...
Pentrufiecareproblemactiv:
8. simptomelecelemaiimportante
9. semnelecelemaiimportante,dacexist
10. rezultatulinvestigaiilordiagnosticesaudegravitate
11. explicaia(diagnosticulsaustarea)problemei
12. planulterapeuticadresatproblemei
13. rspunsullaacesta
14. planuriledeviitorpentrumanagementulproblemei
Pentrufiecareproblemsevorrepeta814
15. anticipareaevoluiei:planuriledeexternare,transfersauasistarea
exitului
16. dacvaidocumentatdespresuferinapacientuluidelainternareasa

Dacaistudiatcazul,
17. citaiprovenienaargumentaieigritoarepentrucazuldvs
18. prezentaievidenelecudateleclinicecelemaiimportante
(argumentaia)
19. evaluaicriticcalitateaargumentaiei:validitate,importan,
aplicabilitate
20. susineifelulncareaceastargumentaievamodificamanagementul
pacientuluidvs
ncazulncarenuaiavuttimpulnecesarpentruastudiacazul,precizaicndveifi
pregtitpentrualprezenta.Relataicomportamentulpacientuluinperioadancarelai
nsoitlainvestigaii.

BaremdecunotineimanevrepracticepentruanulVM.G.,disciplinaA.T.I.
StudentulanuluiVM.G.vatrebuistiesexplice,sargumenteze(motivaie)is
efectuezeurmtoarelemanevre:
- ResuscitareacardiocerebropulmonarBLSiALS(BasicLifeSupporti
AdvancedLifeSupport)
- Managemenetulcilorrespiratoriisuperioare
o Meninereadeschisaciloraerienesuperioare
o Intubaiaorotrahealpemanechin(substanemedicamentoase
necesare,materialeadecvate,manevrapropriuzis)
o Dispozitiveajuttoareinserareauneiciorofaringiene,nazo
faringiene,aunuiblockbite(dispozitivedeblocareanchideriigurii)
o Ventilaiapemasc
o Oxigenareapcientului
Surseledeoxigenidentificare,management
Mijloacedeadministrareaoxigenuluiimonitorizare
simultanaeficienei
- Managementuldeurgenaluneidisfunciihemodinamicemajore
o Administrareasubstanelorinotropiceivasoactivemijloacede
administrare,dozaj
- Managementuldezechilibreloracidobazice,hidroelectroliticeialdisfunciilor
coagulrii
o Solicitaredeanalizedelaborator,recoltareiinterpretare
- Managementulpacientuluicomatos
- Managementulpacientuluicudisfunciehepatic,renalipolitraumatizat
ntocmireaunuiplandeinvestigaii,interpretare,ealonareamsurilorde
urgen
- Inserareauneiliniivenoaseperiferice
- Monitorizareaneinvaziv:respiratoriepulsoximetrie,capnografie,
hemodinamic(TA,puls,ECG),interpretareaparametrilorhemodinamici
monitorizaiinvaziv(PVC,debitcardiac,indexcardiac,valorilepresiunilor
intracavitare),digestiv(inseriauneisondenazoiorogastrice,nutriia
enteraliparenteralcalculareanecesaruluienergeticinutritivspecific
zilnic,administrareaacestuia),renal(debiturinar,inserareauneisonde
vezicale)
- Managementulpacientuluiintoxicat:evaluare+tratament,splturaoro
gastric,administrareacrbuneluiactivat,solicitareaexaminrilorctre
laboratoruldetoxicologieiinterpretarealor
- Efectuareauneianesteziilocaleprininfiltraie:doze,efecte,managementul
complicaiilor
- Pregtireauneianesteziiregionaleprincipii,materiale,medicamente,dozaj,
complicaii
- Efectuareauneianesteziiianalgosedridescurtduratnurgen
- Prezentareaunuicazdeterapieintensiv
- Pregtireapreoperatorienurgen


2. ScoruriledegravitateAPACHEIII,SAPSII
SCORULAPS
Variabila
fiziologic
Nivelepatologiccrescute Nivelepatologicsczute
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
1.Temperatura
rectal
0
C
41 39
40,9
38,5
38,9
36
38,4
34
35,9
32
33,9
32
33,9
29,9
2.Tensiunea
arterialmedie
mmHg
180 130
159
110
129
70
109
5069 49
3.Frecvena
cardiac
180 140
179
110
139
70
109
5569 4054 39
4.Frecvena
respiratorie
(ventilatsau
neventilat)
50 3549 2534 1224 1011 69 5
5.Oxigenarea:A
aOD
2
sauPaO
2

(mmHg)
a.FiO
2
0,5
consemneazA
aD
b.FiO
2
<0,5
consemneaz
numaiPaO
2

500

350
499
200
349
<200

>70

6170

5560

<55
6.pHarterial
dacnuexist
EABseric,seva
determinaHCO
3

seric
7,7 7,6
7,69
7,5
7,59
7,33
7,49
7,25
7,32
7,15
7,24
<7,15
7.Naseric
mMol/l
180 160
179
155
159
150
154
130
149
120
129
111
119
110
8.KsericmMol/l 7 66,9 5,5
5,9
3,5
5,4
33,4 2,5
2,9
2,5
9.Creatinina
seric
(mg/100ml,
dubleazscorul
ncazdeinsuf
renalacut)
3,5 23,4 1,5
1,9
0,6
1,4
<0,6
10.Hematocritul
%
60 50
59,9
46
49,9
30
45,9
20
29,9
<20
11.Leucocitele
(mii/mm
3
)
40 20
39,9
15
19,9
314,9 12,9 <1
12.GCS:Scorul=
15scorulactual
GCS
15
GCS=

AAPS(scorul
fiziologicacut
total)
Sumapunctelorcelor12variabile=

ncazulncare
nuaveidate
EAB,sefolosete
valoareaHCO3
(venosmMol/l)
52 41
51,9
32
40,9
22
31,9
18
21,9
15
17,9
<15


SCORULAPACHEIII
AAPS BVrsta
Puncte
CPunctedeBoalCronic ScorAPACHE
III
Vrsta
Puncte
s440
45542
55643
65745
756

Punctede
vrst=
Dacserspundeafirmativlaoricaredincele5
categoriidebolicronice,acordai5puncte
pentrupacientulcarenusevaoperasaucare
reprezintourgenpostoperatoriei2puncte
dacpacientulestenstarepostoperatorie
pentruointerveniedechirurgieelectiv.
FicatCirozcuhipertensiuneportalsau
encefalopatie
CVAnginclasaIVsaunrepaussaucu
activitideautongrijireminime
PulmonarHipoxemiecronicsauhipercapnie
saupolicitemiecuhipertensiunepulmonar
>40mmHg
RinichiHemodializsaudializperitoneal
cronic
ImunitateGazdimunodeprimat
Punctedeboalcronic=
(SumaA+B+C)

APuncteAPS
+BPunctede
vrst
+CPunctede
boalcronic

=Total
APACHEIII

Boalcronic Puncte
SIDA 23
Insuficienhepatic 16
Limfom 13
Cancermetastatic 11
Leucemie/mielommultiplu 10
Imunosupresie 10
Ciroz 4
Fr 0


A.Scorurialevariabilelorfiziologiceacute

SCORULSAPSII
ScorulSAPSII(TheNewSimplifiedAcutePhysiologyScore)evalueazpacieniidinterapie
intensivipoateprezicemortalitatealundncalcul15variabile.
Variabila Metodadecalcul
vrst vrstanani laultimaaniversare
frecvencardiac valoareaceamairidicatsauredusdinultimele24deore
careasociazpunctajulcelmaimare
TAsistolic valoareaceamairidicatsauredusdinultimele24deore
careasociazpunctajulcelmaimare
Tcorpului valoareaceamairidicat
PaO
2
/FiO
2
doardacesteventilatsauseutilizeazCPAP,seutilizeaz
valoareaceamaimicaraportului
diurez dacperiadancalculnudepete24deoresevaestima
pe24deore
ureeseric valoareaceamairidicat
nrleucocite valoareaceamairidicatsauredusdinultimele24deore
careasociazpunctajulcelmaimare
K
+
seric valoareaceamairidicatsauredusdinultimele24deore
careasociazpunctajulcelmaimare
Na
+
seric valoareaceamairidicatsauredusdinultimele24deore
careasociazpunctajulcelmaimare
HCO
3

seric valoareaceamaimic
bilirubinaseric valoareaceamaimare
GlasgowComaScale valoareaceamaimic,dacpacientulesedatsevafolosi
valoareaobinutlaevaluareafcutanterioriniieriisedrii
tipdeinternare intervenieprogramat cucelpuin24deoreanterior
operaiei
intervenienurgenoperaiedecissub24deore
medicalfrinterveniichirurgicalensptmna
premergtoareinternriimTI
SIDA HIVpozitivcuinfeciioportunistesautumoriispecificeSIDA
afeciunimaligne
hematologice
limfommalign,boalaHodgkin,leucemie,mielommultiplu
neoplasmcudeterminari
secundare
determinrisecundareevideniateintraoperator,radiologic
sauprinoricemetodadecvatdepistriilor

Variabila Valoare Punctaj


vrstanani <40 0
4059 7
6069 12
7074 15
7579 16
80 18
frecvenacardiac(bpm) <40 11
4069 2
70119 0
120159 4
160 7
TAsistolic(mmHg) <70 13
7099 5
100199 0
200 2
Tcorpului(C) <39 0
39 3
PaO
2
/FiO
2
daceste
ventilatsauseaplicCPAP
<100 11
100199 9
200 6
diurez(l/24ore) <0.500 11
0.5000.999 4
1.000 0
ureeseric(mg/dl) <28 0
2883 6
84 10
nrleucocite(1000/l) <1.0 12
1.019.9 0
20 3
K
+
seric(mEq/l)
K
+
seric(mEq/l)
<3.0 3
3.04.9 0
5.0 3
Na
+
seric(mEq/l) <125 5
125144 0
144 1
Variabila Valoare Punctaj
HCO
3

seric(mEq/l) <15 6
1519 3
19 0
bilirubinaseric(mg/dl) < 4 0
45.9 4
6 9
GlasgowComaScale <6 26
68 13
910 7
1113 5
1415 0
bolicronice neoplasmcudeterminrisecundare 9
Afeciunihematologicemaligne 10
SIDA 17
tipdeinternare intervenieprogramat 0
medical 6
intervenien urgen 8

SAPSII=punctajulcumulatalcelor15variabile
Interpretare:minim0
maxim160
logit=(7.7631)+(0.0737*(SAPSII))+(0.9971*LN((SAPSII)+1))
probabilitateadecesuluinspital=EXP(logit)/(1+EXP(logit))


3. Scoruriledegravitatealecomelor:GCS,FOUR
SCORULFOURVSGLASGOW
FullOutlineofUnResponsiveness
Evaluareaintegralalipseiderspuns
FOUR GCS

Rspunsulocular
4=ochiisuntdeschiisauideschide,urmretesau
clipetelacomand
3=ochiideschii,darnuurmrete
2=ochiinchii,ideschidelacomandverbal
(ridicareavocii)
1=ochiinchii,ideschideladurere
0=nudeschideochiiladurereprovocat

Rspunsulmotor
4=ridicpolicele,strngepumnul,facesemnulpcii
3=localizeazladurere
2=flexieladurere
1=extensieladurere
0=nurspundeladureresauprezintmioclonii
generalizate

Reflexeledetrunchicerebral
4=reflexepupilareicorneeneprezente
3=midriazfixunilateral
2=reflexepupilaresaucorneeneabsente
1=absenareflexelorpupilareicorneene
0=absenareflexelorpupilare,corneeneidetuse

Rspunsulocular
4=deschideochiispontan
3=deschideochiilacomand
verbal
2=deschideochiiladurere

Rspunsulmotor
6=rspundelacomand
5=localizeazdurerea
4=retrageladurere
3=flexieladurere
2=extensieladurere
1=frrspunsmotor

Rspunsulverbal
5=orientat
Respiraia
4=neintubat,modelrespiratorregulat
3=neintubat,respiraiedetipCheyneStokes
2=neintubat,respiraieneregulat
1=respirmaifrecventdectaparatuldeVM
0=respircufrecvenaparatuluideVMsauapnee
4=confuz
3=cuvinteneadecvate
2=sunetedeneneles
1=absenarspunsuluiverbal

4. Algoritmeterapeuticeidedgpentru
a. Disfunciarespiratorieacut
b. Disfunciahemodinamic
c. Disfuncianeurologic
d. Disfunciahepatic
e. Disfunciarenal
f. DezechilibreleEAB
g. Tulburriledehemostazicoagulare
h. Intoxicaii
i. RCCP


A.DISFUNCIARESPIRATORIEACUT
DIAGNOSTIC
HipoxemiePaO
2
s60mmHg

HipercapniePaCO
2
50mmHg

Evaluareaeficieneischimbuluigazos
MsurareaPaO
2
,PaCO
2
,D
(Aa)
O
2

ValorilenormalePaO
2
dependentedevrstidepoziie:
4 ortostatismPaO
2
=104,20,27xvrsta(ani)
4 clinostatismPaO
2
=103,50,47xvrsta(ani)
ValorilenormalealePaCO
2
3545mmHg
4 Independentedepoziie,vrst
4 odatcuproduciemetabolicedebioxiddecatbon,
darnuexcesiv
4 Variazinversproporionalcuventilaiaalveolar
D
(Aa)
O
2
Gradientulalveoloarterialdeoxigen
Ecuaiasimplificataaeruluialveolar:P
A
O
2
=PiO
2
PaO
2
/R
Lanivelulmriiseinspiraeralveolar,PiO
2
150mmHg
R=coeficientuldeschimbrespirator=0,8
D
(Aa)
O
2
510mmHglainspirulcuFiO
2
0,21,indicatorsensibilalunorbolipulmonare
extrinsece:Valorile>20mmHgpatologice,indiferentdevrst
TRATAMENT
4 EliberareaCRS
o Poziionare,Protruziamandibuleitriplamanevrpentrudeschiderea
gurii(fig.1)

Fig.1.Triplamanevrpentrudeschidereagurii

o Aspiraiaorofaringelui
o AspiraiacanuleideIOTsauTS
o UtilizareaunordispozitiveadjuvantepentrumeninereadeschisaCRS:
pipaGuedel,canulaorofaringian,canulanazofaringian,dimensionare
adaptativ(fig.2.)
4 Administrareaoxigenuluilapacientulcarerespirspontanprinmascfr
reinhalareoperculeunidirecionale,barbotordeoxigenoxigenumidificat,
filtrebacteriene,dispozitivenazale,cascadeO
2
,cortuldeO
2
,mtipentru
ventilaieneinvaziv,(fig.3).

Fig.2.Canulorofaringian(Guedel)inazofaringian

Fig.3.FixareapipeiGuedel

4 Ventilaiapemasccubalonulautogonflabil,cuO
2
,curezervordeO
2

4 DispozitivepentrumeninereaCRSnvedereaVM:IOT,TS,ML,COPA,Cobra
PLA(fig4,5,6)

Fig.4.Masclaringian

Fig.5.MascCobraPLA

Fig.6.CanulCOPA(cuffedoropharingealairway)

4 AparatedeVM(fig.7)
4 ModurideVM(fig.814)

Fig.7.Aparatedeventilaiemecanic

Fig.8APRVBIPhazic(airwaypressurereleaseventilation)

Fig.9CPAPPSV(continouspositiveairwaypressurepressuresupportventilation)

Fig.10.PressureA/C(asisted/contolled)

Fig.11.PressureSIMV(syncronizedintermittentmandatoryventilation)

Fig.12.PRVCA/C(Pressureregulatedvolumecontrol)

Fig.13.VolumeA/C

Fig.14.VolumeSIMV

GHIDPRACTICDEDIAGNOSTICITRATAMENTNURGENADISFUNCIEI
RESPIRATORIIACUTE
Depistareahipoxemiei:
monitorizare
4 neinvaziv:SpO2pulsoximetrie
4 invazivPaO
2
laa.Radial,brahial,femural
VafievaluatrspunsullaadministrareadeO
2
100%.
EvaluareaPaCO
2

4 neinvazivtranscutanat,capnografic
4 invaziv:EABarterial

Diagnosticulhipoventilaiei
PaCO
2
,D
(Aa)
O
2
Nsau+,PaO
2
+
Administrareadeoxigen100%ncazulconservriiventilaieiPaO
2

Dginsuficieneirespiratoriihipercapnice
D
(Aa)
O
2
Nsau

DepistareadezechilibrelorV/Q,ashuntuluiDS
+PaO
2
,D
(Aa)
O
2
,PaCO
2
,rar
ncazuldezechilibruluiV/Q,administrareaO
2
100%poatecreteminimPaO
2
.
RspunsulPaO
2
ncazulshuntuluiDSlaventilaiacuoxigenpuresteminimsaunul.

Dgdiferenialalshuntuluiintrapulmonardecauzparenchimalcucelcardiogen,
datoratvaselormarisauoriginarnvaselepulmonaresevafaceprin:echocardiografiede
contrast,CTpulmonarperfuziecantitativnuclear.

Tratamentul
4 combinat:suportiv(trunchicomun)+specific
4 IRhipoxemic
o O
2
,VMpentru+V/Q,
o shuntdifuzintraparenchimatosARDS=VM+PEEP
o shuntDScardiogen,pulmonarvascularO
2
cubeneficiilimitate
IMP!Tratamentulspecific.
4 IRhipercapnicIOTdacacidozarespiratorienurspunderapidla
tratamentulmedical
4 TratamentulspecificfunciedeetiologiaIRAnaloxon,
bronhodilatatoareinhalatorii,cortocosteroizi,NCPPpentruOSA
4 ModurideVM
o Suportpresional
o Volumconstantasigurareavolumuluicurent

Efecteleprotezriirespiratoriidatoratepresiuniipozitiveintratoracice
4 +umplereaVD;PA>Pvlimitareafluxuluipulmonar|
RVP|postsarcinaVD+FEaVD
4 +umpleeaVDprin+debituluiVD;|dimensiuniiVDprinlimitarea
fluxuluideplasareaseptuluiintraventricularlastnga+compliana
diastolicaVS
4 |presiuniiintratoracice+presiuniitransmuraleaVSameliorarea
fracieideejecieaVSiavolumuluideejecie
4 ntreupereaVMredistribuireavolumuluiintravasculardelaperiferie
central|presiuneatransmuralaVS(intolerabilpentru
coronarieni)edempulmonari/sauischemiemiocardic

ALI/ARDS
ALI:PaO
2
/FiO
2
<300
ARDS
P/F<200indiferentdenivelulPEEP
Rxpulmonar:infiltratepulmonarebilaterale
POAPs18mmHg
Absenasemnelorclinicede|PAP(Rxpulmonar)

B.DISFUNCIAHEMODINAMIC
Tratamentulfarmacologicalpacientuluihipotensiv

EtiologiahTA PAOP CO SVR Agentpreferat


Necunoscut ? ? ? Dopamin
Hipovolemie + + | C,volum
Insufcardiacacut
decompensat
| + | Dopamin,Dobutamin
occardiogen | + | Dopamin
ocseptic
hiperdinamic
+ | + Norepinefrin,Dopamin
Sepscudepresie
cardiac
? + + Dopamin,Norepinefrin+
Dobutamin
ocanafilactic ? ? + Epinefrin
hTAindusde
anestezie
? ? + Fenilefrin

Injectomate(fig.15)
Diluiilestandardinfuzomate(fig.16)

Fig.15.Injectomate

Fig.16.Infuzomat

Fig.17.Nutripomp

C.DISFUNCIANEUROLOGIC
DiagnosticulmoriicerebraleLegislaianvigoareLegeaNr95/2006
Mo916/10.10.2006


CRITERIIDEDIAGNOSTIC
pentruconfirmareamoriicerebrale
___________
*)Anexanr.3esteprelucratdupfacsimil.

Datelepecaretrebuiesleconinactulconstatator
I.Diagnosticulmoriicerebralesestabiletepebazaurmtoarelorcriterii:
1.Examenclinic:
stareadecomprofund,flasc,areactiv;
absenareflexelordetrunchicerebral.
2.Absenaventilaieispontane,confirmatdetestuldeapnee(launPaCO
2
de60mm
Hg).
3.Traseuelectroencefalograficcaresatestelipsaelectrogenezeicorticale.
Cele3examenecareconfirmmoarteacerebralserepetlaunintervaldecelpuin6
orepentruaduli.Pentrucopii,intervalulestede48orepentrunounscutulcuvrsta
ntre7zile2luni,24deorepentrucopilulcuvrstantre2luni2anii2orepentru
copilulcuvrstantre27ani.Pentrucopiiicuvrstapeste7ani,intervalulesteacelaica
laaduli.Lanounscutulcuvrstamaimicde7zilenusedeclarmoarteacerebral.
II.Cauzacareadeterminatmoarteacerebraltrebuiesfieclarstabilit.
III.Excludereaaltorcauzereversibilecarearputeaproduceuntabloucliniciuntraseu
EEG,asemntoarecuceledinmoarteacerebral(hipotermia,maimicde35gradeC,
medicamentedepresoarealesistemuluinervoscentral,hipotensiunearterialpresiune
arterialmediemaimicde55mmHg).
IV.Diagnosticuldemoartecerebralvafistabilitdedoianestezitireanimatoridiferii
saudeunanestezistreanimatoriunneurologsauneurochirurg.
V.Diagnosticuldemoartecerebralvafinregistratnurmtorulprotocol.


PROTOCOLDEDECLARAREAMORIICEREBRALE

Numeledonatorului:..............................................vrsta:....................
F.O.nr..............Cauzamoriicerebrale:................................................
...............................................................................................
Debutulcomei:Data:.........................Ora:...............
Criteriidediagnosticareamoriicerebrale:

EXAMENNEUROLOGIC Evaluare
I II
Ziua
Ora
1)Reflexpupilarfotomotor(asefolosiluminaputernic)
2)Reflexcornean
3)Reflexdevom
4)Reflexdetuse
5)Rspunsmotornarianervilorcranieni(aseapsapatul
unghial,
anulnazogenianizonasupraciliar)

6)Reflexoculocefalic(deviaieconjugatapriviriilamicarea
bruscacapuluinplanorizontalivertical)

7)Reflexoculovestibular(deviaiaconjugatapriviriicndse
irig
conductulauditivexterncu50ml.apla4C.Trebuieste
asiguri
nprealabildeintegritateatimpanului)

8)Evaluarearespiraieispontane:
prezenamicrilorrespiratoriispontane
testuldeapnee:
1.sepreoxigeneazpacientultimpde10mincuoxigen100%
2.serealizeazgazometria:PaC0
2
bazaltrebuiesfie3640

mmHg
3.sedeconecteazpacientuldelaventilatortimpde10min
Semeninesondadeoxigencuundebitde612l/minpesond
endotraheal
4.serealizeazdinnougazometria:PaCO
2
trebuiesfieminim
60mmHglasfritulperioadeidedeconectare
prezenamicrilorrespiratoriispontane
Electroencefalograma:
LatestuldeapneesevanotavalorilePaCO
2
iPaO
2
la0,5,10i15minute.

A=MedicPrimarATIB=MedicPrimarNeurolog,NeurochirurgsauATI

ANEXANr.4

DECLARAIE

Subsemnatul(subsemnata)...................................................,ncalitatedeso/soie,
printe,copilmajor,frate,soranumitului(numitei)............................,decedat
(decedat),declarcsuntdeacordcurecoltareaicudonareaurmtoarelororganei/sau
esuturii/saucelule:.......................................................................
Declarcneleggestulmeucafiindunactprofundumanitarinuamniciunfelde
preteniimaterialesaudealtnatur.

Data........................................
Reprezentantuldonatorului............................(gradulderudenie)

ANEXANr.5

DECLARAIEDECIZIE

Subsemnatul(subsemnata)...................................................,informat(informat)i
contient(contient)asuprariscuriloribeneficiuluitransplantuluideorgane,esuturii
celuleumane,nconcordancudispoziiilelegalenvigoarereferitoarelaprelevareai
transplantuldeorgane,esuturiiceluleumane,declarcsuntdeacordcunscriereamea
cadonatorvoluntarpostmortempentruurmtoareleorgane,esuturiicelule:
...............................................................................
............................................................................................
Suntdeacordcuinvestigareameaperiodicigratuitprivindstareameadesntate.
Potrivitlegii,asuprahotrriimelepotrevenioricnd,cucondiiacaactulscrisde
reveniresfiesemnatidedoimartori.

Data......................................................
Semntura.................................................
Notar.....................................................


ANEXANr.6*)
Protocolderesuscitare
Oprirecardiorespiratorie
Lovituraprecordial(dacenecesar)
Suportulvitaldebaz(dacenecesar)
Ataeazdefibrillatormonitorul
Evalueazritmul
+/verificareapulsului
ntimpulRCP
FV/TV Controleazcauzelereversibile NonFV/TV
Dacncnusafcut:
verificipoziiaicontactulelectrozilor;
stabileti/verifici:ciaeriene,O
2
,accesi.v.;
administreazadrenalinla3minute.
Defibrilarex3 Consider:Amiodaron,atropin,sol.tampon
Cauzepotenialreversibile
RCP1minut Hipoxia; RCP3minute
Hipovolemia; (1minutdac
Hiper/hipokalemiaitulb.metabolice; eimediatdup
Hipotermia; defibrilare)
Pneumotoraxntensiune;
Tamponadacardiac;
Toxice;
Trombembolismpulmonar.

Diagnosticulcomei
TratamentulnurgenalcomeidatorateAVChemoragiciischemic
AVCischemic
Instalareaacutaunuideficitneurologicdefocarsaualstriidecontien
datorat:ischemieicerebrale,hemoragieisauocluzieivenoase.
Tratamentobiective
Restabilireafluxuluisanghincerebral
Prevenirealeziuniisecundarecerebrale
EtiologiaconvulsiilornTI

Patologieneurologic
Neurovascular
- AVCischemicsauhemoragic
- Malformaiivasculare
Tumori
- Primare
- Metastatice
Infecii
- Abcese
- Meningite
- Encefalite
Boliinflamatorii
- Vasculite
- Encefalomielitaacutdiseminat
Trauma
Epilepsiaprimar
TulburriereditarealemetabolismuluiSNC


Complicaiialebolilorcritice
Hipoxia
Intoxicaiiexogene
Sindromdesevraj
Anticonvulsivante
Barbiturice
Benzodiazepine
Alcool
Febraconvulsiilefebrile
Infecii
Tulburrimetabolice
Hiponatremia
Hipocalcemia
Hipofosfatemia
Hipoglicemia
Disfunciarenal/hepatic
Interveniichirurgicalecraniotomii

Protocolterapeuticnstatusepileptic
PacientmonitorizatHD,respirator
Trusaderesuscitaredisponibil
02min
EvaluareaBLS
O2
Msurideproteciefizicapacientului
Anamneza
ExclinicTCC,ingestie/injectaredeprodusetoxice
Exlab:urin&sngepttoxicologie,electrolii,uree,creatinin,glicemie,
Ca,Mg,osmolaritate,nivelesericedeanticonvulsivante

25min
Lorazepam2mgivla2min0,1mg/kgc
Alternative:diazepam1020mg,midazolam25mg
Iniiazfenitoin20mg/kgcivdozdencrcarecuviteza<50mg/min;
Riscuri:bradicardie,hTA,colapsCV!
Pacientulpresupusepilepticsubtratamentcufenitoin:10mg/kgc
fenitoin,nateptareanivelelorserice!
SF,tiamin100mgiv,G2550givdacglicemia<60mg%
Trateazfebracuacetaminofen,rcire
IOT
EAB
630min
MonitorizareECG,ciaeriene,TAla60sec
Repetbenzodiazepinelelafiecare15minpeduratancrcriicufenitoin
Identificetiopatogeniamecanismulconvusiilor

3150min
Fenobarbital1020mg/kgcivcuovitez<70mg/min
IOT+VM
MonitorizareEEGcontinu
Consultspecialitateneurologie

>50min
Pentobarbital35mg/kgcivpentrusuprimareaburst
Ex:400mgbolusn15min,apoicte100mgla1530minpnlasupresia
burt,apoiPEV0,39mg/kgc/hpentrumeninereasupresiei
Agenialternativi:
PEVMidazolam0,2mg/kgclentiv,urmatde0,12mg/kgcpentru
suprimareaconvulsiiloridescrcarilorEEGsau
Propofolncrcare2mg/kgcurmatde210mg/kgc/hcontrolEEG
Valproat15mg/kgcivpentruncrcarecaagentadjuvant.

ToatePEVvorfiperiodicncetinitepentrucontrolEEG.ncazulliniei
izoelectricevitezaPEVvafireduspnlareapariiaactivitiielectrice.
HipotensiuneavafitratatcuPEValfaagonistEx:fenilefrina.

D.DISFUNCIAHEPATICACUT
Insuficienahepaticfulminant
Seexcludbolilecronicehepatice.
nfunciedeintervaluldetimpdintreinstalareaprimelorsimptomeisemnelede
insuficienhepatic,avem:
Insuficienhepatichiperacut:07zile
Acut828zile
Subacut29zile12sptmni

Etiologie:
Boliinfecioase:hepatiteviraleA,B,C,D,E,febrgalben,cytomegalovirus,v
EpsteinBarr.;BacterienesepsiscuLegionella,febraQ,abcesehepatice.
Toxiceexogeneacetaminofen,TCl,ecstasy,ciuperci,halothan,izoniazid,acid
valproic.
Ischemiei/sauhipoxiedeoriceetiologie,congestiavenoasaficatului
(insuficienventricular,sdrBuddChiari,traumatismeleficatuluiiavaselor
careasigurperfuziahepatic,tumoricareinterfereazcuperfuziahepatic
Metabolic:sdrReye,steatozahepaticdesarcin,boalaWilson,oculcaloric.

Complicaii
Edemulcerebral
Cardiovasculare
Respiratorii
Coagulopatii
Renale
Dezechilibreelectroliticeiacidobazice

Criteriiledetransplanthepatic
Toateinsuficienelehepaticefulminantevorficuprinsepelistadeateptare,cu
reevaluarelaapariiaunuidonatorideciziadeatransplantasaudeacontinua
tratamentulmedicalsevaluancontext.
Contraindicaiiabsolute:
Sepsa
SDRA
Edemulcerebralrefractarlatratament
Contraindicaiirelative:
Instabilitateahemodinamiccuprogresierapidcarenecesitsuport
vasopresor
Tulburrilepsihice:refuzulmedicamentelor,tentativedesuicidrepetate.
Vrstaavansat

SindromulhepatorenalSHR
Disfuncierenalacutncadruluneiinsuficienehepaticeacute.
2tipuri
TipulISHR
Deteriorarerapid,gravafuncieirenale:|Crseric>2,5mg%sau+ClCrcu
50%sau<20ml/minn<2sptmni
Tipicstadiilorterminaledesuferinhepatic
Recunoateunevenimentprecipitant:paracentezacuevacuareaunorvolume
mari,peritonitabacterianspontan,HDS
Mortalitate>90%la3luni

TipulIISHR
Debutmaiinsidios
Deterioraremoderatrenal
Prognosticmaifavorabil

Diagnostic
Deexcludere
Laboratorulsugereazazotemiaprerenal,darrspunsullancrcareeste
slab
Tratament
Suportiv
Vasoconstrictoaremezenterice:midorina,octreotid,terlipresin,ornipresin+
NAC
TIPStransjugularintrahepaticportosystemicshunt
Transplanthepatic

E.DISFUNCIARENALACUT
CalculareaClearanceuluicreatinineiformulaCockcroftGault
Pentrucreatininaexprimatnmg%:

BrbaiClcr=(140vrstanani)xG(kg)
72xcr

FemeiClcr=(140vrstanani)xG(kg)x0,85
72xcr

Pentrucreatininaexprimatnmol/l:
BrbaiClcr=(140vrstanani)xG(kg)
0,814xcr(mol)

FemeiClcr=(140vrstanani)xG(kg)x0,85
0,814xcr(mol)

Diagnosticuldiferenialaltipuluidedisfuncierenal
Tipulinsuficienei prerenal renal postrenal
Examinaredipstick 0sau
urmede
proteine
Proteinencantitate
micsaumoderat,
hemoglobin,leucocite
0sauurmeproteice,
hematiiileucocite
Sediment mulaje
hialine
mulajegranularei
celulare
Mulajecristalinei
celulare
Osmolalitate
urinar
>500 <350 <350
Creatinina
Urinar/Plasmatic
>40 <20 <20
Ureea
urinar/plasmatic
>8 <3 <3
FeNa <1% >1% >1%

F.DEZECHILIBRELEACIDOBAZICE

ValorilenormelealeEABechilibruluiacidobazic
pH=7.357,45
PaCO2=3545mmHg
PAO2=80100mmHg(laFiO2de21%)
SO2>95%
BE2mmol/l
HCO32226mmol/l
Acidlactic0,51,6mEq/lsngearterial,0,52,2mEq/lsngevenos


AlgoritmdeabordalDABdezechilibrulacidobazic

AcidozpH<7,37
VerificPaCO2iHCO3
AlcalozpH>7,43
VerificPaCO2iHCO3
Acidozmetabolic
dacHCO3<24
Verific
compensarea
respiratorie
Calculeazhiatul
anionic
Acidoz
respiratorie
dacPaCO2>
40mmHg
Alcalozmetabolic
dacHCO3>24
Verificcomp
respiratorie
Alcaloz
respiratorie
dacPaCO2<
40mmHg

DacHA>14
Acidozmetabolic
+HA
Calculeaz
necesarulde
HCO3=
=HCO3msurat
(HA12)
DacHA=714
Acidozmetabolic
frHA
Acidoz
respiratorieacut
Verificcomp
metabolic
Alcaloz
respiratorieacut
Verificcomp
metabolic
DacHCO3destart
>26
Existalcaloz
metabolic
adiional
Acidoz
respiratoriecronic
Verific
compensarea
metabolic
Alcaloz
respiratoriecronic
Verific
compensarea
metabolic

Dac HCO3 de
start < 22, avem
acidoz
AdiionalfrHA


DupMassachussetts

HA=[Na
+
]+[K
+
]+[Ca
2+
]+[Mg
2+
][Cl

](HA=hiatanionic)
Valorinormale812mmol/l

StrongIonGap(SIG)esteovaloarecareiancalculicationiiianioniincantitateredus
dinplasm.
SIG=SIDaSIDe
SIDa=apparentstrongiondifference
SIDe=effectivestrongiondifference
SIDa=[Na
+
]+[K
+
]+[Ca
2+
]+[Mg
2+
][Cl

][lactate][urate]
SIDe=A+B+C+D

A=1000*2.46*(10^(11))*(pCO2inmmHg)/(10^((1)*(pH)))
B=(albuminng/dL)*((0.123*(pH))0.631)
C=(PO4nmmol/L)*((0.309*(pH))0.469)
D=fosfatnmmol/l(mg/dL*0.323)

Oaltformuldecalculeste(dupRehmiFinsterer):

G.TULBURRILEHEMOSTAZEIICOAGULRII
Schemacoagulrii

(TF=factortisular,FVW=FactorVonWillebrand)


Monitorizareacoagulrii

Calea extrinsec depinde de factorii VII, X, V, II (protrombina I), I (fibrinogen) i este


evaluatprinTP(timpuldeprotrombin).
Calea intrinsec depinde de factorii XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I i este evaluat prin aPTT
(timpuldetromboplastinparialactivat).
CaleacomundepindedefactoriiX,V,II,I,XIIIiesteevaluatprinTP,aPTTiTT(timpul
detrombin).
Concentraia factorilor de coagulare trebuie s fie sub 30% pentru a avea impact asupra
testelordecoagulare.

TimpuldecoagulareafostnlocuitdeaPTT,deoarecedetectadoaranomaliilesevereale
coagulrii. Valori normale nu puteau exclude o coagulopatie. Asemeni timpului de
sngerare are o valoare clinic redus n ceea ce privete sceeningul de rutin
preoperator.

Efecteleanticoagulantelorasupratestelordecoagulare
Test Heparin Warfarin Aspirin Dipiridamol/
sulfinpirazone
Urokinaz
streptokinaz
Nrtrombocite N
a
N N N N
Inhibarea
agregrii
plachetare
N/| N | N |
TS N/| N
b
| N |
TC | N
b
N N |
TT | N N N |
TP | | N
b
N |
aPTT | N
b
N N |
fibrinogen N N N N +
a
+n25%dincazuri
b
|ladozemari


50

Test Semnificaie Valorinormale Creten Scaden


Nr.
trombocite
150000
350000/l
Trombocitemie
esenial, policitemia
vera, splenectomie, b
de colagen, sdr
inflamator, limfoame,
pancreatit cronic, I
ren, anemie prin
deficitdeFe,asfixie
Anemii hemolitice,
transfuzii masive,
infecii virale,
bacteriene, PTT, CID,
ICC, eclampsie, abuz
de alcool,
hipersplenism
Agregare
plachetar
Evaluarea
anomaliilor
congenitale de
agregare
>65% ca
rspunslaADP,
epinefrin,
colagen,
ristocetin, ac
arahidonic
SdrRaynaud Afeciuni
congenitale, uremie,
CID
TP Evalueaz
factorii de
coagulare
dependeni de
vitK
1113sec Deficit vit K, afeciuni
hepatice, icter
mecanic, absorbie
deficitar a
grsimilor, CID, SLE,
prematuri,
hipofibrinogenemie
INR Standardizare
TP
0.81.2
aPTT Monitorizarea
terapiei cu
heparin
nefracionat
2538sec Toate efeciunile
congenitale ale cii
intrinseci a coagultii
(hemofilie A, B),
terapie cu heparin,
anticoagulante orale
tip cumadin, deficit
de vit K,
hipofibrinogenemie
Imediat
posthemoragic,
afeciuni maligne cu
metastaze
(excluzndficatul)
TT Monitorizarea
stadiului III al
coagulrii
1624sec Hipofibrinogenemie,
heparin, CID,
fibrinoliz, Uremie,
afeciuni hepatice
severe
Hiperfibrinogenemie,
Htc>55%

51
ACT (timp
de
coagulare
activat)
Rspunde linear
la nivelul de
heparin
70180sec
Fibrinogen 150400mg/dl Rspuns de faz
acut, sarcin,
vrstnici, ATS, DZ,
fumtori, IMA, sdr.
nefrotic,sarcin
CID, fibrinoliz
primar, afeciuni
hepaticesevere
PDF
(produi
de
degradare
aifibrinei)
Aparnafeciuni
tromboembolice
urmate de liza
trombului
<2.5/ml TEP, TVP, IMA (2448
ore), stress, afeciuni
hepaticesevere
Urin:IUTsuperioare,
rejettransplantrenal
Ddimeri Produi prin
aciunea
plasminei
asupra fibrinei
(fibrinoliz in
vivo)
<0.5/ml CID, tomboz
venoas/arterial,
TEP, fibrinoliz
primar, tPA,
postpartum,
neoplazii,
posttraumatic,
postchirurgical
TS (timp
de
sngerare)
Evaluaz
hemostaza
primar,
msurnd
rspunsul
trombocitelor la
leziuneavaselor.
47min
Prelungit la un
nr. trombocite
mai mic de
100000/l
Trombocitopenie,
afeciunivasculare
Adm. medicamente
(AINS, antibiotice,
anticoagulante,
antidepresive
triciclice, BCCa, NTG,
metilxantine, dextran,
uremie,alcool,PDF)
Activitate
antiXa
Heparin
nefracionat
0.30.7UI/ml
HGMM 0.51.0
UI/ml
Danaparoid
0.50.8UI/ml


52
Testesceeningpentrudiagnosticultulburrilordecoagulare
Nr.
trombocite
TS TP aPTT Localizaredefect Afeciunedodndit Afeciunecongenital
N N | N Caleextrinsec Boli hepatice,
anticoagulante orale
tip cumadin, deficit
vitK,CID(frar)
DeficitfactorVII(frar)
N N N | Caleintrinsec Terapiacuheparin Hemofilie A, B; deficit
factor XI, XII,
prekalicrein
N N | | Calecomun Terapia cu heparin,
afeciuni hepatice,
deficit vitamin K,
CID,fibrinogenoliz
Deficit factor V, X,
protrombin;
disfibrinogenemie (f
rar)
+ | N N Trombocitopenie PTI, secundar
administrrii de
medicamente
SdrWiskottAldrich
N/| | N N Af ale funciei
plachetare
Trombocitopenie,
medicamente,
uremie,
disproteinemie
Trombastenie
N | N | BvonWillebrand
N N N N Anomalii
vasculare
Purpur alergic,
medicamente
Deficit de factor XIII,
teleangiectazii

DiagnosticuldiferenialalCID
Test CID Afeciuni
hepatice
cronice
Fibrinoliz
primar
PTT SHU Transfuzii
multiple
Nrtrombocite + + N N/+ + +
TP | | | N N |
aPTT | N/| | N N |
PDF | N/| | N/| N/| N
Ddimeri | N | N N N
Fibrinogen + variabil + N N |
Uree | N N | | N
Probehepatice N | N N N N
Schizocite + C + + + C

53
Prevenireatrombembolismuluivenos
- Metodemecanice:
o Ciorapielastici(CE)
o Compresiepneumaticintermitent(CPI)
o Pompevenoasedepicior(PVP)
- Metodefarmacologice:
o Heparinanefracionat
o Heparinecugreutatemolecularmic(HGMM)
o Pentazaharide: fondaparinux (inhibitor sintetic nalt selectiv al
factoruluiXa)
Factor de risc = 1
pct
Factor de risc = 2
pct
Factorderisc=3pct Factor de risc = 5
pct
Vrsta4160ani
Intervenie
chirurgical minor
planificat
Intervenie
chirurgical major
n antecedente (<1
lun)
Varicevenoase
Boal inflamatorie
intestinal
Edeme ale
membrelor
inferioare
Obezitate
(IMC>35kg/m
2
)
IMA
ICC(<1lun)
Sepsis(<1lun)
Boal pulmonar
sever, inclusiv
pneumonie (< 1
lun)
BPOC
Pacient cu
afeciune medical
imobilizatlapat
Vrsta6074ani
Intervenie
chirurgical
artroscopic
Afeciune malign
(n prezent sau n
antecedente)
Intervenie
chirurgical major
(>45min)
Intervenie
laparoscopic(>45
min)
Imobilizare la pat
(>72ore)
Aparat gipsat de
imobilizare (< 1
lun)
Cateter venos
central
Vrsta>75ani
TVP/TEP n
antecedente
AHC:tromboz
Factor V Leiden
prezent
Tip 2021A de
protrombinprezent
Hiperhomocisteinurie
Anticoagulant lupic
prezent
Anticorpi
anticardiolipin|
HIT
Trombofilie
congenital sau
dobndit
Artroplastiemajor
electiv la nivelul
unui membru
inferior
Fractur de old,
pelvin sau de
membru inferior
(<1lun)
AVC(<1lun)
Politraumatism (<1
lun)
Leziune medular
acut (paralizie)
(<1lun)


54
Doarpentrufemei:
Contraceptive
orale sau terapie
hormonal de
substituie
Sarcin sau luzie
(<1lun)
APP: natere de ft
mort, avorturi
spontane repetate
(3), natere
prematur nsoit
detoxemie
Scorderisc
Scortotalalfactorilorderisc IncidenaTVP(%) Nivelderisc
01 <10 Mic
2 1020 Moderat
34 2040 Mare
5 4080 Foartemare

Profilaxia se face conform indicaiilor productorului, durata fiind de 710 zile pentru
interveniile n chirurgia general. Pentru pacieii ortopedici se preconizeaz o durata
total a profilaxiei de 45 sptmni, iar pacienii cu afeciuni medicale imobilizai la pat
vorbeneficiapnlamobilizareacomplet.

DiagnosticulTVP:
- DozareDdimeri
- Ultrasonografie
- Computertomografievenoas
- Rezonanmagneticvenoas
- Venografiacusubstandecontrast

TratamentTVPacute:
- Heparinanefracionat(HNF)
o PerfuzieIV:bolus80UI/kg,urmatdeperfuzieIV18UI/kg/h
o SC:bolus333UI/kg,250UI/kgx2/zi
SeurmreteunaPTTintde1.52.5xvaloareadecontrol.Semsoaral3
ore de la bolus i apoi la fiecare 612 ore pentru ajustarea dozelor. Se

55
recomand, n cazul TVP confirmate, asocierea de AVK cel puin 5 zile, cu
ntreruperea heparinei cnd INR este n intervalul 2.03.0 cel puin 2 zile
consecutiv.
- HGMM
o Enoxaparin1mg/kgscla12oresau1.5mg/kgodatpezi
o Dalteparin 100UI/kg (max 10000 UI) la 12 ore, 200UI/kg (max
18000UI)odatpezi
o Tinzaparin175UI/kgodatpezi
o Nadroparin12300UIla12ore
SemonitorizeaznrdetrombociteisedozeazactivitateantiXa.Serespect
aceleaiindicaiiprivindAVK.
- Fondaparinux
o G<50kg:5mg/kg
o G50100kg:7.5mg/kg
o G>100kg:10mg/kg
La pacienii cu suspiciune clinic nalt nu se ateapt obiectivarea TVP prin explorri de
laboratorpentruainiiatratamentul.LapacieniicuIrenseversepreferfolosireaHNF.
- Tromboliz: pt phlegmatia coerulea dolens, flebotrombozele proximale i/sau
extensive ce nu rspund la heparinoterapie n doze terapeutice. Fereastra
terapeuticestedemaxim2sptmnidelaconstituireaTVP.

ncazdesuspiciuneTEPserecomand:
- Evaluareclinic:ncrcareventriculardreapt.Manifestrilesuntnespecifice.
- ECG:axdeviatladreapta,BRD
- Gazometriesanguin:hipoxemie,gradientalveoloarterialcrescut

DiagnosticulTEP:
- Examenclinic
- DozareDdimeri
- ExamenCTangiografic

TratamentulTEP:
n caz de suspiciune se iniiaz tratamentul anticoagulant cu heparin, paralel cu
efectuareainvestigaiilorpentruconfirmareadiagnosticului.
- HNF: de preferat fa de HGMM. Tratamentul este similar cu cel pentru TVP. Se
reiadupadministrareamedicaieitromboliticecndaPTTasczutlavalori<2x
normalul. Durata tratamentului se stabilete n raport cu evoluia clinic, minim
57zile,dacnuaparenecesitateatrombolizei.
- HGMM:SimilarTVP.

56
- Fonparinux:SimilarTVP.
- Terapia trombolitic: la cei cu instabilitate hemodinamic i disfuncie
ventricular dreapt (obiectivat prin ecocardiografie i prin biomarkeri
troponin,BNP),pebazaevaluriirisculuidesngerare
- Embolectomiapulmonar:lapacieniicuEPmasivdocumentatilacarestarea
de oc persist cu tot tratamentul menionat anterior i la cei la care fibrinoliza
are contraindicaii absolute. Se asociaz de regul cu plasarea unui filtru
temporarpeVCI.

Anticoagulant Calede
administrare
Monitorizare Antidot Observaii
Heparinsodic s.c.,i.v. TCV,aPTT Sulfatde
protamina
T1/2scurt,ideal
pentrupacientul
critic
Strabatebariera
hemato
encefalica
Aciune
dependentde
nivelsericdeATIII
PoateinduceHIT
LMWH
(heparinecu
greutate
molecular
mic)
s.c.,i.v. FactorXa
(extremde
costisitor)
nu T1/2mediu
Nustrbatbariera
hematoencefalic
Posibilefect
cumulativincay
deinsuficien
renal
Anticoagulante
orale
p.os INR/IP/TQuick fitomenadion T1/2lung,
neadaptat
pacientuluicritic




57
StripatologicecarepotfiasociatecuCIDmanifest
- Sepsis/infeciesever(oricemicroorganism)
- Trauma(politraum,neurotraum,emboliegrsoas)
- Distruciedeorgane(pancreatitsever)
- Tumorimaligne(solide,mieloproliferative)
- Accidenteobstetricale(embolieculichidamniotic,leziuniplacentare)
- Anomaliivasculare(sindromulKasabachMerrit,anevrismevasculare)
- Insuficienhepaticsever
- Reaciiimunesautoxicesevere(mucturdearpe,stupefiante,reacii
transfuzionale,rejeciedetransplant
AlgoritmuldiagnosticpentruCIDmanifest
1. Evaluareariscului:prezintpacientulpatologiecarepoatefiasociatcuCID?
DacaDasecontinualgoritmul.
2. Serecolteaztestelegeneraledecoagulare(numruldetrombocite,timpde
protrombin,fibrinogen,monomerisolubiliaifibrinei,produidedegradarea
fibrinei)
3. Secalculeazscorultestelordecoagulare
a. Trombocite:>1000,<1001,<502
b. Markeriaifibrinei(normal0,moderatcrescute2,multcrescute
3)
c. Timpdeprotrombinprelungit(<3sec0,>3secdar<6sec1,>6
sec2)
d. Fibrinogen(>1gr/l0,<1gr/l1)
4. Dacscorulemaimaresauegalcu5estecompatibilcuCIDmanifest,serepet
zilnicscorul.
Dacestesub5,estesugestivpentruCIDnemanifest,serepetscorulla12
zile.

H.INTOXICAIILE
Diagnostictoxidroame
Tratmentnespecifictrunchicomun
Tratamentiniialistabilizare

58
Suportcardiopulmonar
Antidotdactoxiculesteidentificat
Iniiereaeliminriitoxiculuiingeratprindecontaminaregastrointestinalcu
crbuneactivat
ncepereacorectriidezechilibruluiacidobazic
Activareareeleidecontrolaintoxicaiilorcentredecontrol,contactonline
informare

Abordulpacientuluiintoxicatprinsupradozare
Sistematic
Identificareasubstanei/loringerate
Ultimadozcantitate,momentuladministrrii,frecvenaadministrrii
Motivulpentrucareafostprescris
Medicaiaadjuvant
Bolilecoexistente
Efectelesupradozajului:hipotensiune,insuficienrespiratorie,disritmiicurisc
letal
Dacefectelepotfireversatesaudroguleliminatfrsuferinesuplimentare

Intoxicaiilecuamfetaminicocain
Simpatomimeticeindirecte
Cocainasimilar,darseleagidetransportorulrepreluriidopaminei
Convulsii
Hemoragiiintracerebrale
AVCischemice
HTA
Tahicardii
Ischemiemiocardiciinfarct

59
Aritmii
Hiperpirexie
Rhabdomioliz
Insuficienrenalcronic
CIVD
Edempulmonar
Tratamentsuportiv,controlulagresivalhiperpirexiei.
I.RCCPAlgoritmulConsiliuluiEuropeandeResuscitare(vezianexa).

5. ManoperedinTI
A.MONITORIZAREANEINVAZIV+INVAZIV
ECG,
PVC,
Liniearterial

Fig.18.Monitorizarea

60

Fig.19.CateterarterialpentrumonitorizareaTAinvaziv

Sondegastrice,gastrointestinale
Sondegastriceuniluminale
Sondegastricebiluminale
PEGgastrostomiepercutanat
GSgastrostomie
JSjejunostomie

61

Fig.20.Sondpentrugastrostomiapercutanat

Catetereurinare

Fig.21.CateterFoley


62

Fig.22.CateterNelaton

Fig.23.CateterTieman


63
a. Inseriacateterelorvasculareperifericeicentrale

Fig.24.Tehnicancanulriiuneiveneperiferice

Fig.25.Fixareacorectacateteruluivenosperiferic

64

Fig.26.Truspentrucateterizarevenoascentral

b. Poziionareapacientului

Fig.27.Poziionareapacientului


65
c. Fizioterapiarespiratorie

Fig.28.Drenajulpostural

d. IOT

Fig.29.Laringoscoapedediferitedimensiuni


66

Fig.30.Laringoscopcuvrfflexibil

e. Soluiipentrurefacereavolemiei
Cristaloide
Ringer
RingerlactatHartman
Glucoz5%
Glucoz10%
Serfiziologic



67
Compoziiasoluiilorcristaloide
Soluia Na Cl K Ca Tampon Glucoz PH Osmolaritate
Ringer 147,1 155,6 4 2,25 0 309
Ringer
lactat
130 109 4 3 Lactat
28
0 6,5 273
G5% 0 0 0 0 0 5 4,5 252
G10% 0 0 0 0 0 10 555
Ser
fiziologic
154 154 0 0 0 0 5 308

Coloide
AmidoaneHES
Gelatine
Sngeiderivai
Snge
Maseritrocitar
PPCplasmproasptcongelat
Concentrattrombocitarmastrombocitar

Caracteristicilesoluiilorcoloidale
Soluia Greutatea
molecularkd
Presiuneaoncotic
mmHg
T1/2plasmatich
Albumin5% 69 20 16
Albumin25% 69 70 16
Amidon
Hetastarch6%
450 30 217
Haemaccel3,5% 35 2629 eliminaren48h

68

Albuminele25galbuminechivaleazdpdvosmoticcu2UPPC;conin130160mlNa/l
100mldealbumin25%oferechivalentulnproteine
plasmaticea500mlplasmsau950mldesngeproaspt
Amidoanelecoloizisinteticicumasmolecularridicat,ramificaidreptpolimeride
glucoz,cretereapresiuniioncoticeplasmaticepostperfuziepoatedura2zile.Efecte
secundare:|amilazelorsodice,reaciianafilactoide,coagulopatii.

Sngeleintegralnceamaimarepartenlocuitdederivaisi
PPCplamaprosptcongelatncantitatede1015ml/kgccretecu30%factoriide
coagulareplasmatici;celmairapiddepleionaifactoriiviVIII;nivelulfibrinogenului
plasmaticcretecu1mg/mldeplasmtransfuzat.Pentruadministrareestenecesar
compatibilitateadegrup,darpacieniiRhnegpotprimiPPCRhpozitiv.
Crioprecipitatul1Uconineminimum80UIdefactorVIIIiaproximativ200300mg
fibrinogen,factorXIII,vonWillebrandifibronectin.1Uadministratpentrufiecare7
10kgvacretefibrinogenulplasmaticcu50mg/100mllaunpacientfrhemoragie
masiv.Pentruadministrarenuesteobligatoriecompatibilitateadegrup,darestede
preferatdincauzaexisteneia1020mlplasm/unitate.
MEMasaeritrocitar1UcuHt7075%,vol250ml,vacretehematocrituladultului
euvolemiccu23%dupechilibrare
Masatrombocitar1UcreteNrtrombocitelorcu510000/l

Primitor DonatorA B O AB Rh+ Rh


Hematiisnge,
ME

A X X
B X X
O X
AB X X X X

69
Rh+ X X
Rh X
Plasm
proaspt
congelat

A X X
B X X
O X X X X
AB X
Rh+ X X
Rh X X

6. Manopereanestezice

a. Anesteziiledeconducere
Anesteziaperidural
Anesteziaspinal
Anesteziilecombinate
Anesteziiledeconduceretrunchiurinervoase,plexuri
b. Anesteziilegenerale

StandardulmonitorizriianestezicedupASAmodificat
Seaplictuturortipurideanestezie:general,regionalsaudeconducere
Seaplicinterveniilordeurgeniacelorelective
Nuseaplicasistriinateriipecalenatural
StandardI
o Trebuie sa fie personal de anestezie calificat medic specialist A.T.I. sau
medicrezidentsubsupraveghereamediculuispecialist
StandardII

70
o Evaluarea oxigenrii asigurarea concentraiei adecvate n aerul inspirat
insnge:
Aerinsiprat:cusenzordeconc.sczut
Dinsnge:pulsoximetrie
o Evaluareaventilaieiasigurareauneiventilaiiadecvate
Evaluarea continu adecvat prin observarea balonului
rezervor, a excursiunilor toracice, auscultaie, capnografie,
monitorizareavolumuluitidalexpirat
Dupinserareacanuleitrahealesauamtiilaringienetrebuie
verificat poziia acestora prin examinare clinic i
capnografie, se recomand monitorizarea continu a ETCO2
pnladetubaresautransfer
Atuncicndventilaiaseefectueazcuajutorulunuiventilator
trebuie folosit metode de detectare continu a deconectrii
componentelorsistemuluideventilaie,caresdeaunsemnal
sonor
n timpul anesteziei regionale trebuie evaluat ventilaia
adecvat,celpuinprinevaluareasemnelorclinice
o Evaluareacirculaieiasigurareafuncieicirculatoriiadecvatepacientului
ntimpulanesteziei
ECGcontinuu
MsurareaTAlafiecare5mincuTAmedie
Ceicaresuntsupuianestezieigeneraletrebuiesaibnplus
unul din urmtoarele metode de monitorizare: palparea
pulsului, auscultaia btilor cardiace, monitorizarea presiunii
intraarteriale, monitorizarea ultrasonografic a pulsului,
pletismografiesauoximetrie
o Monitorizareatemperaturii
Temperatura trebuie monitorizat la pacienii la care
anticipmoeventualmodificareatemperaturiicorporale
Se va monitoriza temperatura central i T (diferena dintre
temperaturacentraliperiferic)


71

Fig.31. Monitorizarea anesteziei

Fig.32. Sistem de administrare computerizat a drogurilor anestezice (TCI)

72


Fig.33. Trus pentru cateter peridural


Fig.34. Ac Tuohy pentru anestezia peridural


73

Fig.35. Tipuri de ace pentru anestezia intrarahidian


Fig.36. Stimulator de nerv periferic

74


Fig.37. Neurostimulator pentru determinarea eficien ei relaxrii


Fig.38. Injectomat tip PCA (patient controlled analgezia)

75

7. MCQ

2008 mai, anul V MG


Verificare ATI
I II
1.Delirul se caracterizeaz
prin, cu excepia:
a. Extensie de decerebrare
b. Stare mental fluorid
anormal
c. Catatonie
d. Perceperea ... a
stimulilor senzoriali
1.
a. Interval de dezvoltare
scurt
b. Evoluie progresiv
ascendent
c. Anamnez incert
d. Consecina direct a
unei afeciuni strict
neurologice
e. Consecina direct a
unei agresiuni fizice
I II
2. Delirul se
caracterizeaz prin
insuficiena
a. Prestaiei sociale
b. Gndirii
c. Concentraiei
receptorilor nicotinici
d. Percepiei
e. memoriei
2. Din semnele clinice
ale delirului,
reinem:
a. ...
b. ...
c. ...
d. ...
e. ...
I II
3.Un pacient politraumatizat
cranio-toraco-abdominal
n urm cu 3 spt, se afl
n stare hemodinamic
stabil, respir spontan,
dar: nu localizeaz
durerea provocat, nu
rspunde la comenzi
verbale, deschide ochii
spontan i are cicluri
veghe-somn. Ce dg
neurologic v sugereaz
starea sa?
3. Din determinrile de
laborator n regim de
urgen n come,
reinei:
Glicemia a jeun
Electroliii serici
Anionii urinari
Gazometria sanguin
Ureea seric
Creatinina urinar
ALAT, ASAT
Tiai surplusul, adugai
testele care lipsesc.

76
I II
4. Care sunt investigaiile
paraclinice necesare
confirmrii morii
cerebrale?
4. Trunchiul comun al
manevrelor elementare
diagnostice i
terapeutice n come
presupune:
a. Instalarea pantalonilor
antioc
b. Controlul agitaiei
c. Instalarea unui colier
gleznier
d. Accesul venos periferic
e. Luarea anamnezei de la
pacient
I II
5. Sindromul HELLP se
caracterizeaz prin:
Insuficien renal
Apariia la brbaii
tineri
Hemoliz
Creterea ureei i
creatininei serice
Trombocitopenie
Tiai excesul, completai
lipsurile.
5. Prognosticul advers al
insuficienei hepatice
acute non-
acetaminofenic este
legat de:
pHa < 7,3
Creatinina seric
>2mg%
Icterul tardiv
Bi < 18mg%
INR > 3,5
Tiai excesul, completai
lipsurile.
I II
6Din indicaiile transplantului
hepatic, reinei:
a. Hemangioamele
masive
b. Hepatita halothanic
c. Sdr hepato-renal
d. Sepsa
e. Insuficiena hepatic
fulminant cauzat de
acetaminofen
6. Listai argumentele
care justific abinerea
de la un transplant
hepatic:
I II
7. Schiai patogeneza
insuficienei renale
acute:
7. Schiai evoluia
insuficienei renale
acute n lipsa
tratamentului:

77
I II
8.Deplasarea la dreapta
a curbei de disociere
a oxihemoglobinei
apare n cazul:
8. Deplasarea la stg a
curbei de disociere a
oxihemoglobinei
apare n cazul:
I II
9.Efectele compensatorii ale
hipoxiei acute se
caracterizeaz prin:
a. Sdr de debit cardiac
sczut
b. Creterea consumului
energetic
c. Creterea travaliului
cardiac
d. Creterea travaliului
pulmonar
e. Stimularea diurezei
9. Din semnele clinice ale
hipoxiei acute,
reinei:
a. Logoreea
b. Anuria
c. Incoordonarea
d. Agitaia
e. Diminuarea reflexelor
I II
10. Primul pas n algoritmul
terapeutic al insuficienei
renale acute este:
1. Evaluarea volumului
intravascular al
pacientului
2. Excluderea unei cauze
obstructive
3. Administrarea de
furosemid
4. Lichide iv i inotropice
10.Urmtoarele sunt posibile
cauze de insuficien
renal prerenal:
1. Hemoragia masiv
posttraumatic
2. Ocluzia intestinal
3. Insuficiena cardiac
congestiv
4. Adm substanelor de
contrast iodate
I II
11.Scriei formula
ofertei de O2.
11. Enumerai factorii
care influeneaz
oferta de oxigen.

78
I II
12.Ce msuri luai n caz
de hipercapnie?
a. Administrarea de
bicarbonat
b. Respiraie cu
reinhalare
c. Dezobstrucia CRS
d. Administrare de
miofilin
e. Asigurarea ventilaiei
adecvate
12. Dintre fectele
favorabile ale
hipocapniei reinei:
a. Stimularea diurezei
b. Vasodilataia cerebral
cu ameliorarea
debitului sangun
cerebral
c. Reducerea presiunii
spinale
d. Vasoconstricie
cerebral
e. Reducerea HIC
I II
13.Enumerai 5 cauze
de disfuncie cardio-
vascular care pot
determina
insuficien
respiratorie acut:
13. Enumerai 5
afeciuni neuro-
musculare care pot
determina
insuficien
respiratorie acut:
I II
14. Pe ca v bazai
cnd luai o decizie
terapeutic n faa
unui pacient n
disfuncie
respiratorie acut?
14. Cum monitorizai
neinvaziv
respiraia?
I II
15. Enumerai cauzele
pulmonare ale
ARDS
15. Enumerai cauzele
extrapulmonare ale
ARDS

79
16. De ce alte date mai avei nevoie pentru
a interpreta aceste valori de EAB?
I.
pHa =7,20
PaO2 =70mmHg,
la FiO2= 0,7
PaCO2= 30mmHg
NaHCO3 = 17 mmol/l
BE = -12
II.
pHa = 7,20
PaO2 = 70mmHg
PaCO2 = 55mmHg
NaHCO3= 17mmol/l
BE = -7
17. I i II
Un pacient este adus de familie (n taxi), la
serviciul de urgen. Vi se spune c ar fi
ingerat ceva (nu se tie bine ce) cu 1h n urm
n scop autosupresiv. Se tie despre el c s-ar
afla sub tratament psihiatric.
l examinai i constatai: Brbat de 35 ani,
normostenic, respir de 16x/min, superficial,
puls 120/min, TA 90/60mmHg, palid, cu pupile
miotice, areactive. Nu rspunde la stimuli
verbali i dureroi.
17. I i II
Ce msuri terapeutice luai n urgen?
Justificai.
18. I i II
Construii un scenariu evolutiv favorabil
ca urmare a interveniei dvs.

80
19. I i II
Construii un scenariu evolutiv infaust
drept consecin a rspunsului
pacientului la ceea ce ai intreprins
sau n ciuda msurilor luate.
20. I i II
Acest pacient este monitorizat. Care sunt erorile
din imagini?
21. I II
Care sunt indicaiile
administrrii
nitroglicerinei?
Care sunt indicaiile
administrrii
adrenalinei?
22. I II
Care sunt tehnicile din
managementul
intoxicaiilor acute
asupra crora
exist consens?
Listai substanele
responsabile de
apariia unui
toxidrom
anticolinergic.

81
23.I II.
Descriei sindromul
serotoninergic.
Listai substanele
toxice care nu sunt
adsorbite de
crbunele activat.
24.I II
Enumerai tipurile
de anestezie pe
care le cunoatei:
Explicai ce
importan are
volumul de
distribuie al unei
substane toxice.
25. I. II.
Enumerai
compartimentele
hidrice ale
organismului
adultului cu
subdiviziunile lor.
Definii hipertermia
malign.
26. I. II.
Manevrele
terapeutice n
hipertemia malign
sunt:
Necesarul caloric,
proteic, lipidic i
glucidic zilnic al
adultului este de:

82
27. I II
Enumerai modurile
de ventilaie
mecanic pe care le
cunoatei.
Definii coeficientul
respirator.
28. I + II
Descriei algoritmul resuscitrii n
cazul activitii electrice fr puls
(denumire veche: Disociaie electro-
mecanic).
29. I II
Hiperkaliemia se
caracterizeaz
prin:
Formula de calcul a
osmolalitii serice
este:



83

8. Glosar,abrevieriacoloundeafostcazulsainseratidenumireanlimbaenglez
A/Cassisted/controlled=asistat/controlat
ACTactivatedcoagulationtime=timpdecoagulareactivat
ADPadenozindifosfat
AHCantecedenteheredocolaterale
AINSantiinflamatoriinesteroidiene
ARDS=SDRAsindromdedetresrespiratorieaadultului
APSacutephysiologyscore=evaluareaafeciuniloracute
APACHEAcutePhysiology&ChronicHealthEvaluation=evaluareaafeciuniloracute
icronice
APPantecedentepersonalepatologice
aPTTtimpdetromboplastinparialactivat
ASAAmericanSocietyofAnesthesiologists
ATSateroscleroz
AVCaccidentvascularcerebral
BCCablocantealecanaleleordeCa
BNPbrainnatriureticpeptide=peptidnatriureticcerebral
BRDblocderamurdreapt
CIDcoagulareintravasculardiseminat
CO;DCcardiacoutput=debitulcardiac
COPAcuffedoropharingealairway=caleorofaringiancubalon
CPAPcontinuouspositiveairwaypressure=presiunecontinupozitivacilor
aeriene
CRScirespiratoriisuperioare
DABdezechilibreacidobazice
DZdiabetzaharat

84
EPemboliepulmonar
FiO
2
fracia%aoxigenuluinaerulinspirat
FOURfulloutlineofneuroresponsiveness=evaluareacompleta
neuroresponsivitii
FVWFactorVonWillebrand
GCSGlasgowcomascorescorulGlasgowalcomei
HAhiatanionic
HGMMheparincumasamolecularmic
HITtrombocitopenieindusdeheparin
HNFheparinnefracionat
IC=CIindexcardiac,cardiacindex
ICCinsuficiencardiaccongestiv
IMAinfarctmiocardicacut
IOTintubaieorotraheal
ITUinfecieatractuluiurinar
MEmaseritrocitar
NACNacetilcistein
NCPPnoninvazivecontinuouspositivepressure=presiunepozitivcontinuaplicat
nazal
Ntgnitroglicerin
OSAobstructivesleepapnea=sindromulOndinei,deapneeobstructivnocturn
PaCO
2
presparialabioxiduluidecarbonnsngelearterial
PAHpulmonaryarterialhypertension=hipertensiunepulmonar
PAO
2
presparialaoxigenuluinaerulalveolar
PaO
2
presparialaoxigenuluinsngelearterial
PCApatientcontrolledanalgezia=analgeziecontrolatdepacient
PDFproduidedegradareaifibrinei

85
PEGpercutaneousgastrostomy=gastrostomiepercutan
PLAperilaringealairway=caleaerianperilangian
POAPpresiuneadeocluzieaartereipulmonare
PiO2presparialaoxigenuluinaerulinspirat
PPCplasmproasptcongelat
PRVCpressureregulatedvolumecontrol=controlvolumetricnfunciedepresiune
PSVpressuresupportventilation=ventilaiecusuportdepresiune
PTTtimpdeprotrombin
Rcoeficientrespirator
RCCPresuscitarecardiocerebropulmonar
SHRsindromhepatorenal
SLElupuseritematosdiseminat
SIDstrongiondifference=diferenaionilortari
SIDaapparentSID
SIDeeffectiveSID
SIDAsindromulimunodeficieneidobndite
SIGstrongiongap=hiatulionilortari
SIMVsyncronizedintermittentmandatoryventilation=ventilaieintermitent
mandatarsincron
SVRrezistenavascularsistemic
TCtimpdecoagulare
TEPtrombemboliepumonar
TFtisularfactor=factortisular
TPtimpdeprotrombin
TStraheostomie,timpdesngerare
TTtimpdetromboplastin
TVPtrombozvenoas

86
V/Qraportventilaie/perfuzie
VCIvenacavinferioar
VMventilaiemecanic
PVCpresiunevenoascentral



87

9. Perleoferiteexaminatorilorcuocaziaverificrilorfinale
Dinabisurilegndiriistudeneti,vprezentmrspunsurilecelemaiocantelatestele
deverificare,culesenpresesiuneadinvaraanului2008.
Afeciunicardiovasculareceinducinsuficienrespiratorieacut:BPOC,astmbronic
Alcalozametabolicdeplaseazcurbadediscociereaoxihemoglobineiladreapta.
Argumentecarejustificabinereadelauntransplanthepatic:HTArefractarla
tratament
CauzedeARDS:hipoxia,plmnuldeoc,sindromulmembraneihialine,broniectazia,
cancerulpulmonar,emfizemulpulmonar,TBC,atelectazie,BPOC,astmbronic,afeciuni
alecentrilorrespiratoridinmezencefal.
Cazclinic:pacientcurespiraiispontane16xmin,superficiale,puls120/min,TA
90/60mmHg:lventilez,defibrilez.
Compartimentelehidricealeorganismului:esutuladipos
Cummonitorizaineinvazivrespiraia?Rspuns:ventilaiamecanicpemasc.
Etiopatogeniainsuficienteirenaleacute:creteratadefiltrareglomerular
Flumazenil:antidotpentruantidepresiveletriciclice.
Hiperkaliemia:semretetimpuldesngerareicoagulare,cresteTA,aportsczutde
sodiu
Hipertermiamalignesteaceahipertermiecenupoate,saupoatefigreucontrolat
medicamentosprinadministrareaantipireticelor(ex.hipertermiadinsoculseptic).
Indicaiileadministrriiadrenalinei:tulburrideritm.
IndicaiileNTG:trombembolismcardiac,tahicardie.
Investigaiileparaclinicenecesareconfirmriimoriicerebrale:ECGbioelectric.
ncazulactivitiielectricefrpulsnusefacenimic,sauloviturprecordialioc
electric,atropina0,5mg/kgc,adrenalina1mg/kgc,atropin0,10,5mg/kgc/zi.
Masajulcardiacnstopulcardiacsefacenproporiede30:2din3n3minute.
Monitorizareapacientului:ECGulnuaremanetinuestepuspulsometrul,poziia
pacientuluiesteincorect.

88
Pecevbazaicndluaiodecizieterapeuticncazulinsuficieneirespiratoriiacute?
Rspuns:capacitatevital,VEMS.
SindromulHELLPaparelabrbaiitineriiesteinsuficienrenaldarfrcreterea
creatininei.
Stareavegetativ=decerebrat
Substaneresponsabiledeapariiasindromuluianticolinergic:dopamina,dobutamina.
Tipurideventilaiemecaniccunoscute:gurlagur,cumascaprinbolus.
Tratamentulhipertemieimaligne:aspenter,diuretic,antilipemiant.
Tratamentulhipertemieimaligne:prisnitz,AINS,propofol,algocalmin,scufundarencada
cuaprece.
Princemecanismepoateleziuneaspianlscauzezesatredeoc:prinstopcardiac.
Tratamentuloculuianafilactic:adrenalini.v.10mg/kgc
SemneleECGastopuluicardiac:fibrilaiaventricularifibrilaiaatrial.
Contraindicaiilealimentaieipesondagastric:com,traumatismecraniocerebrale.
Tratamentanalgeticndurerileacute:midazolam.
IndicaiilebicarbonatuluideNa:acidozarespiratorie.

10. Observaii,propuneri