Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Mure
DisciplinaATI
efuldisciplinei:Prof.Dr.SandaMariaCopotoiu
Autori:SandaMariaCopotoiu,RuxandraCopotoiu,AzamfireiLeonard,IoanaGhiescu,
JuditKovacs,JanosSzederjesi
CAIETDESTAGIULACLINICADEANESTEZIETERAPIEINTENSIVNR.I
Student
Nume____________________________________
Prenume_____________________________________
Specialitatea
Medicingeneral
Medicindentar
Alteprecizai_____________________________
Seria_________________________
Grupa_________________
Anul____________
Perioadastagiuluiprogramat________________________________________
Salonulderepartiie___________________________
Mediculresponsabilalsalonului____________________________________
Diagramaactivitii
Data Orarul
stagiului
Tematicapredat Cadruldidactic Prezena Semntura
cadrului
didactic
Grziefectuate
Data Mediculef
degard
Evenimente Contribuiiproprii Semntura
efuluigrzii
1.
2.
3.
4.
Obiective
Laterminareastagiului,studentultrebuies
1. tiesevaluezeunbolnavnurgenisstabileasccalitateadepacientcritic
2. Iamsuriledeurgensalvatoaredeviancazulpacientuluicritic
3. Monitorizezeneinvaziv,semiinvaziviscunoascisinterpretezemetodele
demonitorizareinvazivafunciilorvitale
4. Prezintecazuriledecareseocuplacerereacadruluididactic
5. Resuscitezeunpacientnstoprespiratorsaucardiorespirator,indiferentde
vrstasa,conformprotocoluluiConsiliuluiEuropeandeResuscitare
ObligaiilestudentuluincursulstagiuluideATI
1. Deaseconformaprogramuluidestagiuiarespectainutaimpus
destatutulclinicii
2. Deaseinformatiinific
3. Deaexaminapacieniiaflaingrijasaidealeurmrievoluia
4. Deasepregtipentrustagiuzilnic
5. Deaprezentacazurilelavizit
6. Dearespectantregulpersonalalclinicii
7. Deapredalaexamencaietuldestagiu
DrepturilestudentuluincursulstagiuluideATI
1. deinformaretiinific
2. deaexaminapacieniicliniciilacareesterepartizat
3. deaparticipalamanoperelelacareestesolicitat
4. deaefectuagrziconformrepartiieiipebazdevoluntariat
5. deafiexaminatconformstandardelordisciplinei
6. toatecelecedecurgdinstatutulsuconformcarteiUMFTg.Mure
CUPRINS
1. ModeldeprezentaredecazlavizitanClinicadeATI ___________ 6
2. ScoruriledegravitateAPACHEII,SAPSII______________________ 7
3. Scoruriledegravitatealecomelor:GCS,FOUR
4. Algoritmeterapeuticeidedgpentru
a. Disfunciarespiratorieacut
b. Disfunciahemodinamic
c. Disfuncianeurologic
d. Disfunciahepatic
e. Disfunciarenal
f. DezechilibreleEAB
g. Tulburriledehemostazicoagulare+scorISTH
h. Intoxicaii
i. ResuscitareacardiocerebropulmonarRCCP
5. ManoperedinTI
a. Monitorizarea
b. Inseriacateterelorvasculareperifericeicentrale
c. Instalareaunuiinjectomat
d. Poziionareapacientului
e. Fizioterapiarespiratorie
6. Manopereanestezice
Anesteziiledeconducere
Anesteziilegenerale
7. MCQ
8. Perleoferiteexaminatorilorcuocaziaverificrilorfinale
9. Observaii,propuneri
1.ModeldeprezentaredecazlaClinicaATIIncursulstagiului,lavizit
Prezentareatrebuiesrezume20delucrurin2minute.
1. Numelepacientului
2. vrsta
3. sexul
4. ocupaia
5. datainternriiiClinicacareinterneazpacientul
6. acuzeleprincipalecareaudeterminatinternareaitraiectoriapacientului
(parcursul)
7. problemeleactivepecareleprezintpacientul(vorfiealonatenfuncie
deimportanvitaliprognosticfuncional):simptome,semne,
evenimente,diagnostic,traum,starepsihic,situaiesocial,etc.
Enumeraimoduldemonitorizareisuportulfunciilorvitale.Ex:pacient
ventilatmecanicnmodulIPPVpentruinsuficienrespiratorieacutprin
pierdereadrivinguluiventilator,saupentrutoracemoale...
Pentrufiecareproblemactiv:
8. simptomelecelemaiimportante
9. semnelecelemaiimportante,dacexist
10. rezultatulinvestigaiilordiagnosticesaudegravitate
11. explicaia(diagnosticulsaustarea)problemei
12. planulterapeuticadresatproblemei
13. rspunsullaacesta
14. planuriledeviitorpentrumanagementulproblemei
Pentrufiecareproblemsevorrepeta814
15. anticipareaevoluiei:planuriledeexternare,transfersauasistarea
exitului
16. dacvaidocumentatdespresuferinapacientuluidelainternareasa
Dacaistudiatcazul,
17. citaiprovenienaargumentaieigritoarepentrucazuldvs
18. prezentaievidenelecudateleclinicecelemaiimportante
(argumentaia)
19. evaluaicriticcalitateaargumentaiei:validitate,importan,
aplicabilitate
20. susineifelulncareaceastargumentaievamodificamanagementul
pacientuluidvs
ncazulncarenuaiavuttimpulnecesarpentruastudiacazul,precizaicndveifi
pregtitpentrualprezenta.Relataicomportamentulpacientuluinperioadancarelai
nsoitlainvestigaii.
BaremdecunotineimanevrepracticepentruanulVM.G.,disciplinaA.T.I.
StudentulanuluiVM.G.vatrebuistiesexplice,sargumenteze(motivaie)is
efectuezeurmtoarelemanevre:
- ResuscitareacardiocerebropulmonarBLSiALS(BasicLifeSupporti
AdvancedLifeSupport)
- Managemenetulcilorrespiratoriisuperioare
o Meninereadeschisaciloraerienesuperioare
o Intubaiaorotrahealpemanechin(substanemedicamentoase
necesare,materialeadecvate,manevrapropriuzis)
o Dispozitiveajuttoareinserareauneiciorofaringiene,nazo
faringiene,aunuiblockbite(dispozitivedeblocareanchideriigurii)
o Ventilaiapemasc
o Oxigenareapcientului
Surseledeoxigenidentificare,management
Mijloacedeadministrareaoxigenuluiimonitorizare
simultanaeficienei
- Managementuldeurgenaluneidisfunciihemodinamicemajore
o Administrareasubstanelorinotropiceivasoactivemijloacede
administrare,dozaj
- Managementuldezechilibreloracidobazice,hidroelectroliticeialdisfunciilor
coagulrii
o Solicitaredeanalizedelaborator,recoltareiinterpretare
- Managementulpacientuluicomatos
- Managementulpacientuluicudisfunciehepatic,renalipolitraumatizat
ntocmireaunuiplandeinvestigaii,interpretare,ealonareamsurilorde
urgen
- Inserareauneiliniivenoaseperiferice
- Monitorizareaneinvaziv:respiratoriepulsoximetrie,capnografie,
hemodinamic(TA,puls,ECG),interpretareaparametrilorhemodinamici
monitorizaiinvaziv(PVC,debitcardiac,indexcardiac,valorilepresiunilor
intracavitare),digestiv(inseriauneisondenazoiorogastrice,nutriia
enteraliparenteralcalculareanecesaruluienergeticinutritivspecific
zilnic,administrareaacestuia),renal(debiturinar,inserareauneisonde
vezicale)
- Managementulpacientuluiintoxicat:evaluare+tratament,splturaoro
gastric,administrareacrbuneluiactivat,solicitareaexaminrilorctre
laboratoruldetoxicologieiinterpretarealor
- Efectuareauneianesteziilocaleprininfiltraie:doze,efecte,managementul
complicaiilor
- Pregtireauneianesteziiregionaleprincipii,materiale,medicamente,dozaj,
complicaii
- Efectuareauneianesteziiianalgosedridescurtduratnurgen
- Prezentareaunuicazdeterapieintensiv
- Pregtireapreoperatorienurgen
2. ScoruriledegravitateAPACHEIII,SAPSII
SCORULAPS
Variabila
fiziologic
Nivelepatologiccrescute Nivelepatologicsczute
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
1.Temperatura
rectal
0
C
41 39
40,9
38,5
38,9
36
38,4
34
35,9
32
33,9
32
33,9
29,9
2.Tensiunea
arterialmedie
mmHg
180 130
159
110
129
70
109
5069 49
3.Frecvena
cardiac
180 140
179
110
139
70
109
5569 4054 39
4.Frecvena
respiratorie
(ventilatsau
neventilat)
50 3549 2534 1224 1011 69 5
5.Oxigenarea:A
aOD
2
sauPaO
2
(mmHg)
a.FiO
2
0,5
consemneazA
aD
b.FiO
2
<0,5
consemneaz
numaiPaO
2
500
350
499
200
349
<200
>70
6170
5560
<55
6.pHarterial
dacnuexist
EABseric,seva
determinaHCO
3
seric
7,7 7,6
7,69
7,5
7,59
7,33
7,49
7,25
7,32
7,15
7,24
<7,15
7.Naseric
mMol/l
180 160
179
155
159
150
154
130
149
120
129
111
119
110
8.KsericmMol/l 7 66,9 5,5
5,9
3,5
5,4
33,4 2,5
2,9
2,5
9.Creatinina
seric
(mg/100ml,
dubleazscorul
ncazdeinsuf
renalacut)
3,5 23,4 1,5
1,9
0,6
1,4
<0,6
10.Hematocritul
%
60 50
59,9
46
49,9
30
45,9
20
29,9
<20
11.Leucocitele
(mii/mm
3
)
40 20
39,9
15
19,9
314,9 12,9 <1
12.GCS:Scorul=
15scorulactual
GCS
15
GCS=
AAPS(scorul
fiziologicacut
total)
Sumapunctelorcelor12variabile=
ncazulncare
nuaveidate
EAB,sefolosete
valoareaHCO3
(venosmMol/l)
52 41
51,9
32
40,9
22
31,9
18
21,9
15
17,9
<15
SCORULAPACHEIII
AAPS BVrsta
Puncte
CPunctedeBoalCronic ScorAPACHE
III
Vrsta
Puncte
s440
45542
55643
65745
756
Punctede
vrst=
Dacserspundeafirmativlaoricaredincele5
categoriidebolicronice,acordai5puncte
pentrupacientulcarenusevaoperasaucare
reprezintourgenpostoperatoriei2puncte
dacpacientulestenstarepostoperatorie
pentruointerveniedechirurgieelectiv.
FicatCirozcuhipertensiuneportalsau
encefalopatie
CVAnginclasaIVsaunrepaussaucu
activitideautongrijireminime
PulmonarHipoxemiecronicsauhipercapnie
saupolicitemiecuhipertensiunepulmonar
>40mmHg
RinichiHemodializsaudializperitoneal
cronic
ImunitateGazdimunodeprimat
Punctedeboalcronic=
(SumaA+B+C)
APuncteAPS
+BPunctede
vrst
+CPunctede
boalcronic
=Total
APACHEIII
Boalcronic Puncte
SIDA 23
Insuficienhepatic 16
Limfom 13
Cancermetastatic 11
Leucemie/mielommultiplu 10
Imunosupresie 10
Ciroz 4
Fr 0
A.Scorurialevariabilelorfiziologiceacute
SCORULSAPSII
ScorulSAPSII(TheNewSimplifiedAcutePhysiologyScore)evalueazpacieniidinterapie
intensivipoateprezicemortalitatealundncalcul15variabile.
Variabila Metodadecalcul
vrst vrstanani laultimaaniversare
frecvencardiac valoareaceamairidicatsauredusdinultimele24deore
careasociazpunctajulcelmaimare
TAsistolic valoareaceamairidicatsauredusdinultimele24deore
careasociazpunctajulcelmaimare
Tcorpului valoareaceamairidicat
PaO
2
/FiO
2
doardacesteventilatsauseutilizeazCPAP,seutilizeaz
valoareaceamaimicaraportului
diurez dacperiadancalculnudepete24deoresevaestima
pe24deore
ureeseric valoareaceamairidicat
nrleucocite valoareaceamairidicatsauredusdinultimele24deore
careasociazpunctajulcelmaimare
K
+
seric valoareaceamairidicatsauredusdinultimele24deore
careasociazpunctajulcelmaimare
Na
+
seric valoareaceamairidicatsauredusdinultimele24deore
careasociazpunctajulcelmaimare
HCO
3
seric valoareaceamaimic
bilirubinaseric valoareaceamaimare
GlasgowComaScale valoareaceamaimic,dacpacientulesedatsevafolosi
valoareaobinutlaevaluareafcutanterioriniieriisedrii
tipdeinternare intervenieprogramat cucelpuin24deoreanterior
operaiei
intervenienurgenoperaiedecissub24deore
medicalfrinterveniichirurgicalensptmna
premergtoareinternriimTI
SIDA HIVpozitivcuinfeciioportunistesautumoriispecificeSIDA
afeciunimaligne
hematologice
limfommalign,boalaHodgkin,leucemie,mielommultiplu
neoplasmcudeterminari
secundare
determinrisecundareevideniateintraoperator,radiologic
sauprinoricemetodadecvatdepistriilor
seric(mEq/l) <15 6
1519 3
19 0
bilirubinaseric(mg/dl) < 4 0
45.9 4
6 9
GlasgowComaScale <6 26
68 13
910 7
1113 5
1415 0
bolicronice neoplasmcudeterminrisecundare 9
Afeciunihematologicemaligne 10
SIDA 17
tipdeinternare intervenieprogramat 0
medical 6
intervenien urgen 8
SAPSII=punctajulcumulatalcelor15variabile
Interpretare:minim0
maxim160
logit=(7.7631)+(0.0737*(SAPSII))+(0.9971*LN((SAPSII)+1))
probabilitateadecesuluinspital=EXP(logit)/(1+EXP(logit))
3. Scoruriledegravitatealecomelor:GCS,FOUR
SCORULFOURVSGLASGOW
FullOutlineofUnResponsiveness
Evaluareaintegralalipseiderspuns
FOUR GCS
Rspunsulocular
4=ochiisuntdeschiisauideschide,urmretesau
clipetelacomand
3=ochiideschii,darnuurmrete
2=ochiinchii,ideschidelacomandverbal
(ridicareavocii)
1=ochiinchii,ideschideladurere
0=nudeschideochiiladurereprovocat
Rspunsulmotor
4=ridicpolicele,strngepumnul,facesemnulpcii
3=localizeazladurere
2=flexieladurere
1=extensieladurere
0=nurspundeladureresauprezintmioclonii
generalizate
Reflexeledetrunchicerebral
4=reflexepupilareicorneeneprezente
3=midriazfixunilateral
2=reflexepupilaresaucorneeneabsente
1=absenareflexelorpupilareicorneene
0=absenareflexelorpupilare,corneeneidetuse
Rspunsulocular
4=deschideochiispontan
3=deschideochiilacomand
verbal
2=deschideochiiladurere
Rspunsulmotor
6=rspundelacomand
5=localizeazdurerea
4=retrageladurere
3=flexieladurere
2=extensieladurere
1=frrspunsmotor
Rspunsulverbal
5=orientat
Respiraia
4=neintubat,modelrespiratorregulat
3=neintubat,respiraiedetipCheyneStokes
2=neintubat,respiraieneregulat
1=respirmaifrecventdectaparatuldeVM
0=respircufrecvenaparatuluideVMsauapnee
4=confuz
3=cuvinteneadecvate
2=sunetedeneneles
1=absenarspunsuluiverbal
4. Algoritmeterapeuticeidedgpentru
a. Disfunciarespiratorieacut
b. Disfunciahemodinamic
c. Disfuncianeurologic
d. Disfunciahepatic
e. Disfunciarenal
f. DezechilibreleEAB
g. Tulburriledehemostazicoagulare
h. Intoxicaii
i. RCCP
A.DISFUNCIARESPIRATORIEACUT
DIAGNOSTIC
HipoxemiePaO
2
s60mmHg
HipercapniePaCO
2
50mmHg
Evaluareaeficieneischimbuluigazos
MsurareaPaO
2
,PaCO
2
,D
(Aa)
O
2
ValorilenormalePaO
2
dependentedevrstidepoziie:
4 ortostatismPaO
2
=104,20,27xvrsta(ani)
4 clinostatismPaO
2
=103,50,47xvrsta(ani)
ValorilenormalealePaCO
2
3545mmHg
4 Independentedepoziie,vrst
4 odatcuproduciemetabolicedebioxiddecatbon,
darnuexcesiv
4 Variazinversproporionalcuventilaiaalveolar
D
(Aa)
O
2
Gradientulalveoloarterialdeoxigen
Ecuaiasimplificataaeruluialveolar:P
A
O
2
=PiO
2
PaO
2
/R
Lanivelulmriiseinspiraeralveolar,PiO
2
150mmHg
R=coeficientuldeschimbrespirator=0,8
D
(Aa)
O
2
510mmHglainspirulcuFiO
2
0,21,indicatorsensibilalunorbolipulmonare
extrinsece:Valorile>20mmHgpatologice,indiferentdevrst
TRATAMENT
4 EliberareaCRS
o Poziionare,Protruziamandibuleitriplamanevrpentrudeschiderea
gurii(fig.1)
Fig.1.Triplamanevrpentrudeschidereagurii
o Aspiraiaorofaringelui
o AspiraiacanuleideIOTsauTS
o UtilizareaunordispozitiveadjuvantepentrumeninereadeschisaCRS:
pipaGuedel,canulaorofaringian,canulanazofaringian,dimensionare
adaptativ(fig.2.)
4 Administrareaoxigenuluilapacientulcarerespirspontanprinmascfr
reinhalareoperculeunidirecionale,barbotordeoxigenoxigenumidificat,
filtrebacteriene,dispozitivenazale,cascadeO
2
,cortuldeO
2
,mtipentru
ventilaieneinvaziv,(fig.3).
Fig.2.Canulorofaringian(Guedel)inazofaringian
Fig.3.FixareapipeiGuedel
4 Ventilaiapemasccubalonulautogonflabil,cuO
2
,curezervordeO
2
4 DispozitivepentrumeninereaCRSnvedereaVM:IOT,TS,ML,COPA,Cobra
PLA(fig4,5,6)
Fig.4.Masclaringian
Fig.5.MascCobraPLA
Fig.6.CanulCOPA(cuffedoropharingealairway)
4 AparatedeVM(fig.7)
4 ModurideVM(fig.814)
Fig.7.Aparatedeventilaiemecanic
Fig.8APRVBIPhazic(airwaypressurereleaseventilation)
Fig.9CPAPPSV(continouspositiveairwaypressurepressuresupportventilation)
Fig.10.PressureA/C(asisted/contolled)
Fig.11.PressureSIMV(syncronizedintermittentmandatoryventilation)
Fig.12.PRVCA/C(Pressureregulatedvolumecontrol)
Fig.13.VolumeA/C
Fig.14.VolumeSIMV
GHIDPRACTICDEDIAGNOSTICITRATAMENTNURGENADISFUNCIEI
RESPIRATORIIACUTE
Depistareahipoxemiei:
monitorizare
4 neinvaziv:SpO2pulsoximetrie
4 invazivPaO
2
laa.Radial,brahial,femural
VafievaluatrspunsullaadministrareadeO
2
100%.
EvaluareaPaCO
2
4 neinvazivtranscutanat,capnografic
4 invaziv:EABarterial
Diagnosticulhipoventilaiei
PaCO
2
,D
(Aa)
O
2
Nsau+,PaO
2
+
Administrareadeoxigen100%ncazulconservriiventilaieiPaO
2
Dginsuficieneirespiratoriihipercapnice
D
(Aa)
O
2
Nsau
DepistareadezechilibrelorV/Q,ashuntuluiDS
+PaO
2
,D
(Aa)
O
2
,PaCO
2
,rar
ncazuldezechilibruluiV/Q,administrareaO
2
100%poatecreteminimPaO
2
.
RspunsulPaO
2
ncazulshuntuluiDSlaventilaiacuoxigenpuresteminimsaunul.
Dgdiferenialalshuntuluiintrapulmonardecauzparenchimalcucelcardiogen,
datoratvaselormarisauoriginarnvaselepulmonaresevafaceprin:echocardiografiede
contrast,CTpulmonarperfuziecantitativnuclear.
Tratamentul
4 combinat:suportiv(trunchicomun)+specific
4 IRhipoxemic
o O
2
,VMpentru+V/Q,
o shuntdifuzintraparenchimatosARDS=VM+PEEP
o shuntDScardiogen,pulmonarvascularO
2
cubeneficiilimitate
IMP!Tratamentulspecific.
4 IRhipercapnicIOTdacacidozarespiratorienurspunderapidla
tratamentulmedical
4 TratamentulspecificfunciedeetiologiaIRAnaloxon,
bronhodilatatoareinhalatorii,cortocosteroizi,NCPPpentruOSA
4 ModurideVM
o Suportpresional
o Volumconstantasigurareavolumuluicurent
Efecteleprotezriirespiratoriidatoratepresiuniipozitiveintratoracice
4 +umplereaVD;PA>Pvlimitareafluxuluipulmonar|
RVP|postsarcinaVD+FEaVD
4 +umpleeaVDprin+debituluiVD;|dimensiuniiVDprinlimitarea
fluxuluideplasareaseptuluiintraventricularlastnga+compliana
diastolicaVS
4 |presiuniiintratoracice+presiuniitransmuraleaVSameliorarea
fracieideejecieaVSiavolumuluideejecie
4 ntreupereaVMredistribuireavolumuluiintravasculardelaperiferie
central|presiuneatransmuralaVS(intolerabilpentru
coronarieni)edempulmonari/sauischemiemiocardic
ALI/ARDS
ALI:PaO
2
/FiO
2
<300
ARDS
P/F<200indiferentdenivelulPEEP
Rxpulmonar:infiltratepulmonarebilaterale
POAPs18mmHg
Absenasemnelorclinicede|PAP(Rxpulmonar)
B.DISFUNCIAHEMODINAMIC
Tratamentulfarmacologicalpacientuluihipotensiv
Injectomate(fig.15)
Diluiilestandardinfuzomate(fig.16)
Fig.15.Injectomate
Fig.16.Infuzomat
Fig.17.Nutripomp
C.DISFUNCIANEUROLOGIC
DiagnosticulmoriicerebraleLegislaianvigoareLegeaNr95/2006
Mo916/10.10.2006
CRITERIIDEDIAGNOSTIC
pentruconfirmareamoriicerebrale
___________
*)Anexanr.3esteprelucratdupfacsimil.
Datelepecaretrebuiesleconinactulconstatator
I.Diagnosticulmoriicerebralesestabiletepebazaurmtoarelorcriterii:
1.Examenclinic:
stareadecomprofund,flasc,areactiv;
absenareflexelordetrunchicerebral.
2.Absenaventilaieispontane,confirmatdetestuldeapnee(launPaCO
2
de60mm
Hg).
3.Traseuelectroencefalograficcaresatestelipsaelectrogenezeicorticale.
Cele3examenecareconfirmmoarteacerebralserepetlaunintervaldecelpuin6
orepentruaduli.Pentrucopii,intervalulestede48orepentrunounscutulcuvrsta
ntre7zile2luni,24deorepentrucopilulcuvrstantre2luni2anii2orepentru
copilulcuvrstantre27ani.Pentrucopiiicuvrstapeste7ani,intervalulesteacelaica
laaduli.Lanounscutulcuvrstamaimicde7zilenusedeclarmoarteacerebral.
II.Cauzacareadeterminatmoarteacerebraltrebuiesfieclarstabilit.
III.Excludereaaltorcauzereversibilecarearputeaproduceuntabloucliniciuntraseu
EEG,asemntoarecuceledinmoarteacerebral(hipotermia,maimicde35gradeC,
medicamentedepresoarealesistemuluinervoscentral,hipotensiunearterialpresiune
arterialmediemaimicde55mmHg).
IV.Diagnosticuldemoartecerebralvafistabilitdedoianestezitireanimatoridiferii
saudeunanestezistreanimatoriunneurologsauneurochirurg.
V.Diagnosticuldemoartecerebralvafinregistratnurmtorulprotocol.
PROTOCOLDEDECLARAREAMORIICEREBRALE
Numeledonatorului:..............................................vrsta:....................
F.O.nr..............Cauzamoriicerebrale:................................................
...............................................................................................
Debutulcomei:Data:.........................Ora:...............
Criteriidediagnosticareamoriicerebrale:
EXAMENNEUROLOGIC Evaluare
I II
Ziua
Ora
1)Reflexpupilarfotomotor(asefolosiluminaputernic)
2)Reflexcornean
3)Reflexdevom
4)Reflexdetuse
5)Rspunsmotornarianervilorcranieni(aseapsapatul
unghial,
anulnazogenianizonasupraciliar)
6)Reflexoculocefalic(deviaieconjugatapriviriilamicarea
bruscacapuluinplanorizontalivertical)
7)Reflexoculovestibular(deviaiaconjugatapriviriicndse
irig
conductulauditivexterncu50ml.apla4C.Trebuieste
asiguri
nprealabildeintegritateatimpanului)
8)Evaluarearespiraieispontane:
prezenamicrilorrespiratoriispontane
testuldeapnee:
1.sepreoxigeneazpacientultimpde10mincuoxigen100%
2.serealizeazgazometria:PaC0
2
bazaltrebuiesfie3640
mmHg
3.sedeconecteazpacientuldelaventilatortimpde10min
Semeninesondadeoxigencuundebitde612l/minpesond
endotraheal
4.serealizeazdinnougazometria:PaCO
2
trebuiesfieminim
60mmHglasfritulperioadeidedeconectare
prezenamicrilorrespiratoriispontane
Electroencefalograma:
LatestuldeapneesevanotavalorilePaCO
2
iPaO
2
la0,5,10i15minute.
A=MedicPrimarATIB=MedicPrimarNeurolog,NeurochirurgsauATI
ANEXANr.4
DECLARAIE
Subsemnatul(subsemnata)...................................................,ncalitatedeso/soie,
printe,copilmajor,frate,soranumitului(numitei)............................,decedat
(decedat),declarcsuntdeacordcurecoltareaicudonareaurmtoarelororganei/sau
esuturii/saucelule:.......................................................................
Declarcneleggestulmeucafiindunactprofundumanitarinuamniciunfelde
preteniimaterialesaudealtnatur.
Data........................................
Reprezentantuldonatorului............................(gradulderudenie)
ANEXANr.5
DECLARAIEDECIZIE
Subsemnatul(subsemnata)...................................................,informat(informat)i
contient(contient)asuprariscuriloribeneficiuluitransplantuluideorgane,esuturii
celuleumane,nconcordancudispoziiilelegalenvigoarereferitoarelaprelevareai
transplantuldeorgane,esuturiiceluleumane,declarcsuntdeacordcunscriereamea
cadonatorvoluntarpostmortempentruurmtoareleorgane,esuturiicelule:
...............................................................................
............................................................................................
Suntdeacordcuinvestigareameaperiodicigratuitprivindstareameadesntate.
Potrivitlegii,asuprahotrriimelepotrevenioricnd,cucondiiacaactulscrisde
reveniresfiesemnatidedoimartori.
Data......................................................
Semntura.................................................
Notar.....................................................
ANEXANr.6*)
Protocolderesuscitare
Oprirecardiorespiratorie
Lovituraprecordial(dacenecesar)
Suportulvitaldebaz(dacenecesar)
Ataeazdefibrillatormonitorul
Evalueazritmul
+/verificareapulsului
ntimpulRCP
FV/TV Controleazcauzelereversibile NonFV/TV
Dacncnusafcut:
verificipoziiaicontactulelectrozilor;
stabileti/verifici:ciaeriene,O
2
,accesi.v.;
administreazadrenalinla3minute.
Defibrilarex3 Consider:Amiodaron,atropin,sol.tampon
Cauzepotenialreversibile
RCP1minut Hipoxia; RCP3minute
Hipovolemia; (1minutdac
Hiper/hipokalemiaitulb.metabolice; eimediatdup
Hipotermia; defibrilare)
Pneumotoraxntensiune;
Tamponadacardiac;
Toxice;
Trombembolismpulmonar.
Diagnosticulcomei
TratamentulnurgenalcomeidatorateAVChemoragiciischemic
AVCischemic
Instalareaacutaunuideficitneurologicdefocarsaualstriidecontien
datorat:ischemieicerebrale,hemoragieisauocluzieivenoase.
Tratamentobiective
Restabilireafluxuluisanghincerebral
Prevenirealeziuniisecundarecerebrale
EtiologiaconvulsiilornTI
Patologieneurologic
Neurovascular
- AVCischemicsauhemoragic
- Malformaiivasculare
Tumori
- Primare
- Metastatice
Infecii
- Abcese
- Meningite
- Encefalite
Boliinflamatorii
- Vasculite
- Encefalomielitaacutdiseminat
Trauma
Epilepsiaprimar
TulburriereditarealemetabolismuluiSNC
Complicaiialebolilorcritice
Hipoxia
Intoxicaiiexogene
Sindromdesevraj
Anticonvulsivante
Barbiturice
Benzodiazepine
Alcool
Febraconvulsiilefebrile
Infecii
Tulburrimetabolice
Hiponatremia
Hipocalcemia
Hipofosfatemia
Hipoglicemia
Disfunciarenal/hepatic
Interveniichirurgicalecraniotomii
Protocolterapeuticnstatusepileptic
PacientmonitorizatHD,respirator
Trusaderesuscitaredisponibil
02min
EvaluareaBLS
O2
Msurideproteciefizicapacientului
Anamneza
ExclinicTCC,ingestie/injectaredeprodusetoxice
Exlab:urin&sngepttoxicologie,electrolii,uree,creatinin,glicemie,
Ca,Mg,osmolaritate,nivelesericedeanticonvulsivante
25min
Lorazepam2mgivla2min0,1mg/kgc
Alternative:diazepam1020mg,midazolam25mg
Iniiazfenitoin20mg/kgcivdozdencrcarecuviteza<50mg/min;
Riscuri:bradicardie,hTA,colapsCV!
Pacientulpresupusepilepticsubtratamentcufenitoin:10mg/kgc
fenitoin,nateptareanivelelorserice!
SF,tiamin100mgiv,G2550givdacglicemia<60mg%
Trateazfebracuacetaminofen,rcire
IOT
EAB
630min
MonitorizareECG,ciaeriene,TAla60sec
Repetbenzodiazepinelelafiecare15minpeduratancrcriicufenitoin
Identificetiopatogeniamecanismulconvusiilor
3150min
Fenobarbital1020mg/kgcivcuovitez<70mg/min
IOT+VM
MonitorizareEEGcontinu
Consultspecialitateneurologie
>50min
Pentobarbital35mg/kgcivpentrusuprimareaburst
Ex:400mgbolusn15min,apoicte100mgla1530minpnlasupresia
burt,apoiPEV0,39mg/kgc/hpentrumeninereasupresiei
Agenialternativi:
PEVMidazolam0,2mg/kgclentiv,urmatde0,12mg/kgcpentru
suprimareaconvulsiiloridescrcarilorEEGsau
Propofolncrcare2mg/kgcurmatde210mg/kgc/hcontrolEEG
Valproat15mg/kgcivpentruncrcarecaagentadjuvant.
ToatePEVvorfiperiodicncetinitepentrucontrolEEG.ncazulliniei
izoelectricevitezaPEVvafireduspnlareapariiaactivitiielectrice.
HipotensiuneavafitratatcuPEValfaagonistEx:fenilefrina.
D.DISFUNCIAHEPATICACUT
Insuficienahepaticfulminant
Seexcludbolilecronicehepatice.
nfunciedeintervaluldetimpdintreinstalareaprimelorsimptomeisemnelede
insuficienhepatic,avem:
Insuficienhepatichiperacut:07zile
Acut828zile
Subacut29zile12sptmni
Etiologie:
Boliinfecioase:hepatiteviraleA,B,C,D,E,febrgalben,cytomegalovirus,v
EpsteinBarr.;BacterienesepsiscuLegionella,febraQ,abcesehepatice.
Toxiceexogeneacetaminofen,TCl,ecstasy,ciuperci,halothan,izoniazid,acid
valproic.
Ischemiei/sauhipoxiedeoriceetiologie,congestiavenoasaficatului
(insuficienventricular,sdrBuddChiari,traumatismeleficatuluiiavaselor
careasigurperfuziahepatic,tumoricareinterfereazcuperfuziahepatic
Metabolic:sdrReye,steatozahepaticdesarcin,boalaWilson,oculcaloric.
Complicaii
Edemulcerebral
Cardiovasculare
Respiratorii
Coagulopatii
Renale
Dezechilibreelectroliticeiacidobazice
Criteriiledetransplanthepatic
Toateinsuficienelehepaticefulminantevorficuprinsepelistadeateptare,cu
reevaluarelaapariiaunuidonatorideciziadeatransplantasaudeacontinua
tratamentulmedicalsevaluancontext.
Contraindicaiiabsolute:
Sepsa
SDRA
Edemulcerebralrefractarlatratament
Contraindicaiirelative:
Instabilitateahemodinamiccuprogresierapidcarenecesitsuport
vasopresor
Tulburrilepsihice:refuzulmedicamentelor,tentativedesuicidrepetate.
Vrstaavansat
SindromulhepatorenalSHR
Disfuncierenalacutncadruluneiinsuficienehepaticeacute.
2tipuri
TipulISHR
Deteriorarerapid,gravafuncieirenale:|Crseric>2,5mg%sau+ClCrcu
50%sau<20ml/minn<2sptmni
Tipicstadiilorterminaledesuferinhepatic
Recunoateunevenimentprecipitant:paracentezacuevacuareaunorvolume
mari,peritonitabacterianspontan,HDS
Mortalitate>90%la3luni
TipulIISHR
Debutmaiinsidios
Deterioraremoderatrenal
Prognosticmaifavorabil
Diagnostic
Deexcludere
Laboratorulsugereazazotemiaprerenal,darrspunsullancrcareeste
slab
Tratament
Suportiv
Vasoconstrictoaremezenterice:midorina,octreotid,terlipresin,ornipresin+
NAC
TIPStransjugularintrahepaticportosystemicshunt
Transplanthepatic
E.DISFUNCIARENALACUT
CalculareaClearanceuluicreatinineiformulaCockcroftGault
Pentrucreatininaexprimatnmg%:
BrbaiClcr=(140vrstanani)xG(kg)
72xcr
FemeiClcr=(140vrstanani)xG(kg)x0,85
72xcr
Pentrucreatininaexprimatnmol/l:
BrbaiClcr=(140vrstanani)xG(kg)
0,814xcr(mol)
FemeiClcr=(140vrstanani)xG(kg)x0,85
0,814xcr(mol)
Diagnosticuldiferenialaltipuluidedisfuncierenal
Tipulinsuficienei prerenal renal postrenal
Examinaredipstick 0sau
urmede
proteine
Proteinencantitate
micsaumoderat,
hemoglobin,leucocite
0sauurmeproteice,
hematiiileucocite
Sediment mulaje
hialine
mulajegranularei
celulare
Mulajecristalinei
celulare
Osmolalitate
urinar
>500 <350 <350
Creatinina
Urinar/Plasmatic
>40 <20 <20
Ureea
urinar/plasmatic
>8 <3 <3
FeNa <1% >1% >1%
F.DEZECHILIBRELEACIDOBAZICE
ValorilenormelealeEABechilibruluiacidobazic
pH=7.357,45
PaCO2=3545mmHg
PAO2=80100mmHg(laFiO2de21%)
SO2>95%
BE2mmol/l
HCO32226mmol/l
Acidlactic0,51,6mEq/lsngearterial,0,52,2mEq/lsngevenos
AlgoritmdeabordalDABdezechilibrulacidobazic
AcidozpH<7,37
VerificPaCO2iHCO3
AlcalozpH>7,43
VerificPaCO2iHCO3
Acidozmetabolic
dacHCO3<24
Verific
compensarea
respiratorie
Calculeazhiatul
anionic
Acidoz
respiratorie
dacPaCO2>
40mmHg
Alcalozmetabolic
dacHCO3>24
Verificcomp
respiratorie
Alcaloz
respiratorie
dacPaCO2<
40mmHg
DacHA>14
Acidozmetabolic
+HA
Calculeaz
necesarulde
HCO3=
=HCO3msurat
(HA12)
DacHA=714
Acidozmetabolic
frHA
Acidoz
respiratorieacut
Verificcomp
metabolic
Alcaloz
respiratorieacut
Verificcomp
metabolic
DacHCO3destart
>26
Existalcaloz
metabolic
adiional
Acidoz
respiratoriecronic
Verific
compensarea
metabolic
Alcaloz
respiratoriecronic
Verific
compensarea
metabolic
Dac HCO3 de
start < 22, avem
acidoz
AdiionalfrHA
DupMassachussetts
HA=[Na
+
]+[K
+
]+[Ca
2+
]+[Mg
2+
][Cl
](HA=hiatanionic)
Valorinormale812mmol/l
StrongIonGap(SIG)esteovaloarecareiancalculicationiiianioniincantitateredus
dinplasm.
SIG=SIDaSIDe
SIDa=apparentstrongiondifference
SIDe=effectivestrongiondifference
SIDa=[Na
+
]+[K
+
]+[Ca
2+
]+[Mg
2+
][Cl
][lactate][urate]
SIDe=A+B+C+D
A=1000*2.46*(10^(11))*(pCO2inmmHg)/(10^((1)*(pH)))
B=(albuminng/dL)*((0.123*(pH))0.631)
C=(PO4nmmol/L)*((0.309*(pH))0.469)
D=fosfatnmmol/l(mg/dL*0.323)
Oaltformuldecalculeste(dupRehmiFinsterer):
G.TULBURRILEHEMOSTAZEIICOAGULRII
Schemacoagulrii
(TF=factortisular,FVW=FactorVonWillebrand)
Monitorizareacoagulrii
TimpuldecoagulareafostnlocuitdeaPTT,deoarecedetectadoaranomaliilesevereale
coagulrii. Valori normale nu puteau exclude o coagulopatie. Asemeni timpului de
sngerare are o valoare clinic redus n ceea ce privete sceeningul de rutin
preoperator.
Efecteleanticoagulantelorasupratestelordecoagulare
Test Heparin Warfarin Aspirin Dipiridamol/
sulfinpirazone
Urokinaz
streptokinaz
Nrtrombocite N
a
N N N N
Inhibarea
agregrii
plachetare
N/| N | N |
TS N/| N
b
| N |
TC | N
b
N N |
TT | N N N |
TP | | N
b
N |
aPTT | N
b
N N |
fibrinogen N N N N +
a
+n25%dincazuri
b
|ladozemari
50
52
Testesceeningpentrudiagnosticultulburrilordecoagulare
Nr.
trombocite
TS TP aPTT Localizaredefect Afeciunedodndit Afeciunecongenital
N N | N Caleextrinsec Boli hepatice,
anticoagulante orale
tip cumadin, deficit
vitK,CID(frar)
DeficitfactorVII(frar)
N N N | Caleintrinsec Terapiacuheparin Hemofilie A, B; deficit
factor XI, XII,
prekalicrein
N N | | Calecomun Terapia cu heparin,
afeciuni hepatice,
deficit vitamin K,
CID,fibrinogenoliz
Deficit factor V, X,
protrombin;
disfibrinogenemie (f
rar)
+ | N N Trombocitopenie PTI, secundar
administrrii de
medicamente
SdrWiskottAldrich
N/| | N N Af ale funciei
plachetare
Trombocitopenie,
medicamente,
uremie,
disproteinemie
Trombastenie
N | N | BvonWillebrand
N N N N Anomalii
vasculare
Purpur alergic,
medicamente
Deficit de factor XIII,
teleangiectazii
DiagnosticuldiferenialalCID
Test CID Afeciuni
hepatice
cronice
Fibrinoliz
primar
PTT SHU Transfuzii
multiple
Nrtrombocite + + N N/+ + +
TP | | | N N |
aPTT | N/| | N N |
PDF | N/| | N/| N/| N
Ddimeri | N | N N N
Fibrinogen + variabil + N N |
Uree | N N | | N
Probehepatice N | N N N N
Schizocite + C + + + C
53
Prevenireatrombembolismuluivenos
- Metodemecanice:
o Ciorapielastici(CE)
o Compresiepneumaticintermitent(CPI)
o Pompevenoasedepicior(PVP)
- Metodefarmacologice:
o Heparinanefracionat
o Heparinecugreutatemolecularmic(HGMM)
o Pentazaharide: fondaparinux (inhibitor sintetic nalt selectiv al
factoruluiXa)
Factor de risc = 1
pct
Factor de risc = 2
pct
Factorderisc=3pct Factor de risc = 5
pct
Vrsta4160ani
Intervenie
chirurgical minor
planificat
Intervenie
chirurgical major
n antecedente (<1
lun)
Varicevenoase
Boal inflamatorie
intestinal
Edeme ale
membrelor
inferioare
Obezitate
(IMC>35kg/m
2
)
IMA
ICC(<1lun)
Sepsis(<1lun)
Boal pulmonar
sever, inclusiv
pneumonie (< 1
lun)
BPOC
Pacient cu
afeciune medical
imobilizatlapat
Vrsta6074ani
Intervenie
chirurgical
artroscopic
Afeciune malign
(n prezent sau n
antecedente)
Intervenie
chirurgical major
(>45min)
Intervenie
laparoscopic(>45
min)
Imobilizare la pat
(>72ore)
Aparat gipsat de
imobilizare (< 1
lun)
Cateter venos
central
Vrsta>75ani
TVP/TEP n
antecedente
AHC:tromboz
Factor V Leiden
prezent
Tip 2021A de
protrombinprezent
Hiperhomocisteinurie
Anticoagulant lupic
prezent
Anticorpi
anticardiolipin|
HIT
Trombofilie
congenital sau
dobndit
Artroplastiemajor
electiv la nivelul
unui membru
inferior
Fractur de old,
pelvin sau de
membru inferior
(<1lun)
AVC(<1lun)
Politraumatism (<1
lun)
Leziune medular
acut (paralizie)
(<1lun)
54
Doarpentrufemei:
Contraceptive
orale sau terapie
hormonal de
substituie
Sarcin sau luzie
(<1lun)
APP: natere de ft
mort, avorturi
spontane repetate
(3), natere
prematur nsoit
detoxemie
Scorderisc
Scortotalalfactorilorderisc IncidenaTVP(%) Nivelderisc
01 <10 Mic
2 1020 Moderat
34 2040 Mare
5 4080 Foartemare
Profilaxia se face conform indicaiilor productorului, durata fiind de 710 zile pentru
interveniile n chirurgia general. Pentru pacieii ortopedici se preconizeaz o durata
total a profilaxiei de 45 sptmni, iar pacienii cu afeciuni medicale imobilizai la pat
vorbeneficiapnlamobilizareacomplet.
DiagnosticulTVP:
- DozareDdimeri
- Ultrasonografie
- Computertomografievenoas
- Rezonanmagneticvenoas
- Venografiacusubstandecontrast
TratamentTVPacute:
- Heparinanefracionat(HNF)
o PerfuzieIV:bolus80UI/kg,urmatdeperfuzieIV18UI/kg/h
o SC:bolus333UI/kg,250UI/kgx2/zi
SeurmreteunaPTTintde1.52.5xvaloareadecontrol.Semsoaral3
ore de la bolus i apoi la fiecare 612 ore pentru ajustarea dozelor. Se
55
recomand, n cazul TVP confirmate, asocierea de AVK cel puin 5 zile, cu
ntreruperea heparinei cnd INR este n intervalul 2.03.0 cel puin 2 zile
consecutiv.
- HGMM
o Enoxaparin1mg/kgscla12oresau1.5mg/kgodatpezi
o Dalteparin 100UI/kg (max 10000 UI) la 12 ore, 200UI/kg (max
18000UI)odatpezi
o Tinzaparin175UI/kgodatpezi
o Nadroparin12300UIla12ore
SemonitorizeaznrdetrombociteisedozeazactivitateantiXa.Serespect
aceleaiindicaiiprivindAVK.
- Fondaparinux
o G<50kg:5mg/kg
o G50100kg:7.5mg/kg
o G>100kg:10mg/kg
La pacienii cu suspiciune clinic nalt nu se ateapt obiectivarea TVP prin explorri de
laboratorpentruainiiatratamentul.LapacieniicuIrenseversepreferfolosireaHNF.
- Tromboliz: pt phlegmatia coerulea dolens, flebotrombozele proximale i/sau
extensive ce nu rspund la heparinoterapie n doze terapeutice. Fereastra
terapeuticestedemaxim2sptmnidelaconstituireaTVP.
ncazdesuspiciuneTEPserecomand:
- Evaluareclinic:ncrcareventriculardreapt.Manifestrilesuntnespecifice.
- ECG:axdeviatladreapta,BRD
- Gazometriesanguin:hipoxemie,gradientalveoloarterialcrescut
DiagnosticulTEP:
- Examenclinic
- DozareDdimeri
- ExamenCTangiografic
TratamentulTEP:
n caz de suspiciune se iniiaz tratamentul anticoagulant cu heparin, paralel cu
efectuareainvestigaiilorpentruconfirmareadiagnosticului.
- HNF: de preferat fa de HGMM. Tratamentul este similar cu cel pentru TVP. Se
reiadupadministrareamedicaieitromboliticecndaPTTasczutlavalori<2x
normalul. Durata tratamentului se stabilete n raport cu evoluia clinic, minim
57zile,dacnuaparenecesitateatrombolizei.
- HGMM:SimilarTVP.
56
- Fonparinux:SimilarTVP.
- Terapia trombolitic: la cei cu instabilitate hemodinamic i disfuncie
ventricular dreapt (obiectivat prin ecocardiografie i prin biomarkeri
troponin,BNP),pebazaevaluriirisculuidesngerare
- Embolectomiapulmonar:lapacieniicuEPmasivdocumentatilacarestarea
de oc persist cu tot tratamentul menionat anterior i la cei la care fibrinoliza
are contraindicaii absolute. Se asociaz de regul cu plasarea unui filtru
temporarpeVCI.
Anticoagulant Calede
administrare
Monitorizare Antidot Observaii
Heparinsodic s.c.,i.v. TCV,aPTT Sulfatde
protamina
T1/2scurt,ideal
pentrupacientul
critic
Strabatebariera
hemato
encefalica
Aciune
dependentde
nivelsericdeATIII
PoateinduceHIT
LMWH
(heparinecu
greutate
molecular
mic)
s.c.,i.v. FactorXa
(extremde
costisitor)
nu T1/2mediu
Nustrbatbariera
hematoencefalic
Posibilefect
cumulativincay
deinsuficien
renal
Anticoagulante
orale
p.os INR/IP/TQuick fitomenadion T1/2lung,
neadaptat
pacientuluicritic
57
StripatologicecarepotfiasociatecuCIDmanifest
- Sepsis/infeciesever(oricemicroorganism)
- Trauma(politraum,neurotraum,emboliegrsoas)
- Distruciedeorgane(pancreatitsever)
- Tumorimaligne(solide,mieloproliferative)
- Accidenteobstetricale(embolieculichidamniotic,leziuniplacentare)
- Anomaliivasculare(sindromulKasabachMerrit,anevrismevasculare)
- Insuficienhepaticsever
- Reaciiimunesautoxicesevere(mucturdearpe,stupefiante,reacii
transfuzionale,rejeciedetransplant
AlgoritmuldiagnosticpentruCIDmanifest
1. Evaluareariscului:prezintpacientulpatologiecarepoatefiasociatcuCID?
DacaDasecontinualgoritmul.
2. Serecolteaztestelegeneraledecoagulare(numruldetrombocite,timpde
protrombin,fibrinogen,monomerisolubiliaifibrinei,produidedegradarea
fibrinei)
3. Secalculeazscorultestelordecoagulare
a. Trombocite:>1000,<1001,<502
b. Markeriaifibrinei(normal0,moderatcrescute2,multcrescute
3)
c. Timpdeprotrombinprelungit(<3sec0,>3secdar<6sec1,>6
sec2)
d. Fibrinogen(>1gr/l0,<1gr/l1)
4. Dacscorulemaimaresauegalcu5estecompatibilcuCIDmanifest,serepet
zilnicscorul.
Dacestesub5,estesugestivpentruCIDnemanifest,serepetscorulla12
zile.
H.INTOXICAIILE
Diagnostictoxidroame
Tratmentnespecifictrunchicomun
Tratamentiniialistabilizare
58
Suportcardiopulmonar
Antidotdactoxiculesteidentificat
Iniiereaeliminriitoxiculuiingeratprindecontaminaregastrointestinalcu
crbuneactivat
ncepereacorectriidezechilibruluiacidobazic
Activareareeleidecontrolaintoxicaiilorcentredecontrol,contactonline
informare
Abordulpacientuluiintoxicatprinsupradozare
Sistematic
Identificareasubstanei/loringerate
Ultimadozcantitate,momentuladministrrii,frecvenaadministrrii
Motivulpentrucareafostprescris
Medicaiaadjuvant
Bolilecoexistente
Efectelesupradozajului:hipotensiune,insuficienrespiratorie,disritmiicurisc
letal
Dacefectelepotfireversatesaudroguleliminatfrsuferinesuplimentare
Intoxicaiilecuamfetaminicocain
Simpatomimeticeindirecte
Cocainasimilar,darseleagidetransportorulrepreluriidopaminei
Convulsii
Hemoragiiintracerebrale
AVCischemice
HTA
Tahicardii
Ischemiemiocardiciinfarct
59
Aritmii
Hiperpirexie
Rhabdomioliz
Insuficienrenalcronic
CIVD
Edempulmonar
Tratamentsuportiv,controlulagresivalhiperpirexiei.
I.RCCPAlgoritmulConsiliuluiEuropeandeResuscitare(vezianexa).
5. ManoperedinTI
A.MONITORIZAREANEINVAZIV+INVAZIV
ECG,
PVC,
Liniearterial
Fig.18.Monitorizarea
60
Fig.19.CateterarterialpentrumonitorizareaTAinvaziv
Sondegastrice,gastrointestinale
Sondegastriceuniluminale
Sondegastricebiluminale
PEGgastrostomiepercutanat
GSgastrostomie
JSjejunostomie
61
Fig.20.Sondpentrugastrostomiapercutanat
Catetereurinare
Fig.21.CateterFoley
62
Fig.22.CateterNelaton
Fig.23.CateterTieman
63
a. Inseriacateterelorvasculareperifericeicentrale
Fig.24.Tehnicancanulriiuneiveneperiferice
Fig.25.Fixareacorectacateteruluivenosperiferic
64
Fig.26.Truspentrucateterizarevenoascentral
b. Poziionareapacientului
Fig.27.Poziionareapacientului
65
c. Fizioterapiarespiratorie
Fig.28.Drenajulpostural
d. IOT
Fig.29.Laringoscoapedediferitedimensiuni
66
Fig.30.Laringoscopcuvrfflexibil
e. Soluiipentrurefacereavolemiei
Cristaloide
Ringer
RingerlactatHartman
Glucoz5%
Glucoz10%
Serfiziologic
67
Compoziiasoluiilorcristaloide
Soluia Na Cl K Ca Tampon Glucoz PH Osmolaritate
Ringer 147,1 155,6 4 2,25 0 309
Ringer
lactat
130 109 4 3 Lactat
28
0 6,5 273
G5% 0 0 0 0 0 5 4,5 252
G10% 0 0 0 0 0 10 555
Ser
fiziologic
154 154 0 0 0 0 5 308
Coloide
AmidoaneHES
Gelatine
Sngeiderivai
Snge
Maseritrocitar
PPCplasmproasptcongelat
Concentrattrombocitarmastrombocitar
Caracteristicilesoluiilorcoloidale
Soluia Greutatea
molecularkd
Presiuneaoncotic
mmHg
T1/2plasmatich
Albumin5% 69 20 16
Albumin25% 69 70 16
Amidon
Hetastarch6%
450 30 217
Haemaccel3,5% 35 2629 eliminaren48h
68
Albuminele25galbuminechivaleazdpdvosmoticcu2UPPC;conin130160mlNa/l
100mldealbumin25%oferechivalentulnproteine
plasmaticea500mlplasmsau950mldesngeproaspt
Amidoanelecoloizisinteticicumasmolecularridicat,ramificaidreptpolimeride
glucoz,cretereapresiuniioncoticeplasmaticepostperfuziepoatedura2zile.Efecte
secundare:|amilazelorsodice,reaciianafilactoide,coagulopatii.
Sngeleintegralnceamaimarepartenlocuitdederivaisi
PPCplamaprosptcongelatncantitatede1015ml/kgccretecu30%factoriide
coagulareplasmatici;celmairapiddepleionaifactoriiviVIII;nivelulfibrinogenului
plasmaticcretecu1mg/mldeplasmtransfuzat.Pentruadministrareestenecesar
compatibilitateadegrup,darpacieniiRhnegpotprimiPPCRhpozitiv.
Crioprecipitatul1Uconineminimum80UIdefactorVIIIiaproximativ200300mg
fibrinogen,factorXIII,vonWillebrandifibronectin.1Uadministratpentrufiecare7
10kgvacretefibrinogenulplasmaticcu50mg/100mllaunpacientfrhemoragie
masiv.Pentruadministrarenuesteobligatoriecompatibilitateadegrup,darestede
preferatdincauzaexisteneia1020mlplasm/unitate.
MEMasaeritrocitar1UcuHt7075%,vol250ml,vacretehematocrituladultului
euvolemiccu23%dupechilibrare
Masatrombocitar1UcreteNrtrombocitelorcu510000/l
A X X
B X X
O X
AB X X X X
69
Rh+ X X
Rh X
Plasm
proaspt
congelat
A X X
B X X
O X X X X
AB X
Rh+ X X
Rh X X
6. Manopereanestezice
a. Anesteziiledeconducere
Anesteziaperidural
Anesteziaspinal
Anesteziilecombinate
Anesteziiledeconduceretrunchiurinervoase,plexuri
b. Anesteziilegenerale
StandardulmonitorizriianestezicedupASAmodificat
Seaplictuturortipurideanestezie:general,regionalsaudeconducere
Seaplicinterveniilordeurgeniacelorelective
Nuseaplicasistriinateriipecalenatural
StandardI
o Trebuie sa fie personal de anestezie calificat medic specialist A.T.I. sau
medicrezidentsubsupraveghereamediculuispecialist
StandardII
70
o Evaluarea oxigenrii asigurarea concentraiei adecvate n aerul inspirat
insnge:
Aerinsiprat:cusenzordeconc.sczut
Dinsnge:pulsoximetrie
o Evaluareaventilaieiasigurareauneiventilaiiadecvate
Evaluarea continu adecvat prin observarea balonului
rezervor, a excursiunilor toracice, auscultaie, capnografie,
monitorizareavolumuluitidalexpirat
Dupinserareacanuleitrahealesauamtiilaringienetrebuie
verificat poziia acestora prin examinare clinic i
capnografie, se recomand monitorizarea continu a ETCO2
pnladetubaresautransfer
Atuncicndventilaiaseefectueazcuajutorulunuiventilator
trebuie folosit metode de detectare continu a deconectrii
componentelorsistemuluideventilaie,caresdeaunsemnal
sonor
n timpul anesteziei regionale trebuie evaluat ventilaia
adecvat,celpuinprinevaluareasemnelorclinice
o Evaluareacirculaieiasigurareafuncieicirculatoriiadecvatepacientului
ntimpulanesteziei
ECGcontinuu
MsurareaTAlafiecare5mincuTAmedie
Ceicaresuntsupuianestezieigeneraletrebuiesaibnplus
unul din urmtoarele metode de monitorizare: palparea
pulsului, auscultaia btilor cardiace, monitorizarea presiunii
intraarteriale, monitorizarea ultrasonografic a pulsului,
pletismografiesauoximetrie
o Monitorizareatemperaturii
Temperatura trebuie monitorizat la pacienii la care
anticipmoeventualmodificareatemperaturiicorporale
Se va monitoriza temperatura central i T (diferena dintre
temperaturacentraliperiferic)
71
Fig.31. Monitorizarea anesteziei
Fig.32. Sistem de administrare computerizat a drogurilor anestezice (TCI)
72
Fig.33. Trus pentru cateter peridural
Fig.34. Ac Tuohy pentru anestezia peridural
73
Fig.35. Tipuri de ace pentru anestezia intrarahidian
Fig.36. Stimulator de nerv periferic
74
Fig.37. Neurostimulator pentru determinarea eficien ei relaxrii
Fig.38. Injectomat tip PCA (patient controlled analgezia)
75
7. MCQ
83
8. Glosar,abrevieriacoloundeafostcazulsainseratidenumireanlimbaenglez
A/Cassisted/controlled=asistat/controlat
ACTactivatedcoagulationtime=timpdecoagulareactivat
ADPadenozindifosfat
AHCantecedenteheredocolaterale
AINSantiinflamatoriinesteroidiene
ARDS=SDRAsindromdedetresrespiratorieaadultului
APSacutephysiologyscore=evaluareaafeciuniloracute
APACHEAcutePhysiology&ChronicHealthEvaluation=evaluareaafeciuniloracute
icronice
APPantecedentepersonalepatologice
aPTTtimpdetromboplastinparialactivat
ASAAmericanSocietyofAnesthesiologists
ATSateroscleroz
AVCaccidentvascularcerebral
BCCablocantealecanaleleordeCa
BNPbrainnatriureticpeptide=peptidnatriureticcerebral
BRDblocderamurdreapt
CIDcoagulareintravasculardiseminat
CO;DCcardiacoutput=debitulcardiac
COPAcuffedoropharingealairway=caleorofaringiancubalon
CPAPcontinuouspositiveairwaypressure=presiunecontinupozitivacilor
aeriene
CRScirespiratoriisuperioare
DABdezechilibreacidobazice
DZdiabetzaharat
84
EPemboliepulmonar
FiO
2
fracia%aoxigenuluinaerulinspirat
FOURfulloutlineofneuroresponsiveness=evaluareacompleta
neuroresponsivitii
FVWFactorVonWillebrand
GCSGlasgowcomascorescorulGlasgowalcomei
HAhiatanionic
HGMMheparincumasamolecularmic
HITtrombocitopenieindusdeheparin
HNFheparinnefracionat
IC=CIindexcardiac,cardiacindex
ICCinsuficiencardiaccongestiv
IMAinfarctmiocardicacut
IOTintubaieorotraheal
ITUinfecieatractuluiurinar
MEmaseritrocitar
NACNacetilcistein
NCPPnoninvazivecontinuouspositivepressure=presiunepozitivcontinuaplicat
nazal
Ntgnitroglicerin
OSAobstructivesleepapnea=sindromulOndinei,deapneeobstructivnocturn
PaCO
2
presparialabioxiduluidecarbonnsngelearterial
PAHpulmonaryarterialhypertension=hipertensiunepulmonar
PAO
2
presparialaoxigenuluinaerulalveolar
PaO
2
presparialaoxigenuluinsngelearterial
PCApatientcontrolledanalgezia=analgeziecontrolatdepacient
PDFproduidedegradareaifibrinei
85
PEGpercutaneousgastrostomy=gastrostomiepercutan
PLAperilaringealairway=caleaerianperilangian
POAPpresiuneadeocluzieaartereipulmonare
PiO2presparialaoxigenuluinaerulinspirat
PPCplasmproasptcongelat
PRVCpressureregulatedvolumecontrol=controlvolumetricnfunciedepresiune
PSVpressuresupportventilation=ventilaiecusuportdepresiune
PTTtimpdeprotrombin
Rcoeficientrespirator
RCCPresuscitarecardiocerebropulmonar
SHRsindromhepatorenal
SLElupuseritematosdiseminat
SIDstrongiondifference=diferenaionilortari
SIDaapparentSID
SIDeeffectiveSID
SIDAsindromulimunodeficieneidobndite
SIGstrongiongap=hiatulionilortari
SIMVsyncronizedintermittentmandatoryventilation=ventilaieintermitent
mandatarsincron
SVRrezistenavascularsistemic
TCtimpdecoagulare
TEPtrombemboliepumonar
TFtisularfactor=factortisular
TPtimpdeprotrombin
TStraheostomie,timpdesngerare
TTtimpdetromboplastin
TVPtrombozvenoas
86
V/Qraportventilaie/perfuzie
VCIvenacavinferioar
VMventilaiemecanic
PVCpresiunevenoascentral
87
9. Perleoferiteexaminatorilorcuocaziaverificrilorfinale
Dinabisurilegndiriistudeneti,vprezentmrspunsurilecelemaiocantelatestele
deverificare,culesenpresesiuneadinvaraanului2008.
Afeciunicardiovasculareceinducinsuficienrespiratorieacut:BPOC,astmbronic
Alcalozametabolicdeplaseazcurbadediscociereaoxihemoglobineiladreapta.
Argumentecarejustificabinereadelauntransplanthepatic:HTArefractarla
tratament
CauzedeARDS:hipoxia,plmnuldeoc,sindromulmembraneihialine,broniectazia,
cancerulpulmonar,emfizemulpulmonar,TBC,atelectazie,BPOC,astmbronic,afeciuni
alecentrilorrespiratoridinmezencefal.
Cazclinic:pacientcurespiraiispontane16xmin,superficiale,puls120/min,TA
90/60mmHg:lventilez,defibrilez.
Compartimentelehidricealeorganismului:esutuladipos
Cummonitorizaineinvazivrespiraia?Rspuns:ventilaiamecanicpemasc.
Etiopatogeniainsuficienteirenaleacute:creteratadefiltrareglomerular
Flumazenil:antidotpentruantidepresiveletriciclice.
Hiperkaliemia:semretetimpuldesngerareicoagulare,cresteTA,aportsczutde
sodiu
Hipertermiamalignesteaceahipertermiecenupoate,saupoatefigreucontrolat
medicamentosprinadministrareaantipireticelor(ex.hipertermiadinsoculseptic).
Indicaiileadministrriiadrenalinei:tulburrideritm.
IndicaiileNTG:trombembolismcardiac,tahicardie.
Investigaiileparaclinicenecesareconfirmriimoriicerebrale:ECGbioelectric.
ncazulactivitiielectricefrpulsnusefacenimic,sauloviturprecordialioc
electric,atropina0,5mg/kgc,adrenalina1mg/kgc,atropin0,10,5mg/kgc/zi.
Masajulcardiacnstopulcardiacsefacenproporiede30:2din3n3minute.
Monitorizareapacientului:ECGulnuaremanetinuestepuspulsometrul,poziia
pacientuluiesteincorect.
88
Pecevbazaicndluaiodecizieterapeuticncazulinsuficieneirespiratoriiacute?
Rspuns:capacitatevital,VEMS.
SindromulHELLPaparelabrbaiitineriiesteinsuficienrenaldarfrcreterea
creatininei.
Stareavegetativ=decerebrat
Substaneresponsabiledeapariiasindromuluianticolinergic:dopamina,dobutamina.
Tipurideventilaiemecaniccunoscute:gurlagur,cumascaprinbolus.
Tratamentulhipertemieimaligne:aspenter,diuretic,antilipemiant.
Tratamentulhipertemieimaligne:prisnitz,AINS,propofol,algocalmin,scufundarencada
cuaprece.
Princemecanismepoateleziuneaspianlscauzezesatredeoc:prinstopcardiac.
Tratamentuloculuianafilactic:adrenalini.v.10mg/kgc
SemneleECGastopuluicardiac:fibrilaiaventricularifibrilaiaatrial.
Contraindicaiilealimentaieipesondagastric:com,traumatismecraniocerebrale.
Tratamentanalgeticndurerileacute:midazolam.
IndicaiilebicarbonatuluideNa:acidozarespiratorie.
10. Observaii,propuneri