CANCERUL DE PROSTATA

Neoplasmul de prostata reprezinta cea mai frec venta afectiune maligna a barbatului , fiind
secondata de cancerul pulmonar, statistica anului 1995 apreciind ca in lume s-au inregistrat
aproximativ 244 000 noi cazuri de cancer de prostata si 44 000 de decese. 95 din cancerele de
prostata au fost diagnosticate la barbati intre 45 si !9 de ani, cu o medie de "2 de ani. #esi
incidenta cancerului de prostata este mare, numai o parte din bolnavi a$ung sa aiba expresie
clinica, o mare parte fiind repre-zentata de descoperiri necroptice.
%ncidenta bolii este foarte mica la barbatul sub 40 de ani, si numai 10 sunt diagnosticate
inainte de 50 de ani. %ncidenta creste la 50 &ntre "0 si "9 de ani si la '" dupa !0 de ani.
(ancerul de prostata este frecvent o afectiune cu evolutie lenta, agresivitatea sa fiind invers
proportionala cu varsta. )e de alta parte, multi bolnavi decedeaza prin alte afectiuni, astfel incat
cancerul prostatic nu are timp sa se manifeste clinic, fiind descoperit eventual la necropsie. *e
apreciaza ca numai 2 din cancerele de prostata a$ung sa devina manifeste clinic.
ETIOPATOGENIE
(ancerul de prostata are un comportament unic intre cancerele parenc+imatoase. ,l exista in
doua forme- forma latenta, stationara si fara manifestari clinice, prezenta la aproximativ .0 din
barbatii peste 50 de ani, si la '0-"0 din barbatii peste !0 de ani, si forma clinic evidenta . /stfel
se apreciaza ca daca supravietuirea s-ar ridica la 140 de ani, toti barbatii ar face cancer de
prostata.
(ercetari genetice recente au facut pasi impor-tanti in explicarea etiopatogeniei cancerului
prostatic. /stfel, cinetica celulara evidentiaza ca dezvoltarea cancerului de prostata depinde de
balanta dintre rata de proliferare celulara si cea de moarte celu lara . #e asemenea, 9 din toate
cancerele de prostata si 45 din cele aparute sub 55 de ani pot fi atribuite unei susceptibilitati
genetice legata mendelian de o alela autosomal dominanta.0 alelele sunt &n1elese ca fiind secven1e
/#N alternative, cu acela2i locus 3pozi1ie fizic45, care pot rezulta sau nu &n trasaturi fenotipice
diferite3forme diferite ale unei gene-expl. alela pt.oc+i. albastri, verzi56. %n carcino-geneza tumorii
prostatice un rol important este atribuit alterarilor in procesul de metilare a /#N-ului cat si in
defecte ce apar la nivelul locusurilor ce deservesc genele de in+ibitie tumorala de pe cro-mozomii
!p, 107, 1.7, 1'7, 1"p si 1!7. "0 din cancerele prostatice localizate prezinta deletia
cromozomului !p22 38a9osca 19945, si '0 din cancerele metastatice prezinta deletii ale
cromozomului 1'7, la nivelul genei supresoare tumorale ,-(ad+erine 3%saacs et all 19955. %n
tumorile prostatice primitive au fost identificate mutatii ale receptorilor androgenici posibil implicate
in etiologia neoplazica. (unoscandu-se afinitatea celulelor neoplazice prostatice pentru structurile
osoase, s-a descoperit ca tesutul prostatic produce factori de crestere pentru oase, iar acestea,
la randul lor produc factori de crestere pentru prostata. /ceasta ar fi una din explicatiile afinitatii de
metastazare osoasa a cancerului de prostata.
:actorii de risc principali sunt-
; varsta - prevalenta cancerului de prostata creste cu varsta, iar dupa 50 de ani incidenta
si mortalitatea cresc simultan exponential<
; istoricul familial - riscul unui barbat care are un frate sau tata bolnav de cancer de pros-
tata de a dezvolta boala este de " ori mai mare 3(arter 199.5<
; rasa - negrii din ,,*tatele =nite> au o incidenta mult mai mare decat albii 3cu 505, formele
clinice sunt mai agresive, diagnosticul se face mai tardiv iar supravietuirea este mai mica in
conditii identice de comparatie.
:actori probabili de risc-
; dieta bogata in grasimi - $aponezii, a caror dieta este foarte saraca in grasimi au o
incidenta mult mai mica decat vesticii a caror dieta este bogata in grasimi 3105. ?aponezii
a caror dieta se modifica spre tipul vestic prezinta o incidenta a cancerului de prostata
care se aliniaza americanilor si vesticilor<
; factorii +ormonali - au fost incriminati datorita observatiilor ca neoplasmul prostatic nu apare
la eunuci, ca masa tumorala prostatica scade semnificativ dupa castrare, si ca celulele
tumorale prostatice sunt +ormonosensibile si se dezvolta rapid sub influenta +ormonilor
androgeni. Negrii americani au nivelul testosteronului seric cu 15 mai mare decat albii,
ceea ce ar putea explica riscul crescut de dezvol tare a bolii in populatia de culoare.
:actori potentiali de risc-
; vasectomia - reprezinta un subiect de controversa, existand autori care o incrimineaza, si
altii care o disculpa in rolul acesteia de a infiuenta incidenta cancerului de prostata<
; expunerea la (admium - 3,lg+an@ - 19905 este suspectata in etiologia bolii<
; vitamina / - este banuita a creste incidenta bolii, totusi studiile recente pun aceasta infiu-
enta pe baza asocierii dintre aportul crescut de vitamina / odata cu dieta bogata in gra-
simi naturale<
; vitamina # - in *=/, mortalitatea prin cancer prostatic este invers proportionate cu expu-
nerea la ultraviolete 3necesare pentru sinteza vitaminei #5.
%n concluzie, se apreciaza ca atat factorii ge netici, cat si cei de mediu au un rol important in
etiopatogenia cancerului de prostata, &n timp ce +ormonii androgeni reprezinta promotorul
indispensabil in geneza acestui tip de cancer.
PATOGENIE
(ancerele prostatice sunt in marea lor ma$oritate adenocarcinoame, ce se dezvolta din celulele
acinare prostatice. )rostata se atrofiaza intre deceniul al 5-lea si al "-lea, de viata. #aca se
admitea ca neoplasmul se dezvolta din glandele atrofice si post-atrofice, 8cNeal a demonstrat ca
modificarile premaligne apar &n glandele cu structura mai tanara si cu activitate mai intensa. %n
acelasi timp, &n prostata se &ntalneste o mare varietate de modificari atipice si +iperplazie. #intre
modificarile displazice se evidentiaza displazia intraductala, mai corect neoplasmul intraductal, de
fapt o leziune precanceroasa. /cest tip +istologic este &ntalnit la .0-.5 din pacientii cu cancer
prostatic, si la numai 4 din pacientii cu adenom de prostata.
ANATOMIE PATOLOGICA
Displazia intraductala (PIN-prostatic intraepithelial neoplasia), este reprezentata de acini de
aspect aparent normal care prezinta &nsa atipii celulare. /ceasta displazie se prezinta sub trei
forme- )%N1 - displazie simpla, )%N2 - displazie moderata, si )%N. - displazie agravata
38cNeal - 19!'5. )%N1 este practic imposibil de diagnosticat prin metode curente de apreciere
+istologica si se confunda adeseori cu +iperplazia atipica adenomatoasa. /precierea acestei
displazii este foarte importanta deoarece descoperirea )%N2 si )%N. la biopsie creste cu .0-50
riscul descoperirii unui cancer patent la biopsiile ulterioare. #escoperirea displaziei agravate va
implica control atent bioptic periodic. )e de alta parte displazia intraductala nu este o conditie
pentru dezvoltarea unui cancer.
Adenocarcinomul prostatic
Aeprezinta varianta +istologica cea mai comuna a cancerului de prostata. %n functie de zonarea
prostatica expusa de 8cNeal, distributia cancerului de prostata este diferita. /stfel "0 din
neoplasme se vor dezvolta din zona periferica , 15-20 din zona centrala si 10-15 din
prostata tranzitionala. 8a$oritatea cancerelor prostatice sunt multicentrice in peste !5 din cazuri
3B@ar 19"25. 8odalitatile de apreciere a modificarilor celulelor neoplazice se bazeaza pe gradul de
diferentiere celulara, atipiile celulare, anomaliile nucleare, raportul nucleuCcitoplasma.
%n functie de gradul de diferentiere celulara 3clasificarea =%((5, neoplasmele prostatice pot fi-
; D1 - bine diferentiate
; D2 - mediu diferentiate
; D. - slab diferentiate
; D4 - nediferentiate
(lasificarea Dleason ia in consideratie gradul de diferentiere - D - si modul de crestere si
dezvoltare a tumorii. *unt considerate 5 grade principale-
- D1 - adenocarcinom foarte bine diferentiat<
- D2 - adenocarcinom bine diferentiat<
- D. - adenocarcinom mediu diferentiat<
- D4 - adenocarcinom slab diferentiat<
- D5 - adenocarcinom anaplazic 3foarte slab diferentiat5.
/spectul dominant este considerat aspect pri mar, iar cel minoritar este aspect secundar.
*corul Dleason se calculeaza insumand valoarea celor doua aspecte, primar si secundar, sau
dublul celui unic daca exista un singur aspect. %n acest mod de calcul, scorul Dleason minim va
avea valoarea 2 iar cel maxim 10.
%n concordanta cu scorul Dleason adenocarcinoamele prostatice se impart in-
; bine diferentiate - Dleason 2-4<
; mediu diferentiate - Dleason 5-"<
; slab diferentiate - Dleason !-10.
Drading-ul +istologic reprezinta unul din cei mai importanti factori de predictibilitate, cancerele cu
grading mic avand evolutie lenta si lunga, in timp ce cele cu grading mare evolueaza rapid
nefavorabil.
Sarcoamele prostatice cu variantele miosarcoame si limfosarcoame reprezinta 0,1-0,2 din toate
cancerele prostatice, cancerele coloide si cancerele mucinoase reprezinta variante +istologice
foarte rare printre cancerele prostatice, iar limfomul prostatic primitiv este o varianta mult mai
rara decat infiltratia limfatica prostatica din cadrul limfoamelor maligne.
Carcinoamele tranzitionale prostatice reprezinta problema +istopatologului si a urologului. ,le
se dezvolta din ductele prostato-uretrale care sunt tapetate cu epiteliu urinar de tip tranzitional, si
se dezvolta de obicei la nivelului colului vezico-prostatic. *unt +ormono-rezistente, greu de
diferentiat si de tratat pentru ca nu raspund la terapia de supresie androgenica la care raspund in
mod normal adeno-carcinoamele.
8acroscopic, initial cancerul se prezinta ca mici focare de culoare alb-galbuie sau usor cenusie
de consistent ferma, situate subcapsular sau in plin parenc+im prostatic. !5 din cancerele
prostatice sunt multicentrice. :ocarul initial se dezvolta centrifug, si invadeaza pe rand
parenc+imul incon$urator, capsula prostatica, veziculele seminale, colul vezical, trigonul si
ureterele. %nvazia rectului se realizeaza rar 3'-!5 si in stadii tardive datorita protectiei conferite de
aponevroza #enonvilliers, dar obstructiile rectale sunt mai frecvente prin limfangita neoplazica si
obstructia mecanica compresiva din carcinomatoza prostato-pelvina. *e apreciaza ca evolutia
spontana de la debut pana la diagnosticul clinic este de 5 ani. %nvazia structurilor vecine se
realizeaza treptat, stadiul final fiind reprezentat de carcinomatoza prostato-pelvina, sau ,,pelvisul
ing+etat>, situatie in care degetul examinatorului aproape nu mai poate penetra rectal datorita
invaziei tumorale extensive.
Adenopatia neoplazica
(ancerul de prostata invadeaza limfaticele locale in general tardiv, &n fazele avansate,
potentialul invaziv crescand direct proportional cu grading-ul tumorii si cu scorul Dleason. /stfel,
neoplasmele al caror scor Dleason se situeaza intre ! si 10 prezinta invazie neoplazica limfatica
in momentul diagnosticului. *unt invadati in ordine ganglionii obturatori, +ipogastrici, iliaci, aorto-
lombari si mediastinali sau supraclaviculari. Bloca$ul complet al statiilor ganglionare pelvine va
determina limfangita recurentiala, manifesta clinic prin edem peno-scrotal, limfedem al membrului
sau membrelor pelvine siCsau adenopatie ing+inala.
Metastazele cancerului prostatic
(ele mai frecvente metastaze ale cancerului prostatic sunt cele osoase. %n ordine urmeaza
plamanul si ficatul, apoi celelalte organe. 8etastazele apar in stadiile avansate ale bolii dar si
precoce, odata cu invazia ganglionara, daca gradingul tumorii este foarte mare.
8etastazele osoase cele mai frecvente se constata la oasele bazinului, vertebre, femur, oasele
craniului, omoplat, coaste. )este !0 sunt osteo-condensante, restul fiind osteolitice.Eimpul
scurs de la insamantare pana la manifestarile radiologice este de aproximativ un an.
8etastazarea se face pe calea limfaticelor perineurale si pe calea anastomozelor Batson dintre
plexurile venoase pelvine si venele perivertebrale. :recventa metastazelor osoase in cursul
evolutiei bolii este intre .. si 9". %n formele avansate, celulele tumorale prolifereaza anar+ic,
inlocuind treptat maduva osoasa, si implicit producand depresie pancitopenica. Aarefierea osoasa
va duce la fracturi patologice, punctia osoasa va decela celule neoplazice, iar drept consecinta
bioc+imica va creste nivelul sangvin al fosfatazelor acide - fractiunea prostatica 3)/)5. /tat
antigenul specific prostatic 3)*/5 cat si )/) au valori mult crescute in cazul metastazelor, iar de
la anumite valori in sus acesti mar9eri sugereaza prezenta diseminarii secundare.
8etastaze mai rare apar in corpii cavernosi, cand se manifests ca priapism rezistent la
tratamentul uzual0,rectie peniana independenta de orice libido, dureroasa, cu durata de cel putin
doua ore si care nu a$unge la e$aculare.6, in pleura, peritoneu, splina, rinic+i, suprarenala, cerebral
sau retroorbitar, si mai rar cutanat.
Neoplasmul prostatic este grav, se dezvolta la intersectia urogenitala, este limfofil si osteofil,
si este frecvent diagnosticat tardiv, cand c+irurgia de ablatie tumorala nu mai reprezinta o solutie
cu viza radicala.
CLASIICARE
Clasi!icarea TNM a cancerului de prostata
T - tumora primara
E
x
- tumora nu a fost evaluata.
E
o
- nu exista evidenta tumorii primare.
Ei - tumora inaparenta clinic si imagistic.
E
1a
- tumora descoperita incidental +istologic, interesand maximum 5 din tesutul rezecat.
E1b
- tumora descoperita incidental +istologic, interesand mai mult de 5 din tesutul rezecat.
E
1c
- tumora descoperita prin punctie-biopsie prostatica 3)B)5 efectuata datorita descoperirii unor
valori crescute ale mar9erilor 3)*/5.
E
2
- tumora limitata la prostata 3invazia apexului prostatic si a capsulei,dar fara depasirea
acestora se clasifica E25.
E
2a
- tumora intereseaza o $umatate dintr-un lob prostatic sau mai putin.
E
2
b - tumora intereseaza mai mult de $umatate dintr-un lob prostatic dar nu ambii lobi.
E
2c
- tumora intereseaza ambii lobi prostatici.
E
.
- tumora se extinde extracapsular.
E.a - extensie extracapsulara unilaterala.
E
.b
- extensie extracapsulara bilaterala.
E
.c
- tumora invadeaza veziculele seminale.
E
4
- tumora este fixata sau invadeaza structurile adiacente, altele decat veziculele seminale.
E
4a
- tumora invadeaza colul vezical, sfincterul extern, rectul.
E
4b
- tumora invadeaza musc+ii ridicatori anali, siCsau este fixata la peretele pelvin.
N - ganglioni limfatici regionali
N
x
- nu au putut fi evaluati.
No - nu exista adenopatie regionala maligna.
N1 - adenopatie interesand un singur ganglion, cu diametru pana la 2 cm.
N
2
- adenopatie neoplazica ce intereseaza un singur ganglion mai mare de 2 cm, dar mai mic
de 5 cm, sau adenopatie multipla, cu nici un ganglion mai mare de 5 cm.
N
.
- adenopatie mai mare de 5 cm.
Danglionii limfatici regionali, sunt ganglionii pelvini situati sub bifurcatia arterelor iliace comune.
,i includ urmatoarele grupe- periprostatici, obturatori, iliaci interni, iliaci externi, presacrati.
Danglionii limfatici extraregionali, situati in afara pelvisului sunt cei iliaci comuni, ing+inali profunzi
si superficiali, lombari periaortici, mediastinali si supraclaviculari. ,valuarea lor se face prin (E,
A8N, ecografic sau prin limfangiografie.
etastaze la distanta - !
8
x
- nu au fost evaluate metastazele la distanta.
8
o
- nu exista metastaze la distanta.

1
- metastaze la distanta prezente.

1"
- metastaze &n ganglionii limfatici extraregionali.

1#
- metestaze osoase.

1C
- metastaze la distanta cu diferite localizari.
,,/sociatia /mericana> de =rologie 3/=/5> folo-seste o alta clasificare a cancerului de
prostata, dupa cum urmeaza-
*tadiul /1 - cancer microscopic focal F E1a.
*tadiul /2 - cancer microscopic difuz F E1b.
*tadiul B1 - tumora ocupa un lob, avand mai putin de 1,5 cm in diametru F E2a G E2b.
*tadiul B2 - tumora ocupa ambii lobi, avand mai mult de 1,5 cm &n diametru F E2c.
*tadiul ( - cancer cu extensie in tesutul celulo-grasos periprostatic, colul vezical sau veziculele
seminale.
*tadiul (1 - vezicule seminale neinvadate F E.a G E.b.
*tadiul (2 - vezicule seminale invadate F E.c.
*tadiul #1 - metastaze &n ganglionii regionali pelvieni, sau uretero+idronefroza prin obstructie
tumorala F E4a G E4b, cu N1 - N., sau orice E cu N1 - N.
*tadiul #2 - metastaze ganglionare extraregionale, sau orice alte metastaze F 81.
ormele clinice ale cancerului prostatic
*e stabilesc in functie de simptomatologia dominanta a cancerului prostatic. (ele mai frecvente
forme sunt-
; latenta<
; disurica<
; +ematurica<
; cu retentie incompleta de urina<
; cu retentie completa de urina<
; cu insuficienta renala<
; cu manifestari ale metastazelor.
MANIESTARILE CLINICE ALE CANCERULUI DE PROSTATA
Simptome
; )ola9iuria - este asemanatoare cu cea din adenomul de prostata cu specificatia ca este
predominant nocturna, mai ales spre dimineata, de intensitate variabila si nelegata direct de
volumul tumorii prostatice. ,ste explicata prin iritatia tumorala a colului vezical, prin aparitia
rezidiului care scade timpul de umplere vezicala, si prin compresia vezicii de prostata tumorala.
; #isuria - este provocata de infiltratia tumorala a colului vezical, si are spre deosebire de
adenomul prostatic o evolutie constant progresiva, fara remisiuni.
; Hematuria - nu este caracteristica, dar poate aparea prin invazia tumorala a colului vezical
si trigonului, sau ca urmare a complicatiilor obstructive3calculi, infectie5.
; Aetentia incomnleta de urina, initial fara distensie vezicala, ulterior cu distensie vezicala,
are aceeasi cauza ca in adenomul de prostata. (linic se poate manifesta prin falsa
incontinenta, prin ,,mictiunile prin prea plin> ce insotesc globul vezical moale.
; Aetentia completa de urina reprezinta cea mai redutabila complicatie obstructiva ce apare
ca urmare a obstructiei tumorale cervico-prostatice.
; #urerea loco-regionala - se datoreaza extensiei tumorale cu stimularea sensibilitatii loco-
regionale.
; #urerile osoase - sunt caracteristice fazelor avansate, cu extensie metastatica osoasa
E"amenul O#iecti$
Tuseul rectal - este primul examen care se efectueaza si cel mai orientativ la primul contact
cu pacientul. ,xamenul depinde de experienta examinatorului, deci are o incarcatura mare de
subiec-tivism, si omite intotdeauna stadiile E1. )entru tumorile palpabile, comparativ cu metodele
imagistice, tuseul rectal substadiaza leziunile. Aezultatele fals pozitive, pot fi de asemenea
induse de adenoame prostatice, prostatite granulomatoase, litiaza prostatica, prostatite cronice
etc.,ste cea mai inofensiva si mai ieftina metoda, la indemana oricarui medic. #atele culese prin
tuseu rectal variaza in functie de stadiul de dezvoltare, dupa cum urmeaza-
(ancerul ,,in situ> sau E1, nu modifica prostata astfel incat sa poata fi decelat de degetul
explorator.
Nodulul canceros$ intr-o prostata normala sau +ipertrofiata prin alta patologie apare un nodul
dur, de marimi diferite, incastrat in parenc+imul prostatic, localizat frecvent la periferia sau varful
glandei. Nodulii pot fi unici sau multipli, intr-un lob sau in ambii, ocupand in procente variabile lobii
prostatici.
Prostata mare, dura$ &ntreaga glanda este marita de volum, dura, neregulata, cu santul median
sters dar individualizata bine de structurile vecine. %ntr-un stadiu mai avansat glanda continua sa
creasca, limitele cu structurile vecine se estompeaza si se transforma intr-un bloc tumoral de
duritate lemnoasa, neregulat si anfractuos ce bombeaza in ampula rectala, cu prelungiri tumorale
spre veziculele semi-nale, conferind aspectul descris de clasici de ,,cap de taur>. )rostata este
fixa la palpare, cu sensibilitate normala, si apar semnele obstructiei rectale.
Carcinomatoza prostato-pel%ina$ reprezinta stadiul maxim de dezvoltare locala a tumorii.
/ceasta infiltreaza planseul pelvin si rectul, iar tot acest bloc tumoral este fixat la structurile
osoase. %n evolutie, rectul poate fi comprimat din exterior sau invadat direct, putandu-se a$unge
la ocluzie.
Nu toate cancerele prostatice produc induratia glandei. ,xamenul trebuie efectuat in pozitie
gine-cologica, cu pacientul relaxat si de catre un medic experimentat &n aprecierea rezultatelor.
/lte semne importante sunt cele secundare complicatiilor- semnele insuficientei renale in obstructia
ureterala cu +idronefroza bilaterala ce in final va conduce la uremie, semnele neurologice
secundare cointeresarii structurilor nervoase in metastazele vertebrate, fracturile pe ,,os patologic>
invadat meta-static. ,xamenul clinic poate detecta metastaze cu tanate, retroorbitare, peniene sau
testiculare, adeno patie metastatica la distanta.
Iricat de sugestiv este tuseul rectal, diagnosticul de certitudine este stabilit numai pe
specimenul +istologic.
DIAGNOSTICUL PO%ITI&
*e stabileste numai prin examen +istologic. *pecimenul +istologic se obtine prin punctie-biopsie
transrectala cu acul Eravenol 3Eru (ut5, sau o varianta a acului Jim-*ilverman. Euseul rectal
evidentiaza zonele suspecte, si sub directionare digitala se practica punctie prostatica cu
recoltarea unui specimen +istologic ce se va analiza ulterior. 8etoda, desi repetabila are un
important coeficient de eroare, deoarece este partial ,,oarba>. )entru un examen cat mai fidel,
punctia-biopsie prostatica se va executa sub control ecografic transrectal, ceea ce va imbunatatii
valoarea metodei, iar rezultatele vor fi mai fidele.
"spiratia prostatica citodiagnostica - se executa cu un ac fin flexibil, si se aspira cu o seringa
care se ataseaza etans la ac. 8aterialul aspirat se prepara pe frotiuri si se coloreaza dupa
metodele 8a@-DrunKald sau )apanicolau. ,xaminarea microscopica va decela celulele
canceroase. 8etoda este repetabila, se pot punctiona toate cadranele prostatice, poate aborda
noduli mici, diagnosticul corect se precizeaza in "1-9! din cazuri, deci superior celor "2 in
cazul punctiei Eru-(ut sub control digital. Eotusi, metoda necesita un citologist experimentat,
deoarece diagnosticul diferential intre neoplazie si +iperplazia citologica atipica este dificil de
stabilit.
Punctia &iopsie prostatica transrectala ecoghidata necesita un ec+ipament special ce consta
intr-un ecograf cu transductor rectal care are posibilitatea atasarii unui ,,biopt@-gun> cu ac special
care poate recolta tesut prostatic. ,xamenul ecografic va decela zonele suspecte, care vor fi
punctionate cu biopt@-gun-ul, se pot face la o singura sedinta 4, ', sau c+iar ! punctii prostatice. %n
mod normal metoda nu necesita anestezie, este repetabila, si are o rata scazuta a complicatiilor.
Aezultatele pozitive obtinute prin punctie ecog+idata sunt superioare aspiratiei citodiagnostice si
implicit punctiei neg+idate ecografic.
/lte metode de obtinere a fragmentelor tisulare prostatice sunt reprezentate de punctii transperi-
neale, transuretrale sau +ipogastrice supropubiene, metode de mult iesite din arsenalul
urologului.
Eotusi, nu rare sunt cazurile in care diagnosticul se pune pe piesa de adenomectomie
transvezicala sau de transuretrorezectie endoscopica a prostatei, interventii realizate pentru
deblocarea cervicopros-tatica impusa de obstructia subvezicala. ,xamenul +istologic al intregii
piese, sau al tuturor fragmentelor rezultate la rezecfia endoscopica, va decela diagnosticul de
neoplazie, acolo unde este cazul.
DIAGNOSTICUL DIERENTIAL AL CANCERULUI DE PROSTATA
)osibilitatea ca o leziune suspecta la tuseu rectal sa se confirme a fi cancer de prostata
variaza intre .5 si 50 din cazuri. /ceasta se datoreaza multor leziuni care pot mima aspectul
neoplazie. /stfel, diagnosticul diferential trebuie facut cu-
; adenomul prostatic - are simptomatologie variabila in timp, prostata are caracterele descrise
in capitolul precedent, +ematuria este mai rara si raspunde frecvent la terapia
medicamentoasa +ormonala sau alfa-blocanta. Aadiologic, obstructia si distensia supravezicala
vor fi mereu simetrice, spre deosebire de cancer unde frecvent sunt asimetrice<
; tuberculoza prostatica, face parte din tabloul complex al EB( urogenitale, are trecutul si
evolutia bacilara caracteristica, si se diagnostic+eaza prin evidentierea BL &n frotiu, medii
speciale sau inoculare la cobai<
; prostatita acuta si cronica, cea acuta fiind mai simplu de diagnosticat datorita semnelor si
simptomelor cu evolutie rapida spre retentie completa de urina, stare generala de tip septic, iar
local prostata este marita global, foarte sensibila si calda, cu semnele colectiei-fluctuenta in
cazul in care abce deaza. )rostatita cronica este un diagnostic dife rential greu de realizat
datorita asemanarii leziunilor la tuseul rectal, si saraciei clinice si bioc+imice care o insoteste.
#iagnosticul se va pune numai +istologic<
; litiaza prostatica - mimeaza clinic local cancerul de prostata, dar prezinta aspectul
caracteristic
al cracmentelor calcare la examenul rectal, care-i confera senzatia descrisa de clasici de
,,sac cu nuci>. *e diagnostic+eaza usor pe radiografia pelvina si ecografic, si poate coexista
cu un cancer prostatic<
; prostatita granulomatoasa reprezinta o entitate clinica rara, dar prezenta in sectiile de
urologie, mimeaza clinic cancerul de prostata iar diagnosticul diferential se poate face numai prin
examen +istologic<
; diagnosticul diferential al metastazelor, si in principal al celor osoase se va face cu leziuni
osoase neoplazice primitive, sau al metastazelor cu alt punct de plecare, cu boala )aget,
mielomul multiplu, osteoporoza de diferite cauze. (a elemente obligatorii pert$ru diagnostic
amintim scintigrafia osoasa, mar9erii prostatici, )*/, si )/), punctia osoasa si in final
diagnosticul tumorii prostatice primitive care sa explice diseminarea secundara.
%n final, trebuie sa amintim ca pentru siguranta, nici un diagnostic diferential nu se poate face
fara examenul +istologic care sa probeze leziunea, si nu trebuie uitat ca neoplasmul prostatic
poate coexista cu oricare din leziunile expuse anterior. :ara a deveni abuzivi in investigatii, triada
exploratorie- tuseu rectal, PS", ecografie transrectala 3M biopsie ecog+idata cand este cazul5 este
obligatorie ca screening la barbatii de peste 45 de ani, sau in toate cazurile in care un pacient se
prezinta la medic pentru o afectiune presupus a fi de origine prostatica.
E'AMINARI PARACLINICE
a)Investigatii imagistice
Ecografia - se poate efectua pe cale abdomi nala , perineala , transuretrala , dar cel mai
informativ, transrectala. ,cografia reprezinta o metoda de diagnostic, stadializare, poate fi
completata prin punctie-biopsie si are marele avanta$ ca este inofensiva si repetabila. Nodulii
prostatici tumorali au aspect +ipoecogen in 2C. din cazuri , pentru ca in 1C. din cazuri sa fie
izoecogeni si se deosebesc dificil sau deloc de prostata periferica. %n 1-2 din cazuri nodulii
tumorali sunt +iperecogeni.,cografia prostatica transrectala este mai informativa decat tuseul
rectal, si mult mai ieftina si mai neinvaziva decat (E, A8N si urografia. /vanta$ul ma$or il
reprezinta posibilitatea continuarii examenului cu punctia-biopsie ecog+idata, iar +andicapul
metodei il reprezinta imposibilitatea detectarii adenopatiei pelvine tumorale secundare cancerului
de prostata, pentru care (E si A8N sunt indispensabile. *tadializarea realizata prin ec+o
transrectal are o acuratete de '4, o specificitate de "!-99 si o sensibilitate de 59-!".
,cografic, invazia vezicu-lelor seminale se stabileste in ""-!5.
Tomografia computerizata se adreseaza regiunii pelvine pentru tumora primitiva si
adenopatiei loco-regionale secundare, si abdomenului, toracelui si cutiei craniene pentru
detectarea metastazelor. )entru detectarea adenopatiei neoplazice sensibilitatea este de 50-"5,
iar specificitatea de !'-100, cu acuratete diagnostics de !.-92. Nimitele metodei rezida din
faptul ca adenopatia este apreciata numai din punct de vedere al dimensiunii ganglionilor, cu
posibilitatea unor rezultate fals-pozitive in adenopatiile inflamatorii sau reactive, sau fals negative
in fazele incipiente ale diseminarii limfatice. E( este inferioara ecografiei transrectale si A8N
transrectale pentru diagnosticul tumorii prostatice.
Rezonanta magnetica nucleara permite studiul anatomiei intraprostatice pentru ca diferentiaza
bine structurile tisulare moi. 'N transrectala a intrat ca metoda de prima linie &n stadializarea
cancerelor de prostata in clinicile care au acces la metoda, si stabileste cu acuratete extensia
locala a tumorii si invazia structurilor de vecinatate. ,ste inferioara (E in stadializarea adenopatiei
loco-regionale neoplazice, si superioara ecografiei transrectale in stadializarea tumorii prostatice.
8etoda este scumpa si reprezinta o rutina numai in serviciile... bogateO
Investigatiile radiologice( 'adiografia reno%ezicala simpla nu este utila &n diagnosticul
cancerului de prostata, dar este definitorie pentru depistarea metastazelor osoase. /cestea sunt in
!0 din cazuri osteocondensante si intereseaza in ordine oasele bazinului, vertebrele, coastele si
craniul. 'adiografia toracica este de asemenea utila in obiectivarea metastaselor costale,
vertebrale, pulmonare, sau in evidentierea adenopatiei mediastinale. 'adiografiile de craniu, si ale
oaselor lungi sunt si ele importante pentru detectarea depozitelor secundare osoase. AAJ* poate
arata litiaza urinara, vezicala sau a aparatului urinar superior, si litiaza prostatica, intregind astfel
diagnosticul. )rografia intra%enoasa, altadata investigatie de baza prin faptul ca era si singura,
depasita actualmente de mi$loacele moderne, nu are valoare in fazele incipiente ale bolii. %n fazele
tardive evidentiaza obstructia prostato-cervicala care poate determina distensia supra$acenta.
8odificarile evidentiate de urografie sunt-
; dislocarea bazei vezicii urinare si aparitia lacunei vezicale ,,in dom><0in cupola6
; distensie vezicala si rezidiu vezical evidentiat pe cliseul postmictional<
; uretero+idronefroza unilaterala, sau asimetria distensiei3semnul (ouvelaire5, sau, in stadii
tardive, +idronefroza bilaterala pana la mutism renal si insuficienta renala. %nutil de amintit
obligativitatea efectuarii cliseului mictional si postmictional pentru evidentierea per-meabilitatii
uretrei si a rezidiului vezical. =rografia nu are aport in diagnosticul pozitiv al bolii aspectele fiind
totusi nespecifice, dar este necesara pentru stadializare, si de aceea devine obligatorie la
bolnavii cu cancer de prostata.
Scintigrafia osoasa cu
99
Ec-metilen difosfonat este cea mai fidela investigatie pentru diagnosticul
metastazelor osoase ale cancerului prostatic. Aezultatele fals-pozitive sunt sub 2. *cintigrama
osoasa obiectiveaza metastazele cu 9 luni inaintea radiografiilor conventionale. Aezultatele fals-
pozitive sunt atribuite bolii )aget, cancerelor osoase primitive, degenerarilor artritice si
traumatismelor anterioare, in special a celor costale. Neziuni neconvingatoare la primul examen,
impun repetarea acestuia dupa .-' luni.
Limfografia, veziculografia seminala, prostato-scintigrama si scintigrafia ganglionara,
reprezinta metode, care candva au fost utile, dar au pierdut teren in favoarea ec+o cu biopsie
prostatica, a (E si a A8N transrectal, care au simplificat mult diagnosticul.
Cistoscopia reprezinta o etapa obligatorie in diagnosticul si stadializarea cancerului de prostata
3&n stadiile avansate5. ,xamenul cistoscopic va evidentia invazia trigonala, distensia vezicala,
nodulii de permeatie tumorala, coexistenta altor leziuni nedecelate prin celelalte metode. Aezectia
de deblocare sau biopsia transuretrala completeaza investigatia in vederea probarii
+istopatologice a cancerului de prostata.
b)Investigatii invazive
Limfadenectomia pelvina ramane te+nica cea mai sigura pentru aprecierea adenopatiei
neoplazice pelvine in cancerul prostatic. Ibiectivele constau in extirparea ganglionilor statiilor 1 si 2,
deci obturatori si iliaci si examenul lor +istologic cu confirmarea sau infirmarea diseminarii
limfatice. /ria de disectie este limitata lateral de artera iliaca extema, cranial de bifurcatia arterei
iliacei comune, caudal de ligamentul ing+inal, inclusiv ganglionul (lo7uet si include medial tot
tesutui celulo-imfo-grasos al fosei obturatorii. )rezervarea drena$ului limfatic lateral de artera iliaca
extema previne edemul limfatic al membrelor pelvine. 8etoda este obligatorie pentru stadializarea
cancerului de prostata, reprezinta primul pas in pregatirea prostatectomiei radicale acolo unde ea
este indicata iar modern se poate realiza prin c+irurgie laparoscopica. %n ultimul timp, si
prostatectomia radicala se poate efectua pe cale laparoscopica, metoda castigand tot mai multi
adepti.
Punctia bioptica osoasa reprezinta o metoda mai rar folosita in ultimul timp, dar deosebit de
informativa. *e pot intalni cazuri in care toate celelalte metode nu pun diagnosticul de origine al
metastazelor osoase, dilema fiind rezolvata de punctia osoasa care va evidenta celule
canceroase de origine prostatica. ,ste utila acolo unde diagnosticul este incert, si pentru
diagnosticul diferential al afectiunilor osoase care pot mima leziuni de tip metastatic.
c)Investigatii de laborator!ar"erii tumorali
; PS# - antigenul specific prostatic, este o glico-proteina cu greutatea moleculara ..000,
secretat de citoplasma celulelor prostatice. / fost descoperit de Pang in 19"9. *e elimina in sperma
si sange. Jalorile normale ale )*/ se situeaza intre 0 si 4 ngCml. )*/ este specific tesutului
prostatic, si nu numai cancerului prostatic. #esi nivelul )*/ seric este in stransa legatura cu
avansarea clinica si patologica a bolii, el singur nu poate fi util in stadializare, datorita nivelelor,
uneori identice corespunzatpare diferitelor stadii ale bolii. Nivelul )*/ depinde de volumul
tumorii prostatice 3*tame@ 19!"5, dar este influentat si de alti factori.
Jalorile )*/ sunt influentate de coexistenta adenomului prostatic. *tame@ a realizat o
corespondenta intre cantitatea de tesut adenomatos si valoarea )*/, aratand ca pentru fiecare
gram de tesut adenomatos, )*/ creste cu 0,. ng. /lte masuratori au evidentiat o corespondenta
de 1g F 0,15 ng. %ntrucat )*/ este produs de componenta epiteliala a adenomului, inseamna ca
vor exista diferente in cresterea )*/ in functie de predominenta stromei sau a epiteliului in
structura adenomului prostatic. )artin et all 319905 a demonstrat cresterea mai mica a )*/ in
cazui tumorilor voluminoase, sau a tumorilor cu grad mare de anaplazie, si cresterea mai mare a
nivelului )*/ la tumorile bine diferentiate. (a orientare generala, valori ale )*/ sub 4 ngCml apar
la "0-!0 din pacientii cu neoplasm intracapsular, peste 50 din pacientii cu )*/ peste 10 ngCml
au penetrate capsulara, si peste "5 din pacientii cu valori ale )*/ peste 50 ngCml prezinta
adenopatie tumorala. *tame@ arata ca valori mai mici de 10 ngCml sunt caracteristice cancerelor
fara adenopatie neoplazica. )*/ nu poate fi utilizat singur pentru stadializare, datorita
suprapunerii valorilor in diferitele stadii ale bolii, fapt datorat factorilor de influenta anterior
prezentati. )*/ reprezinta un mar*er de maxima importanta pentru aprecierea evolutiei bolii dupa
prostatectomia radicala, operatie deci cu viza oncologica. )ost-operator, scaderea la 0 a nivelului
)*/ sugereaza extirpare oncologica a prostatei neoplazice. #aca nivelul nu scade la 0, se
suspecteaza tesut neoplazic prostatic restant. (resterea valorilor )*/ dupa operatie semnifica
recidiva tumorala, in 40 din cazuri locala si in '0 din cazuri limfo-ganglionara siCsau
metastatica. )*/ trebuie sa aiba aceeasi evolutie dupa radioterapia cu intentie cu-rativa, efectuata
in stadiile precoce ale bolii. *caderea la 0 a nivelului sugereaza eficacitate, in timp ce cresterea
nivelului dupa radioterapie sugereaza recidiva locala sau la distanta. 9! din pacientii cu
neoplasm de prostata in faza metastatica prezinta valori crescute ale )*/, iar *tame@ stabileste
ca 100 din pacientii cu cancer si metastaze osoase au valori crescute ale )*/. Na aceeasi
categorie de pacienti, )/) au avut valori crescute in 9' din cazuri.
'0 din pacientii cu boala in stadiu local au avut valori cuprinse intre 4 si 50 ngCml 3deci o
pla$a larga a valorilor5, ceea ce arata inca o data imposibilitatea utilizarii )*/ ca singur element de
stadializare a cancerului de prostata. #efinim ca PS" densit+ 3densitatea )*/5, valoarea )*/
raportata la volumul prostatic. Jalorile normale sunt sub 0,1! si se a$usteaza in functie de varsta.
Jalori peste 0,1!, sugereaza posibilitatea unui cancer de prostata. #iferenta de nivel seric a
)*/ masurat in doi ani consecutivi se defineste ca PS" %elocit+, si are limite considerate
normale sub 0,"5 ngCmlCan. (resterea anuala in ritm mai alert a valorii )*/, fapt ce determina
cresterea PS" %elocit+, va fi sugestiva pentru dezvoltarea bolii. =tilitatea )*/ se regaseste deci
in diagnosticul pozitiv al bolii, in stadializare si mai ales in monitorizarea postterapeutica.
; P#P - fosfataza acida prostatica reprezinta un mar9er important in cancerul de prostata.
%zoenzimele detectate radioimunologic arata prezenta )/) si in alte tesuturi, deci nu are
specificitate exclusiv prostatica. /ceasta constatare este intarita de faptul
ca prostatectomia radicala nu scade nivelul la 0 cum se intampla in cazul )*/. Eotusi, nivelul
)/) este de 1000 de ori mai mare in tesutul prostatic.)/) este in directa legatura cu stadiul
bolii 3Heller 19!"5. Jaloarea normala este de 1-5 unitati Ling-/rmstrong. *e apreciaza ca valorile
raman cvasinormale in stadiile intracapsulare ale bolii, cresc in stadiile local avansate si
diseminate ale bolii si cresc mult in metastazele viscerale si mai putin in cele osoase. Jaloarea
mar9erului se regaseste in diagnosticul si stadializarea bolii, dar mai ales in monitorizarea
postterapeutica, ca si )*/. Eotusi, triada tuseu rectal, )*/, eco transrectal G punctie-biopsie G
scor Dleason cu scop diagnostic a lasat )/) pe un plan secund.
; L$%, leucin-amino-peptidaza, &idro'iprolina urinara, colesterolul urinar, fosfataza
alcalina serica, aldolaza, reprezinta mar9eri cu valoare mai mult istorica, utili in era
anterioara )*/, ei avand specificitate foarte scazuta in cancerul prostatic, ceea ce a facut sa nu
mai fie utilizati in prezent.
; Ploidia #$( - *tudii recente arata ca tumorile prostatice canceroase cu grad mic de
anaplazie sunt asociate cu diploidie, in timp ce adenocarcinoamele anaplazice sunt asociate cu
aneuploidie. Aelatia de mai sus este valabila si privitor la raspunsul terapeutic al cancerelor
prostatice.
; Celulele tumorale circulante a caror detectie coroborata cu nivelul )*/ reprezinta cea
mai noua si mai senzitiva metoda de stadializare, se pot evidentia prin te+nici speciale de
detectie indirecta, care implica decelarea m-/AN-)*/.
; #ntigenul specific membranar prostatic )PS!#) reprezinta elementul de noutate in
sistemul mar9erilor tumorali prostatici, probabil cel mai fidel dintre acestia, iar cercetarile sunt
de abia la inceput. *e pare ca asocierea detectiei celulelor tumorale prostatice circulante si
)*8/ are cea mai mare valoare informativa pentru detectia, stadializarea si monitorizarea
post-terapeutica a cancerului de prosta.Q
TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTATA
/re cateva principii generale care trebuie mentionate si retinute-
1. Baza tratamentului cancerului de prostata este +ormonodependenta.
2. Eratamentul c+irurgical 3prostatectomia radicala5 si, in cazuri selectionate radioterapia, sunt
singurele metode care pot vindeca definitiv pacientul.
.. Eratamentul medical nu vindeca boala, el face ca aceasta sa regreseze, sa fie controlata
pentru o
anume perioada si sa se amelioreze temporar.
4. Eratamentul cu viza paliativa este multiplu, +ormonal, c+irurgical, radio si c+imioterapic.
5. %ndiferent de varsta, stadiu, prognostic, se va asigura confortul mictional al bolnavului cu
cancer
prostatic.
A(TRATAMENTUL CU INTENTIE CURATI&A
a(Tratamentul cancerului de prostata localizat
)rin cancer de prostata localizat se considera tumorile limitate la organ, deci E1, E2, sau /1,
/2, B1, B2, fara adenopatie 3N05, fara metastaze 3805. Eratamentul de electie in acest stadiu este
prostatectomia radicala( (a alternative, tot cu intentie radical-oncologica dar cu rezultate inferioare
se poate practica radioterapia si crioterapia( *upravietuirea pacientilor care au beneficiat de una
din cele doua metode cu intentie curativa este de !0-94 la 5 ani, '0-!0 la 10 ani si 50-'0
la 15 ani.
Prostatectomia radicala este interventia c+irurgicala cu intentie radicala in cancerul de prostata,
si consta in extirparea in bloc a prostatei, veziculelor seminale si a tesutului grasos periprostato-
seminal, urmata de anastomoza uretro-vezicala. %nterventia este precedata de limfadenectomie
loco-regionala pentru evidentierea lipsei de invazie ganglionara, care permite continuarea
interventiei si deci ablatia tumorii prostatice. %nvazia ganglionara contraindica, continuarea
interventiei, desi exista autori care nu respecta acest principiu, considerand limfadenectomia ca
radicala. )rostatectomia radicala se poate realiza pe cale retropubiana transperitoneala,
perineala, sau mai recent laparoscopic. (alea retropubiana extraperitoneala este cea mai folosita
datorita abordului ganglionar simultan dar are ca dezavanta$ un spatiu mai ingust de manevra
si +andicapul unei +emoragii mai importante. (alea perineala este mai putin sangeranda, se
adreseaza pacientilor obezi si necesita ca timp initial limfadenectomia loco-regionala. /bordul
laparoscopic este mai nou introdus, odata cu perfectionarea te+nicilor si a instrumentarului.
Nimfadenectomia laparoscopica reprezinta oricum solutia de ales pentru oricare din cele trei
aborduri mai sus mentionate. )entru pacientii in /1 si /2, rata recidivelor locale la 5 ani este de
5 iar pentru cei stadiati in B1 si B2 de 15. (omplicatiile intraoperatorii cele mai frecvente sunt
+emoragia, lezarea nervilor obturatori, a rectului si ureterelor. (omplicatiile perioperatorii sunt
reprezentate de tromboze venoase profunde, embolii pulmonare, limfocel pelvian simptomatic,
supuratii parietale, infectii urinare. /ntibioterapia profilactica, te+nicile corecte si profilaxia trom-
bozelor au redus aceste complicatii sub .. (omplicatiile tardive sunt reprezentate de
incontinenta urinara 3intre 0,5 si 11 in diferite statistici5, de stress sau de repaus, si de impotenta
3intre 10-50 in funcfie de te+nicile de prezervare a nervilor erectori5.
'adioterapia se adreseaza stadiilor /1, /2, si B1, B2, NI, 80, deci fara adenopatie
neoplazica si fara diseminari metastatice. 8etoda reprezinta o altemativa pentru prostatectomia
radicala, acolo unde aceasta are risc, este contraindicata, sau este refuzata de bolnav.
Aadioterapia are rezultate comparabile cu prostatectomia radicala la 15 ani, dar o comparatie
exacta nu se poate face datorita imposibilitatii unei stadieri exacte +istologice post operatorii,
pentru stadiere fiind folosite numai metode imagistice, cu mar$ele lor de eroare. =nii autori
considera riscul de recidiva tumorala de trei ori mai mare dupa radioterapie in comparatie cu
interventia c+irurgicala, desi supravietuirea la 5, 10 si 15 ani este de !0, '0, si 50 &n cazul
radioterapiei, comparativ cu 94, !0, si '0 &n cazul prostatectomiei radicale.Teleco&altoterapia, se
realizeaza sub control tomografic, si foloseste un simulator pentru localizarea corecta a prostatei
si protectia tesuturilor peri-prostatice. Eratamentul se face cu 200 AdCsedinta, iar ariile
ganglionare cu o doza totala de 4 500-5 000 Ad. #urata totala a tratamentului este de '-"
saptamani. %radierea interstitiala, foloseste implante de Rtriu sau lod izotopic 31255 si nu s-a dovedit
superioara telecobaltoterapiei desi foloseste doze mari, 310 000-1" 000 Ad, doza totala5.
/vanta$ul initial, reprezentat de iradierea strict localizata cu o pro-tectie mai buna a tesuturilor
vecine a fost depasit de te+nicile moderne de telecobaltoterapie sub control E( si A8N.
(omplicatiile radioterapiei sunt in relatie cu doza total4, volumul tumoral tratat, distributia dozelor
si fractionarea sc+emelor de radioterapie. (ele mai frecvente complicatii sunt-
; digestive - sangerari rectale, scaune mucoase, diaree, incontinenta anala, ulcere
digestive, ocluzii, stenoze sau fistule rectale etc.<
; urologice - pola9iurie, disurie, cistite radice, +ematurii, stricturi uretrale, fistule urinare<
; edeme ale scrotului si membrelor pelvine<
; impotenta sexuala<
; dermatita radica.
Crioterapia reprezinta o metoda de distrucfie a tesutului tumoral prin ing+etare la temperaturi
de -40 grade (elsius. 8etoda, desi poate oferi radicalitate oncologica in stadiile incipiente ale bolii,
are putini adepti si este folosita mai mult in recidivele tumorale dupa esecul radioterapiei cu intentie
curativa.
TratamentuI cancerului de prostata in !aza local a$ansata
*e adreseaza cancerelor ce au depasit capsula prostatica, dar fara adenopatie neoplazica si fara
metastaze, deci E.a, E.b, E.c 3sau stadiul (5, N0, 80. Eratamentu% de electie in aceste stadii este
radioterapia, si desi posibil, tratamentul c+irurgical nu este indicat datorita incidentei mari a
adenopatiei neoplazice. *upravietuirea la 5 si 10 ani dupa radioterapie este 54 si 40, iar dupa
prostatectomie '. si 4., in ambele situatii cu o rata mare a diseminarii metastatice a bolii.
=n subiect controversat il reprezinta utilizarea blocadei androgenice c+irurgicale - or+idectomia
bilaterala, sau c+imice - asocierea de analogi de NH-AH si :lutamide. /ceasta pare sa scada inci-
denta diseminarii metastatice, dar rezultatele studiilor nu sunt inca clare. Iricum, prognosticul
pacientilor situati in stadiul #1 tratati numai cu una din metode, radioterapie sau prostatectomie G
limfadenectomie pe de o parte, sau supresie +ormonala c+irurgicala sau c+imica pe de alta parte,
este mai rezervat decat in cazul asocierii metodelor. )utem deci afirma ca in acest stadiu,
tratamentul consta in asocierea radioterapiei sau prostatectomiei cu blocada androgenica,
c+irurgicala 3or+idectomie G antiandrogeni5 sau c+imica 3analogi NH-AH G anti-androgeni5.
Eratamentul recidivelor pelvine dupa prostatectomia radicala este reprezentat de iradierea lo$ei
pelvine. 15-20 din pacientii ce au suferit o interventie cu viza radicala vor dezvolta o
recidiva locala pelvina. #oza de iradiere este de 5 !00-' !00 Ad &n ' saptamani, iar rezultatele
sunt apreciate ca bune.
)rofilaxia recidivelor se face prin radioterapie profilactica in primele trei luni dupa prostatectomia
radicala, acolo unde examenul +istologic a evidentiat o substadiere preoperatorie, tumora
demonstrandu-se a fi in stadiul extracapsular (. )rofilaxia sau radioterapia de salvare nu scad
incidenta metastazelor. Eratamentul recidivelor pelvine dupa radioterapia cu intentie radicala
consta in prostatectomia de salvare. Aecidivele apar la 15-20 din bolnavi, iar rezultetele sunt
slabe datorita anatomiei profund modificate de iradierea initiala.
Tratamentul cancerului de prostata in !aza metastatica )T*+,- NO+.- M/(
(elulele prostatice normale, cat si cele neoplazice cresc sub influenta di+idrotestosteronului
3#HE5, rezultat din testosteron sub influenta 5-alfa-reductazei. Eratamentele +ormonale se vor
adresa scaderii nivelului de #HE, sau vor bloca legarea sa la nivelul receptorilor specifici . %ntrucat
populatia tumorala este +eterogena, +ormono-sensibila si +ormono-rezistenta, 40 din pacienti
vor beneficia de o regresiune a bolii, 40 de o stationare, si 20 vor suferi de progresiunea bolii.
*upravietuirea medie a pacientilor aflati in stadiul metastatic este de 2 ani, iar !0 mor in primii 5
ani, indiferent de precocitatea si tipul tratamentului.
a(Tratamentul 0ormonal ofera urmatoarele alternative-
*)Estrogenii, au ca actiune primara suprimarea nivelului de NH, cu scaderea productiei de
testosteron. /socierea or+idectomiei nu amelioreaza supravietuirea. )rincipalele complicatii sunt
cardiace 3edeme, infarct, HE/, accidente cerebrovasculare sau coronariene5, pulmonare,
ginecomastia si toxicitatea +epatica. *e folosesc-
; #,*- dietilstilbestrol - . mgCzi<
; etinilestradiol - 0,05 - 0,15 mgCzi<
; clorotrianisen - E/(,, (lanisen, 24 mgCzi<
; estradurin 3retard5 - !0-200 mgCluna<
; estrac@t - 10-100 mgCzi.
+),r&idectomia este cea mai eficace metoda de ablatie androgenica pentru testosteronul de
origine testiculara. =neori durerile osoase metastatice, sau disuria scad spectaculos in primele zile
postoperator, sugerand inca o data importanta factorilor +ormonali in cancerul de prostata.
Eulburarile psi+ice si flash-urile post-operatorii, oricum tranzitorii se pot trata cu #,* sau
(@proterone /cetat -/ndrocur pentru perioade scurte.
-)#ntiandrogenii actioneaza prin blocarea actiunii +ormonale la nivelul celulelor tinta.
,xista doua tipuri de antiandrogeni-
; steroidieni - C+proterone acetat (CP") - "ndrocur, egestrol acetat - actioneaza prin
scaderea gonadotropilor si implicit a testostronului dar si prin blocarea receptorilor celulari. /u
avanta$ul mentinerii nivelului testosteronului seric in limite minime, si implicit pot fi utilizati ca
monoterapie. #oza de ()/ este de 100 mgCzi in trei prize, este usor tolerat si nu are efectele
secundare cardiovasculare ale estrogenilor. ,ficienta este comparabila cu a #,*.
; puri - ,lutamida, Nilutamida, Casode- actioneaza numai periferic, blocand legarea de
receptor. Nivelul testosteronului seric este de 1,5 ori mai mare, si nu pot fi utilizati ca
monoterapie, decat pentru mentinerea libidoului si a potentei. :lutamida se administreaza in doza
de 250 mg x .Czi. ,fectele adverse sunt- ginecomastia dureroasa, diaree, greturi, varsaturi,
+epatita toxica tranzitorie. Nilutamida nu se recomanda ca monoterapie. /re un timp de in$umatatire
mai lung, iar ca efecte adverse mentionam intoleranta la alcool, pneumonie interstitiala si
scaderea adaptarii la intuneric. (asodex 350-100-150 mgCzi5 este utilizat pe scara larga in *=/
si are efecte similare primelor doua. I observatie interesanta a dus la descrierea asa-numitului
,,*indrom de supresie antiandrogenica>. *-a observat, ca la pacientii care nu mai raspund la
blocada antiandrogenica maxima, tratamentul intermitent cu antiandrogeni puri stabilizeaza
evolutia pentru un timp. %n aceste cazuri, tratamentul intermitent cu :lutamide are efect benefic.
/cest fenomen considerat paradoxal nu a fost explicat pana in prezent.
.)#nalogii de L%-R%( NH-AH a fost descoperit de *eriall@ in 19"1, pentru care a si fost
rasplatit cu premiul Nobel. 'eleasing .ormon-ul este sintetizat in +ipotalamus si actioneaza la nivel
+ipofizar, eliberand +ormonul gonadotrop luteinizant, ce va stimula secretia de testosteron.
/gonistii de NH-AH, reprezinta compusi li*e superactivi, care administrate, vor determina intr-o
prima faza cresterea secretiei de NH si testosteron 3in primele 2-. saptamani - efectul ,,flare-up>5,
pentru ca apoi sa scada aproape de zero aceste secretii. (ele mai cunoscute substante sunt
Neuprolide-acetat, Buserelina, Doserelina. #ozele folosite sunt- Buserelin acetat - .,' mgC luna,
Neuprolide - .,"5 mgCluna, Doserelin - .,' mgC luna, Eriptorelin - .,"5 mgCluna. ,xista preparate
depot care se pot administra la doua sau trei luni. ,fectele adverse constau in flash-uri, greturi si
ginecomastie.
/)Tratamentul endocrin second-line este reprezentat de +ipofizectomie si adrenalectomie -
care au numai valoare istorica, de tratamentul antiandrogenic cu glucocorticoizi, sau de droguri
care interfera metabolismul (itocromului )-450, cum ar fi /mino-glutetimida, Letoconazolul si
*pironolactona. Eot ca tratament second-line amintim terapia antiprolactinica cu Bromcriptina si
in+ibitorul de 5-alfa-reduc-taza - :inasterida-)roscar, care scade nivelul #HE, folosit in terapia
B)H.
#locada androgenica ma-ima se realizeaza prin una din urmatoarele asocieri-
; or+idectomie G antiandrogeni<
; analogi NH-AH G antiandrogeni 3castrarea c+imica5.
%n ambele situatii supresia +ormonala este superioara folosirii numai unuia din arsenalele tera-
peutice ca monoterapie. )acientii supusi protocolului mai sus mentionat au o perioada de supra-
vietuire mai lunga decat cei tratati cu orice forma de monoterapie.
b)C&imioterapia citoto'ica are din nefericire rezultate indoielnice in cancerul de prostata,
datorita ratei lente de crestere cu index mitotic redus, varstei avansate a pacientilor si fragilitatea
acestora in fata unui tratament agresiv, cat si posibilitatii unor metastaze in maduva +ematogena
care contraindica aceste tratamente. (u o oarecare eficacitate se utilizeaza ciclofosfamida, 5-:=
/driamicina si (isplatinium, iar in ultimul timp un agent antiparazitar, numit *uramina, cu
eficacitate in 25-.0 din cazuri.
1(TRATAMENTUL PALIATI&
; pacientii asimptomatici, in faza metastatica vor beneficia de una din formele de blocada
androgenica completa - or+idectomie sau agonisti de NH-AH G antiandrogeni steroidieni sau
puri<
; durerile osoase se trateaza prin radioterapie 2 000-. 000 Ad in doua-trei saptamani, sau
+ormonoterapie si antalgice ma$ore<
; pacientii, care prezinta obstructie urinara, vor beneficia pe langa tratamentul +ormonal de
deblocarea endoscopica prin electrorezectia endoscopica a prostatei tumorale, pentru asigurarea
permeabilitatii uretrei. E=A-) este obligatorie ori de cate ori blocada androgenica nu rezolva
obstructia urinara 3retentia incompleta sau completa de urina5. =neori, daca pacientul este
foarte varstnic si fragil sau daca refuza interventia de deblocare, sonda uretrovezicala permanenta
reprezinta o solutie<
; pacientii cu metastaze care nu mai raspund +ormonal sau la iradiere, vor beneficia numai
de tratament simptomatic<
; pacientii cu invazie pelvina si obstructie rectala, ureterala sau uretrala vor suferi
colostomii de salvare, ureterostomii sau alte forme de derivatii urinare cutanate 3Bric9er, cistostomii
definitive, nefrostomii percutane sau c+irurgicale definitive5.
%n concluzie trebuie sa afirmam ca tratamentul cancerului de prostata s-a diversificat in ultimele
doua decenii, ca urmare a progreselor facute si a te+nicilor noi introduse. )rostatectomia radicala
laparoscopica, agonistii de NH-AH sunt numai cateva din noutatile terapeutice..