4.

Kinetoterapia functiilor respiratorii

Corectarea deficitului respirator
Influenarea funciei respiratorii prin diversele tehnici ale kinetologiei reprezint nu
numai un obiectiv al acesteia, ci poate fi considerat ca un capitol aparte, cu principii,
tehnici i metode particulare.
Exist dou aspecte diferite atunci cind se dezvolt acest subiect.
Pe de o parte, este vorba de preocuparea pentru reglarea unei bune respiraii, n cadrul
unui program de kinetoterapie, indiferent de obiectivele urmrite de acel program.
Majoritatea exerciiilor fizice sint executate pe timpii respiraiei (inspiraie-expiraie)
nu numai n ideea ritmrii i duratei unei micri, ci i pentru a realiza o ventilaie
suficient consumului de O2 muscular crescut. In plus, respiraia ritmat i contientizat
devine un element relaxator n pauze sau la sfritul programului de lucru fizic. Pe de alt
parte, kinetologia respiratorie este un mijloc principal terapeutic i de recuperare pentru
deficitul funcional respirator din cadrul bolilor bronhopulrnonare sau extrapulmonare cu
rsunet respirator.
In bolile cardiovasculare de asemenea trebuie s se acorde o atenie deosebit
respiraiei n cadrul programului de kinetoterapie sau kinetoprofilaxie, att pentru
mbuntirea schimburilor gazoase, cit i pentru influena direct asupra circulaiei pe
care o are respiraia in sine. In sfrit, antrenarea respiraiei face parte, obligatoriu, din
programul kinetic de recuperare a oricrui bolnav imobilizat, indiferent de cauz.
Noiunea de kinetologie (kinetoterapie) respiratorie" are o sfer larg de obiective,
metode i metodologii, adaptate n vederea corectrii diverselor mecanisme perturbate
ale funciei respiratorii. Din aceast noiune general fac parte: relaxarea, posturarea,
gimnastica corectoare, reeducarea respiratorie, antrenamentul la efort dozat, educarea
tusei, educarea vorbitului i terapia ocupaional. Nu vom descrie aici dect trei dintre
aceste componente; posturarea, reeducarea respiratorie i gimnasticacorectoare.
4.1. Posturarea n kinetologia respiratorie
Exist dou mari categorii de posturi : a) posturi relaxante i facilitatorii ale
respiraiei i b) posturi de drenaj bronic
a. Posturi relaxante i facilitatorii ale respiraiei. Aa cum a demonstrat H.
Heckscher, o respiraie corect nu se poate concepe dect dintr-o poziie relaxat, care
nu provoac dissinergii musculare.
Postura corect pentru o respiraie fiziologic cuprinde de fapt ntreg corpul, deci
i capul, bazinul i membrele inferioare. Poziia acestora influeneaz coloana,
musculatura intersegmentar, alinierea i echilibrul toracelui (J. Parow). Nu trebuie uitat
c muli muchi accesori ai respiraiei snt n acelai timp muchii posturii, alterarea
posturii trunchiului putind duce la tulburarea ventilaiei, dup cum o ventilaie deficitar se
va rsfrnge asupra posturii.
Exist ins o deosebire ntre postura corect pentru o respiraie normal a unui
subiect sntos i postura facilitatorie a unui bolnav dispneic. Iat, spre exemplu,
descris postura corect in ortostatism a unei persoane sntoase: capul drept (privirea
orizontal); braele atrn simetric pe lng corp; trunchiul i coloana drepte - n ax -, cit
mai ntinse; abdomenul retras la planul trunchiului i bazinului; membrele inferioare
ntinse - totul cit mai decontractat. (Despre posturile corecte a mai fost vorba i la
1

capitolul referitor la alinierea i echilibrul corpului i se va mai discuta n cadrul gimnasticii

corectoare.)
Pentru bolnavul dispneic cardiopulmonar, mai ales n criz, posturile facilitatorii ale
respiraiei snt cu totul altele. In ortostatism, bolnavul dispneic adopt urmtoarea poziie :
spate rezemat de perete, coloana uor cifozat, trunchiul uor aplecat n fa, umerii
czui", cu membrele superioare atrnnd naintea corpului, membrele inferioare uor
flectate din genunchi. In fig. urmatoare snt redate alte dou poziii facilitatorii n
ortostatism.

In decubit dorsal : partea rabatabil de la capul patului ridicat la 45 ; capul pe o

pern mic (umerii nu snt pe pern) ; braele n abducie de 3040 ; antebraele stau n
sprijin pe dou perne ; sub coapse i genunchi, o pern care flecteaz uor oldurile i
genunchii - este postura cea mai favorabil respiraiei, utilizat la cei grav bolnavi. Dac
nu se poate rabata capul patului, se utilizeaz sistemul celor 5 perne in scar, aezate
una peste alta, ca treptele unei scri.
Din poziia eznd, fig. urmatoare nfieaz dou posturi facilitatorii.

De remarcat c trunchiul nu se reazem de sptarul scaunului, fiind uor aplecat

nainte. De altfel, acest amnunt a fost prezent i la posturile ortostatice, reprezentnd
postura" aplecat nainte (leaning forward posture= LFP), prin care se scade tensiunea n
muchii abdominali, presiunea viscerelor pe diafragm diminua, mobilitatea diafragmului
crete - mrind ventilaia bazelor plmnilor -, costul ventilator scade, spaiul mort scade,
ventilaia se mut spre zona volumului expirator de rezerv.
Concomitent, senzaia de dispnee diminua prin dispariia hipertoniei musculaturii
inspiratorii din zona gtului, umerilor, toracelui superior, de la aceti muchi
nemaitransmindu-se impulsuri de tensiune inadecvat.
b. Posturi de drenaj bronic. Drenajul de postur al secreiilor bronice
reprezint cea mai eficace i n acelai timp cea mai simpl metod de facilitare a
evacurii secreiilor bronice.
Principiul este poziionarea toracelui cu declivitate spre trahee n aa fel, nct
gravitaia s ajute progresia secreiilor din zonele distale spre cele proximale ale arborelui
2

bronic. Aceast poziionare este n funcie de segmentul care trebuie drenat (in fig. 5-22
sint ilustrate aceste poziii).

Fig. 5-22 Drenajul bronsic (dup W. Rie).

A - lobii inferiori (segmentele posterioare);
B - lobul inferior drept (segmentul lateral);
C - lobul mijlociu drept;
D lobii inferiori (segmentele anterioare);
E - lobii superiori (segmentele anterioare);
F - lobii inferiori (segmentele superioare) i lobii mijlocii;
G - lobul superior drept (segmentul posterior) ;
H - lobii superiori (segmentul apical).

Exista i poziii de drenaj al ntregului plmn, cum este poziia Trendelenburg la

un unghi de nclinare de 60-70 (corpul este fixat cu o chinga) sau aplecarea nainte a
trunchiului, abdomenul fiind sprijinit de un fel de capr", ca o balustrad. Pentru cei grav
bolnavi aceste poziii snt greu de suportat.
Drenajul bronic se poate face i sub forma unui program de exerciii, program
recomandat de A. Haas pentru a fi fcut la domiciliu.
Exerciiul 1: Din eznd, se adopt 5 poziii, fiecare meninndu-se timp de 10-15
secunde :
1. Se st drept
2. Se apleac trunchiul lateral stg. la 45
3.

,,
dr.

,.
4 .,
pe spate

30
5.

,,
nainte
45
3

Exerciiul 2 n decubit, se adopt dou poziii, care se menin fiecare cite 10-15
secunde :
1. Decubit dorsal (fr pern)
2. Decubit ventral
Exerciiul 3 : n decubit lateral, se adopt 4 poziii, meninndu-se cte 10-15
secunde fiecare :
1. Decubit lateral stg., cu pern mic sub cap
2. Se pivoteaz pe umrul stg., rotindu-se ct mai mult posibil n fa umrul dr. i
trunchiul
3. i 4. Se repet din decubit lateral dr.
Exerciiul 4 -: n decubit ventral, cu o pern sub abdomenul inferior, capul
sprijinindu-se pe antebraele ncruciate nainte - poziie ce se menine 10-15 secunde
Exerciiul 5 -: n decubit dorsal, cu o pern mic sub fese i genunchii flectai la
90 ; patul nclinat la un unghi de 15 n poziie Trendelenburg - poziia se menine 20 de
secunde
Exerciiul 6 : n decubit, se adopt dou poziii, meninute cte 10-15 secunde
fiecare (patul nclinat ca la exerciiul 5) :
1. Decubit lateral, cu o pern sub old i baza toracelui
2. Decubit lateral dr.
Exerciiul 7 : Patru poziii, fiecare meninndu-se cte 10-15 secunde (patul nclinat
n Trendelenburg cu 20) :
1. Decubit dorsal
2. Se roteaz trunchiul spre stg., pivotnd pe umrul stg. ; umrul dr. ajunge la 45;
membrele inferioare ntinse, cu degetele n sus
3. Din nou poziia 1
4. Ca la poziia 2, dar de pe dreapta
Exerciiul 8 In decubit ventral n latul patului, astfel nct trunchiul s fie aplecat
spre podea, cu bazinul i membrele inferioare pe pat; fruntea se sprijin pe mini, care
snt puse pe podea - trunchiul face un unghi de aproximativ 45; un pahar pentru
recoltarea secreiilor va fi pus la indemn - durata de la 3 pin la 20 de minute, n funcie
de suportabilitate (exerciiul este recomandat pentru drenarea bronhiilor mari)
Posturile de drenaj se execut nainte de mas, de obicei dimineaa i seara.
Drenajul dureaz 30-40 de minute pentru ntreg plmnul. Segmentele cele mai ncrcate
se dreneaz primele. La sfaritul fiecrei poziionri, kinetoterapeutul va percuta (tapota)
sau vibra toracele de deasupra, ajutind astfel desprinderea secreiilor. Se pot utiliza i
aparate electrice de vibromasaj.
O dat senzaia de tuse aprut, pacientul va adopta poziiile care favorizeaz o
tuse eficient (fig. 5-23).
4

5.7.2. Reeducarea respiratorie

Reeducarea respiratorie se face printr-un ansamblu de tehnici kinetice specifice"
i analitice", care se adreseaz unor bolnavi cu afectare clinic evident a funciei
respiratorii, aceste tehnici urmrind, specific, redresarea unuia sau altuia dintre
mecanismele fiziopatologice care stau la baza degradrii funciei respiratorii datorit bolii.
Deci, reeducarea respiratorie urmrete s realizeze la un bolnav dat un nou
model" respirator, adaptat nevoilor acestuia i capabil s asigure volume de aer
mobilizabile suficiente, cu un travaliu ventilator cit mai redus, in cadrul unei respiraii bine
controlate i coordonate.
Reeducarea respiratorie are citeva componente, fiecare cu justificarea sa
fiziopatologic :
1. Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare (CRS) este o problem
de obicei neglijat, dei n fond aici ncepe si se sfrete coloana de aer care ventileaz
plmnii. Nu vom vorbi aici de rolul CRS (al nasului n special) n pregtirea calitativ a
aerului inspirat (nclzire, umidificare, purificare) - rol de altfel extrem de important. Vom
discuta doar despre rolul CRS n mecanica ventilaiei, cci acestea regleaz viteza
de deplasare i presiunea coloanei de aer, formnd de fapt nsi geometria acestei
coloane.
Inspiraia pe nas este forma cea mai fiziologic a respiraiei. Nasul poate fi
considerat ca o rezisten reglabila n calea coloanei de aer, rezisten care va influena
fora musculaturii inspiratorii, iar la copil, chiar forma toracelui. Snt binecunoscute
sechelele toracale ale copilului adenoidian care a inspirat n perioada de cretere numai
pe gur.
Se nelege de ce trebuie s se acioneze n sensul fortificrii musculaturii
inspiratorii, prin unele exerciii la nivelul narinelor :
Inspiraie pe o nar, cealalt fiind presat cu degetul - se alterneaz
Inspiraii ntrerupte, ca atunci cnd se miroase o floare sau ntocmai cum face
cinele cnd adulmec
Inspiraii cu presiuni intermitente, cu dou degete, pe ambele nri (fr s fie
presate complet)
5

Din contr, facilitm inspiraia la bolnavii n criz dispneic, nvndu-i s execute

traciuni laterale uoare - cu policele i indexul n anul nazogenian, mpiedicnd astfel
aspiraia foselor nazale in inspiraie cu creterea consecutiv a rezistenei.
Expiraia va fi executat de bolnavi pe gur, scznd astfel rezistena la flux a
coloanei de aer expirat.
Pacienii cu obstrucie bronic vor fi nvai s expire cu buzele strinse sau
pronunind una din consoanele : h--f-s-pf. Aceast respiraie cu buzele strnse" (pursed
lips breathing) determin o presiune reglabil la ieirea coloanei de aer pe gur,
mpiedicnd colapsul bronic expirator, aa-zisa obstrucie bronic dinamic ce apare
numai la expiraie componenta cea mai redutabil din cadrul sindromului obstructiv
bronic. La baza acestei obstrucii st conceptul punctului de egalizare presional",
despre care nu este cazul s vorbim mai mult aici.
O alt metod de reeducare respiratorie prin dirijarea aerului la nivelul CRS este
cntatul, care necesit un sumum de condiii optime pentru a asigura o respiraie cit mai
bun : o anumit postur a capului, trunchiului i ntregului corp, for bun a musculaturii
respiratorii, dirijarea corect a coloanei de aer, volume mari de aer mobilizabile,
coordonare perfect respiratorie.
In timpul cntatului laringele reprezint o duz (rezisten) variabil, care nu numai
c antreneaz musculatura respiratorie, dar anihileaz instalarea obstruciei bronice
dinamice expiratorii.
Exist ri n care cntatul este folosit ca metod independent de reeducare
respiratorie. Iat cum se procedeaz :
Iniial se corecteaz postura (n canto se d o mare importan posturii n timpul
cntatului) : capul ridicat, coloana dreapt, abdomenul retras n prelungirea toracelui,
umerii relaxai, poligonul de susinere uor mrit
Se antreneaz inspiraii mai profunde, urmate de scurte apnei i apoi de expiraii
ct mai lungi
Se ncepe apoi pronunarea cintat n expiraie a unui ir de silabe de tipul :
hom, hom, hom..." sau mom, mom, mom..." etc. De asemenea, se educ dirijarea
aerului n expiraie spre faringele posterior, printr-o cntare ca un zumzet, pronund
nazonat no, no, no.... Aceste exerciii expiratorii cu silabe cntate au rolul de a tonifia
musculatura expiratorie, care se menine contractat n tot timpul emiterii sunetelor - este
o form de contracie izometric
Se trece apoi la cntarea ctorva fraze muzicale cu vocalize, iar mai apoi a unor
mici cntece cu cuvinte.
Rezultatele reeducrii respiratorii prin cntat sunt extraordinar de favorabile,
metoda trebuind nceput ct mai precoce dup apariia deficitului funcional respirator.
2. Reeducarea respiraiei costale. Eficacitatea optim a micrii costale este
obinut doar cnd jocul costal pleac de la o poziie intermediar de relaxare, respectiv
cnd coasta face un unghi de 45 cu verticala care trece prin articulaia costovertebral
(fig. 5-24).

Jocul costal inferior mrete diametrul transversal toracic, n timp ce jocul costal
superior asigur creterea diametrului sagital.
Atit poziia, ct i micarea coastelor depind de poziia i mobilitatea coloanei
vertebrale. Se spune : cum este rahisul este i toracele". Astfel, flexia rahisului crete
oblicitatea coastelor, facilitnd expiraia. Extensia rahisului orizontalizeaz coastele, dnd
doar impresia c mrete inspiraia.
De fapt aceast poziie scade inspiraia, cci blocheaz micarea diafragmului.
Inclinarea lateral a coloanei nchide hemitoracele homolateral, facilitnd expiraia
pe aceast parte, dar deschide hemitoracele heterolateral, unde se faciliteaz inspiraia
(fig. 5-25).

O statornic eroare se face prin asocierea micrilor de brae pentru creterea

respiraiei toracice. Micarea scapulei n timpul acestor exerciii face dificil aciunea
musculaturii mobilizatoare toracice cu punct de fixare pe scapul (marele dinat, micul
pectoral etc).
Contribuia respiraiei toracice este de aproximativ 35% din volumele pulmonare
mobilizabile. Boli pulmonare, pleurale sau toracice pot determina limitarea, pn la
dispariie, a micrilor toracelui. Chiar i persoane sntoase nu tiu s-i mobilizeze
corect toracele, i mai ales s-l mobilizeze difereniat pe cele trei mari regiuni topografice:
superioar, medie, inferioar. Reeducarea micrilor toracice are la baz principiul
contientizrii comenzii i execuiei mobilizrii difereniate a acestor regiuni toracice.
Tehnica de lucru const n contrarea, de ctre minile kinetoterapeutului, a micrii
inspiratorii : se solicit expiraia, kinetoterapeutul presnd puternic pe msur ce expiraia
se apropie de final; nceperea inspiraiei va gsi n zon o contrarezisten care va crete
tensiunea n musculatura inspiratorie a regiunii. Pe msur ce inspiraia progreseaz,
presiunea minilor asistentului scade, pentru ca la sfritul ei s nu mai existe.
7

Aceast tehnic are drept rezultate :

- contientizarea micrii costale respective ;
- mrirea ventilaiei zonei pulmonare subiacente ;
- creterea forei musculaturii inspiratorii regionale.
Poziia pacientului este n decubit dorsal, miinile kinetoterapeutului sint orientate
cu degetele rsfirate spre lateral. Regiunea inferioar sau medio-bazal este cel mai
important de reeducat. Pentru aceast zon poate fi utilizat i o ching (fig. 5-26), pe
care i-o manipuleaz nsi pacientul.

Pentru regiunea bazal posterioar pacientul va fi poziionat n decubit ventral;

minile asistentului preseaz bazele posterioare toracice.
Reeducarea unui hemitorace se realizeaz din dou posturi de baz :
- Din decubit lateral: hemitoracele de antrenat este deasupra; sub lombe se aaz
o pern, capul se las mai jos - poziie ce ar deschide" hemitoracele; alii, din contr,
prefer decubitul lateral pe perne suprapuse n trepte" - poziie ce ar bloca micarea
coloanei, permiind o mai bun mobilizare costal.
Exerciiile se execut n doi timpi (fig. 5-27) : n inspiraie, braul ntins se roteaz
odat cu trunchiul spre spate, privirea urmrind mna (a); n expiraie, braul revine,
depind n jos marginea patului, iar trunchiul se rotete nspre pat (b).

- Din eznd, existnd dou tipuri de exerciii care snt schematizate n fig. 5-28 A i
B.

3. Reeducarea respiraiei diafragmatice. Diafragmul reprezint principalul element

motor al ventilaiei, care printr-o deplasare de cea 3 cm determin 65% din aceast
ventilaie. Valoarea respiraiei diafragmatice nu const doar n acest procent crescut de
participare la ventilaie. Diafragmul lucreaz n regim de economie energetic, avind cel
mai mic cost pentru o unitate de volum de aer ventilat, ceea ce pentru un insuficient
respirator este deosebit de important. Respiraia diafragmatic asigur ventilaia bazelor
plmnului i cea mai bun distribuie intrapulmonar a aerului. Diafragmul asigur, prin
amplitudinea de micare a sa, capacitatea respiratorie maxim cu o expiraie complet.
Asupra circulaiei de intoarcere venoas are o influen direct, datorit modificrilor
presionale toraco - abdominule pe care le determin.
Tehnica reeducrii respiraiei diafragmatice se reduce la antrenarea aa-zisei
respiraii abdominale. Deoarece diafragmul nu poate fi controlat voluntar, micrile lui vor
fi ajutate prin jocul presiunii intraabdominale, care poate fi voluntar dirijat prin
contractarea i relaxarea peretelui abdominal. Relaxarea cu bombare a peretelui
abdominal va determina o scdere a presiunii intraabdominale, care va facilita coborarea
diafragmului, deci inspiraia. Invers, contractarea cu suciunea peretelui va crete
presiunea, astfel nct diafragmul va fi mpins n sus, facilitnd expiraia.
Aceste micri ale peretelui abdominal se nva utilizind metoda contrapresiunilor
(sac de nisip, minile pacientului sau ale kinetoterapeutului).
Dup nsuirea tehnicii de mobilizare a peretelui abdominal, se cupleaz aceast
micare cu inspiraia respectiv, n expiraie urmrindu-se ca toracele s rman imobil.
Se plaseaz o min pe torace i cealalt pe abdomen, se execut respiraii ample,
fr ca mna de pe torace s se ridice, n timp ce mna de pe abdomen se ridic i se
coboar n ritmul inspiraie-expiraie.
9

In al treilea timp pacientul va nva respiraia abdomino-toracic inferioar, adic

va cupla respiraia abdominal cu cea toracic inferioar.
Respiraia abdomino-toracica inferioar este cea mai eficient, asigurnd cea mai bun
ventilaie pulmonar.
Reeducarea respiraiei abdominale se face din decubit dorsal, apoi din eznd, din
ortostatism, n mers, n efortul de urcat i cobort o scara, crendu-se treptat un nou
stereotip dinamic respirator.
Micrile diafragmului pot fi influenate direct prin presiunea exercitat de viscere.
Astfel, poziia Trendelenburg va facilita expiraia, cci viscerele vor presa pe diafragm, n
timp ce poziia invers favorizeaz inspiraia prin coborirea viscerelor spre abdomenul
inferior.
In micrile de ante- i retropulsie ale peretelui abdominal, un rol de baz l joac
muchiul transversal abdominal, de obicei cu tonus sczut la persoanele neantrenate.
Tonifierea lui este necesar i se realizeaz prin fracionarea puternic a peretelui
abdominal din poziia patruped", cu meninerea timp de 3-4 secunde a transversului n
stare contractat.
Tracionarea transversului se poate executa i din ortostatism.
Au existat o serie de preri asupra posibilitilor i necesitii tonifierii diafragmului
nsui. Se pare c antrenarea diafragmului contra unei rezistene este posibil i d
rezultate foarte bune, materializate prin creterea amplitudinii micrilor diafragmatice,
printr-un mai bun control neuromuscular diafragmatic, prin dispariia oboselii la respiraia
abdominal, ca i prin fixarea mai rapid a stereotipului dinamic respirator
abdominal. Despre tonifierea diafragmului i a musculaturii proprii respiratorii
se va discuta n subcapitolul Gimnastica de corectare".
4. Controlul i coordonarea respiraiei. In cadrul reeducrii respiratorii, refacerea
coordonrii este un obiectiv deosebit de important. Se tie cit de anarhic este respiraia
unui bolnav dispneic. In literatura de specialitate acest obiectiv este cunoscut sub
denumirea de respiraie sau ventilaie dirijat sau controlat".
Exerciiile vor urmri contientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului
funcional respirator, ca i necesitilor activitii zilnice.
O ventilaie dirijat are mai multe componente:
a) Ritmul respirator - respectiv frecvena ventilaiei pe minut - are un rol important
in determinismul unor mecanisme fiziopatologice respiratorii (crete neuniformitatea
distribuiei intrapulmonare a aerului, scade compliana dinamic, crete rezistena la flux,
crete travaliul ventilator etc.). De obicei bolnavii snt tahipneici. Se va urmri scderea
treptat a frecvenei cu 4-5 respiraii pentru fiecare treapt, trecndu-se la urmtoarea
numai dup ce pacientul s-a adaptat la noul ritm. In cazul bronhopulmonarilor obstructivi,
se ajunge la 12-14 respiraii/min.; n cazul celor restrictivi problema este mai dificil de
apreciat, deoarece tahipneea pentru ei este un mod de adaptare - totui, ea nu trebuie s
fie lsat s creasc prea mult.
Pentru modificarea ritmului respirator s-au creat simulatoare de respiraie" care
produc nite sunete caracteristice, asemntoare unei respiraii zgomotoase. Se
regleaz acest zgomot la ritmul dorit, iar pacientul, incontient, intra treptat cu propria
respiraie n acest ritm.

10

Se recomand de asemenea ca reeducarea ritmului respirator s se calculeze pe

ritmul cardiac : se inspir pe 3-4 bti cardiace, se expir pe alte 3-4 bti (pacientul cu
mna pe puls) ; treptat se trece la inspiraia i expiraia pe cte 5-6 bti cardiace. Desigur
c totul ine de frecvena cardiac, care n general este crescut la aceti bolnavi. De
fapt, acest gen de coordonare respiratorie are efecte benefice mai generale asupra
organismului.
b) Controlul volumului curent este de fapt n strns corelaie cu frecvena, cci n
cadrul reeducrii respiratorii nu trebuie modificat ventilaia pacientului; scznd
frecvena, va crete volumul curent, uneori ajungindu-se chiar la 70-80% din valoarea
capacitii vitale bineneles la bronhopulmonarii obstructivi, pentru c la cei restrictivi,
din contr, vom menine un volum curent mic, dar nu exagerat.
c) Raportul ntre timpii respiratori, ca i durata pauzelor ntre aceti timpi snt
importante. Un ciclu respirator implic urmtoarea succesiune :
inspiraie - pauz postinspiratorie - expiraie pauz postexpiratorie.
In general raportul inspiraie / expiraie este de 1/1,2. La bronhopulmonarii
obstructivi se urmrete obinerea unui raport de 1/2-1/2,5, ceea ce nseamn o expiraie
dubl ca durat fa de inspiraie. Tot la aceti bolnavi se va ncerca realizarea unei apnei
postinspiratorii, necesar unei mai bune distribuii intrapulmonare a aerului, ca i scderii
excitabilitii receptorilor tusigeni la tuitorii cronici. In acelai timp, pauza postinspiratorie
joac rolul unei ,,posturi" pneumatice pentru combaterea aderenelor pleurale. Treptat, se
va ajunge la o durat a apneii postinspiratorii de dou ori mai lung dect aceea a
expiraiei de fapt, este i un mijloc de rrire a ritmului respirator.
d) Controlul fluxului de aer. Viteza imprimat fluxului de aer are influen direct
asupra mecanicii ventilatorii, mrind rezistena dinamic, i schimb regimul de curgere a
gazului prin bronhii (din laminar in turbulent). Prin acest control se urmrete reeducarea
atit a inspiraiei, cit i a expiraiei la fluxuri lente i egale. Antrenarea se face suflnd printro eava ntr-o sticl umplut pe jumtate cu ap - trebuie s se realizeze un ir
nentrerupt i egal de bule de aer, care se sparg la suprafaa lichidului: se mai poate face
suflnd ntr-o luminare aezat la o anumit distan de gur, dar n aa fel, nct aceasta
s nu se sting, cutnd doar ca suflul s menin continuu flacra aplecat.
Treptat se va mri distana dintre gur i luminare.
e) Controlul respiraiei n micare i efort este ultima etap a realizrii controlului i
coordonrii respiraiei : n micarea n care toracele este interesat, musculatura
respiratorie este solicitat, ceea ce poate determina disarmonizri ventilatorii; pe de alt
parte, efortul chiar scurt, dar de oarecare intensitate - declaneaz respiraii
necoordonate - dispnei.
Exerciiile ncep prin micri executate pe un singur ciclu respirator; se inspir
naintea aciunii (ntoarcerea n pat, ridicarea din pat, de pe scaun, ridicarea unui obiect
etc.) i se expir prelung n timpul executrii acesteia - la fel pentru exerciiile generale de
gimnastic (ridicri de brae, flexii de trunchi, genuflexiuni etc.). Se trece apoi la controlul
respiraiei n mers: un pas pe inspiraie - doi pai pe expiraie, apoi se crete numrul
pailor pe fiecare faz respiratorie, ceea ce nseamn trecerea la un mers din ce n ce
mai alert. Urcatul scrilor se exerseaz dup acelai principiu.
Reeducarea respiraiei trebuie nceput cit mai precoce cnd pacientul poate
suporta schimbri ale stereotipului ventilator. Nu se poate vorbi de o anumit durat a
executrii exerciiilor de reeducare. Practic, acestea se vor face toat viaa, adaptndu-se
11

mereu la starea funcional respiratorie dintr-un moment dat, deoarece nu se pune

problema ca boala s se vindece - de fapt, n acest fel se realizeaz o kinetoprofilaxie
secundar respiratorie.

5.7.3. Gimnastica de corectare

Independent de orice afectare respiratorie propriu-zis, este surprinztor cit de
frecvent este o kinetic respiratorie anormal la subieci considerai sntoi. Dup
Heybrock-Seiff, aproape 70% dintre acetia au o respiraie vicioas, disarmonic, ceea
ce se soldeaz cu un cost ventilator mai mare dect normal.
O respiraie normal este dependent, printre altele, de forma structurii mobilizate
(trunchi-abdomen), ca i de forele mobilizante (musculatur). Att aceast structur
mobilizat, cit i forele mobilizante pot prezenta o mare varietate de perturbri prin
deficite proprii sau induse de deficite de la distan. Cauzele care pot determina
disarmonii respiratorii snt extrem de numeroase, ele datorindu-se alterrilor de static,
dezalinierii corpului, afectrii complexului mioartroscheletal toracic i al centurilor,
tulburrilor de troficitate a esuturilor moi toraco-abdominale etc.
O respiraie normal de repaus, n situaia unui torace perfect echilibrat,
trebuie s se execute cu musculatura proprie respiratorie toracodiafragmatic, n cadrul
unor anumite limite. Micri mai ample nu snt posibile dect prin intervenia unei
musculaturi care acioneaz din afara" toracelui asupra acestuia (musculatura dorsal,
scapulohumeral, abdominopelvian). Micrile toracelui determinate de aceast
musculatur (numite de Parow micri pasive") snt mai amlple, disarmonizeaz actul
respirator, necesitind un cost respirator crescut. Dac se permanentizeaz (prin
permanentizarea tulburrilor de structur toracovertebrale existente), se instaleaz
treptat hipofuncia i, n final, hipotrofia musculaturii proprii respiratorii toracice i chiar a
diafragmului.
Nu numai perturbrile morfologice ale structurii mobilizabile sau cele ale forelor
mobilizatoare pot determina respiraii vicioase, ci i unele boli psihice (nevrozele, de
exemplu, care afecteaz coordonarea respiratorie) ; de asemenea, este cunoscut
instalarea unor stereotipii disfuncionale respiratorii ca sechel" a unui proces patologic
care a trecut. (Spre exemplu, pacienii operai pe abdomen i modific tipul respirator,
accentund respiraia toracic; acest tip respirator rmne uneori i dup vindecarea
complet a suferinei abdominale.)
La bronhopulmonari se constat extrem de frecvent disarmonii ale structurilor
mobilizabile i mobilizatoare (devieri ale coloanei, orizontalizri costale, contracturi
musculare, redori articulare toracice, hipotonii musculare etc), care vor agrava deficitul
funcional respirator determinat de boala n sine. Desigur c exemplele cele mai
demonstrative de ce pot nsemna disarmoniile acestor structuri snt cunoscutele
afeciuni extrapulmonare generatoare de disfuncii ventilatorii restrictive i care, n final,
se soldeaz chiar cu severe insuficiene respiratorii (de exemplu cifoscoliozele, spondilita
anchilopoietica, pieptul excavat, toracoplastiile, distrofiile musculare, miotonia, miozitele,
hernia diafragmatic, ascita etc).
Printre obiectivele kinetologiei respiratorii trebuie inclus, obligatoriu, corectarea la
maximum posibil a tuturor disarmoniilor structurii mobilizate i a forelor mobilizatoare,
12

indiferent de celelalte obiective - care au n vedere corectarea tulburrilor fiziopatologice

respiratorii.
In trecut se punea accent exclusiv pe exerciiile de gimnastic corectoare, care
erau considerate ca gimnastic respiratorie". Astzi, evident, kinetologia respiratorie este
abordat complex, prin obiective difereniate, printre care gimnastica de corectare i are
un loc bine determinat.
Cea mai cunoscut este metoda danez Heckscher", alctuit dintr-o suit de
exerciii corectoare pentru toate segmentele posibil a fi implicate n actul respirator.
In continuare vom descrie aceast metod, cu unele modificri n funcie de
principalele obiective urmrite :
A. Corijarea curburilor patologice ale gitului i poziiei capului:
Exerciiul 1 - Micri de extensie-flexie, lateralitate dreapta-stnga, rotaie, circumducie
ale capului ; micri de flexie-extensie pe diagonala de 45 - aceste micri se execut din
eznd, puind produce vertije la subiecii mai varstnici.
Aciune : asuplizare, decontracturare.
Exerciiul 2 - Izometrie pentru tonifierea musculaturii gitului n special a extensorilor.
Exerciiul 3 - n decubit dorsal, cu genunchii flectai i sprijin pe occiput: se ncearc
desprinderea spatelui de sol (lomba este lipit de sol).
Aciune : corecteaz lordoza cervical, tonifica musculatura cefei.
Exerciiul 4 - In decubit dorsal (sub ceaf se pune un sul care o extinde mult) : se
ncearc flexia capului, micarea fiind contrat cu mna (5 s), apoi brusc se relaxeaz.
Aciune : ntinderea cu decontracturare a musculaturii flexoare.
B. Corijarea poziiei umerilor i scapulei:
Exerciiul 1 - n picioare sau eznd, cu braele atrrind pe ling corp sau coatele flectate,
miinile la umeri: se roteaz umerii dinainte-napoi i invers.
Aciune : mobilizarea centurii scapulare.
Exerciiul 2 - n picioare sau eznd pe scaun, cu braele atrnnd pe ling corp : se trage
de brae n jos, se ndreapt coloana, capul se ridic n sus (ca i cum ne lungim gtul) ;
brbia rmne orizontal.
Aciune: corectarea deviaiilor coloanei cervicodorsale, coborrea umerilor
ascensionai.
Exerciiul 3 - n picioare sau eznd : ridicarea cte unui bra la zenit, cu arcuirea lui spre
spate - ridicarea aceasta se execut ca i cum braul este .aruncat" n sus (se execut i
concomitent, cu ambele brae).
Aciune : mobilizeaz puternic umrul.
Exerciiul 4 - n picioare sau eznd, cu coatele flectate, braele n abducie de 90: se fac
extensii i anteducii ; idem, cu extinderea coatelor.
Aciune : corijarea cifozei, tracionarea pectoralilor, toni'fierea musculaturii
interseapulare.
13

Exerciiul 5 - n picioare, cu trunchiul aplecat la 45 i o min n sprijin pe o mas : cellalt

bra execut liber circumducii, basculri etc. ; se schimb apoi braul (fig. 5-29).
Aciune : mobilizarea umrului, favorizarea respiraiei abdominale prin poziie.

Exerciiul 6 - In picioare sau eznd, cu braele orizontal in fa : se ncearc abducia lor,

dar asistentul se opune.
Aciune: tonifierea musculaturii interscapulare i a supra- i subspinosului.
Exerciiul 7 - In picioare, cu un baston n mini : se execut micri de ridicare cu extensie
deasupra capului, micri de lateralitate, de rotaie etc. (ca la exerciiile indicate n
periartrita scapulohumeral).
Aciune : mobilizri articulare.
Exerciiul 8 - In decubit dorsal, cu genunchii flectai : braele se ridic deasupra capului,
cu palmele rotate n afar ; se atinge solul cu marginea cubital, alternativ stangadreapta, apoi cu ambele mini se execut n timpul expiraiei.
Aciune : redresarea cifozei, contracia pectoralilor, mobilizarea umrului.
C. Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale:
a) Pentru spate contracturat, cu redoare, cu tergerea cifozei dorsale:
Exerciiul 1 - n decubit dorsal : se execut micri de pedalaj cu membrele inferioare
ridicate cit mai la vertical ; sprijinul s rmn doar de la coloana dorsal n sus.
Aciune : decontracturarea musculaturii spinale i tonifierea musculaturii
abdominale.
Exerciiul 2 - Din poziia de la exerciiul 1 se ncearc trecerea membrelor inferioare, cu
genunchii ct mai ntini, peste cap (fig. 5-30) se execut n timpul expiraiei.
Aciune : ntinderea i decontracturarea musculaturii spatelui.

14

Exerciiul 3 - Din ortostatism, cu picioarele ndeprtate 30-40 cm: se execut rotaii de

trunchi ntr-o parte i alta, braele atrnnd liber si executind un balans ajuttor al rotaiilor.
Aciune : decontracturarea musculaturii spatelui.
b) Pentru spate cu cifoz dorsal :
Exerciiul 4 - n poziie patruped" : o mn se duce spre calci, trunchiul nclinndu-se de
aceeai parte - se execut alternativ, pe fiecare parte.
Aciune : mobilizarea coloanei dorsale, cu decifozare.
Exerciiul 5 - Mers ,,n patru labe", cu mna i piciorul opus, apoi cu mna i piciorul
omolog (mersul cmilei").
Aciune : asuplizarea coloanei dorsolombare.
Exerciiul 6 - n poziie patruped" : se duce nainte cte un bra alternativ (fig. 5-31) - se
execut n timpul expiraiei.
Aciune : diminuarea cifozei, mobilizarea i tonifierea centurii scapulare.

Exerciiul 7 - Aceeai poziie : se flecteaz braele ct mai mult posibil, cu privirea nainte se execut n timpul inspiraiei.
Aciune : redresarea intens a cifozei, tonifierea musculaturii centurii i braului.
Exerciiul 8 - In poziia eznd pe taloane, cu minile n sprijin pe sol - i trunchiul aplecat
n fa : se ridic n sus un bra, fr s se modifice poziia trunchiului - se execut n
expiraie.
Aciune : aceeai ca a exerciiului 7.
Exerciiul 9 - In poziia eznd pe taloane : se redreseaz spatele ; greutatea corpului
trebuie s fie deplasat cit mai posterior, pentru a stabiliza coloana lombar, care devine
punct fix pentru redresarea coloanei dorsale ; aceeai redresare a spatelui, tot din poziia
eznd, dar cu coapsele n abducie i picioarele apropiate (fig. 5-32).

Aceste poziii snt foarte bune pentru respiraia abdominal concomitent.

15

Exerciiul 10 - Poziia clare pe o banchet, pe un scaun etc., n mini cu un baston inut

la nivelul umerilor, cu coatele flectate, spatele drept, trunchiul uor aplecat : se execut
rotaii de trunchi ntr-o parte i ntr-alta.
Aciune : scade cifoza, tonific muchii intercostali, ptratul lombar, musculatura
abdominal.
Exerciiul 11 - n picioare, cu trunchiul aplecat n fa i minile n sprijin pe o mas : se
execut o rotaie rapid a trunchiului, concomitent cu braul omolog i rotaia capului.
Aciune : tergerea cifozei dorsale, activarea musculaturii trunchiului.
Exerciiul 12 - In poziie ortostatic, cu picioarele ndeprtate, trunchiul flectat la 45,
genunchii flectai, minile pe genunchi : se extind genunchii i se redreseaz curbura
spatelui prin tracionarea napoi a umerilor i ridicarea capului ; minile atrn n fa ; din
aceast poziie, se poate continua cu ncruciarea membrelor superioare sau cu
anteducia alternativ a cte unui membru superior (fig. 5-33).
Aciune : redresarea cifozei, tonifierea musculaturii spatelui, interscapulare i a
romboizilor, mobilizarea centurii scapulare.

D. Corectarea curburilor patologice ale coloanei lombare :

a) Pentru spate plat, cu tergerea lordozei:
Exerciiul l - in poziie patruped" : se basculeaz bazinul ca s se creeze o lordoz
accentuat - musculatura abdominal, relaxat.
Poziia este favorabil exerciiilor de respiraie abdominal.
Exerciiul 2 - In decubit dorsal, cu o mic pern sub lombe, genunchii flectai, picioarele
pe sol : n 3 timpi, se execut flectarea coapselor, extensia genunchilor, cu revenire Ia
poziia iniial - se execut n expiraie.
Aciune : creterea lordozei, detenta musculaturii abdominale, apoi tonifierea ei.
Exerciiul 3 - n poziia eznd pe taloane : se ridic braele n sus, cu extinderea lor
puternic.
Aciune : hiperlordozarea i mobilizarea centurii scapulare.
b) Pentru stri de hiperlordoz :
Exerciiul 4 - n poziie patruped" : se execut o rotunjire" a coloanei pentru a corecta
lordoza - se face n timpul expiraiei.
Exerciiul 5 - In decubit dorsal : genunchii, flectai, se duc la piept - se execut n
expiraie. (Exerciiul se poate accentua" prin prinderea cu minile a spaiilor poplitee,
flectarea capului i rularea corpului pe coloan) (fig. 5-34).
16

Aciune: delordozare, decontracturarea musculaturii abdominale, ntinderea

musculaturii spatelui.
Exerciiul 6 - Din ortostatism, se execut aa-zisul mers al elefantului" : trunchiul aplecat,
pasul stng este nsoit de rotaia i aplecarea trunchiului, pe aceeai parte, ca i de
balansul membrelor superioare spre stinga; invers, la pasul drept.
Aciune : mobilizarea puternic a coloanei, cu delordozare, mobilizarea centurii
scapulare.
Exerciiul 7 - Din ortostatism, se ridic un genunchi Ia piept; minile menin membrul
inferior respectiv - se execut n timpul expiraiei (se poate ridica genunchiul ct mai sus.)
Aciune : delordozare, cu tonifierea musculaturii abdominale.
Exerciiul 8 - Din ortostatism, cu picioarele uor ndeprtate, se execut uoare
genuflexiuni, cu balansarea braelor nainte i napoi (palmele seminchise privesc"
nainte) ; plantele nu se ridic de pe sol (fig. 5-35).
Aciune : corijarea lordozei i relaxarea musculaturii centurii scapulare.

E. Corectarea poziiei i mobilitii bazinului:

Exerciiul 1 - n poziie patruped" : se avanseaz un genunchi ctre mna opus, care
rmne n sprijin pe sol, apoi cellalt genunchi se execut n timpul inspiraiei.
Aciune : mobilizeaz bazinul i relaxeaz musculatura abdominal (marele i
micul oblic).
Exerciiul 2 - In poziie patruped" : inspiraie profund, cu deplasarea napoi a corpului,
pn la atingerea taloanelor cu ezutul; coloana se cifozeaz ; revenirea se face pe timpul
expirator.
Aciune : aceeai ca la exerciiul 1.
Exerciiul 3 - In picioare, cu miinile sprijinite pe un scaun sau pe o banchet, greutatea
corpului fiind repartizat n special ipe mini : se flecteaz uor genunchii, transfernd
17

greutatea corpului pe membrele inferioare i cifozindu-se coloana ; se trece apoi repede

n poziia iniial (fig. 5-36) - se execut n timpul expiraiei.

Exerciiul 4 - n ortostatism, cu un picior aezat pe un scunel de nlimea gambei : se

execut o uoar flexie pe genunchiul membrului inferior de pe sol (fig. 5-37).
Aciune: reducerea lordozei lombare i relaxarea musculaturii lombare.

Exerciiul 5 - n ortostatism, cu spatele la cea 30 cm de un perete : se cifozeaz coloana

lombar pn cind aceasta ia contact cu peretele (corpul se sprijin astfel de perete) ;
se flecteaz genunchii i se caut s se treac centrul de greutate al corpului pe
membrele inferioare, eventual cu ajutorul tratelor care se sprijin pe acel zid (fig. 5-38).
Aciune : decentracturarea musculaturii zonei lombare, cu schimbarea
poziiei bazinului.

Exerciiul 6 - In ortostatism : subiectul i privete gleznele (faa anterioar a articulaiei

tibiotarsiene), aceasta fiind posibil numai cu tracionarea spre posterior a bazinului ; se
18

plaseaz apoi minile n lojile renale, deasupra crestelor iliace, urmrind ca bazinul s nu
se mai mite ; apoi, capul i spatele se redreseaz, cutndu-se meninerea poziiei
bazinului catigat in prima faz a acestui exerciiu.
Aciune : nvarea tinutei corecte ortostatice a corpului, corectarea contracturilor
n flexie ale oldurilor i corectarea lordozei.
Exerciiul 7 - n ortostatism, cu vrfurile picioarelor ndeprtate 20-30 cm, lundu-se punct
fix solid pe picioare: se ncearc executarea unei rotaii externe a membrelor inferioare,
contractnd fesierii ; n acest fel se terge relieful acestora, reducndu-se nclinarea
bazinului este asa-numita basculare a bazinului" descris de Mensendieck.
Atenie : poziia trunchiului trebuie s rmn nemodificat, iar musculatura
abdominal, relaxat !
Toate aceste exerciii corectoare sint complementare posturilor corectoare de
relaxare, facilitatorii ale respiraiei, care au fost descrise mai nainte. Dintre aceste
exerciii vor fi desigur selecionate acelea care corespund nevoilor unui anumit pacient.
Programul de exerciii va fi progresiv ca intensitate - nu trebuie s oboseasc bolnavul. O
mare parte din exerciii nu este necesar s fie ritmate de respiraie. Exist cteva excepii,
care au fost indicate la exerciiul respectiv. In afar de o serie de aciuni specifice locale,
majoritatea exercitiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal,
pentru a permite executarea unei corecte respiraii abdominale.
Exerciiile corectoare au urmrit, dup cum s-a putut constata, refacerea posturii
fiziologice de respiraie prin recastigarea unui bun aliniament, asuplizarea articulaiilor
centurilor i trunchiului, obinerea destinderii peretelui abdominal, pentru a permite
executarea unei libere i eficiente respiraii abdominale.
Destul de mult timp a fost neglijat sau dificil neleas pompa muscular
respiratorie", respectiv forele mobilizatoare ale structurii respiratorii". In fond, respiraia
este asigurat de aceast pomp muscular care, ca i restul musculaturii corpului,
poate obosi", dar care poate fi tonifiat i ea prin exerciii specifice. Nu insistm aici
asupra cauzelor care conduc la oboseala" pompei musculare respiratorii, ele fiind
complexe
i innd de : travaliul ventilator, fora muscular disponibil, eficiena muchilor, ca i de
complexul de factori care determin energia disponibil a muchilor respiratori. (A se
vedea Recuperarea medical a bolnavilor respiratori", de acelai autor.) Vom aborda
doar aspectele concrete de antrenament muscular respirator.
Exerciiile pentru tonifierea musculaturii abdominale i a planeului pelvian pot fi
gsite n alte capitole ale acestei cri.
F. Vom descrie aici doar exerciiile pentru tonifierea diafragmului
i a musculaturii respiratorii propriu-zis toracice :
Exerciiul 1 - In decubit dorsal, cu genunchii flectai - pe abdomen se aaz o greutate cu
valori crescnde (se ajunge la 8-10 kg) : inspiraie cu ridicarea abdomenului; expiraie cu
retractarea lui (este antrenat n special diafragmul posterior).
Exerciiul poate fi cuplat cu poziia Trendelenburg (picioarele caudale ale patului ridicate
cu 50 cm).

19

Exerciiul 2 - n decubit ventral, cu abdomenul pe o pern mic i mai dur - pe baza

toracelui posterior se aaz o greutate (4-10 kg) : se respir tip abdominal" (este
antrenat n special diafragmul anterior).
Exerciiul 3 - n poziie eznd pe un scaun, cu trunchiul flectat i genunchii ndeprtai :
se respir tip abdominal".
Exerciiul 4 - n decubit lateral, cu o pern sub spaiul iliocostal, capul ridicat pe o pern,
braul heterolateral se sprijin pe hemitoracele de deasupra pentru a-l nchide" i a se
dirija ventilaia spre hemidiafragmul homolateral : se respir tip abddominal".
Exerciiul 5 - Tot n decubit lateral, cu membrele inferioare usor flectate:
se execut o expiraie foarte rapid pronunnd litera f" se repet de cteva ori; n
acest exerciiu diafragmul (in special cel homolateral) se ridic rapid, n timp ce toracele
se nchide" concentric prin contractarea oblicilor;
se execut o inspiraie profund, urmat de dou expiraii rapide (prima scurt, a doua
mai prelungit), cu pronunarea literei ,,o" - se repet; abdomenul trebuie s se retracte la
fiecare expiraie :
se execut o inspiraie profund, urmat de 3-4 expiraii rapide - se repet de cteva ori.
Exerciiul 6 - Realizarea unor rezistene reglabile n calea coloanei de aer - modalitate
de cretere intens a tonusului de contracie a diafragmului:
inspiraii pe nas, pe o nar, cealalt presat cu degetul (continuu sau cu intermiten) ;
inspiraii pe nas, repetate, scurte, succesive, ca atunci cnd este mirosit o floare sau
cnd se adulmec ;
inspiraii pe gur, pronunnd un f" aspirat, sau un s" cu limba ntre dini, sau plasand
un deget ntre buze - inspiraiile se succed fr pauz.
Exerciiul 7 - Utilizarea borcanelor Pescher" (fig. 5-39) : expiraie prin borcanul A presiunea creat va mpinge apa spre borcanul B; inspiraie prin borcanul B, realiznd o
subpresiune care va transborda apa din A spre B. In timpul acestor exerciii se fac ample
micri de respiraie de tip abdominal".
Trebuie reinut c diafragmul prezint o particularitate unic: este singurul muchi
din organism in care circulaia nu numai c nu se suspend n timpul contraciei
izometrice, ci crete proporional cu creterea intensitii acesteia (Donovan i colab).
Orice exerciiu care urmrete tonificarea diafragmului sau creterea amplitudinii
sale de micare trebuie realizat cu o cit mai bun relaxare concomitent a peretelui
abdominal.

20