Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
1. Culegera datelor:
Bolnavul A. S. n vrst de 38 de ani a fost internat de urgen la Spitalul
Judeean Sibiu, secia Chirurgie pe data de 15.07.2012 datorit urmtoarelor
simptome:
- Dureri epigastrice
- Greuri, vrsturi
- Scaune negre (melenice)
A fost internat pe secia Chirurgie pentru diagnostic i tratament de specialitate.
Pacientul este domiciliat n judeul Sibiu; locuiete mpreun cu familia sa ntrun apartament cu dou camere.
Provine dintr-o familie srac cu doi copii. Ceea ce a nvat de la prinii si a
fost s lupe ntotdeauna pentru ceva mai mult, ceea ce l-a ajutat n via.
A.S. lucreaz ca muncitor calificat la o fabric de utilaje din Sibiu. Condiiile de
via i munc: fumeaz 10 igri/zi, consum buturi alcoolice ocazional,
mnnc echilibrat, mici excepii (mai condimentat).
Antecedente heredo-colaterale:
mama cardiopatie ischemic form
dureroas
Antecedente personale: - boli infecioase ale copilriei
Motivele internrii:
- dureri epigastrice
- greuri, vrsturi
- scaune negre (melenice)
Diagnosticul medical la internare: ulcer duodenal hemoragic
La examenul clinic general se constat:
- esut celular subcutanat normal reprezentat
- Sistem ganglionar superficial nepalpabil
- Sistem osteoarticular integru mobil
- Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal,
respiraie superficial
- Aparat cardiovascular: - zona precardial normal
- oc apexian n spaiul vic
- pulsul: 60 bti/min
- TA: 120/60 mmHg
- Aparat digestiv: - abdomen normal conformat
- greutate: 70 kg
- nlime: 1.67 m
MODUL DE
PRELEVARE
-
neparea pulpei
degetului
Puncie venoas
(2 mm snge pe
heparin)
Puncie venoas
(2 mm snge pe
heparin)
Puncie venoas
(5-10 mm snge)
4.5 ml snge +
0.5 ml oxalat de
sodiu
4.5 ml snge +
0.5 ml oxalat de
sodiu
0.5 ml citrat de
sodiu 3.8% + 4.5
ml snge
5 ml snge venos
Puncie venoas
5-10 ml snge
6.8 ml snge +
VSH
HEMATOCRIT
TGP
TQ
TH
FIBRINOGEN
GLICEMIE
UREE
CREATININ
VALORI OBINUTE
Eritrocite- 4.1 mil/m3
Reticulocite 13.5 %
Hemoglobina 14.7 g/100 ml
Leucocite 6900 mm3
VALORI
NORMALE
4.5-5.5 mil/m3
10-15%
15+/2 g/100 ml
4200-8000 mm3
14 mm/k
1-10 mm/k
7-5 mm/2k
48%
46+/-5%
26 U/L
8-35 U/L
13"
13-15"
101"
60-120"
9.2 g/dl
120 mg/dl
70-105 mg/dl
35 mg %
20-40 mg%
2.6 mg %
0.6-1.3 mg%
0.4 ml citrat de
sodiu
Tabel 4.1.1
II.
III.
Planificare
Obiective:
- pacientul s prezinte o diminuare a strii de anxietate
- pacientul s nu prezinte infecii la nivelul plgii chirurgicale
- pacientul s se alimenteze conform regimului alimentar postoperator prescris
- pacientul s i reia tranzitul intestinal
- bolnavul s neleag necesitatea sondei Foley
4. Nevoia de a comunica:
- am explorat mpreun cu pacientul mijloacele de comunicare
- am nvat pacientul s i menin legturi cu persoanele apropiate
5.
-
6.
-
7.
-
Nevoia de a se recrea:
am explorat gusturile i interesul pacientului pentru activiti recreative
am planificat activiti recreative mpreun cu pacientul
am asigurat condiii necesare pentru desfurarea acestora
am antrenat i stimulat bolnavul n aceste activiti
Plan de ngrijire pe perioada
22.07-25.07.2012
I.
II.
III.
Nevoi alterate:
1. Nevoia de a evita pericolele
2. Nevoia de a se alimenta, a se hidrata
3. Nevoia de a se mica, a avea o bun postur
Analiza i interpretarea datelor:
- Potenial de accidentare legat de vertij
- Disconfort legat de plaga operatorie
- Risc de infecie la nivelul plgii operatorii, legat de incizia chirurgical
- Anxietate legat de mediul spitalicesc
- Alimentaia inadecvat legat de scderea apetitului
- Micri limitate legate de intervenia chirurgical
Planificare:
Obiective:
- pacientul s nu mai prezinte ameeli
Evaluare:
- pacientul nu mai prezint ameeli
- prezint o frecven respiratorie de 19 resp/min, puls de amplitudine
medie 74 bti/min, temperatur corporala TD=36.6 C, TS=36.8 C
- pansamentul este curat, plaga cu evoluie favorabil, fr semne de
infecie
- pacientul resimte diminuarea strii de anxietate, este mult mai linitit,
are ncredere n echipa de sntate
- pacientul se deplaseaz fr ajutor
Intervenii acordate nevoilor cu potenial de alterare
(perioada 22.07-25.07.2012)
1.
-
Nevoia de a comunica:
am explorat mpreun cu pacientul mijloacele de comunicare
am nvat pacientul s i menin legturi cu persoanele apropiate
am nvat pacientul s utilizeze mijloacele specifice de exprimare a
sentimentelor i s aib o atitudine receptiv i de ncredere n alte persoane
5.
-
6.
-
7.
-
Nevoia de a se recrea:
am explorat gusturile i interesul pacientului pentru activiti recreative
am planificat activiti recreative mpreun cu pacientul
am planificat accesul la biblioteci, reviste, ziare
am antrenat i stimulat bolnavul n aceste activiti
8.
-
Nevoia de a elimina:
am cercetat deprinderile de eliminare ale pacientului
am planificat programul de eliminare
am planificat exerciii fizice
am recomandat consumarea alimentelor i lichidelor ce favorizeaz eliminarea
- am nlturat orice lucru sau persoan care i-ar fi creat o proast dispoziie, fapt
ce l-ar fi ajutat pe pacient
- am aerisit camera
- am umidificat aerul din ncpere
- am informat pacientul asupra efectului benefic al odihnei
10.Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a-i proteja tegumentele:
- am explorat obiceiurile pacientului
- am planificat un program de igien cu pacientul, n funcie de activitile sale
- l-am nvat msuri de igien corporal
11.Nevoia de a nva:
- am explorat nevoile de cunoatere ale pacientului
- am organizat activiti de educaie pentru sntate: cursuri, filme, conferine,
demonstraii publice
- am prezentat materiale cu subiecte interesante, atractive cu mijloace i procedee
adecvate nivelului de cultur i gardului de nelegere al pacientului
Evaluarea gradului de dependen n funcie de cele 14 nevoi fundamentale
- la externare
1. Nevoia de a respira, a avea o bun circulaie:
- pulsul: 70 bti/min
VN: 60-80 bti/min
- TA: 140/90 mmHg
VN: 140/90 mmHg
- respiraie de tip costal superiorde amplitudine medie, ambele hemitorace
participa simetric la micrile respiratorii, frecven respiratorie de 16
respiraii/min
- murmur vezicular normal bilateral
- freamt pretoracal prezent
2. Nevoia de a se alimenta/hidrata:
- greutate: 70 kg
- nlime: 1.67 m
- pacientul nu prezint leziuni ale cavitii bucale
- respect regimul alimentar impus de medic (fr prjeli, condimente,
murturi, conserve, ciocolat, sifon, cafea, tutun)
- inger o cantitate de lichide de aproximativ 2 l/zi (supe, ceaiuri, sucuri,
compoturi)
- cunoate echilibrul ntre proteine, glucide, lipide
- nu mai prezint vrsturi
3. Nevoia de a elimina:
- loji renale libere, rinichi nepalpabili
- miciuni spontane nedureroase, nu utilizeaz diuretice, nu prezint glob
vezical
- tranzit intestinal prezent, un scaun la dou zile
- nu mai prezint vrsturi, melen
4. Nevoia de a se mica, a avea o bun postur:
- pacientul prezint sistem osteo-articular integru, mobil
- se deplaseaz singur, nu necesit ajutor
5. Nevoia de a dormi, a se odihni:
- nu prezint insomnie
- nu utilizeaz somnifere
- pacientul doarme aproximativ 6-7 ore pe noapte
6. Nevoia de a se mbrca/dezbrca:
- se mbrac/dezbrac singur, mbrcmintea este adecvat vrstei i sezonului
- manifest interes pentru o inut curat, modern
- pe timpul spitalizrii poart pijama
7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale:
- pacientul este afebril, temperatura msurat n axil la externare este de 36.8
C;
VN: 37C
8. Nevoia de a fi curat, a-i proteja tegumentele i mucoasele:
- pacientul cunoate importana igienei n meninerea strii de sntate
- i efectueaz singur toaleta corporal
- pansamentul este curat, plaga cu evoluie favorabil, fr semne de infecie
9. Nevoia de a evita pericolele:
- pacientul este orientat temporo-spaial i senzorial, are discernmnt
- n spital cunoate modul de administrare a medicamentelor, nu a creat
probleme la efectuarea tehnicilor, investigaiilor
- stare mental fr modificri patologice evidente, nu prezint labilitate
psihic
- locuina este bine iluminat i meninut n stare de curenie perfect
- starea de anxietate s-a diminuat
10.Nevoia de a comunica:
- vorbete i scrie romnete
10 11
1.
Glucoz 5%
2.
3.
Metrocloprami
d
Algocalmin
4.
Fenobarbital
5.
NaCl
6.
Quamatel
7.
Ampicilin
8.
Multiglutin
Tabel 4.1.2