Sunteți pe pagina 1din 42

tiinele comportamentuluii.III.

Percepia social a profesiunii


de medic: punctul de vedere al sociologuluiActivitatea medical
de ngrijire i recuperare a sntii este printre cele mai vechi i
importante activiti umane, originea ei pierzndu-se n negura
mitologic a istoriei umanitii. Importana acesteia a determinat, pe
plan social, specializarea n interiorul comunitii a unui grup social
distinct, nsrcinat cu organizarea evalurii, meninerii i recuperrii
strii de sntate a indivizilor, ca o condiie primordial a existenei
lor, att pe plan biologic ct i pe plan psihosocial
La nceputurile sale activitatea medical era legat de
magie i religie. Este ilustrativ, din acest punct de vedere,
faptul c Asklepios, primul medic al antichitii, era considerat
ca fiind nzestrat cu puteri supranaturale, acordnd ajutor chiar
i personajelor divine. Era considerat fie zeul medicinei, fiu al lui
Apollo, fie semizeu, iar Hygea (Sntatea) era chiar fiica sa.
ncepnd cu antichitatea greac, medicina intr ntr-o
nou faz de dezvoltare, caracterizat prin desprinderea de
magie i religie i prin specializarea profesional a
vindectorilor, constituii ntr-un corp social aparte, cu tradiii
transmise din generaie n generaie. Codul lui Hipocrate,
"printele medicinei", fixeaz cerinele etice fundamentale ale
profesiei medicale n sensul asigurrii unui control ct mai
riguros asupra modului de exercitare a actului medical, de
transmitere a cunotinelor medicale i de stabilire a relaiilor cu
pacienii.
Abordarea empiric, raional i experimental a bolilor s-a
afirmat tot mai viguros n cursul secolelor, conducnd la
constituirea medicinei ca o ramur tiinific specializat,
corpul medical dobndindu-i, ia rndul lui, un statut distinct n
rndul categoriilor profesionale. Cu toate variaiile de la o epoc
la alta, prestigiul profesiei medicale, i implicit a statutului de
medic, se situeaz pe primele locuri n ierarhia profesiunilor.
Ilustrativ pentru preuirea acordat acestei profesii, nc din
vechime, sunt afirmaiile lui Homer (sec.VIII .Ch.), din Iliada:
"Face ct oameni mai muli un om care vindec oameni; taie din
rni sgei i cu leacuri alin durerea".
Peste veacuri, celebrul medic i filosof iranian Avicena
(Ibn-Sma, 980-1037) n "Poemul medicinei" va face elogiul
acestei profesii spunnd: "Poeii sunt prini ai cuvntului, medicii
domnesc asupra trupului; elocvena primilor desfat sufletul,
devotamentul celorlali tmduiete pe cei bolnavi".
n zilele noastre medicul aparine unui grup profesional
precis conturat din punct de vedere social. Comportamentul su
e definit prin norme particulare, educaia sa i confer o
anumit imagine asupra bolii i asupra societii. El are, altfel
spus, un anumit statut i, n direct dependen de el, un
anume rol n societate.

14

tii
ne
le
co
mp
ort
am
ent
ulu
i
Statut i rol social Rolurile sociale n relaia
terapeutic
Statutul reprezint poziia ocupat de o persoan, sau un
grup de persoane, n societate.
Max Weber a dat termenului de statut nelesul de
prestigiu social (Wirtschaft und Gesellschaft, 1921). Ralph
Linton, din perspectiva antropologiei culturale, a utilizat
termenul de statut cu nelesul de colecie de drepturi i de
datorii generate de locul ocupat de individ n societate (The Study
of Mn, 1936). Talcott Parsons face distincie ntre statuturi
atribuite (legate de anumite caliti ale individului; vrst, sex,
ras, etc.) i statuturi achiziionate, pentru care individul
opteaz, face anumite eforturi (profesie, poziie economic, stare
civil, etc - The Social System, 1951). Statutul de vrst, cel mai
activ ca dezvoltare, cel profesional i cel cultural evolueaz
mpreun n copilrie, prin coal, pentru ca ulterior s se
distaneze i s se dezvolte distinct. Toate statuturile asociate
unei persoane formeaz setul de statuturi propriu acesteia.
Statutul cultural, profesional i cel economic au rol hotrtor n
configurarea statutului social al unei persoane.
n societile moderne statutul profesional apare ca un
factor central n constelaia de statuturi pariale, care compun
setul de statuturi ale persoanei. Statuturile profesionale se divid
n statuturi formale (oficiale, distribuite conform organigramei) i
statuturi informale (dobndite pe baza caracteristicilor specifice
persoanei). Statutul formal se refer la diferenierea gradelor
de autoritate conferite angajailor de ctre organizaie. El se
exteriorizeaz prin folosirea simbolurilor statutului, adic prin
obiecte sau nsemne ce reflect poziia unei persoane n cadrul
ierarhiei instituionale, ca de exemplu: titluri profesionale
(director, ef de serviciu, ef de secie, etc), avantaje
suplimentare (spaiu de parcare, apartament de serviciu, etc),
condiii de lucru luxoase (un birou generos decorat, calculator, fax,
etc)
Statutul informai se refer la prestigiul acordat indivizilor
pe baza unor trsturi necerute expres de organizaie. De
exemplu: angajaii mai n vrst i cu experien mai mare sunt
percepui ca avnd un statut mai nalt dect ceilali colegi, cei
care au capaciti speciale (sunt pricepui n informatic, cunosc

limbi strine, au abiliti deosebite de comunicare) sunt


considerai ca posednd un statut mai ridicat dect ceilali.
Schimbarea statutului profesional atrage dup sine
schimbarea statutului economic, respectiv a veniturilor i
prestigiului social.
Statuturile pariale ale unei persoane pot fi congruente sau
incongruente, genernd n acest caz conflicte interstatut (de
exemplu, conflicte ntre statutul familial i profesional).
Unele statuturi sunt generatoare de conflicte prin nsi
natura lor. n sociologia organizaional s-a relevat c poziiile
ierarhice intermediare determin conflicte interstatut. Cercetrile
sociologice concrete au artat c modul n care persoana i
percepe propriul statut intervine decisiv n depirea
conflictelor inter- i intrastatut. De asemenea, s-au gsit
corelaii semnificative ntre
15

tiinele comportamentului
cristalizarea statuturilor i atitudinile politice, ntre statuturi
i anumite boli psihice, ntre statutul profesional formal i
satisfacia muncii.
Conceptul de rol social

Rolul social reprezint un model de comportare asociat unui


statut, punerea n act a drepturilor i datoriilor prevzute de
statuturile indivizilor i grupurilor ntr-un sistem social
(CZamfir, L.Vlsceanu, 1993). Primul care a utilizat termenul
de rol n accepiunea sociologic modern este Ralph Linton,
Sociologul american George Herbert Mead, accentund
importana ndeplinirii rolurilor sociale, considera c nvarea
lor duce la formarea personalitii i asigur funcionarea
colectivitilor umane (Mind, Seif and Society, 1934).
Ca aspect dinamic al statutului, rolul social exprim att un
comportament efectiv, ct i o prescripie normativ. Din acest
punct de vedere, rolul social reprezint ansamblul de
comportamente pe care n mod legitim l ateapt ceilali de la
individul care ocup o poziie social determinat, un statut
social, n raport cu statutul, rolul social este mai flexibil.
Statutul poate rmne neschimbat, pe cnd rolul social se
schimb pe msura schimbrii cerinelor sociale. Statutul de
femeie, de exemplu, s-a pstrat, dar rolul social al femeii s-a
modificat radical n prezent fa de trecut, att sub aspect
profesional, ct i politic, cultural, familial, etc. Dac n epoca
victorian a cocheta cu brbaii din anturajul imediat era
considerat o abatere de la rolul femeii, azi acest lucru e acceptat
ca ceva firesc, ca fcnd parte din rol.
Rolurile sociale (rolul de tat, de medic, de student, etc) nu
se realizeaz oricum; ele se "joac" n funcie de regulile i
ateptrile colectivitilor i grupurilor umane. Acestea
formeaz "ateptrile rolului" (role expectation), respectiv
prescripiile normative ce definesc modul n care trebuie jucat
un rol. Comportarea real n rol reprezint "realizarea rolului"
(role performance), realizare determinat de mai muli factori:
cerinele de rol, perceperea acestora de ctre individ, trsturile
de personalitate, gradul de identificare a individului cu grupul de
apartenen, etc.
Relaia dintre prescripiile de rol (stereotipul social) i
realizarea rolului, relaie mediat de trsturile de
personalitate, a fost redat de G.W.Allport conform figurii l.
Fiecare individ i asum rolul sau rolurile cu o fidelitate mai
mare sau mai mic n raport cu modelele existente n societatea
global sau n grupurile de apartenen. El poate inova n raport
cu modelele de ateptare, n funcie de aptitudinile, perceperea
i selecia modelelor , de aici rezultnd diferena dintre "intrarea
n rol" i "stereotipul social".

Corelativ statuturilor sociale, fiecrei persone i sunt proprii,


la un moment dat, mai multe roluri sociale care pot fi i ele
congruente sau incongruente. Ele alctuiesc setul de roluri
specific unei persoane. Un anumit rol din set este de obicei
proeminent, persoana investind n realizarea lui resursele sale
cele mai importante.
16

Figura 1 Relaia dintre prescripiile de rol i comportamentul de rol.


Sursa: W.Allport Gordon. Structura i dezvoltarea personalitii.
Ed.Didactic i Pedagogic, Bucureti,
1991,191.

Incongruena rolurilor poate genera conflicte i tensiuni


interroluri. Cnd, din anumite motive, persoana nu poate
rspunde ateptrilor rolului vorbim de "tensiunea roluluP. Ea
poate fi produs n mai multe situaii:
cnd exist o discrepan ntre trsturile de personalitate i
prescripiile rolului
social (un individ nehotrt ce trebuie s ndeplineasc
rolul unui om ce ia decizii ndrznee);

cnd are loc o schimbare rapid a rolului de la un tip de


activitate la altul;
cnd exist o suprasolicitare sau o subsolicitare a persoanei n
roluri.

Cnd un individ joac dou sau mai multe roluri ale cror
cerine sunt n conflict sau sunt greu de conciliat, spunem c se
afl ntr-o situaie de "conflict de rol" (de exemplu, un medic
aflat n situaia de a efectua o operaie chirurgical mutilant
asupra unui membru al propriei familii sau cazul poliistului
pus n situaia de a-i aresta propriul fiu).
n aceste cazuri individul trebuie s efectueze o
ierarhizare care implic ignorarea unor prescripii de rol
pn la un prag critic, pe seama altora, considerate ca
prioritare. Acest lucru antreneaz distorsiuni n viaa psihic a
individului, "comportare dubl n rol" cu consecine grave,
mergnd pn la disoluia caracterului.
Examinnd formele conflictelor de roluri i sursele lor,
J.Maisonneuve precizeaz printre sursele de conflict care in
de condiiile socio-culturale, urmtoarele:
1. Proliferarea rolurilor n societatea contemporan;
2. Inconsistena sau echivocul poziiilor i al modelelor de
roluri corelative:
toate poziiile de intersecie sunt astfel, fie c apa

tiinele comportamentului

ntre dou culturi aa cum este cazul "marginalului", un


individ transplantat ca
adult ntr-o cultur foarte diferit de a sa, n care nu
reuete s se adapteze dect n mod parial i superficial;
ntre dou clase de vrst aa cum se ntmpl n cazul
adolescentului n
societile dezvoltate; sfiat ntre modelele de conduit
infantil i cele ale adulilor, el este adesea subiectul unor
ateptri contradictorii, din lips de "rituri de trecere";
ntre dou grupe profesionale; este, de exemplu, cazul
maistrului situat ntre
muncitor i cadre, ntre baz i autoritate, prins adesea ntrun joc dublu al solidaritilor";
3. Evoluia rolurilor o devanseaz pe cea a statuturilor i
modelelor comune
(de exemplu, evoluia rolului femeii contemporane);
4. Articularea deficient a funciilor: de exemplu, interferena
posturilor ntro organizaie profesional aflat n transformare (ce
creeaz posibilitatea
competiiei pentru asumarea simultan a aceluiai rol).
La nivel individual acest conflict de rol este simit n mod
acut n trei situaii:
atunci cnd subiectul este plasat ntr-o poziie de intersecie
(cazul 2);
-atunci cnd individul nu ader afectiv sau ideologic la rolul su
(cazul funciei
impuse);
-atunci cnd este contrariat de exigenele incompatibile ale
unui rol mixt.
ntre rolul social i personalitate exist o strns
interdependen:
nu
numai
rolul
social
influeneaz
personalitatea, dar i aceasta, prin interpretarea rolului social,
contribuie la modificarea prescripiilor de rol. Exist totodat o
marj de libertate n interpretarea rolurilor, n structurile
organizaionale birocratice, individul este supus unor presiuni
sociale care l oblig s-i dezvolte anumite trsturi de
personalitate, precum: prudena, spiritul de disciplin,
supunerea necondiionat fa de reguli. Odat cu evoluia
societii a sporit complexitatea setului de roluri proprii fiecrei
persoane i s~a mrit ponderea rolurilor sociale universaliste,
neutre afectiv, dobndite.

Statutul social al medicului

Fiind elementul cheie n cadrul sistemului sanitar, medicul


are un statut deosebit i n cultura extra-medical. Statutul lui n
societatea contemporan este printre cele mai nalte, medicul
fiind considerat azi, prototipul profesionistului prin excelen.
Ca profesionist, medicul se distinge, dup opinia lui
E.Freidson (1970), prin naltul nivel de formaie abstract i
specializat, prin "orientarea spre profesie", creia i
corespunde ideea de "vocaie", prin recunoaterea deplinei sale
autoriti asupra bolii i prin monopolul obinut n tratamentul
ei. Medicii se difereniaz de ali (lucrtori) profesioniti prin
faptul c lor le este recunoscut
18

tiinele comportamentului
monopolul propriei lor activiti, precum
excepional n exerciiul i n controlul ei.

autonomie

Astfel, medicii sunt cei care determin coninutul studiilor


medicale, ei formuleaz regulile codului deontologic al
profesiunii medicale (recunoscut de stat) i tot ei sunt cei care
depind de propriile lor organizaii (Ordinul Medicilor). Controlul
care se exercit asupra lor este deci, n rnod esenial, un
autocontrol. (P.Adam, C.Herzlich, 1994).
Statutul medicului este asociat cu valori ca: putere,
cunoatere, devotament, eroism, putere de sacrificiu. Este
elocvent din acest punct de vedere o anchet naionala
desfurat n SUA, care situeaz profesia de medic pe primul
loc n ierarhia profesiilor (WJ.Vander Zanden, 1988). Ierarhia
primelor zece profesii, dup punctajul obinut, este relevat n
tabelul l.
Tabel l Ierarhia primelor zece profesii dup punctajul obinut.
Primele 10 profesii Puncte Ultimele 10
Puncte
Medic
Fermier
profesii
82
41
Profesor universitar
ef
de
restaurant
78
39
Jurist
Mecanic auto
76
37
Stomatolog
Brutar
74
34
Funcionar de banc
Vnztor n
72
29
Pilot de avion
Pompist la
70
22
Funcionar
Recepioner
la
69
20
Sociolog
Lucrtor la
66
17
Profesor de liceu
Portar
63
16
Farmacist diplomat
Lustragiu
61
12
Sursa: WJ.Vander Zanden. The Social Experience. An Introduction
to Sociology, New York, Random House, 1988, p.232.

ntr-o anchet realizat n ara noastr, n 1993, pe un


eantion de 1645 de elevi din clasa a XII-a , profesia de medic
se situeaz pe locul trei ca prestigiu n ierarhia ocupaiilor, dup
aceea de profesor universitar i de judector (vezi T.Rotariu,
P.Ilu, Sociologie, Cluj Napoca, Ed. Mesagerul, 1996, p. 175).
Datorit diferenierii i multiplicrii specialitilor
medicale, astzi medicina curativ s-a mprit n dou tabere:
aceea a omnipracticienilor (medicii generaliti) i aceea a
specialitilor. Citnd sondajele efectuate de J.Stoetzel n Frana,
I.B.Iamandescu (1997) afirm c celor dou tipuri de medici
le corespunde, n opinia marelui public, dou imagini: imaginea
medicului care ngrijete (medicul de familie, medicul generalist)
i imaginea medicului care vindec, ce poate face chiar minuni,
adic medicul specialist.
Locul important pe care- deine medicul n societate decurge
din valoarea ataat sntii, vieii i morii. El nu se datoreaz
ctigului, ci n primul rnd, puterii pe care o deine. Medicul
intervine n situaiile de criz, se apeleaz la el pentru c are
puterea de a vindeca. El apare ntr-o tripl ipostaz; de om care:
alin suferina;

tiinele comportamentului
vindec boala;
saiveaz (uneori) viaa bolnavului.
Folclorul medical arat c medicul deine, ca i amanul, o
putere magic. El este un personaj puternic, cu puteri i drepturi
ce nu sunt accesibile muritorilor de rnd. Cum spunea Michael
Laudon (1992), medicii "au putere social, cultural,
charismatic i esculapian" asupra pacienilor. Este puterea
cunoaterii izvort din educaia i profesionalismului
specialistului, n opinia lui G.Saxon, statutul prestigios al
medicului n societate e legat de duritatea i frustrarea
nregistrate n perioada ndelungat a pregtirii profesionale, din
responsabilitatea sa crescut (el e rspunztor de viaa i
moartea pacienilor), responsabilitate ce implic tensiuni morale
extreme; din orele suplimentare petrecute n exercitarea
profesiunii, din stpnirea de sine pe care -o dobndete pe
parcursul studiilor (trebuind s-i sublimeze aversiunea
provocat de aspectele maladive ce izvorsc din strile
patologice ale corpului uman) (G.Saxon, 1986). Medicii se
recruteaz, de obicei, din rndul claselor superioare; puini
provin din rndul claselor de jos, ntruct pregtirea profesional
este costisitoare, taxele colare sunt mai mari ca la alte faculti.
Programa studiilor medicale este dintre cele mai ncrcate,
studenii fiind solicitai la limita maxim a capacitii lor.
Studenii n medicin sunt oameni cu caliti deosebite. Dei
cursurile sunt foarte ncrcate, numrul celor rmai repeteni
este extrem de redus, comparativ cu alte faculti.
Rolul social al medicului

Acestui statut al medicului i se asociaz un rol social pe


care T.Parsons l definete prin cinci elemente: competen
tehnic, universalism, specificitate funcional, neutralitate
afectiv i orientare spre colectivitate.
Competena tehnic. "Ca rol profesional, medicina a
instituionalizat un coninut tehnic care se impune de departe
asupra tuturor elementelor care determin statutul de medic.
E de la sine neles c acest rol trebuie executat i criteriile prin
care decidem dac este corect executat, privesc nainte de toate
competena medicului" (Parsons, 1956). Competena tehnic
se delimiteaz ca fiind prioritar din punct de vedere a eficienei
actului medical. Dobndirea ei se face prin asimilarea i
consolidarea cunotinelor din timpul facultii i dup
terminarea ei. Ea este probat prin examene i concursuri (unele
foarte ritualizate) n urma crora se dobndete "titlul", care-1
deosebete pe medic de alte categorii de "vindectori" i
reprezint o garanie pentru bolnavi n privina acordrii
asistenei medicale.
Un atribut esenial al competenei profesionale a oricrui
medic, dar n special al medicului generalist, 1-ar constitui acela

de "a fi minim competent n maxim de domenii"


(I.B.Iamandescu, 1997), respectiv a deine un minimum de
cunotine n ct mai multe domenii ale medicinei. Acest lucru
permite, spre exemplu, acordarea de cte orice medic a
ajutorului de urgen, n cazuri
20

tiinele comportamentului
excepionale. Iar n cazul generalistului, i permite o triere
judicioas a cazurilor ce se pot pstra pentru sine spre
rezolvare terapeutic i a celor ce reclam competena
specialitilor, trimitndu-le la alte nivele ale asistenei medicale.
Tot de competenta tehnic a medicului ar tine i o serie de
noiuni non-medicale, dar cu implicaii socio-administrative sau
profesionale pentru pacient (drepturi materiale, pensionri,
protecie fa de noxe, etc.).
Universalism. Raportul cu pacientul este reglementat de
reguli (abstracte) formale, fondate pe o competen tehnic i
nu pe legturi personale. Medicul nu poate refuza bolnavii dup
criterii arbitrare, el este medic pentru toat lumea, indiferent de
poziia social, sexul, rasa, religia sau etnia bolnavului. Legat de
universalism ca trstur de rol, I.B.Iamandescu (1997),
menioneaz trei situaii ce se pot constitui ca excepii de la
aceast regul (abat medicul de la obligaia considerrii
bolnavului numai n funcie de natura i gravitatea bolii):
medicina "de campanie"(de front) n cadrul creia asistena
medical se acord
cu prioritate gradelor superioare;
existena presiunilor sociale privind ngrijirea preferenial a
unor bolnavi cu
poziii socio-profesionale sau politice nalte;
existena cabinetelor i clinicilor particulare.
Specificitate funcional. Medicul este specialist ntr-un
domeniu bine precizat, limitat la sntate i boal, n virtutea
acestui specific "tehnic" al rolului su, medicul acioneaz
asupra corpului i sufletului bolnavului, cu mijloace specifice:
tehnice, psihologice, psihiatrice, etc. Puterea sa asupra
bolnavului trebuie s se exercite doar cu referire la boal, nu la
alte probleme ale vieii pacientului. Dreptul medicului asupra
unei persoane nu trebuie s depeasc limitele domeniului
medical. Acest lucru l ferete de riscul angrenrii n capcana
unor relaii personale neprincipiale, de pericolul unor suspiciuni,
asigurndu-i libertatea necesar n exercitarea rolului i a
autoritii profesionale.
Neutralitate afectiv. Raportul cu bolnavul trebuie s fie
obiectiv i non-emoional. Medicul are acces la intimitatea
corporal i psihic a pacientului, care este vulnerabil datorit
strii sale de boal i tulburrii produs de ea. n cursul relaiei
cu medicul, pacientul se "confeseaz"; dezvluindu-i temerile,
durerea, frica, nelinitea produs de boal. Aceast relaie poate
implica un grad ridicat de confesiune, dar ea difer de relaiile
intime pentru c nu este reciproc. Medicul nu trebuie s se
confeseze, nu trebuie s se apropie att de mult de pacient nct

s devin intimi. Acest lucru ar afecta exerciiul corect al


profesiei, fapt demonstrat i de practica, frecvent ntre medici,
de a-i ncredina rudele foarte apropiate (prini, copii) celorlali
confrai pentru tratament, consultare sau intervenii chirurgicale.
Dei medicul este asemuit frecvent cu un frate, prieten,
sau chiar printe, el nu se confund cu acetia, n raport cu
acesta din urm, medicul nu judec i nu condamn pacientul
pentru actele sale (dac nu au legtur cu tratamentul
prescris), nu-i pedepsete bolnavul, indiferent despre ce
culp e vorba, i nu

tiinele comportamentului

admite s devin intim cu acesta. Neutralitatea medicului i


asigur obiectivitatea n raport cu pacientul El nu are voie s fie
prtinitor fa de bolnavul pe care l ngrijete, ntruct acesta
fie c l iubete sau nu, ateapt de la medic s fie vindecat de
boala sa (I.B.Iamandescu, 1997). "Ansamblul de semnificaii pe
care noi l atribuim combinaiei universalism-specificitate
funcional i neutralitate afectiv, permit medicului s ptrund
suficient n treburile private sau n reeaua de relaii a pacienilor
si, ca s se achite de sarcina sa" (Parsons, 1956).
Orientarea spre colectivitate. Medicul este preocupat
de bunstarea pacientului nainte de orice. Spre deosebire de
alte profesiuni la care mobilul profitului este recunoscut,
ideologia profesiunii medicale pune accent pe devotamentul
fa de colectivitate, considernd c n medicin profitul este
cel mai puin cutat. Fcnd o paralel ntre lumea afacerilor i
"profesiunile liberale" (ntre care i medicina), Parsons arat c
ambele au ca scop final reuita, dar orientarea valorilor se face
diferit: spre sine n afaceri, spre alii n profesia medical.
La aceste trsturi, D.Field amintete dimensiunea
moral a rolului de medic, dimensiune manifestat n chiar
legitimarea validitii strii de bolnav a persoanei respective,
"Medicul ndeplinete i un rol moral crucial, fr pecetea sa,
Iar certificatul medical care atest c persoana respectiv
este realmente bolnav, persoana respectiv ar putea fi
considerat suspect din punct de vedere moral, ca ipohondr,
sau bolnav nchipuit" (David Field, 1976). Medicul este, din acest
punct de vedere, un promotor al moralitii.
Corelativ rolului de medic, n literatura de specialitate au
fost conturate i trsturile rolului social de bolnav.
Rolul social al bolnavului

Spre deosebire de medic, aflat n general n situaia unui


om sntos, bolnavul este confruntat cu o nou situaie
existenial determinat de afectarea capacitilor sale fizice,
psihice i sociale. Aceast situaie nou, de bolnav, s-ar
caracteriza prin cinci trsturi principale (I.B.Iamandescu, 1997):
1. Situaia marginal a bolnavului (ntre lumea sntii i
cea a bolii, negnd
cnd una, cnd alta) care-1 face instabil, dominat de stri
conflictuale;
2. Starea de primejdie care planeaz asupra bolnavului i
care l determin s
apeleze la tehnici protectoare spre a face fa pericolului
situaiei, fapt ce
se traduce uneori prin euforie i, mai des, prin
sugestibilitate crescut;
1. Restrngerea orizontului (de preocupri, de ambian);
2. Egocentrism;
3. Perspectiva temporal ndelungat a bolii duce la

sporirea anxietii i
poteneaz aciunea factorilor 3 i 4.
n aceast situaie bolnavul apeleaz la instituia medical
n virtutea unui rol social dobndit, rolul de bolnav (cu caracter
temporar sau permanent), rol definit de Parsons prin patru
trsturi:
22

tiinele comportamentului
1. Degrevarea de sarcini i responsabiliti normale, n
funcie de natura i
gravitatea bolii. Cnd este bolnav individul nu poate nici
munci, nici nu se
poate ocupa de familia sa. Dac nu se vindec, aceast
scutire de sarcini i
responsabiliti devine o acceptare definitiv, un drept.
2. Bolnavul nu se poate nsntoi singur, printr-un act de
decizie propriu, de
aceea el nu este fcut responsabil de incapacitatea sa. Ca
atare el va primi
sprijin din partea acelor membrii ai societii care
instituionalizeaz
ajutorul acordat bolnavilor. Realizarea rolului poate oscila,
n acest sens,
ntre tendina de a exagera utilizarea acestui ajutor i
tendina de a- refuza
din diverse motive: exces de zel profesional, altruism
familial, team, etc.
Cele dou trsturi constituie privilegii pentru bolnavi,
ns ele sunt condiionate de respectarea unor obligaii
precizate de celelalte dou trsturi.
3. Boala trebuie considerat ca indezirabil i bolnavul
trebuie s doreasc
"s se fac bine". Aceasta este o legitimare
condiional a rolului de
bolnav.
4. Obligaia bolnavului de a cuta ajutor competent i de a
coopera cu cei
care rspund de ngrijirile de sntate. Numai prin
respectarea acestor
obligaii, consider Parsons, caracterul de devian a bolii
este anulat, iar
starea bolnavului este una legitim.
Se poate aduga c degrevarea de obligaii nu este
generalizat. Legitimarea condiional nu se aplic dect
pentru bolile grave i nu se aplic pentru anumite malformaii
congenitale de exemplu, sau pentru anumite boli cronice.
Obligaia de a cuta un ajutor competent nu este aplicabil
bolilor uoare.
Parsons afirm c tipul de rol al bolnavului depinde de mai
muli factori:

felul bolii (somatici, psihici);


gravitatea bolii;
cronicizarea bolii;
genul de tratament: ambulator, staionar, spitalicesc.
n aceeai idee, Beckmann (1979) distinge, la un pol,
pacieni care adopt rolul de "bolnavi timizf\ bolnavi ce se

consider lipsii de ajutor, doresc intens contactul cu medicul


i ateapt de la el ocrotire i nelegere pentru orice
problem personal sau socio-emoional. La cellalt pol se
afl pacienii ce adopt rolul de "supmsnto?\ bolnavi reali
(cu tulburri grave psihice sau cu boli de tip neoplazic) care
tiu acest lucru dar refuz s cread i consult rar medicul,
tiind c nu se pot nsntoi. (Apud I.Rcanu, 1997).
Exist, evident, pacieni care nu se ncadreaz ntr-un "tip
ideaf al rolului de bolnav, persoane care din punct de vedere
comportamental i atitudinal nu se nscriu n media de conduit
a populaiei i care creeaz dificulti n relaia medic-pa

tiinele comportamentului
Cele dou roluri sociale, rolul medicului i rolul bolnavului,
pot f redate conform tabelului 2.
Rolul social al bolnavului legitimeaz, deci, starea sa
vulnerabil i incapacitatea sa, obligndu-1 n acelai timp s
caute vindecarea. Se poate ntmpla ca pacientul s ncerce
s trag foloase de pe urma strii sale i s considere boala ca
pe un mijloc de a scpa de responsabiliti pe care nu poate sau
nu vrea s i le asume. Medicul trebuie s pstreze n acest sens
un echilibru ntre a ajuta bolnavul i a-1 refuza. A-l ajuta n
relaia terapeutic pentru a-i depi starea de dependen
cauzat de boal i a-i refuza tentativa de "manipulare prin
recompense" viznd cereri ce nu decurg din starea de boal.
Relaia medic-pacient ca relaie de roluri

Relaia dintre medic i pacient poate fi interpretat (i a


fost definit ca atare de Parsons) ca o relaie ntre roluri. Este o
relaie asimetric i consensual, n acelai timp. Este o relaie
asimetric ntruct medicul are o poziie de superioritate: el
poate gsi soluia la problemele bolnavului. El este elementul
activ, bolnavul este elementul pasiv. Este o relaie consensual
ntruct bolnavul recunoate puterea medicului i pentru c
relaia terapeutic se bazeaz pe reciprocitate. Relaia medicpacient poate fi vzut ca un cuplu de roluri complementare.
Obligaiile (ateptrile) ce caracterizeaz rolul de medic,
garanteaz bolnavului c starea sa nu va fi exploatat. Profesia
medical a elaborat ea nsi un cod deontologic i exercit un
control sever asupra celor care pot devia de la normele
stabilite. Dei, "cteva reguli profesionale (secret profesional,
liber alegere, libertatea prescripiei, plata direct a actelor)
nu garanteaz ntotdeauna aprarea bolnavului i par a fi,
cteodat, justificarea ideologic a unor situaii de influen sau
de privilegii economice" (F.Steudler, 1972). Aceasta ns, reflect
mai mult situaia politic, economic i social a medicinei,
dect obiectivitatea terapeutic.
n aceast relaie de roluri, medicul poate adopta fa de
bolnav mai multe atitudini:
1. Tutore autoritar: nu d nici o explicaie, ateptnd de la
bolnav o ascultare
fidel;
2. Mentor: i ofer cunotinele de expert, gata s-1 nvee
pe pacient s se
adapteze la condiiile modificate ale strii sale de
sntate;
3. Savant detaat: descrie obiectiv avantajele i
inconvenientele diferitelor
posibiliti terapeutice, lsnd pacientului libertatea de
alegere, dar i
impunndu-i responsabilitatea acestei alegeri;
4. Printe bun i protector: caut s fereasc copilul su

(pacientul) de orice
noutate dureroas, sau orice responsabilitate chinuitoare;
5. Avocat al "adevrului nainte de toate": care gndete c
nimic nu este mai
ru dect ndoiala i care poate spune chiar i ceea ce
nu este necesar
bolnavului (A. Athanasiu, 1983).24

tiinele comportamentului
Tabel 2. Rolul medicului i al pacientului dup T.Parsons.
PACIENT: ROLUL BOLNAVULUI
DOCTOR: ROL PROFESIONAL
Obligaii i privilegii
Se ateapt de la el
aplice
la
un
nalt
nivel
Trebuie s vrea s se fac bine S
profesional
ndemnarea
i
ct mai repede posibil
cunotinele sale pentru soluionarea
S acioneze pentru bunstarea
Are obligaia s solicite
pacientului i a comunitii mai mult
consilierea medical i
dect pentru propriul su interes
trebuie s coopereze cu
i este permis (i se chiar
S fie obiectiv i detaat emoional
ateapt de la el) s nu
(s nu judece comportamentul
ndeplineasc anumite
pacienilor prin sistemul propriu de
activiti i responsabiliti ( s valori sau s se implice emoional)
mearg la serviciu sau s
ndeplineasc
unele nevoie
activiti
Considerat ca avnd
de S se orienteze dup regulile
(normele)
practicii
medicale
ngrijire i nefiind n stare se
fac bine exclusiv prin decizii i profesionale
Drepturi (statut)
Dreptul garantat de a examina
pacienii fizic i s ptrund n
zonele interioare ale vieii intime i
a pacientului.
Ipersonale
se garanteaz
o considerabil
autonomie n practica profesional.
Are dreptul s ocupe o poziie de
autoritate n relaia cu pacientul.
Sursa: D.Patrick, G.Scambler. Sociology as Applied to
Medicine. Bailliere Tindall, London, 1986,p.57.

Natura relaiei dintre medic i pacient are o influen


deosebit att n actul terapeutic ct i n stabilirea
diagnosticului. Studiile fcute n legtur cu efectul placebo
estimeaz c mai bine de o treime din succesul (eficacitatea)
unui medicament sau proceduri se datoreaz acestui efect. Dac
aceast eficacitate este atribuit abilitii medicului de a inspira
ncredere sau de a risipi angoasele, atunci ea se datoreaz n
primul rnd relaiei sociale dintre medic i pacient. Aceeai
importan are aceast relaie n diagnosticarea bolii. Deseori
pacienii nu reuesc s-i descrie simptomele, s-i nving
teama sau jena i s-i dezvluie anxietile, n bun parte
datorit unei atitudini abrupte sau lipsei de receptivitate a
medicului la semnalele pacientului. Alteori pacienii pot simula
o suferin mai mare dect o au n realitate, fie pentru a atrage
mai mult atenia medicului asupra lor, fie pentru a obine un
beneficiu (concediu medical, motivare pentru absene colare,
etc.). n alte cazuri pacientul ascunde suferina, pentru a
determina, spre exemplu, o externare mai grabnic.
i medicul poate simula, afind o min vesel i
ncreztoare, pentru a insufla curaj bolnavului sau pentru a-i
ascunde propria emoie naintea unei
25

tiinele comportamentului
intervenii dificile i riscante. Literatura psihodinamic subliniaz
c pentru medic e important s descopere, dincolo de ceea ce
spun pacienii, ceea ce, ntr-adevr, ei ar vrea s spun.
Stabilirea unei relaii adecvate, poate ajuta att pacientului s
abordeze i s descrie propria sa stare, ct i medicului n a
stabili diagnosticul i tratamentul.
Tipuri de relaii medic-pacient

Dou puncte de vedere s-au impus cu pregnan n analiza


relaiei medic-pacient, ca relaie social. Unul, dezvoltat de
T.Parsons, care definete aceast relaie ca pe una de
nelegere reciproc ntre cei doi actori sociali, cellalt,
dezvoltat de E.Freidson (1970), care definete aceast relaie ca
fiind potenial conflictual, insistnd asupra mijloacelor folosite
de medic i pacient pentru a-i atinge scopul. Cele dou
abordri accentueaz diferite aspecte ale relaiei medic-pacient,
contribuind la nelegerea naturii sociale a ntlnirii dintre cele
dou roluri.
Relaia medic-pacient ca relaie de complementaritate
Potrivit prerii lui Parsons, att medicul ct i pacientul i
joac propriul rol social, reprezentnd fiecare modele, "tipuri
ideale" de comportament social. Cele dou roluri sunt
complementare: pacientul trebuie s caute ngrijire i s
coopereze cu medicul, iar medicul trebuie s-i aplice
cunotinele n beneficiul pacientului. Drepturile i obligaiile
sociale prescrise au menirea de a reduce conflictul potenial din
cadrul acestei relaii, dei nu-1 poate elimina n totalitate.
Cercetrile ulterioare din domeniul sociologiei medicale au
criticat limitele modelului elaborat de Parsons, model cu
caracter normativ, bazat pe reciprocitatea ateptrilor de rol i a
normelor proprii celor dou roluri sociale (vezi P.Adam i
C.Herzlich, 1994).
Una din limitele subliniate de critic se refer la caracterul
monolitic al modelului: el nu definete dect un singur tip de
relaie medic-pacient, anume cea caracteristic bolilor acute.
Ori, n societatea contemporan, aceste boli cedeaz locul
bolilor cronice, al cror studiu demonstreaz c numeroi bolnavi
i menin inseria n colectivitate i i pstreaz
responsabilitile lor sociale. Ei nu rspund aadar "ateptrilor
de rol" definite de Parsons.
Pe de alt parte, bolnavii cronici nu pot, actualmente,
spera la vindecare. Din acest punct de vedere nsi obiectul
relaiei medic-pacient a suferit modificri, n plus, i medicii i
pacienii, pot ncerca o anumit nesiguran, incertitudine n
exercitarea rolurilor. Pacienii, n privina deciziei de a consulta
sau nu un medic, de a-i da seama de gravitatea mbolnvirii,
dac medicul i va nelege, dac li se va spune adevrul cu
privire la boal, iar medicii, n ceea ce privete stabilirea
diagnosticului i deciziile privind tratamentul.

Esena dialogului const n nlturarea incertitudinii


pacientului i medicului cu privire la natura bolii. Incertitudinile
sunt de dou tipuri (D.Field, 1976): clinice , cnd exist
incertitudine clar privind diagnosticul i prognoza sa i
funcionale, cnd medicul tie care este diagnosticul i
prognosticul, dar
26

tiinele comportamentului
menine familia i pacientul n stare de incertitudine pentru a
nu fi obligat s dezvluie lucruri neplcute bolnavului.
n privina diagnosticului regula general este c "dac ai
dubii, prezum existenta bolii" (D.Field, 1976), pornindu-se de
la ideea c e mai bine s caui s descoperi o boal dect s
riti a o trece cu vederea. Aceast regul poate avea, ns,
consecine neplcute asupra pacienilor (investigaii dureroase,
tratamente nefolositoare pe de-o parte, pe de alta, pot crea
"prea multe i inutile roluri de bolnavi" (D.Field, 1976).
Doi autori americani, psihiatrii T.Szasz i M.H.Hollender
(1956), vor reevalua cteva aspecte ale modelului lui Parsons,
n principal ideea reciprocitii relaiei, considernd c nu exist
un singur model de relaii terapeutice. Ei au identificat trei tipuri
de relaii medic-pacient, legate direct de simptomele organice
aie pacientului, pe care le-au catalogat astfel:
1. Activitate-pasivitate: medicul este activ, bolnavul este
obiect pasiv. Este
cazul rnilor grave, com, anestezie, etc.
2. Conducere-cooperare: circumstanele sunt mai puin
grave (boli acute,
infecii). Bolnavul este capabil s urmeze un sfat i s-i
exercite propria
judecat (se regsete ntr-un fel, n aceast relaie, relaia
printe-copil).
3. Participare reciproc, (cooperare mutual): este vorba
mai cu seam de
boli cronice, bolnavul nu-1 ntlnete dect ocazional pe
medic (diabet,
psoriazis). Medicul ajut bolnavul s se ajute pe sine.
Cele trei modele
sunt redate de tabelul 3.
Tabelul 3. Tipuri de relaii medic-pacient, dup Szasz i
Hollender.
Rol medic Rol pacient
Aplicaie
Prototip
Model
Receptor
Anestezie,
Activitate Face ceva
Printe-copil
clinic
|
pacientul
pasiv (nu
com, rni
mic
ui
este n stare
grave
pasivitate
Boli acute,
Coordonar li spune
Cooperant
Printepacientul
infecii,
e(se
adolesce
ui ce s
etc.
cooperare
supune)
nt
Participar
Participant
Ajut
Boli
e
(n relaie
pacientul
Adult-adult
cronice,
reciproc s se ajute
de
psihanaliz
(cooperar el nsui
parteneriat
e
)
Sursa: D.Patrick, G.Scambler.
Sociology as Applied to
Medicine. Bailliere-Tindall, London, 1986, p.59.

Cele trei tipuri de relaii sunt inspirate din tipologia liderului


fcut de Kurt Lewin: autoritar, democrat i "laissez-fake"

(permisiv). Cea mai comun este, probabil, relaia de


conducere-cooperare, mai ales n practica general a
consultaiilor. Dar n prezent, relaia de co-participare devine
preponderent, ntruct aceasta este privit ca esenial n
asistena bolilor cronice i ponderea acestora crete. La aceste
boli tratamentul este dus la capt de pacient, cu o
27

tiinele comportamentului

instruire doar ocazional din partea medicului. De exemplu, n


diabetul zaharat, pacientul se bazeaz doar episodic pe
experiena medicului, ns trebuie s-i fac propriul tratament
privitor la alimentaie, controlul glicemiei i, n funcie de
acestea, s-i schimbe doza de insulina. Cei doi autori cred c n
practic tipul de relaie depinde att de condiia pacientului, ct
i de terapia pe care medicul o consider propice. Ea poate s
se schimbe n funcie de stadiile diferite ale tratamentului.
Natura relaiei este deseori subiect de "negociere" ntre medic i
pacient. Cooperarea nu este legat n mod necesar de
gravitatea unei boli. Atitudinea "autoritar" depinde i ea de
mai muli factori: cadrul instituional, tipul de specialitate al
medicului, barierele sociale dintre medic i pacient, etc. De
exemplu, n spital bolnavul este mai mult un obiect dect un
participant. Freidson (1970) arat c n pediatrie i chirurgie se
recurge la relaii de tip activitate-pasivitate, medicina intern i
medicina general folosete modelul coordonare-cooperare, iar
n psihoterapie, n tratamentul bolilor cronice i n cel de
readaptare funcional se practic modelul de co-participare.
Schema lui Szsz i Hollender omite un al patrulea tip de relaii
posibile, n care pacientul conduce i medicul coopereaz. Acest
tip poate interveni atunci cnd medicul rspunde pozitiv
cererilor pacientului, de exemplu, cnd i scrie o reet sau o
trimitere, etc.
Alt tip de critic se refer la postulatul asimetrici de
roluri din cadrul relaiei medic-pacient. Aceasta, dei se
pstreaz, trebuie nuanat sub mai multe aspecte.
Este vorba, n primul rnd, de nerespectarea de ctre un
mare numr de bolnavi a indicaiilor i prescripiilor date de
medicii lor. Studii empirice desfurate n Anglia n anii '70,
demonstreaz c procentajul pacienilor ce nu respect
prescripiile medicului variaz, de la caz la caz, ntre 35% i 57%.
Atitudinea critic i necooperant fa de medic a
crescut simitor n ultimele decenii, paralel cu creterea
cunotinelor i competentei pacienilor n probleme de
sntate i boal. Acestea repun n discuie rolul "pasiv" al
pacientului n raport cu medicul.
Cercetri efectuate n S.U.A. n anii '50 i '60 privind
influenta clasei sociale asupra adoptrii "rolului de bolnav", scot
n eviden aspecte noi ale celor dou roluri. Ele au demonstrat
c, pentru aceast perioad, membrii claselor inferioare, n
special muncitorii manuali, manifest cea mai puternic
rezisten n acceptarea rolului de bolnav. Din contr,
acceptarea i conformarea la noul rol, reprezint un
comportament tipic al membrilor clasei mijlocii i superioare.
Daniel Rosenblatt i Eduard Suchman (1970) pun aceast
repulsie a muncitorilor manuali fa de adoptarea rolului de
bolnav pe seama "marii lor distane" fa de valorile tiinifice
ale medicinei moderne.

In aceeai idee, August Hollingshead i Frederick Redlich,


un sociolog i un psihiatru, ntr-un studiu din 1958 privind
stratificarea social i boala mintal, artau c pacienii din
clasele superioare consult frecvent un psihiatru din proprie
iniiativ sau trimii de cei apropiai lor. Cei din clasele
inferioare sunt de regul trimii la psihiatru de un alt medic, de
un lucrtor social sau de poliie.
28

tiinele comportamentului
De asemenea, n funcie de originea social sau etnic,
pacienii primeau un tratament difereniat: cei din clasele
superioare erau trimii, de regul, la psihoterapie, pe cnd cei
din clasele inferioare primeau un tratament organic, (care consta
la acea dat n administrarea de ocuri electrice sau n
declanarea comei insulinice). i efectele erau difereniate:
starea primilor se ameliora mai mult i mai rapid fat de starea
celor din a doua categorie. Originea social i contextul cultural
joac, aadar, un rol foarte important n desfurarea acestei
relaii: rezultatul va fi cu att mai bun cu ct medicul i bolnavul
vor fi mai apropiai din acest punct de vedere.
Pornind de la un studiu din 1986 al sociologului american
Terry Mizrahi (Getting rid of patients: contradictions in the
Socialisation of Psysicians, NJ.Brunswick, Rutgers University
Press), P.Adam i C.Herlizch (1994) subliniaz i caracterul
problematic ai "universalismului medical" aa cum a fost definit
el de Parsons.
Studiul, avnd ca obiect formarea profesional a tinerilor
medici, arat c orientarea spre valorile universale, ca de
exemplu "binele pacientului", nu este singura care le ghideaz
conduita. Confruntai cu situaii dificile datorate lipsei de paturi
sau de personal din spitalele n care lucreaz, ei dobndesc o
"socializare anticipativ a unei reiaii negative medic-pacient".
Copleii de munc vor clasifica bolnavii n dou categorii:
bolnavi ideali, care sunt cultivai, deceni, cooperativi i, cel mai
des, provenii din rndul clasei mijlocii i superioare, i bolnavi
dispreuii, care se prezint invers dect precedenii i aparin
cel mai adesea claselor inferioare sau grupurilor etnice
minoritare din SUA. Medicii i suspecteaz frecvent, pe acetia
din urm, c vor s abuzeze de ngrijiri medicale i manifest
fa de ei un ansamblu de atitudini viznd "debarasarea de
bolnavi".
Relaia dintre medic-pacient ca relaie potenial conflictual
Fa de tipul de relaii analizate mai sus, bazate pe
nelegere i pe ateptri reciproce, unii cercettori au atras
atenia asupra conflictului potenial existent n relaia medicpacient. Acest conflict i are sursa n interesele i perspectivele
diferite pe care le au pacientul i medicul (E.Freidson, 1970).
Pentru Freidson, medicina nu se definete prin universalismul
su i grija sa unic pentru "binele bolnavului". Ea reprezint, ca
profesie, una din numeroasele grupe de interes existente n
societate. Interesul personal al medicului se poate opune
altruismului vehiculat prin retorica sa profesional. Mai mult,
codurile etice i legile care reglementeaz exerciiul medical,
departe de a fi doar instituii pentru protejarea bolnavilor, sunt n
egal msur mecanisme care protejeaz pe medici de ingerina
publicului i de concurena altor profesioniti. Freidson afirm
c legturile sociale i experiena diferit a medicului i
pacientului se afl mereu n conflict una cu cealalt. El crede c
relaia medic-pacient poate fi vzut n termenii unei "ciocniri de

perspective". Medicul percepe bolnavul i nevoile sale conform


categoriilor cunoaterii sale specializate. Fidel autonomiei
sale profesionale,

29

tiinele comportamentului
medicul nelege s defineasc el nsui coninutul i formele
serviciului pe care l acord bolnavului.
Bolnavul percepe boala sa n funcie de exigenele vieii
sale cotidiene i n acord cu contextul su cultural. Exist o
diferen ntre perspectiva "culturii profesionale" a medicului i
cea oferit de "cultura profan" a pacientului. Nu exist, a
priori, acord ntre cei doi i chiar dac n faa medicului,
bolnavul are puine anse n a face s prevaleze punctul su de
vedere, el nu este, n cele mai multe cazuri, un element docil.
"Ciocnirea perspectivelor" e condiionat i de ali
factori: tipul de activitate medical (chirurgie, pediatrie,
neurologie, etc), tipul de pacient, felul maladiei, etc. Dup
Freidson (1970), tipul de relaie "activitate-pasivitate", de
exemplu, are mai multe anse s se impun dac statutul social
al bolnavului este mai jos i dac boala de care sufer face
parte din categoria bolilor "stigmatizante", ca alcoolismul sau
bolile mintale.
Exist situaii conjuncturale n care medicul trebuie s
stabileasc reiaii cu pacienii care nu solicit din proprie
iniiativ consult medical. Solicitarea este fcut de persoane
din anturaj care pot fi agresate de ctre unul din bolnavii
aparinnd celor patru categorii enumerate de Baron i colab.
(1991):
alcoolicul violent n stare de intoxicaie acut;
psihoticul, capabil de acte suicidare sau de acte agresive fa de
cei din jur;
toxicomanul n lips de drog, solicitnd violent doza;
pacienii antrenai ntr-un conflict violent, (de exemplu,
conjugal) ajuni ntr-o
stare de violen extrem.
n opinia autorilor, medicul are de rezolvat trei tipuri de
probleme n astfel de situaii:
tulburrile de comportament ale pacientului (viznd
scderea agresivitii i
stoparea actelor violente);
suferina pacientului (sursa agitaiei sale);
perturbarea ordinii publice i/sau familiale.
De regul, medicul solicitat ntr-o astfel de situaie
colaboreaz cu anturajul sau cu poliia sau chiar cu pompierii, n
unele ri, (apud. I.B.Iamandescu, 1997).
O surs important de conflict st n interesele i
prioritile diferite ale medicului i pacientului. Pacientul este
preocupat doar de afeciunea lui i de tratamentul propriu.
Medicul trebuie s "balanseze" cunoaterea sa asupra unui

numr mare de pacieni. El trebuie s decid, de exemplu,


ntre solicitarea individual a unui pacient de a avea o
consultaie mai lung, pentru a discuta problemele sale mai
profund, i cerinele solicitrilor pacienilor din sala de
ateptare, fiecare cu propriile lor dorine. Va trebui s decid, n
alte situaii, ntre prelungirea spitalizrii cu cteva zile a unui
pacient i cererea de spitalizare a celor nscrii pe lista de
ateptare, n acelai fel, medicul ar putea dori s efectueze un
numr suplimentar de teste i investigaii pentru a urmri
efectul terapeutic,30

tiinele comportamentului
fapt ce ar putea cauza pacientului disconfort i nemulumire.
Medicii ar putea nregistra conflicte i ntre dorina lor de a ajuta
pacienii ca indivizi i obligaiile lor ca salariai ai statului sau ca
ceteni (a elibera un certificat care l~ar ndrepti pe pacient la
un beneficiu financiar sau de alt factur). O alt surs de
conflict n relaia medic-pacient, rezid n diferenele dintre ei
cu privire la evaluarea gravitii bolii. Aceste diferente rezult
att din inegalitatea lor privind cunotinele medicale ct i din
experiena personal diferit a bolii. M.Morgan citeaz n acest
sens rezultatele unui studiu n care medicii generaliti i pacienii
lor au fost rugai s evalueze gravitatea strilor de boal
constatate n consultaie, att n sens medical ct i social
(M.Morgan, 1986). Judecnd dup evaluarea medicilor, unii
pacieni au subestimat gravitatea medical a bolii, iar alii au
supraestimat-o. Pe de alt parte, medicii, n multe cazuri, nu au
apreciat efectul strii de boal asupra vieii de zi cu zi a
pacienilor. Astfel, 67% din strile de boal au fost evaluate de
pacieni ca grave din punct de vedere al vieii lor sociale, n
comparaie cu doar 53%, care au fost evaluate de medici ca
grave.
O alt surs de conflict se nate din ateptrile
contradictorii ale medicilor cu privire la comportamentul
bolnavilor. Medicii se plng de obicei de pacienii pe care-i
consult, calificndu-i "netiutori" i caracterizeaz pacientul
ideal ca fiind unul capabil s-i evalueze starea de sntate cu
suficient discernmnt pentru a putea ti ce probleme trebuie
supuse ateniei medicului, ntr-adevr, o mare parte din
educaia medical este ndreptat n direcia mbogirii
cunotinelor populaiei cu privire la starea de sntate, pentru a
permite persoanei sa poat aprecia relativ corect starea sa. Dar
aceast "reet" a pacientului ideal contrasteaz cu dorina ca
pacientul s accepte fr echivoc diagnosticul medicului i
tratamentul prescris de el. Pacientul vzut n aceast dubl
ipostaz este o persoan potenial conflictual n relaia medicpacient.
Conflictele
din
cadrul
relaiei
medic-pacient
sunt
"poteniale" i rareori mbrac o form deschis. Dar, att
medicii ct i pacienii, pot folosi strategii de influenare a
evoluiei acestei relaii, n sensul atingerii scopului propus de
fiecare din ei.

Strategii de control n relaia medic-pacient


Aceste strategii, dup opinia lui M.Morgan (1986), pot fi
grupate n patru categorii: persuasiunea;

negocierea;
incertitudinea funcional;
comportamentul non-verbal.
Persuasiunea

Pacienii ncearc s conving medicul c un anumit tip de


tratament este mai potrivit, prezentnd informaia despre el ntro form care, cred ei, l poate determina pe medic s accepte
soluia propus de ei. De exemplu, un studiu
31

tiinele comportamentului

asupra prinilor i a specialitilor ORL arat c prinii


menioneaz diagnosticul i prerea medicului generalist
conform cruia ar fi necesar tonsilectomia, n loc s spun c,
dup prerea lor, amigdalele copilului ar trebui scoase. Ideea
de la care se pornea era c specialistul va fi mai impresionat de
prerea generalistului dect de priceperea pacientului.
Medicul, la rndul su, "dect s accepte o procedur
cerut sau sugerat de ctre pacient, mai bine ncearc s
conving pacientul c procedeul su este cel mai bun, prin
copleirea lui cu dovezi sub form de analize de laborator sau
cu exemple din activitatea lui anterioar n tratarea unor
pacieni cu boli similare, pentru a-i susine decizia adoptat
de el. Aceasta poate fi nsoit de un avertisment n legtur
cu ceea ce s-ar putea ntmpla dac neglijeaz sfatul lui"
(Morgan M., 1986).
Negocierea ca strategie de control
Negocierea se refer la procesul prin care medicii i
pacienii ajung la un compromis. M.Morgan citeaz un studiu al
lui I.Roth n care acesta descrie compromisul dintre pacienii cu
tuberculoz i medicii lor n privina duratei programului de
tratament. El atribuia succesul pacienilor, n ceea ce privete
scurtarea "orarului" medical, n special nesiguranei medicilor n
ceea ce privete evoluia bolii.
Incertitudinea funcional
Aceast strategie intervine atunci cnd medicul, fiind sigur
de evoluia unei boli sau de rezultatul unei terapii, poate
prelungi n mod deliberat incertitudinea pacientului, aceasta
servindu-i, ntre altele, unor scopuri manageriale. Prin aceasta el
poate economisi timp, poate evita scenele emoionale dintre
pacieni i familiile lor i i poate menine autoritatea asupra
pacientului, ntruct, pacientul nesigur, las mai uor decizia pe
seama medicului dect cel sigur de starea sa.
Comportamentul non- verbal
Acesta poate fi un instrument foarte eficient i util n
influenarea partenerului. Putem, printr-o nclinare a capului s
exprimm aprobarea, putem exprima un refuz politicos prin
cltinarea capului, un zmbet sau un semn ncurajator poate
indica continuarea discuiei sau a relaiei respective. S-a calculat
c n actul comunicrii interumane, doar 8% din importana
unui mesaj este vehiculat prin cuvinte,12% prin felul n care
sunt pronunate acestea, iar prin gesturi se transmite 80% din
informaia total a unei comunicri (A.Chelcea, S.Chelcea,
1978).
Reaciile non-verbale n relaia medic-pacient, joac un rol
important n influenarea calitii informaiei comunicate. De
exemplu, rsfoirea continu a notielor, rsucirea pixului,
ncercarea de a nu privi n ochii pacientului, pot fi interpretate ca

un semn de dezinteres i poate avea drept consecin


insuficienta dezvluire a problemelor de ctre pacient. Poziia
fizic a medicului fa de pacient n cabinetul de consultaie
poate influena natura relaiei medicale. Acest
32

tiinele comportamentului
fapt a fost exemplificat printr-un experiment condus de un
cardiolog experiment, n care el a scos, alternativ, biroul din
cabinetul su de consultaie. S-a constatat c atunci cnd biroul
era scos, 50% din pacieni stteau n scaun ntr-o poziie
relaxat, n timp ce, atunci cnd medicul sttea n spatele
biroului, doar 10% aveau o poziie relaxat (M.Morgan, 1986).
Tehnicile non-verbale pot fi folosite nu numai pentru a
controla consultaia ci i pentru a indica sfritul consultaiei (de
exemplu, cnd medicul se ridic n picioare, sau cnd scrie o
reet, sau cnd ne conduce la u). Medicii ocup poziia
dominant n cadrul acestei relaii, datorit statutului lor
profesional, cunotinelor de specialitate i marii lor experiene
n conducerea ntlnirilor medicale. Medicul este cel care, n
general, controleaz dialogul i creeaz indicaiile ieirii i
intrrii pacientului. Posibilitatea pacientului de a influena
conversaia depinde de nivelul cunotinelor medicale pe care ie
posed, de gradul de disconfort cauzat de boal i capacitatea
lor de a-i exprima tririle. Un alt factor este bunvoina
medicului n a lsa pacientului controlul, recunoscndu-i un
anumit rol n procesul medical.
Byrne i Long (1976) au identificat pe baza analizei a
circa 2500 de consultaii nregistrate, dou tipuri de consultaii
model, care se deosebesc prin oportunitatea acordat participrii
pacienilor, (vezi M.Morgan, 1986). Un tip, "centrat pe medic",
a fost evideniat n trei ptrimi din consultaii. El se
caracterizeaz printr-o abordare direct, utilizarea unui interviu
strns controlat care intea ia stabilirea diagnosticului ntr-un
timp ct mai scurt. Pacientului i se refuza posibilitatea discutrii
simptomelor, problemelor i angoaselor lui. Alt tip, "centrat pe
pacient", n care medicul acorda mai mult timp pacientului,
ascultndu-i problemele, clarificnd i interpretnd simptomele
i afirmaiile lui. Dei medicii tind s dezvolte un asemenea tip
de consultaie, modelul "centrat pe medic", se impune sub
presiunea timpului.
Relaia dintre medic i pacient este influenat i de
natura sistemului medical, respectiv de contextul organizaional
n care se desfoar interaciunea dintre cei doi. ntr-un sistem
cu plat, medicii ar putea s acorde mai mult timp pacienilor
dect atunci cnd sunt salariai ai statului, n acest sens
EFreidson (1970), arat diferenele ce exist ntre situaia
medicului generalist din ora, care depinde direct de o clientel
local care poate s i se adreseze lui sau nu, i medicul de
spital care primete bolnavi trimii de ali medici, n primul
caz, medicul e "dependent de clieni" i va fi mai sensibil ia
exigentele lor i mai puin ndeprtat de "cultura profan" a
acestora. Medicul de spital e, din contr, "dependent de
colegi" i de controlul acestora. Medicii de spital ca i medicii
cadre universitare pot rezista ntr-o mai mare msur preteniilor
dect medicii generaliti, a cror venituri depind de atragerea i
loialitatea pacienilor.

Schimbri n relaia medic-pacient


Schimbrile nregistrate n contemporaneitate pe plan
social, indic o sporire a participrii pacientului la actul
medical. Una din aceste schimbri se
33

tiinele comportamentului

refer la faptul c pacienii devin mai cunosctori n probleme de


sntate. Acest lucru reflect, pe de o parte, importana mai
mare acordat de mass-media bolii i sntii. A sporit numrul
emisiunilor de televiziune pe probleme de sntate, planning
familial, avorturi, epidemia SIDA, etc. Aceste probleme cunosc o
tratare mai ampl i n marile cotidiane la care colaboreaz
specialiti n probleme de sntate. Pe de alt parte, reflect o
responsabilitate crescut a indivizilor n legtur cu propria lor
sntate. Aceast cretere a cunoaterii este asociat cu
tendina pacienilor de a solicita explicaii medicului n privina
tratamentului i cu insistena lor asupra momentului de
"negociere" cu medicul lor. Un studiu efectuat n 1981, a artat
c pacienii acord o mai mare importan discuiei i tot mai des
i exprim dorina de a cpta sfaturi i asigurri, n comparaie
cu un studiu similar fcut n 1944, (vezi M.Morgan., 1986).
Ilustrativ este, n acest sens, i ancheta efectuat n
Frana n rndul medicilor pensionari referitoare la impresiile
lor cu privire la atitudinile i conduita pacienilor pe care i-au
avut, la nceputul carierei i respectiv la sfritul carierei lor
(C.Herzlich, M.Bungerner, G.Paicheler i colab., Cinquante ans
d'exercice de la medecine en France. Carrieres et pratiques des
medecins fransais. 1930-1980. INSERM/Doin, 1993).
Doar 2% dintre cei chestionai au considerat c, la
nceputul carierei lor, pacienii erau bine informai, n vreme ce
93% dintre ei considerau c la sfritul carierei lor pacienii erau
bine informai n probleme de sntate.
Paralel cu ameliorarea competentei pacienilor, medici
mai noteaz o cretere a exigenei lor care trece de la 8%, la
nceputul carierei, la 80,3% la sfritul ei, i o diminuare a
"docilitii", care scade de la 59% la 10%. Ponderea medicilor
care apreciaz drept cooperativ comportamentul pacienilor
scade i ea de la 39,9%, la nceputul carierei, la 23,7% la sfritul
ei.
O alt surs a schimbrii este furnizat de percepia
medicilor asupra rolului lor i relaiei lor cu pacienii. Aceasta
poate fi vzut n promptitudinea medicilor de a descoperi o
boal terminal i tendina pacienilor, mai ales n SUA, de a fi
implicai n decizii privitoare la tratament, n deosebi n situaiile
n care rezultatul este nesigur i costurile tratamentului sunt
ridicate. Timpul necesar i promptitudinea medicului de a fi
receptiv la prerile pacientului pot crete odat cu dezvoltarea
medicinei private.
O alt schimbare specific, cu implicaii n activitatea
medicilor de medicin general este acceptarea ideii, de ctre
toi medicii, c ei trebuie s se comporte ca educatori n
probleme
de
sntate,
furniznd
cunotine
asupra
comportamentului alimentar, asupra alcoolului, fumatului,
asupra comportamentelor cu risc pentru sntate. Medicul
generalist este privit ca un focar de educaie sanitar, ntruct

trei sferturi din populaie i viziteaz medicul, cel puin odat pe


an i aproape toi, odat la cel puin cinci ani (M.Morgan,
1986). Pacienii, la rndul lor, privesc spre medici ca spre cea mai
autorizat surs de educaie sanitar. Sfaturile lor au cel mai
mare impact n raport cu alte surse de informaie. Mai mult, n
timpul unei consultaii, ei se dovedesc mult mai receptivi
34

tiinele comportamentului
la astfel de informaii medicale. Eficacitatea medicului, ns, n
acest rol depinde de abilitatea lui de a comunica cu pacienii.
Forma relaiei medic-pacient, care conduce cel mai uor spre
acest rol este de tipul participare reciproc analizat de Szasz i
Hollender. Aceasta i pentru c, n final, pacientul este cel
responsabil de organizarea propriei sale viei ntr-o manier
sntoas, relaia medic-pacient fiind caracterizat tot mai mult
ca o relaie de participare reciproc, servind att ncurajrii
comunicrii i promovrii educaiei sanitare, ct i ntririi
speranelor i ateptrilor pacienilor.
n sensul optimizrii acestei relaii, I.Saas (1995) a
elaborat un cod de conduit pentru pacieni i pentru medici,
alctuit din cte opt reguli pentru fiecare, dup cum urmeaz:
Opt reguli pentru toi cetenii privind
ngrijirile medicale 1Consultai un expert medical
experimentat i demn de ncredere.
2. Dezvoltai-v simul responsabilitii i competena
pentru a nltura
riscurile medicale.
2. Utilizai din plin medicina preventiv i predictiv.
3. Profitai de ngrijirile medicale de vrf, dar fii ateni la
limitele i riscurile
oricrei intervenii medicale.
3. Cerei informaii i sfaturi experilor medicali i le fii un
partener loial.
4. Definii-v sensul calitii vieii, valabil din copilrie pn
la btrnee,
pentru perioadele de boal i de sntate i bucurai-v de
ea.
5. Pregtii un testament biologic i desemnai pe cineva
pentru a lua decizii
dac vei deveni dependent.
4. Folosii n mod responsabil resursele medicale comune.
Opt reguli pentru personalul medical
1. Tratai pe fiecare dintre pacienii votri ca pe o persoan, nu
ca pe un caz.
2. Ajutai-v pacienii s-i dezvolte competena lor
medical pentru a
elimina riscurile medicale.
3. Integrai "statutul de valori" al pacientului vostru n
"statutul su clinic"
din diagnosticul vostru diferenial i pentru a stabili
prognosticul vostru.
4. Trebuie s avei cunotin de avantajele, limitele i
riscurile medicinei de
vrf i s le discutai cu pacienii votri.
5. Fii un partener competent n relaiile cu pacientul i
respectai-i punctele
de vedere i valorile sale.

6. Preocupai-v permanent de perfecionarea pregtirii


voastre profesionale
i oferii cele mai bune servicii clinice i personale
pacienilor votri.
7. Ajutai-v pacientul s-i pregteasc un testament
biologic i colaborai
cu cei apropiai lui, n interesul su.
8. Folosii n mod responsabil resursele medicale comune.

35