PREZENTARE DE CAZ CLINIC

I.AM AVUT DE EXAMINAT

1.bolnavul XY,
In varsta de .
de profesie.
din localitatea sau ,dupa caz ,mediul (urban sau rural) din care provine.

2.care s-a internat in Clinica ....serviciul de

la data de..sau
in urma cu .zile

3.in conditii de
de urgenta
prin transfer din (sectia,clinica,spitalul)
din ambulator

4.pentru:
motivele internarii, (se enumera in ordinea importantei lor)...................
eventual se apreciaza semnificatia simptomatologiei:

vitala

diagnostica

terapeutica

prognostica

II.DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI

heredo-colaterale si personale
fiziologice(menarha,ciclul menstrual,sarcini,menopauza,etc).
Patologice:
Infecto-contagioase
Parazitare
Medicale
Chirurgicale
Tratamente cornice (diabet,cardiopatii,anemii,epilepsie)

Retinem: se enumera..................... sau

Nu retinem decat
actuala................

Conditiile de viata ne atrag atentia asupra.... factori de mediu care pot avea legatura
cu afectiunea actuala
sau cu evolutia biologica in general.........fumat, alcool,
mucegaiuri sau animale in locuinta....

elementele

ce

pot

avea

semnificatie

pentru

afectiunea

III.DIN ISTORICUL AFECTIUNII AFLAM CA

SUFERINTA ACTUALA
dateaza de. ..................................
cand a debutat (brusc,insidios, ca urmare a unei afectiuni, a unui accident, dupa
efort , dupa X ani/ luni/saptamani de expunere profesionala la:............. sau la x
ani de la angajare)
prin aparitia (semne de debut ale afectiunii)........se precizeaza eventuala
relationare cu locul de munca (circumstante de declansare/accentuare a
simptomatologiei)
In perioada urmatoare , semnele initiale au evoluat catre :

estompare.....(se apreciaza relatia cu locul de munca, schimbari tehnologice, EIP)

disparitiespontan sau sub influenta tratamentului (care anume)sau prin

schimbarea locului de munca,.intreruperea lucrului (concedii de durata,
detasari.)
agravare(se apreciaza cauzele posibile profesionale si non-profesionale ca de
ex. prin infectiii repetititive, asociarea tuberculozei, schimbari ale conditiilor de
munca /sau ale tehnologiilor..... )
aparitia unor noi semne(care anume si in ce masura au contribuit la intregirea
simptomatologiei,etc)

In aceasta perioada ....semnele initiale au evoluat catre : diagnostice stabilite (unde, pe

baza ...se enumera argumentele....

Ulterior,
Internari.in ce servicii
Diagnostice stabilite
Tratamente urmate
Rezultate

DIN ANAMNEZA PROFESIONALA: retinem: ........se evidentiaza si

dimensioneaza expunerea la riscuri ocupationale cu nominalizarea
noxelor, durata, cumul, particularitati...)
? ANAMNEZA PROFESIONAL (declarativ/ sau obiectivata prin carnetul de munca
nr..)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Profesiunea (denumirea ct mai exact: miner, ajutor, vagonetar): ..............................

Calificarea: ......................................................................................................................
Vechimea profesional: ................... n profesiunea suspect de apariia bolii.
Vechimea la actualul loc de munc: ...................
Ruta profesional: ...........................................................................................................
Procesul tehnologic

7. Operaiuni ndeplinite de pacient n cadrul procesului tehnologic: ................................

Alte operaiuni care se mai efectueaz n secie n afara celor la care lucreaz bolnavul:

8. Caracteristicile locului de munc ....................................................................................

9. Noxe profesionale prezente la locul de munc ...............................................................
10.Numr de muncitori n secie ..........................................................................................
11.Mijloace de protecie colectiv: ......................................................................................
ce anume exist ?; funcioneaz ?; eficiena ?
12.Mijloace de protecie individual: ..................................................................................
13.Igiena individual: ..........................................................................................................
14.Simptomatologie la locul de munc.....
15.Tulburri prezente la ali muncitori din secie: ...............................................................
16.Control medical la ncadrare i examene periodice: .......................................................
17.Antecedente patologice profesionale: .............................................................................
18.mbolnviri profesionale la ali muncitori de la vechile locuri de munc: .....................
19.Schimbarea locului de munc: motive (medicale, reorganizare) ............................................................
20.Pensionare: motive medicale ..........................................................................................
21.Obiectivarea expunerii profesionale: carnet de munca, fisa de riscuri, buletine de determinari
noxe..............................................................................
22.Epicriza anamnezei profesionale: total vechime in munca, total expunere, noxe profesionale (enumerare,
concentratii masurate . <LA, >LA, particularitati)

IV.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME

EVIDENTIAZA:
A.Prezentarea datelor normale sau patologice se poate face conform semiologiei uzuale,
aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta din FO:
Talie, Gr, IMC
stare generala
tegumente si mucoase
musculo-adipos
ganglio-limfatic
osteo-articular
respirator
cardio-vascular
digestiv
uro-genital
sistem nervos si endocrin
organe de simt
B.Examenul obiectiv poate prezenta datele obtinute pe
membre )

segmente (cap, torace, abdomen,

C.Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizeaza afectiunea sau care
se abat de la normal si pot avea legatura cu afectiunea principala ( posibila modificare a
evolutiei, scaderea capacitatii de munca, factor de prognostic nefavorabil).
Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem ..
sau nu retinem decat
elementele cu semnificatie particulara pentru boala actuala

V.DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZA SI DIN

EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME, MAM ORIENTAT CATRE:

o suferinta de tip respirator, locomotor, sistemica, neurologica. ..

catre un diagnostic de probabilitate de .

care mi se pare bine sustinut de :

123..(se vor enumera argumentele anamnestice profesionale (factorii de risc,

intensitate sau/si durata sau alte particularitati ale expunerii) si argumentele clinice definitorii
pentru afectiunea pusa in discutie):

VI.PENTRU
PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI SI PENTRU
STABILIREA CONFIGURATIEI BIOLOGICE ACTUALE A

BOLNAVULUI , AM

CONSIDERAT NECESARE URMATOARELE EXPLORARI PARACLINICE:

1.Explorari biotoxicologice :se nominalizeaza indicatorii toxicologici de
expunere sau/si de efect biologic solicitati
2. Explorari imagistice : RTS, alte radiografii
3. Explorari functionale : PFR,teste bronhomotorii, ENMG, EKG, EEG,
audiometrie tonala
4.Explorari hemato-biochimice: ex sdr biologic de inflamatie nespecific,
sdr. hepatocitolitic, sdr anemic hipersideremic etc.
5.Examinari de specialitate:teste alergologice, oftamologice,
neurologice, ORL, psihologice
6.Alte exploreri: testul la ghiata, examene bacteriologice (sputa, urina)
se vor enunta rezultatele positive sau negative ale explorarilor
solicitate subliniind semnificatia lor
se vor nominaliza si alte explorari necesare dar neefectuate:.ar fi fost
utila si.care.. ar fi pus in evidentasau . ar fi infirmat suspiciunea
de .. ....
NB! se va evita insiruirea in bloc a tuturor explorarilor posibile, dar
fara legatura cu cazul prezentat, solicitand explorari tintite, justificate
de observatia discutata.

VII.IN CONCLUZIE:
DATELE DE ANAMNEZA
EXAMENUL OBIECTIV si
REZULTATELE EXPLORARILOR PARACLINICE EFECTUATE........,ne permit
conturarea unui :

1.Diagnostic pozitiv, de :
a.afectiunea principala .......... si

 b.,c,(afectiuni asociate in raport cu ponderea lor vitala ,functionala)

2.In acelasi timp se contureaza si :
a.diagnosticul de forma clinica si
b. diagnosticul etiologic si functional
3.Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident (sau este bine
sustinut,,,sau..nu comporta discutii etc) este necesara trecerea in revista
a unor elemente de diagnostic diferential (de semn, simptom, de organ,
de afectiune , de sindrom).
4.FATA DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL POZITIV / FINAL ESTE:
a.(diagnosticul afectiunii principale,cu forma
evolutiva, cat mai concis si mai sugestiv) si

clinica

sau

etapa

b.,c,etc (afectiuni insotitoare)

VIII.EVOLUTIA CAZULUI:
A.FARA TRATAMENT,afectiunea poate evolua catre :
1.vindecare spontana(conditii, risc, sechele)
2.ameliorare sau cronicizare(risc,sechele,forme)
3.complicatii..(acute, cronice, locale sau generale,anatomice sau functionale a caror tip,
sau rezolvare....implica....)
4.agravare(mecanism ,forme, manifestari)

B.CU TRATAMENT: CONSIDER CA PACIENTUL POATE BENEFICIA DE (in spital) :

TRATAMENT MEDICAL:
Igieno-dietetic;..
Medicamentos;.
Recuperator: se schiteaza un plan
se vor trece in revista modalitatile tratamentului medical, tipul, posibilitatile si limitele
sale, ceea ce se urmareste si pe ce se poate sconta, sanse de reusita, durata.

IX.EXTERNAREA BOLNAVULUI SI INDICATII LA

EXTERNARE:

Tratament ( alte ingrijiri/indicatii particulare)

Dispensarizare(prin .)
Control periodic ,
Regim alimentar si de viata;
EXEMPLE DE MASURI PROFESIONALE RECOMANDATE:
-INTRERUPEREA EXPUNERII LA..... PRIN SCHIMBAREA LOCULUI DE MUNCA
-MASURI DE PROTECTIE COLECTIVA (EX VENTILATIE GENERALA SI LOCALA) SI
MASURI INDIVIDUALE (EX. PURTAREA EIP; MASCA, MANUSI, ANTIFOANE,
OCHELARI..)
-REORIENTARE PROFESIONALA (SE nominalizeaza un tip de profesie compatibila cu
capacitatea de munca a bolnavului..)
-EXPERTIZA CAPACITATII DE MUNCA PRIN CERMCM TERITORIALA (se poate decide
PENSIONARE MEDICALA care rezulta din GRAVITATE... COMPLICATII....SANSE
REDUSE DE RECUPERARE...)

X.PROGNOSTICUL CAZULUI:

Imediat:.
Indepartat: vital, anatomic, functional, de munca etc
Complicatiii, sechele.........

XI.PARTICULARITATEA CAZULUI si CONCLUZII

incheie prezentarea de caz incadrata in 20 min cerute.