La nr.30.06.

2016 din 01-6/673

Chestionarul de evaluare a activitii
Centrelor Comunitare De Sntate Mintal (CCSM)
Anul 2015, Semestrul I anul 2016
I.
Nr. d/o
1.
2.
3.

II.
Nr. d/
4.

5.

6.

Date Generale
ntrebarea
Denumirea CCSM, instituia n care activeaz i
localitatea
Data instituirii CCSM
Data ncheierii contractului cu Compania
Naional de Asigurri n Medicin

Rspunsul
Centrul Comunitar de Sntate
Mintal Botanica, Mun. Chiinu

Resursele disponibile
ntrebarea
Are CCSM echipa de
voluntari?
Alegei o variant de
rspuns
Are CCSM spaiu
separat?

Dac CCSM are

spaii/cabinete oferite
pentru desfurarea
activitilor, care este
numrul acestora i
suprafaa(m2)?

Rspunsul
1. DA
Ci voluntari_____
2. NU

1. DA - CCSM are spaiu cu intrare

aparte, unde primesc doar specialitii
Centrului;
2. Parial pentru beneficiari sunt
oferite unele spaii/cabinete aparte
fr delimitare de alte spaii ale IMSP,
unii specialiti consult beneficiarii n
cabinetele la locul activitii de baz;
3. NU Specialitii CCSM ofer
consultaii beneficiarilor n cabinetele
la locul activitii de baz pentru
CCSM nu este oferit un spaiu
aparte--------trecei la ntrebarea nr.7
4. Altele________________
Nr. total al ncperilor____
dintre ele
Nr. slilor de consultare/consiliere i
suprafaa (m2)_________
Nr. cabinetelor
Medical/psihologic/social i suprafaa
(m2)_________
Nr. slilor de trening/lucru n grup i
suprafaa (m2)________

Comentarii

Recepie separat (m2)_________

Sala de ateptare (m2)______
Cabinet metodic/sala
personalului (m2)__________
Grup sanitar (WC separat
pentru Centru)____________
Alte_____________________
Ci m2 are suprafaa
Centrului?
m2______________________
III.

Organizarea activitii

Nr. d/o
7.

ntrebarea
Care este programul de lucru al
specialitilor CCSM?
(timpul cnd Centrul este deschis
pentru beneficiari)

8.

Este afiat la locul vizibil

programul?
CCSM are elaborate i activeaz n
baza unui plan de aciuni?

9.
10.

11.

12.

13.

14.

Este afiat la loc vizibil anunul

despre respectarea regimului de
confidenialitate n cadrul CCSM?
Registrele, afiele medicale sunt
meninute n loc unde nu sunt
accesibile pentru persoane
neautorizate?
Exist box pentru feedback
(obiecii, propuneri, etc.) din
partea vizitatorilor/beneficiarilor?
Se organizeaz i se desfoar
sistematic n cadrul CCSM edine
de nvare colaborativ cu
specialitii centrului i ali
specialist din raion/domeniu?

Alegei o variant de rspuns?

Specialitii Centrului particip la
instruirea specialitilor din alte

Rspunsul
Luni___________________
Mari__________________
Miercuri_______________
Joi____________________
Vineri_________________
Smbt________________
1. DA
2. NU
1. DA
2. NU
3. Parial
1. DA
2. NU
1. DA
2. NU

1. DA
2. NU
1. DA, organizm sistematic;
2. NU, planificm s
organizm n timpul
apropiat;
3. NU, nc nu avem pregtire
pentru a organiza astfel de
msuri.

1. DA
Indicai tematica

Comentarii

raioane/centre n domeniul
sntii mintale?
Alegei o variant de rspuns
Specialitii Centrului au
participat la evaluarea
nevoilor/ateptrilor
beneficiarilor, activitii altor
CCSM i alte studii din domeniu
(i sunt rapoarte care confirm
acest lucru)?

15.

Alegei o variant de rspuns

Are CCSM telefon de
contact/linie informaional
funcional?

16.

Alegei o variant de rspuns

Are CCSM site sau blog

17.

cursurilor_____________
______________________
2. NU

1. DA, indicai denumirea

studiilor

2. NU

1. DA
Numrul______________
2. NU

1. DA
Adresa_____________
2. NU

IV.
Nr. d/o
1.
2.

3.

4.

Indicatorii de monitorizare a activitii Centrului Comunitar de Sntate Mintal

Denumirea indicatorului
Numrul total al populaiei din teritoriul administrativ
deservit
Numrul total de adresri pentru servicii
consultative/numrul de adresri pentru servicii
consultative pe parcursul unui an/semestru n cadrul
CCSM la 100 000 populaie
Numrul total de persoane asistat n cadrul Centrului
de zi/numrul de persoane care au beneficiat pe
parcursul unui an/semestru de serviciile Centrului de
zi la 100 000 populaie
Numrul beneficiarilor asistai n fiecare program al
CCSM (acesta se va calcula n dependen de numrul
de servicii prestate de CCSM):

Valoarea indicatorului
192 000
1. 2015__________
2. 2016 (6 luni)_________

1. 2015__________
2. 2016 (6 luni)_________

1. Consultaii
2015__________
2016 (6 luni)_________
2. Asisten de zi
2015__________
2016 (6 luni)_________
3. Plasament temporar
2015__________
2016 (6 luni)_________
4. Asisten la domiciliu

2015__________
2016 (6 luni)_________
5. Servicii de acomodare
2015__________
2016 (6 luni)_________
6. Altele_______________
2015__________
2016 (6 luni)_________

5.

6.

7.
8.
9.

10.

Numrul de persoane deservite la domiciliu de ctre

serviciul asisten mobil/numrul total de persoane
deservite la domiciliu de ctre echipa de asisten mobil
la 100 000 populaie
Numrul beneficiarilor primar acceptai n serviciu pe
parcursul unui an/semestru: (persoanele care pentru prima
dat s-au adresat i au fost acceptai n centru pentru diverse
servicii de reabilitare) total, inclusiv:
Numrul beneficiarilor repetai acceptai n serviciu pe
parcursul unui an/semestru.
Numrul total de cazuri asistate n CCSM pe parcursul
unui an/semestru (primar i repetai)
Numrul recderilor i internrilor/spitalizrilor pe
parcursul anului/semestrului a pacienilor aflai n Pil n
CCSM, total, inclusiv:

12.

Numrul de persoane referite de ctre medicul de

familie/numrul de persoane prezentate conform
trimiterii medicului de familie spre serviciile centrului pe
parcursul unui an la 100 000populaie
Numrul beneficiarilor, care au primit tratament
medicamentos, compensat din fondurile asigurrii
obligatorii de asisten medical, prescris n cadrul
CCSM.
Numrul edinelor de consiliere psihologic

13.

Numrul edinelor de psihoterapie n grup

14.

Numrul edinelor de consiliere psihologic familial

15.

Numrul total de persoane referite la servicii sociale

16.

Numrul beneficiarilor evaluai primar de ctre asistent

social
Numrul familiilor evaluate primar de ctre asistent
social

11.

17.

1. 2015__________
2. 2016 (6 luni)_________
1. 2015__________
2. 2016 (6 luni)_________
1. 2015__________
2. 2016 (6 luni)_________
__________________________
1. Recderi

2015__________
2016 (6 luni)_________
2. Internri

2015__________
2016 (6 luni)_________
1. 2015__________
2. 2016 (6 luni)_________
1. 2015__________
2. 2016 (6 luni)_________
1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.

2015__________
2016 (6 luni)_________
2015__________
2016 (6 luni)_________
2015__________
2016 (6 luni)_________
2015__________
2016 (6 luni)_________
2015__________
2016 (6 luni)_________
2015__________
2016 (6 luni)_________

18.

Numrul evalurilor repetate (reevaluri)

19.

Numrul edinelor de consiliere social

20.

Numrul edinelor de Terapie ocupaional/Ergoterapie

21.

Numrul beneficiarilor angajai/plasai n cmpul muncii,

n uma interveniilor ntreprinse din partea CCSM?

22.

Serviciile medicale suplimentare (examinarea i eliberarea

certificatelor medicale persoanelor pe parcursul unui an)

1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.

2015__________
2016 (6 luni)_________
2015__________
2016 (6 luni)_________
2015__________
2016 (6 luni)_________
2015__________
2016 (6 luni)_________

1.Numrul certificatelor eliberate

pentru:
1. angajare n cmpul muncii

2015__________
2016 (6 luni)_________
2. port arm
2015__________
2016 (6 luni)_________
3. conductorii auto
2015__________
2016 (6
luni)_________
2.Examinarea la domiciliu
mpreun cu AMU
2015__________
2016 (6 luni)_________
23.
24.