Cursul VI

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE

Pneumonia comunitar: Manifestri clinice. Diagnostic. Tratament.
Complicaii. Prognostic.
Dr. Olimpia NICOLAESCU
doctor n medicin
medic primar pneumolog
medic specialist hematologie clinic
ef de secie, Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe (Bucureti)

REZUMAT. Pentru anatomopatolog, pneumonia este o infecie a alveolelor,

cilor aeriene distale i a interstiiului pulmonar, care se manifest prin
creterea volumului plmnilor, nlocuirea structurii normale spongioase cu
una solid, infiltrarea alveolelor cu leucocite, hematii i fibrin. Pentru
clinician pneumonia este o constelaie de simptome i semne (febr, frison,
tuse, junghi toracic, expectoraie purulent, tahipnee, matitate la percuie, raluri
crepitante, frecturi pleurale, .a.) n combinaie cu cel puin o opacitate la
examenul radiologic. Din punct de vedere etiologic poate fi cauzat de diverse
specii de germeni, inclusiv micoplasme, chlamidii i rickettsii, virusuri, fungi
i parazii. n acest fel pneumonia nu este o singur boal, ci un grup de infecii
specifice, fiecare cu epidemiologie, patogenie, prezentare clinic i prognostic
diferite.
Criteriile pe baza crora se clasific pneumoniile sunt numeroase. Cel mai
folosit n literatura de specialitate actual este cel care ine seama de mediul n
care survine infecia i pe baza cruia pneumoniile sunt de dou tipuri:
comunitare i nozocomiale. Este de asemeni de rutin subdivizarea
pneumoniilor acute comunitare n pneumonii care pot fi ngrijite n
ambulatoriu, i pneumonii a cror gravitate necesit internarea n spital.
Similar, pneumoniile nozocomiale se subdivid n pneumonii ce survin la
pacienii ventilai sau la cei neventilai.
Pe criterii clinice pneumoniile se clasific n tipice sau atipice, cu alur
evolutiv acut, supraacut, subacut sau cronic. n funcie de tipul de agent
infecios cauzal pneumoniile sunt virale, bacteriene, micotice i parazitare, i
n funcie de mecanismul prin care s-a realizat infecia sunt: de aspiraie,
inhalatorii, prin diseminare hematogen, prin contiguitate. Structura anatomic
predominant afectat mparte pneumoniile n: interstiiale, alveolare,
bronioloalveolare. Pneumoniile pot surveni la subieci anterior sntoi sau cu
stri morbide preexistente, imunocompeteni sau imunocompromii.
Identificarea agentului etiologic este de prim importan pentru instituirea
terapiei; el rmne totui necunoscut n mai mult de o treime din cazuri.
Deoarece de regul terapia antibiotic se instituie imediat, ea este empiric,
bazat pe locul n care infecia a fost achiziionat, prezentarea clinic,
aspectul radiologic, frotiul din sput i alte produse patologice infectate, i
susceptibilitatea la antibiotice a patogenilor presupui ca incriminai n
etiologie.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

PNEUMONIA COMUNITAR
MANIFESTRI CLINICE
Din punct de vedere al severitii i evoluiei clinice, pneumoniile pot prezenta forme variabile, de la
uoare pn la fulminante i fatale, cu serioase complicaii chiar i la persoanele anterior sntoase.
Pneumonia tipic are de regul un debut brutal cu frison solemn, apoi creterea rapid a febrei. Tusea
productiv cu sput purulent, dispneea cu tahipnee i junghiul toracic de tip pleural sunt simptomele
tipice, dar nu specifice, ale pneumoniei. La examenul clinic se descrie sindromul de condensare de tip
pneumonic: imobilizarea relativ a hemitoracelui bolnav, matitate, vibraii vocale accentuate, suflu tubar
central, coroan de crepitante. Bolnavul mai poate prezenta i alte semne: herpes labial, deshidratare,
tendin la hipotensiune, semne de insuficien respiratorie. Cauzele insuficienei respiratorii sunt:
masivitatea procesului pneumonic, suprapunerea pneumoniei pe o boal cronic dispneizant,
imobilizarea antalgic a peretelui toracic, indus de durerile foarte severe, accentuate de tuse i respiraie.
Acest tablou clinic clasic este dat de urmtorii germeni: S. pneumoniae, H. influenzae, flor mixt aerob
i anaerob component a florei orale.
Pneumonia atipic are un debut insidios, progresiv. Bolnavul prezint tuse uscat sau sput seromucoas minim i dispnee cu tahipnee. Examenul fizic poate fi n limite normale, sau se percep cteva
raluri uscate. Modificrile radiologice sunt n discordan cu aspectul clinic, mai relevante i mai
alarmante dect acesta: infiltrat interstiial difuz sau opaciti bronho-pneumonice. Simptomele
extrapulmonare pot domina uneori tabloul clinic (cefalee, mialgii, oboseal, dureri de gt, greuri,
vrsturi, diaree). Spre exemplu, n pneumoniile cu Mycoplasma bolnavul poate prezenta eritem
multiform, anemie hemolitic, meningit, encefalit, mielit transvers, n cele cu Legionella
deteriorarea strii mentale, disfuncii hepato-renale, hiponatremie, n infeciile cu H. capsulatum,
Coccidioides immitis eritem nodos iar n cele cu C. pneumoniae odinofagie, disfonie, wheezing.
Aspectul clinico-radiologic de pneumonie atipic are multiple etiologii: bacterii i fungi - M.
pneumoniae, L. pneumophila, C. pneumoniae, anaerobi orali, P. carinii, C. psittaci, Coxiella burnetii,
Francisella tularensis, H. capsulatum, Coccidioides immitis, virusuri - virusul influenza, virusul sinciial
respirator, virusul rujeolei i varicelei, virusul cytomegal.
Pneumonia cu Staph. aureus prin diseminare hematogen se poate manifesta i ea ca pneumonie atipic,
numai cu febr i dispnee, atta vreme ct procesul este limitat la interstiiul pulmonar. Tusea productiv,
opacitile pulmonare, apar numai cnd infecia se extinde la bronhii. Pneumonia coexist i cu alte
diseminri hematogene, cu potenialul cel mai sever fiind endocardita.
DIAGNOSTIC
1. Examen radiologic
Radiografia pulmonar standard este obligatorie pentru evidenierea prezenei pneumoniei. Prin examen
radiologic se evideniaz: distribuia i localizarea imaginilor patologice, extensia i forma leziunilor,
leziunile asociate. Pe baza modificrilor radiologice se poate monitoriza evoluia bolnavilor sub
tratament.
n ceea ce privete distribuia i localizarea imaginilor radiologice patologice, exist anumite sedii nalt
sugestive pentru anumite etiologii. Astfel, sediul apical sugereaz tuberculoza, n timp ce abcesele cu
Curs 6:

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .

Pneumonia comunitar: Manifestri clinice. Diagnostic. Tratament. Complicaii. Prognostic.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

anaerobi se localizeaz n zonele bazale i posterioare, mai puin ventilate, cu drenaj ineficient,
caracteristic fiind imaginea radiologic mixt, cu nivel de lichid.
Imaginile radiologice, corelat cu etiologia i caracteristicile anatomopatologice, au fost divizate n trei
grupuri: infiltrate dense (condensri), opaciti nodulare, infiltrate interstiiale.
Opacitile ntinse, de intensitate crescut (condensri cum le numesc autorii englezi), rezult prin
nlocuirea aerului alveolar cu un material dens i care respect distribuia lobar (Figurile 1 i 2) sau
segmentar. Majoritatea bacteriilor, incluznd i Legionella pneumophila, specii de Nocardia i
Mycobacterii, unii fungi (Cryptococcus, Aspergillus, Mucor) pot da acest aspect. Mucor i Aspergillus
invadeaz vasele de snge i pot provoca infarctizri pulmonare care ulterior abcedeaz.

Figura 1. Pneumonie acut lob sup. dr. (aspect radiologic

de opacitate ntins lob sup. dr.)

Figura 2. Pneumonie acut dr. (aspect radiologic de

opacitate ntins)

Opacitile nodulare pot fi unice sau multiple (Figurile 3 i 4), abcedate sau neabcedate. n cele mai
multe cazuri este vorba despre leziuni focale. O distribuie multicentric sugereaz diseminarea
hematogen care rezult prin embolizare septic la pacienii cu punct de plecare extrapulmonar.

Figura 3. Bronhopneumonie (aspect radiologic de

opaciti nodulare multiple, unele abcedate)
Curs 6:

Figura 4. Bronhopneumonie bacterian post-variceloas

la un copil infectat HIV

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .

Pneumonia comunitar: Manifestri clinice. Diagnostic. Tratament. Complicaii. Prognostic.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012
Tabelul 9. Etiologia cavitilor pulmonare
INFECIOASE

NEINFECIOASE

Bacterii
- anaerobi orali (specii de Bacteroides, fusobacteria, specii de
Actinomyces, anaerobi i coci microaerofili)
- bacili enterici aerobi gram-negativi,
- Pseudomonas aeruginosa
- Specii de Legionella,
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus pneumonie serotip III
- Mycobacterium tuberculosis
- specii de Nocardia
Fungi
- Histoplasma capsulatum
- Coccidioides immitis
- Specii de Blastomyces
Neoplasme
Granulomatoza Wegener
Infarctul pulmonar
Bule i chiste infectate

Germenii care produc necroz tisular i caviti pulmonare, precum i entitile non-infecioase care
genereaz acelai aspect, sunt figurai n tabelul 9. Spre deosebire de acetia, H. influenzae, M.
pneumoniae, virusurile i cele mai multe serotipuri de S. pneumoniae aproape niciodat nu produc
caviti.
Infiltratele difuze sau interstiiale se orienteaz peribronhial sau perivascular i se pot manifesta ocazional
ca noduli miliari. Etiologia lor mai frecvent este: Pneumocystis carinii, virusul cytomegal, virusul
rujeolei (Figura 5) i herpes zoster. La pacienii imunodeprimai acest aspect radiologic poate fi dat i de:
legionelloz, tuberculoz, histoplasmoz, infecia cu Mycoplasma sau strongiloidoza diseminat.
Leziuni asociate imaginilor radiologice descrise mai sus pot fi: atelectazii, caviti (Figurile 6 i 7),
pleurezii (Figura 8), adenopatii.

Figura 5. Pneumonie rujeoloas (aspect radiologic de

infiltrat interstiial)

Curs 6:

Figura 6. Pneumonie acut poliabcedat lob inf. dr. cu

reacie pleural

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .

Pneumonia comunitar: Manifestri clinice. Diagnostic. Tratament. Complicaii. Prognostic.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Figura 7. Pneumonie acut poliabcedat lob sup. dr.

Figura 8. Pneumonie masiv lob inf. dr. cu pleurezie

parapneumonic

Tomografia computerizat de nalt rezoluie mbuntete diagnosticul, n special cnd procesul

afecteaz zonele pulmonare ascunse de diafragm, ficat, coaste i clavicule, sau cord. Ea este necesar
deasemeni pentru unele diagnostice difereniale mai dificile, cum ar fi: o pleurezie de o condensare
pulmonar, o adenopatie hilar de un proces proliferativ intrapulmonar, un abces pulmonar de un empiem
cu nivel de lichid (fistul).
Bolnavii cu evoluie bun sub tratament nu au nevoie de examene radiologice prea frecvente, primul
control fiind necesar la cca 6 sptmni de la prezentare. Necesit o supraveghere mai atent bolnavii care
nu au rspuns la tratamentul empiric instituit iniial, prezint pleurezie de la debut, prezint atelectazie,
sunt infectai cu anumii patogeni recunoscui prin agresivitatea i/sau antibiorezistena lor (Staph. aureus,
bacili aerobi gram-negativi, anaerobi orali).
2. Diagnostic etiologic
Microorganismele care genereaz pneumonia pot fi decelate prin culturi din sput, snge, lichidul pleural,
esuturile pulmonare sau din secreiile endobronice obinute prin lavaj sau broaj bronic. Alte metode
pentru a determina etiologia pneumoniei includ: testele serologice de depistare a titrurilor evolutive de
anticorpi sau de detectare a antigenelor n urin, ser, sau lichid pleural, reacia de amplificare a ARN sau
ADN bacterian (PCR), reacia cu anticorpi monoclonali pentru Pneumocystis carinii.
Identificarea unui agent etiologic al pneumoniei poate fi clasificat ca definitiv, probabil sau posibil,
n funcie de sursa microorganismului precum i de metoda folosit pentru a-l evidenia (tabelul 10).

Curs 6:

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .

Pneumonia comunitar: Manifestri clinice. Diagnostic. Tratament. Complicaii. Prognostic.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012
Tabelul 10. Categorii de certitudine n diagnosticul etiologic al pneumoniilor
CATEGORII

DEFINIIE

DEFINITIV

Patogen recoltat din snge, lichidul pleural sau esutul pulmonar

Izolarea speciilor de Legionella sau de Mycobacterium tuberculosis din sput
Testul antigenic pozitiv din urin pentru Legionella

PROBABIL

Izolarea din sputa purulent a unuia dintre urmtoarele microorganisme, cu o

morfologie compatibil celei vzute, n cantitate moderat sau mare, prin coloraia
Gram: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa
Creterea la de patru ori sau mai mult a titrului de anticorpi la patogenii respiratori
ntre faza acut i cea de convalescen a pneumoniei
Testul de decelarea a antigenelor streptococice n urin pozitiv la adult

POSIBIL

Coloraia Gram dintr-o sput acceptabil (>25 PMN i <10 celule epiteliale pe un
cmp) evideniaz: predominana de diplococi gram-pozitivi (S. pneumonie), grampozitivi n grmezi (Staph. aureus) sau cocobacili gram-negativi (H. influenzae)
Izolarea unui patogen din sputa purulent n absena coloraiei Gram compatibile
Un singur titru nalt de anticorpi pentru Legionella pneumophila (1:1024) sau
Mycoplasma pneumoniae (1:64)

Examinarea sputei. Diagnosticul etiologic de rutin al pneumoniei se bazeaz pe coloraia Gram i

examinarea prin culturi a probelor de sput expectorate spontan sau prin inducerea expectoraiei cu
aerosoli salini 3%. Pentru a putea pune baz pe rezultatele coloraiei Gram, trebuie ca pe un cmp s
existe mai puin de 10 celule epiteliale i mai mult de 25 de polimorfonucleare.
Examinarea sputei are o serie de limite ce trebuie cunoscute. Tractul respirator superior (i uneori i cel
inferior) este frecvent colonizat cu un mare numr de germeni patogeni poteniali, n particular bacili
gram-negativi i fungi, fr legtur cu boala actual. Diferenierea dintre microorganismele care ntradevr invadeaz plmnul i cele care colonizeaz orofarinxul este greu de fcut. Acest fapt este
adevrat n special la pacienii leucopenici, incapabili s-i creasc numrul de PMN ca rspuns la o
infecie invaziv; n aceast situaie, pe frotiul colorat Gram, PMN lipsesc din vecintatea germenilor
patogeni. n plus, unele microorganisme frecvent implicate, cum sunt anaerobii, micoplasmele,
chlamidiile, Pneumocystis, micobacteriile, fungii, Legionella nu pot fi cultivate prin metodele de uz
curent. n practica clinic, numai la o treime dintre bolnavii spitalizai se poate recolta o mostr de sput
adecvat pentru examenul bacteriologic, iar ntr-o treime dintre aceste probe nu se gsesc germeni care
pot fi considerai patogeni.
Proceduri invazive de diagnostic etiologic. De regul un diagnostic bacteriologic de acuratee nu este
necesar la pacienii nespitalizai, la care terapia empiric poate fi instituit pe criterii epidemiologice.
Proceduri invazive de recoltare a produselor patologice se indic la bolnavii spitalizai, incapabili s
expectoreze nici dup provocare, la pacienii la care cauza pentru care nu au rspuns la terapia empiric
nu este bine definit (Tabelul 12), la bolnavii imunocompromii. Astfel de proceduri se utilizeaz pentru a
efectua o terapie antibiotic intit, ceea ce reduce riscul apariiei rezistenelor, i pentru a defini flora
bacterian local i chimiosensibilitatea ei.
Puncia pulmonar transtoracic percutan se utilizeaz n special pentru leziunile nodulare periferice,
localizate, cu ac fin, sub ghidaj CT. Se folosete mai mult pentru diagnosticul diferenial, dect pentru
diagnosticul pozitiv etiologic al unei pneumonii i numai n cazurile individualizate, cu evoluie potenial
sever i n care orice alt procedur de diagnostic etiologic mai puin invaziv a euat. Complicaiile
posibile sunt reprezentate de: pneumotorax , hemoptizie, empiem (rar).
Curs 6:

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .

Pneumonia comunitar: Manifestri clinice. Diagnostic. Tratament. Complicaii. Prognostic.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Fibrobronhoscopia este procedura de elecie pentru bolnavii imunocompromii cu pneumonie progresiv

sever. Este sigur, bine tolerat i se poate practica i la bolnavii intubai. Probele sunt colectate prin
aspirat, brosaj bronic (protejat de preferin), lavaj bronhoalveolar i biopsie pulmonar transbronic.
Rezultatele sunt nalt senzitive i specifice, mai ales dac bolnavul nu a primit antibioterapie anterior. Se
recomand colorarea probelor Gram, Ziehl-Neelsen, coloraie argentic Gomori, marcarea cu anticorpi
fluoresceni pentru Legionella, nsmnarea pe medii aerobe i anaerobe, pe medii speciale pentru fungi,
micobacterii, legionelle, n funcie de aspectul clinico-radiologic, dar i de dotarea i competena
laboratorului de microbiologie.
3. Alte teste diagnostice
Hemoculturi. Se vor solicita numai la bolnavii cu forme severe de boal i se vor recolta naintea nceperii
tratamentului antibiotic. Criteriile de gravitate care impun recoltarea hemoculturii sunt: prezena
leziunilor cavitare, leucopenia, alcoolismul, bolile hepatice cronice, BPOC sever, asplenia i prezena
revrsatului pleural.
Teste de decelare a antigenelor. Este important efectuarea testelor ELISA de decelare a antigenelor de L.
pneumophila i a antigenului streptococic n urin la pacienii cu forme severe de pneumonie i la cei la
care tratamentul antibiotic n ambulatoriu a fost ineficient. Ambele teste pot decela antigenele n urin
chiar i dup instituirea unei antibioterapii adecvate i dup sptmni de boal. Alte teste antigenice
includ un test rapid pentru virusul gripal i un test direct cu anticorpi fluoresceni pentru virusul gripal i
virusul sinciial respirator.
Testele serologice sunt mai utile pentru studii epidemiologice dect pentru definirea etiologiei, datorit
tardivitii rezultatelor (este necesar demonstrarea creterii titrului de anticorpi de cel puin patru ori n
convalescen). Pot fi decelate prin aceast metod infeciile cu: M. pnenumonie, C. pneumoniae,
Legionella, C. burnetti, adenovirusuri, virusurile parainfluenza, virusul influenza tip A. Testele serologice
nu se recomand ns n practica medical curent. Totui, dac un agent microbian precum C. burnetti
este nalt suspectat, ele trebuiesc practicate. Serologia poate deveni folositoare n cazurile grave cu
hemoculturi i culturi din sput negative.
Reacia de polimerizare n lan. Amplificarea ADN-ului sau ARN-ului (PCR) microorganismelor care nu
fac parte din flora nazofaringian a fost practicat n infeciile cu M. pnenumonie, C. pneumoniae,
Legionella, micobacterii, dar, datorit costurilor foarte mari nu a devenit un test de rutin.

Curs 6:

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .

Pneumonia comunitar: Manifestri clinice. Diagnostic. Tratament. Complicaii. Prognostic.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

TRATAMENT
1. Consideraii generale
Tratamentul cu succes al pneumoniei comunitare cuprinde luarea n consideraie a tuturor elementelor
listate mai jos.
1. Evaluai severitatea pneumoniei. Atenie la semnele vitale, incluznd saturaia oxigenului.

ntotdeauna numrai singuri frecvena respiratorie pe un minut.

2. Asigurai o oxigenare adecvat i un suport al circulaiei.
3. Efectuai studii etiologice (dictate de severitatea pneumoniei).
4. Evaluai capacitatea de autongrijire a bolnavului.
5. Evaluai starea de contien.
6. Determinai locul tratamentului: ambulatoriu, spital (secie sau departament de terapie intensiv).
7. Instituii terapia antibiotic empiric.
8. Efectuai puncie pleural tuturor bolnavilor care au un revrsat pleural >1 cm evideniabil

radiologic.
9. Nu uitai niciodat tuberculoza i pneumocistoza ca etiologii posibile. Verificai posibilitile de

izolare ale bolnavilor n spital.

10. Luai n considerare embolia pulmonar la toi bolnavii cu junghi toracic.
11. Luai n considerare cauzele care ar putea influena prognosticul vital.
12. Tratai i monitorizai comorbiditile.
13. Realizai i monitorizai stabilizarea unor parametri psihologici selectai.
14. Urmrirea radiologic a evoluiei. Toi bolnavii >40 de ani i marii fumtori vor fi urmrii

radiologic pn la documentarea resorbiei pneumoniei lor (!!!diagnostic diferenial cu neoplasmul

pulmonar).
15. Luai n considerarea urmtoarele msuri profilactice: abandonarea fumatului (dac este cazul),

vaccinare antipneumococic i antigripal, evaluarea riscului de aspiraie i instituirea msurilor

preventive.
Locul de ngrijire. Pentru stabilirea severitii pneumoniei, a locului de ngrijire a bolnavului i a riscului
de deces, au fost propuse diverse scoruri, variabile de la autori la autori, i de la o societate de boli
respiratorii la alta (PORT i PSI utilizate n America, CURB-65 folosit n Marea Britanie, etc.).
Majoritatea scorurilor se bazeaz ns pe aceleai criterii, mai mult sau mai puin extinse. Criteriile nu
sunt ns absolute, n practic medicul trebuie s-i nuaneze decizia, bazndu-se pe intuiie i pe
experiena proprie, innd seam de parametrii obiectivi prezentai n tabelul 11.

Curs 6:

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .

Pneumonia comunitar: Manifestri clinice. Diagnostic. Tratament. Complicaii. Prognostic.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012
Tabelul 11. Criterii de spitalizare pentru bolnavii cu pneumonie acut comunitar
ISTORIC

EX. FIZIC

SEMNE DE
LABORATOR

RG.
PULMONAR

Comorbiditi severe i instabile (ex: decompensarea unei insuficiene cardiace,

diabet zaharat necontrolat, imunosupresie, boli maligne, boli cerebrovasculare, boli
hepatice, insuficiena renal)
Confuzie sau afectarea strii de contien cu instalare recent
Frecvena respiratorie > 30/min
Alura ventricular > 125/min
Presiunea arterial sistolic < 90 mmHg
Temperatura < 35oC sau > 40oC.
Hipoxemie: PaO2 < 60 mmHg sau SaO2 < 90%
pH < 7,35
Ureea seric > 30 mg/dl
Sodiu < 130 mEq/l
Glucoza > 250 mg/dl
Hematocrit < 30%
Leucopenia (<4000 leucocite/mm3)
Trombocitopenia (<100000 trombocite/mm3).
Infiltrate multilobare, dac hipoxemia este prezent
Revrsat pleural

Pacienii vor fi internai dac oricare dintre aceste criterii este prezent. Factorii sociali (lipsa locuinei, inabilitatea de
autoadministrare a medicaiei, alcoolismul, consumul de droguri, etc.) trebuie luai i ei n calcul la decizia de internare,
chiar dac ghidurile terapeutice din unele ri i ignor.

Dac la aceste criterii de gravitate adugm i necesitatea ventilaiei mecanice i ocul septic, considerate
criterii majore, bolnavul necesit internarea la terapie intensiv. De asemeni va fi luat n consideraie
internarea la terapie intensiv pentru bolnavii a cror evoluie radiologic se agraveaz, aprnd ntr-un
interval scurt de timp noi opaciti, precum i bolnavii cu comorbiditi severe decompensate.
2. Tratament etiologic
Deoarece medicul cunoate rar etiologia pneumoniei la nceputul tratamentului, iniierea acestuia este
empiric i vizeaz s acopere cei mai muli dintre patogenii probabil implicai (Tabelul 6). n toate
cazurile terapia trebuie iniiat ct de repede posibil.
Tratamentul empiric al pneumoniilor comunitare n ambulatoriu. Antibioticele de prim intenie vor fi
amoxicilina sau amoxicilina/clavulanat, i doxicilina. Macrolidele (claritromicin 500mg x 2/zi PO,
azitromicin 500 mg/zi doz unic PO) sunt o alegere de prim intenie n rile cu o rezisten sczut a
pneumococului la acestea. Atunci cnd exist o rezisten relevant din punct de vedere clinic, va fi luat
n consideraie tratamentul cu fluorochinolone (moxifloxacin 400 mg/zi PO doz unic, levofloxacin
750 mg/zi PO doz unic). Tratamentul va fi administrat de regul PO pe toat durata lui.
Tratamentul de rutin cu medicaie antiviral la pacienii suspeci de grip este nerecomandat. El va fi de
luat n consideraie numai la pacienii aflai n grupe nalte de risc, cu o simptomatologie sugestiv (febr,
mialgii, stare general alterat, semne i simptome de infecie respiratorie), n cursul unei epidemii de
grip.

Curs 6:

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .

Pneumonia comunitar: Manifestri clinice. Diagnostic. Tratament. Complicaii. Prognostic.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Tratamentul empiric al pneumoniilor comunitare n spital, n seciile medicale. Opiunile terapeutice sunt
listate mai jos n ordine alfabetic:

Aminopenicilin sau Aminopenicilin/inhibitori de -lactamaze o macrolid

Cefalosporine inactive pe Ps. aeruginosa: Cefotaxim, Ceftriaxon o macrolid
Levofloxacin
Moxifloxacin
Penicilin G o macrolid

Asocierea cu un macrolid poate fi utilizat i secvenial, folosind aceleai medicamente. Noile macrolide
(claritromicina, azitromicina) sunt preferate eritromicinei. Dintre fluorochinolone, moxifloxacina are cea
mai nalt activitate antipneumococic. La pacienii cu risc nalt de infecii cu bacterii gram-negative,
dup excluderea unei infecii cu Ps. aeruginosa, poate fi utilizat Ertapenemul.
Pentru germenii identificai, opiunile terapeutice sunt urmtoarele:

S. pneumoniae cu rezisten nalt: Levofloxacin, Moxifloxacin, Vancomicin, Teicoplanin,

Linezolid;
Staph. aureus meticilino-sensibil: Flucloxacilin, cefalosporine, Clindamicin, Levofloxacin,
Moxifloxacin;
Staph. aureus meticilino-rezistent: Vancomicin, Teicoplanin, Linezolid, Clindamicin (dac mai este
sensibil);
H. influenzae rezistent la Ampicilin: Aminopenicilin/inhibitori de -lactamaze, Levofloxacin,
Moxifloxacin;
Mycoplasma pneumoniae: Doxiciclin, macrolide, Levofloxacin, Moxifloxacin;
Chlamydia pneumoniae: Doxiciclin, macrolide, Levofloxacin, Moxifloxacin;
Specii de Legionella: Levofloxacin, Moxifloxacin, macrolide (de preferat Azitromicin);
Coxiella burnetii: Doxiciclin, Levofloxacin, Moxifloxacin;
Acinetobacter baumanii: Cefalosporine III + aminoglicozide, Ampicilin-sulbactam.
n spital se prefer terapia secvenial, exceptnd bolnavii cu forme severe de pneumonie la care terapia
va fi numai parenteral. Pentru restul bolnavilor, n momentul n care s-a atins stabilitatea clinic,
moment variabil ca durat de la un bolnav la altul, se poate trece la terapie oral.
Tratamentul empiric al pneumoniilor comunitare n spital, n seciile de terapie intensiv. Se prefer
asocierea a dou antibiotice: un -lactam (Cefotaxim, Ceftriaxon, Ampicilin/sulbactam) plus
azitromicin sau o fluorochinolon.
Observaii speciale.
n cazul n care exist factori de risc pentru o infecie cu Pseudomonas (v. capitolul de Epidemiologie) se
vor utiliza n terapie:

O -lactamin activ pe Ps. aeruginosa: Piperacilin/tazobactam, Ceftazidim, Meropenem PLUS

ciprofloxacin;
Un -lactam de mai sus PLUS un aminoglicozid (gentamicin, amikacin, tobramicin) PLUS
azitromicin.

Meropenemul se va utiliza, pe ct posibil, n doze mari, 6 g/zi, repartizat n 3 perfuzii. Ceftazidima se

poate combina cu Penicilina G pentru a acoperi i S. pneumoniae. Levofloxacina 750 mg/zi n doz unic
sau 500 mg de dou ori pe zi este o alternativ i poate acoperi i alte bacterii gram-negative dac
tratamentul este empiric.
Curs 6:

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .

Pneumonia comunitar: Manifestri clinice. Diagnostic. Tratament. Complicaii. Prognostic.

10

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

n pneumoniile de aspiraie se recomand:

Pentru bolnavii internai n seciile medicale: combinaia -lactam / inhibitor de -lactamaz PO sau
iv, SAU Clindamicin SAU Cefalosporine iv + Metronidazol PO SAU Moxifloxacin;

Pentru bolnavii internai n seciile de terapie intensiv: terapie iv cu combinaiile Clindamicin +

Cefalosporin SAU Cefalosporin + Metronidazol.

De cte ori este posibil va fi preferat Metronidazolul Clindamicinei, datorit unei rate ridicate de asociere
a acesteia din urm cu infecia cu Clostridium difficile.
3. Evoluia i urmrirea bolnavului
Absena ameliorrii. Pacienii cu evoluie lent sau care nu rspund la terapie vor fi evaluai dup 3 zile
(sau chiar mai devreme dac starea lor se nrutete). Factorii responsabili de ineficiena terapiei sunt
figurai n tabelul 12. n toate situaiile figurate n acest tabel, la care se adaug tusea neproductiv,
prezentarea clinic atipic, radiologic prezena de infiltrate difuze sau a pleureziei, o agravare rapid a
evoluiei, se indic proceduri invazive pentru detectarea agentului etiologic, n special dac aceste
modificri survin la bolnavii imunocompromii. Bolnavii cu factori de risc pentru infecia HIV i o
prezentare atipic a pneumoniei, vor fi cercetai i pentru PCP.
Tabelul 12. Factori responsabili de un rspuns slab la terapia antibiotic empiric
Cauze non-infecioase cu manifestri similare: edem pulmonar, tromboembolism pulmonar, cancer,
iradiere, pneumonii de hipersensibilizare colagenoze, etc
Diagnostic incorect microbiologic
Regimuri antimicrobiene inadecvate (chimiorezisten) sau incorect administrate (doz, frecvena
administrrii, etc)
Imposibilitatea includerii tuturor germenilor posibili (mai ales la neutropenici i infectai HIV)
Hipersensibilitatea la drog sau alte efecte medicamentoase adverse (ex, colita cu Clostridium difficile)
Complicaii infecioase: empieme, abcese, diseminarea metastatic (abces cerebral, endocardit, abces
splenic, osteomielit), suprainfecie cu germeni nozocomiali, etc.
Aprarea deficitar a gazdei, ex:
1. local: obstrucie endobronic (carcinom, atelectazie, sechestraie pulmonar),
2. sistemic: comorbiditi care pot pune n pericol viaa.

Supraveghere. Tinerii, fr comorbiditi, tratai n ambulatoriu, sunt capabili s i reia activitatea n 4-5
zile, fiind recuperai complet n 2 sptmni. Toi pacienii aflai n ambulatoriu vor fi sftuii ns s
contacteze doctorul dac febra dureaz mai mult de 4 zile, dispneea se agraveaz, starea de contien se
altereaz. Ei vor fi spitalizai dac ndeplinesc criteriile din tabelul 11.
La pacienii internai, stabilitatea clinic se obine n 3-7 zile i se apreciaz pe baza urmtorilor parametri
obiectivi: alura ventricular 100/min, frecvena respiratorie 24/min, saturaia oxigenului 90% i
temperatura 37,2oC. Odat stabilitatea clinic atins, este puin probabil s mai survin o nou
deteriorare a ei. Pentru bolnavii a cror stare s-a ameliorat i pot fi externai, este necesar un control
radiologic la 4-6 sptmni. Durata tratamentului va fi de 7-10 zile. Dei bolnavii spitalizai primesc de
regul terapie parenteral pe cale iv, exist unele droguri, n special fluorochinolonele, care au o absorbie
bun i pot fi administrate PO de la nceput. Pentru pneumoniile cu Staph. aureus sau cu bacili gramnegativi aerobi, tratamentul trebuie prelungit. Pneumoniile cu Mycoplasma, C. pneumoniae sau
Legionella vor fi tratate 2-3 sptmni, excepie cazul n care se folosete Azitromicina. Abcesele de
aspiraie cu anaerobi trebuie tratate pn cnd examenul radiologic indic resorbie complet sau numai o
mic cavitate rezidual stabil, adic 6-8 sptmni pentru a preveni recderile.

Curs 6:

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .

Pneumonia comunitar: Manifestri clinice. Diagnostic. Tratament. Complicaii. Prognostic.

11

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Msurile terapeutice secundare, asociate antibioterapiei sunt: mobilizarea precoce, heparinele cu

greutate molecular mic i oxigenoterapia la bolnavii cu insuficien respiratorie acut, tratamentul
ocului septic dac este cazul, rehidratare parenteral, drenajul eficient al secreiilor bronice (dac este
necesar prin bronhoaspiraie). Steroizii nu sunt de rutin recomandai, dect dac apariia unor complicaii
sau comorbiditile o impun.
COMPLICAII
Trei complicaii notabile rein atenia: infeciile metastatice, abcesele pulmonare i revrsatele pleurale.
Infeciile metastatice (abcese cerebrale, endocardite, etc), dei rare, atrag imediat atenia clinicianului i
impun un tratament adecvat. Abcesele pulmonare apar de regul prin aspiraie i au o etiologie mixt, att
cu flor aerob ct i anaerob. Pe termen lung, infeciile necrotizante pot fi la originea broniectaziilor i
a fibrozelor pulmonare mutilante, modificri ce conduc la pneumonii recurente (v. mai jos)
Pleurezia nsoete pneumonia pentru 40% dintre bolnavii internai cu acest diagnostic. Dac grosimea
lichidului la examinarea radiologic n decubit lateral > 1 cm, lichidul trebuie aspirat. Dac lichidul este
purulent se instaleaz un tub de drenaj permanent pe care se instileaz ageni litici i antibiotice.
Toracotomia cu decorticare poate fi uneori necesar, din acest motiv aceti bolnavi trebuie supravegheai
de un chirurg toracic.
Dintre bolnavii admii n spital pentru tratamentul unei pneumonii, 10-15% vor avea un nou episod n
urmtorii 2 ani. Dac pneumonia recurent are aceeai localizare ca i episodul anterior, cele mai
probabile cauze locale sunt: broniectaziile, obstrucia bronic tumoral sau prin corp strin, BPOC-ul i
microaspiraiile repetate. Persoanele cu pneumonii recurente cu variate localizri, trebuie cercetate ns i
n sensul unei imunodepresii sistemice incluznd: testul HIV, electroforeza proteinelor, determinarea
imunoglobulinelor i numrarea limfocitelor T i B.
Ca i pentru alte infecii severe, complicaiile pneumoniei comunitare includ, pe lng cele locale deja
descrise, i complicaii sistemice: insuficiena respiratorie, ocul i insuficiena pluriorganic, diatezele
hemoragice i exacerbarea bolilor asociate. Dac pacienii spitalizai sunt vrstnici i au multiple
comorbiditi, nu este exclus apariia complicaiilor acestor comorbiditi: insuficiena cardiac
congestiv, tulburrile acute de ritm, infarctul miocardic, hemoragiile gastrointestinale i insuficiena
renal.
PROGNOSTIC
Prognosticul pneumoniilor comunitare depinde de vrsta pacienilor, comorbiditi i de locul de
tratament (n ambulatoriu sau n spital). Bolnavii tineri fr comorbiditi au o evoluie bun i de regul
sunt recuperai complet dup 2 sptmni. Pacienii vrstnici i cei cu comorbiditi asociate au nevoie
de cteva sptmni pentru recuperare. Rata mortalitii pentru bolnavii tratai n ambulatoriu este < 1%.
Pentru pacienii care necesit spitalizare, rata mortalitii este estimat la 10% cu numai 50% dintre
decese atribuite n mod direct pneumoniei, restul datorndu-se comorbiditilor sever. Mortalitatea este
nalt pentru pneumoniile cu Ps. aeruginoasa, urmate de cele cu specii de Klebsiella, E. coli, Staph.
aureus i specii de Acinetobacter.

Curs 6:

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .

Pneumonia comunitar: Manifestri clinice. Diagnostic. Tratament. Complicaii. Prognostic.

12