Catre:

D-nul/ d-na Dr. Medic ______________

_________________________________

Nr. inregistrare cabinet medical / scoala

DECLARATIE DE REFUZ A VACCINARII

Subsemnaii:
____________________, nscut la _______________, domiciliat n ______________
_____________________________________, identificat prin CI seria __, nr. ______
CNP: _____________, eliberata la data de ___________ de catre ______________, i
____________________, nscut la _______________, domiciliat n ______________
_____________________________________, identificat prin CI seria __, nr. ______
CNP: _____________, eliberata la data de ___________ de catre ________________ ,
n calitate de prini ai copilului ________________, nascut la data de __________ ,
cu certificat de nastere seria ____nr. _____, CNP _____________________________,
eliberat de catre ___________ la data de _____________ , elev in clasa a _________ ,
la scoala : ______________________________________
Fiind pe deplin informai asupra riscurilor administrrii, ct i neadministrrii
vaccinurilor asupra copilului nostru, declarm pe propria rspundere c
NU SUNTEM DE ACORD cu administrarea asupra acesteia a niciunui vaccin
recomandat pentru varsta de _________ luni, respectiv _______________________
Rugam ca acest document sa fie adus la cunostinta tuturor factorilor din cadrul unitatii ,
care pot dispune vaccinarea elevilor . ( conducere , cabinet medical , invatator , etc. )
Refuzul nostru expres, astfel exprimat n scris, este un drept conferit n baza
urmtoarelor legi:
o Din Constituia Romniei privind Drepturile si Libertatile Fundamentale:
Art. 22 (1) Dreptul la via, precum i dreptul la integritate fizic i psihic ale
persoanei sunt garantate.
Art.23 (1) Libertatea individual i sigurana persoanei sunt inviolabile
Art.26 (1) Autoritile publice respect i ocrotesc viaa intim, familial i private
o Din Codul Civil:
Art. 61 Garantarea drepturilor inerente fiinei umane
(1) Viaa, sntatea i integritatea fizic i psihic a oricrei persoane sunt garantate i
ocrotite n mod egal de lege.

(2) Interesul i binele fiinei umane trebuie s primeze asupra interesului unic al
societii sau al tiinei
Art.64 Inviolabilitatea corpului uman (1) Corpul uman este inviolabil.
Art.67 Interveniile medicale asupra unei persoane
Nicio persoan nu poate fi supus experienelor, testelor, prelevrilor, tratamentelor sau
altor intervenii n scop terapeutic ori n scop de cercetare tiinific dect n cazurile i
n condiiile expres i limitativ prevzute de lege.
o Din Carta Europeana a Drepturilor Pacientului:
Art.4 Dreptul de Consimtamant: Fiecare individ are dreptul la toate informatiile care ii
pot permite sa participe activ in luarea deciziilor referitoare la sanatatea proprie.
Aceasta informare este o conditie prealabila oricarei proceduri sau tratament, inclusiv
participarea la o cercetare stiintifica. Furnizorii de sanatate trebuie sa ofere pacientului
toate informatiile referitoare la tratamentul sau operatia care urmeaza sa fie facute,
inclusiv asupra riscurilor asociate, efectelor secundare si alternativelor existente.
Aceasta informare trebuie facuta cu suficient timp inainte, si intr-un limbaj accesibil,
pentru a permite participarea efectiva a pacientului la luarea deciziei. Pacientul are
dreptul sa refuze un tratament sau o interventie medicala sau sa-si schimbe optiunea in
cursul tratamentului.
o Din Drepturile Pacientului in Romania, Legea 46/2003:
Art. 13. Pacientul are dreptul s refuze sau s opreasc o intervenie medical
asumndu-i, n scris, rspunderea pentru decizia sa; consecinele refuzului sau ale
opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului.
o Din Legea 95/2006 privind Reforma Sanatatii:
Art. 649. - (1) Pentru a fi supus la metode de prevenie, diagnostic i tratament, cu
potenial de risc pentru pacient, dup explicarea lor de ctre medic, medic dentist,
asistent medical/moa, conform prevederilor alin. (2) i (3), pacientului i se solicit
acordul scris.
- (2) n obinerea acordului scris al pacientului, medicul, medicul dentist, asistentul
medical/moaa sunt datori s prezinte pacientului informaii la un nivel tiinific
rezonabil pentru puterea de nelegere a acestuia.
- (3) Informaiile trebuie s conin: diagnosticul, natura i scopul tratamentului,
riscurile i consecinele tratamentului propus, alternativele viabile de tratament, riscurile
i consecinele lor, prognosticul bolii fr aplicarea tratamentului.
Dorim sa mentionam ca Ordonana de Guvern nr. 53/2000 nu prevede obligativitatea
acceptarii vaccinurilor de catre pacient, nici obligativitatea acestora, ceea ce reiese din
art.1 alin.1 Medicii de familie au obligatia de a asigura vaccinarea, (deci nu de a
impune!), iar conf alin 2, schema de vaccinare recomandata pentru copii.
Prezenta declaratie a fost editata in 2 (doua) exemplare originale, din care unul a fost
inmanat personalului medical.
Data:__/__/_______
Semnaturi:
________________________
(Nume parinte)
________________________
(Nume parinte)