GHID DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT I PREVENIRE A INFECIILOR

DETERMINATE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Subcomisia pentru limitarea rezistenei bacteriene la antibiotice

Gabriel-Adrian Popescu
Edith Szekely
Irina Codi
Daniela Tlpan
Roxana erban
Gabriela Ruja

1 din 26

Introducere
Infecia determinat de Clostridium difficile (ICD) se manifest de regul
printr-un sindrom diareic; exist cazuri n care evoluia este sever, cu dilatarea
colonului i afectarea ntregului organism de ctre substanele eliberate de la
acest nivel (megacolon toxic) situaie n care rata de decese poate fi de 50-60% n
absena unui tratament adecvat i administrat precoce (1, 2).
Pentru ca o persoan s dezvolte ICD sunt necesare dou condiii:
Ptrunderea bacteriei n intestinul respectivei persoane (colonizare); marea
majoritate a colonizrilor se produc n mediu spitalicesc, de la bolnavi cu
aceast infecie sau de la ali purttori ai germenului, inclusiv personal medical
(infecie preponderent nosocomial)
Multiplicarea semnificativ a Clostridium difficile, care produce astfel cantiti
mari de toxin ce genereaz manifestrile bolii. Cel mai adesea acest fenomen
este consecina distrugerii florei intestinale n proporie important, n urma
administrrii de antibiotice; de aceea utilizarea excesiv de antibiotice crete
frecvena apariiei acestor cazuri
ncepnd cu anul 2002, mai nti n America de Nord, apoi i n alte zone ale
lumii s-a constatat creterea contagiozitii, a incidenei i a severitii infeciilor
produse de Clostridium difficile, consecin a emergenei unei variante a acestei
bacterii - ribotipul 027, care produce o cantitate de toxin de 15-20 de ori mai
mare fa de variantele clasice, sintetizeaz o toxin suplimentar i are i o
capacitate sporit de a genera spori (3, 4). Sunt de asemenea afectate grupe de
vrst mai tinere (de exemplu gravidele) i se constat apariia tot mai frecvent
de cazuri comunitare (5-7).
Din anul 2011 s-a observat creterea incidenei ICD i n Romnia, corelat cu
cea mai ridicat pondere nregistrat n statele Uniunii Europene pentru cazurile
determinate de ribotipul 027, aproximativ 70% din totalul cazurilor (8). Din pcate
incidena bolii a crescut de la an la an (de exemplu n Institutul Matei Bal de 7 ori
mai multe cazuri n 2011 i de 22 de ori mai multe cazuri n 2012 fa de 2010), iar
ca extensie geografic, n prezent sunt practic afectate toate spitalele din ar (9).
S-a ajuns astfel la creteri ale costurilor ngrijirii pacienilor spitalizai i a letalitii
acestora n timpul internrii i n perioada imediat urmtoare (3-5% din totalul
2 din 26

internrilor cu acest diagnostic), fenomene accentuate de lipsa de pregtire a

sistemului medical romnesc pentru a face fa acestei situaii: insuficienta
cunoatere a problemei, capacitate de diagnostic insuficient, absena
protocoalelor de diagnostic i de tratament ale pacienilor, carene de organizare
a activitii de control al infeciilor nosocomiale. Se constat astfel c unele
intervenii medicale extrem de laborioase i de costisitoare (terapia citostatic,
transplantul de organe, chirurgia major a colonului) iniial eficiente, pot fi
compromise de o ICD.
Definirea unor algoritmi de diagnostic i de tratament accesibili tehnic i
financiar spitalelor din Romnia i identificarea interveniilor cu eficien
demonstrat n a reduce riscul de apariie de noi cazuri, n spe cele care in de
eliminarea abuzului de antibiotice i de reducerea transmiterii interumane, ar
putea contribui la controlul extinderii acestor cazuri dac ar fi cunoscute i
aplicatr de ctre personalul medical. n acest sens subcomisia pentru limitarea
rezistenei bacteriene a elaborat recomandri de diagnostic, tratament i
prevenire a infeciilor cu Clostridium difficile ale cror scopuri vor fi atinse doar
prin difuzarea i utilizarea lor de ctre ntreg personalul medical.

3 din 26

CUPRINS

1. Recomandri de diagnostic n infecia determinat de Clostridium difficile

(ICD)
2. Definiii de caz i clasificarea ICD n funcie de originea infeciei

3. Recomandri terapeutice n infecia determinat de Clostridium difficile

(ICD)
4. Recomandri pentru prevenirea transmiterii interumane a ICD

5. Infecii determinate de Clostridium difficile - principii de aciune pentru

medicii de familie
6. Bibliografie

4 din 26

1. DIAGNOSTICUL INFECIEI DETERMINATE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE (ICD)

a. orientarea clinic: este esenial pentru iniierea rapid a izolrii pacientului
i a terapiei adecvate
Simptomatologia sugestiv pentru ICD i pentru existena riscului de colonizare
i a factorilor favorizani apariiei ICD const n:
diaree nosocomial fr alte cauze sau diaree post-antibiotic cu origine
comunitar
mai ales la un pacient vrstnic, n sezonul rece
mai ales dac pacientul a primit antibiotice, imunosupresoare sau
antisecretorii gastrice
dac nu aparine unui focar de boal diareic acut din comunitate (10)
b. diagnosticul de severitate: influeneaz planul terapeutic
Evoluia cazurilor de ICD depinde de:
i) severitatea episodului de colit; o severitate ridicat este evocat de
febr, frisoane
semne de oc
semne de ileus sau de peritonit
leucocitoz important
creterea nivelului creatininei serice cu minim 50% fa de nivelul bazal
creterea nivelului lactatului seric
infecie bacterian sistemic simultan: creterea nivelului de procalcitonin,
hemoculturi pozitive
megacolon, ngroarea peretelui colonic, ascit demonstrate imagistic
(radiografie, CT-abdominal)
colit pseudomembranoas (endoscopic) (11)
ii) starea pacientului anterior ICD:
vrsta peste 65 de ani
imunodepresii
pacient aflat la momentul debutului n ATI
afeciuni cronice importante
Aceti factori pot fi grupai sub form de scoruri de severitate; prin capacitatea de
predicie a riscului de deces i prin uurina evalurii sale se remarc scorul
ATLAS. (12)
5 din 26

Scorul ATLAS
Parametru

0 puncte

1 punct

2 puncte

Vrsta (Age)

< 60 ani

60 - 79 ani

> 80 ani

Temperatura

< 37.5oC

37.6
38.5oC

> 38.6oC

numrLeucocite
(cel/mm3)

< 16 000

16 25 000

> 25 000

Albumin (g/dL)

> 3,5

2,6 3,5

< 2,5

NU

---------

DA

antibiotic Sistemic
simultan terapiei
ICD(> 1 zi)

c) diagnosticul etiologic: aduce argumente n favoarea abordrii cazului drept

ICD i permite evaluarea intensitii fenomenului epidemiologic
ICD se manifest numai n cazul producerii toxinelor, de aceea diagnosticul are
drept scop evidenierea prezenei acestora (direct din materii fecale sau din
culturi de C. difficile). Tulpinile netoxigene nu se consider cauze ale bolii diareice.
Indicaii de testare
toi pacienii la care diareea apare dup 48 de ore de la internare
diaree sau alte tablouri clinice sugestive la pacieni care au avut spitalizri
recente sau tratament la domiciliu cu antibiotice, antisecretorii gastrice,
imunosupresoare.
Sugarii i copiii mici pot fi colonizai cu C. difficile toxigen fr a dezvolta boala,
de aceea testarea nu se recomand sub vrsta de 2 ani.

6 din 26

Recoltare i transport
cantiti de 1-2 ml de scaun diareic sunt suficiente pentru diagnosticul
microbiologic (detecie de toxin i eventual cultivare)
DOAR la pacienii cu ileus se accept i probe recoltate pe tampon rectal.
Materiile fecale normale nu sunt acceptabile pentru prelucrare; acestea trebuie
respinse cu un comentariu adecvat.
prelucrarea probei se va efectua n primele 2 ore de la recoltare
dac detecia toxinelor nu se poate efectua n primele 2 ore dup recoltare,
proba se poate pstra timp de cel mult 2 zile la 4C (la temperatura camerei
toxina se degradeaz dup 2 ore); pstrarea probei pe o durat mai mare
de timp este posibil doar la -20.
Metode de diagnostic
Teste screening
Se efectueaz la pacienii cu manifestri clinice evocatorii de ICD (nu i la
persoane asimptomatice)
a) Cultivare
Izolarea C. difficile este o metod cu sensibilitate crescut (potenial screening,
dar durata de prelucrare o face puin operant n ngrijirea pacienilor).
Probele care se nsmneaz necesit o pregtire constnd n:
- tratament cu alcool (se omogenizeaz proba de scaun n raport de 1:1 cu
alcool etilic absolut i se incubeaz 30 de minute la temperatura camerei) SAU
- nclzire la 80C timp de 15 minute
Incubarea se face 48-72 ore n anaerobioz. Medii de cultur adecvate:
- CCFA - Clostridium difficile agar,
- CDSA - Clostridium difficile selective agar,
- geloz-snge Columbia cu supliment selectiv
- CMA cefoxitin-mannitol agar
- CLO agar, (incubare 48h)
- ChromID C. difficile, (incubare 24h), ofer un rezultat mai rapid, este mai
sensibil, dar mai puin specific.

7 din 26

Din coloniile suspecte se efectueaz frotiuri colorate Gram. Pentru identificare se

recomand un test de aglutinare C. difficile. Tulpinile izolate se pstreaz pentru
analize ulterioare in bulion tioglicolat sau prin congelare.
Not: izolarea unei tulpini de C. difficile nu este suficient pentru diagnosticul
cert al ICD. Pentru a certifica diagnosticul, cultivarea trebuie ntotdeauna
combinat cu o metod de detectare a toxinogenezei.
b) Detectarea enzimei GDH (glutamat dehidrogenaza)
Metoda are sensibilitate ridicat, insa specificitate redus; de aceea poate fi
utilizat drept test screening i necesit un test care s confirme prezena
toxinelor (nu face diferena intre tulpinile toxigene si netoxigene)
Teste confirmatorii n diagnosticul clinic
c) Detectarea toxinelor A si B prin metode imunoenzimatice
Se pot efectua direct din materii fecale sau din supernatantul culturilor n bulion.
Metodele tip ELISA, ELFA i imunocromatografice au performane similare, mai
reduse dect ale testelor de citotoxicitate, variind ntre 25-89%. Se recomand
folosirea testelor care urmresc concomitent prezena toxinelor A i B.
d) Detectarea genelor care codific toxinele C difficile prin metode moleculare
Este n prezent tehnica optim (gold standard) pentru stabilirea diagnosticului
etiologic. Se recomand folosirea truselor comerciale de real-time PCR pentru
detectarea genelor ce codific toxinele de C. difficile (A, B sau toxin binar).
Sensibilitatea i specificitatea metodelor moleculare este ridicat i ofer un
diagnostic rapid. Limite: necesit infrastructura adecvat.
e) Teste de citotoxicitate
Testele de citotoxicitate au sensibilitatea cea mai ridicat i sunt considerate
gold standard.
Limite: durata detectrii din proba de scaun este de aproximativ 2 zile, necesit
echipament de laborator adecvat pentru culturi celulare i personal instruit n
acest domeniu.
Algoritm de diagnostic etiologic (figura 1)
Se recomand un diagnostic n 1-3 etape, aplicabil doar n laboratoarele care au
posibilitatea efecturii att a testelor de detecie rapid ct i a cultivrii :
a. Efectuarea unui test de detecie a prezenei toxinelor/genelor care le codific
n caz de pozitivitate, diagnosticul de ICD este confirmat;
8 din 26

 n cazul de negativitate se trece la a doua etap:

b. Cultivarea probei de scaun pentru izolarea de anaerobi:
negativitatea culturilor face improbabil diagnosticul de ICD;
n cazul izolrii de colonii identificate drept C. difficile se trece la treia etap:
c. Efectuarea unui test de detecie a toxinelor/genelor care le codific din cultura
bacterian
dac este pozitiv se confirm ICD
dac este negativ este foarte probabil colonizarea cu C. difficile iar boala
actual are o alt etiologie
Not: i n cazul diagnosticrii ICD din prima etap se poate efectua cultur din
proba de materii fecale, dar nu n scop diagnostic, ci pentru a avea disponibil
bacteria n scopul unor teste ulterioare.
Justificarea algoritmului:
testele imunoenzimatice/PCR au specificitate foarte bun i identific tulpinile
toxigene diagnostic confirmat
n special testele imunoenzimatice dar i PCR pot furniza rezultate falsnegative, de aceea se trece la cultivare pentru a crete ansa identificrii unei
tulpini toxigene de C. difficile
Pentru pacienii cu teste negative sau la care s-au izolat tulpini netoxigene decizia
de tratament adecvat ICD este la latitudinea medicului curant.
n msura n care laboratoarele nu au posibilitatea cultivrii se recomand
colectarea probelor de scaun pozitive (pstrate la -20C pn la transport) i
trimiterea acestora la un laborator de referin.
Retestarea: NU ESTE RECOMANDAT!
controlul eficienei bacteriologice a terapiei ICD (sterilizarea colonului,
eradicarea microbiologic) nu se recomand (Clostridium difficile poate
persista n colon cteva luni dup remisia simptomatologiei)
repetarea testrii cu aceeai metod dintr-o nou prob de scaun pentru
acelai episod diareic nu este recomandat n cazul n care un prim rezultat a
fost negativ (nu crete semnificativ ansa unui diagnostic pozitiv).

9 din 26

Observaii
1. Cultivarea este o metod cu sensibilitate ridicat (test screening) i este
important pentru evaluri epidemiologice (circulaia anumitor ribotipuri,
modificarea profilului de rezisten la antibiotice), dar nu permite afirmarea
diagnosticului etiologic n absena evidenierii produciei de toxine (sau a
capacitii de toxigenez).
2. Metodele imunoenzimatice pentru detectarea toxinei A si B din scaun sunt
rapide ns au sensibilitate mai redus.
3. n momentul de fa detecia genelor care codific pentru toxinele C difficile
este metoda optim de diagnostic utilizabil n laboratorul clinic.
4. Cultivarea C. difficile din proba de scaun urmat de detectarea producerii de
toxin (sau a prezenei genelor ce codific aceste toxine) este metoda de
diagnostic cea mai sigur, dar durata acestui protocol de testare i reduce
foarte mult utilitatea clinic.
Probleme particulare
cnd NU este indicat testarea pentru evidenierea CD
- la copii sub 2 ani cu sindrom diareic (rata de portaj depete 50%).
- la personalul medical asimptomatic care ngrijete pacieni cu ICD
- la contacii asimptomatici ai pacienilor cu ICD
cnd sunt necesare teste suplimentare n raport cu protocolul standard
(ribotipare, testarea sensibilitii la antibiotice)
- apariia unui nou focar epidemic
- modificarea caracteristicilor clinico-evolutive ale cazurilor de ICD dintr-un
anumit focar spitalicesc

10 din 26

Figura 1 Diagnosticul etiologic al ICD

11 din 26

2. DEFINIII DE CAZ I CLASIFICAREA ICD N FUNCIE DE ORIGINEA INFECIEI

Se consider ICD cert una dintre urmtoarele situaii (13):
Tablou clinic compatibil cu ICD i evidenierea C. difficile toxigen n materiile
fecale sau
Colit pseudomembranoas (endoscopic, intraoperator sau necroptic) sau
Aspect histopatologic sugestiv la examinarea piesei operatorii sau la necropsie
Ce nseamn tablou clinic compatibil cu ICD?
1. diaree : scaune de consisten diminuat (scala Bristol 5-7) i cu frecven
crescut
2. ileus : Vrsturi i constipaie asociate unei imagini radiologice sugestive de
distensie enteral
3. megacolon toxic: evidenierea radiologic a distensiei colonice i semne de
SIRS sever
Se consider ICD probabil acele situaii n care exist:
Tablou clinic compatibil cu ICD i factori de risc epidemiologici mai ales dac
exist o cultur pozitiv pentru C.difficile
ICD se poate considera de origine (vezi figura 2):
nosocomial ICD la care debutul simptomelor are loc la mai mult de 48 de
ore de la internare, pe parcursul internrii i 28 de zile dup externare
comunitar ICD la care debutul simptomelor are loc la mai mult de 8
sptmni de la externare
nedeterminabil ICD la care debutul simptomelor are loc ntr-un interval de
4-8 sptmni de la externare

12 din 26

Figura 2 ncadrarea epidemiologic i evolutiv a cazului de ICD

Diagnostic de ICD cert sau probabil
Pacientul a mai avut ICD n ultimele 12 sptmni?

NU CAZ NOU

DA RECIDIV

Debutul simptomatologiei a fost la un pacient

internat, la mai mult de 2 zile de la internare?
NU comunicat CAZ NOU
DA ICD nosocomial cu debut spitalicesc

NU

Pacientul a fost externat recent dintr-un alt spital?

DA, de mai puin de 4 sptmni

ICD nosocomial cu debut comunitar

DA, n intervalul 4-12 sptmni

ICD cu origine incert: nosocomial sau
comunitar
13 din 26

NU -ICD comunitar

3. RECOMANDARI TERAPEUTICE IN ICD

a) principii generale
eliminarea factorului (factorilor) favorizant(i) ori de cte ori este posibil :
ntreruperea administrrii de antibiotic, de antisecretor gastric
eliminarea factorilor agravani : nu se administreaz medicaie antiperistaltic
iniierea terapiei etiologice i a msurilor de limitare a transmiterii
interumane ct mai rapid dup formularea suspiciunii diagnostice
b) tratament etiologic
primul episod (figura 3)
i) metronidazol:
- 500 mg la fiecare 8 ore, oral; durat orientativ 10 zile (nu se prelungete mai
mult de 14 zile datorit creterii riscului de neurotoxicitate); nu mai are
eficien dac inflamaia colonic s-a remis, de aceea nu se administreaz mai
mult de 3-4 zile dup remiterea simptomelor
- este rezervat formelor de ICD de severitate redus sau medie
ii) vancomicin:
- 125 mg la fiecare 6 ore, oral, 10-14 zile
- este indicat n formele de ICD de severitate mare
Situaie special: n megacolon toxic sau ileus se recomand creterea dozelor i
administrare concomitent pe mai multe ci: vancomicin 500 mg la fiecare 6 ore,
oral, la care se adaug vancomicin 500 mg la fiecare 6-12 ore prin clism
terapeutic (n 100-500 ml lichid salin) i metronidazol 500 mg iv la fiecare 8 ore
recidiv (figura 4)
- pentru prima recidiv:aceleai opiuni i doze ca la episodul iniial
- de la a doua recidiv : vancomicin oral, de preferat durat prelungit:
125 mg la fiecare 6 ore, 10-14 zile,
apoi 125 mg la fiecare 12 ore, 7 zile,
apoi 125 mg zilnic, 7 zile,
apoi 125 mg la fiecare 2-3 zile, 14-56 de zile
c) intervenie chirurgical
criterii pentru intervenie:
- perforaii colon
- agravarea strii pacientului n pofida terapiei medicamentoase adecvate
- megacolon toxic sau ileus sever
14 din 26

d)

e)
f)

- apariia ocului
- ICD n perioada de recuperare dup o intervenie colonic
tipuri de intervenii: este preferat colectomia (sub)total cu ileostomie
terminal; rareori intervenii mai puin agresive, n cazuri n care colectomia
total nu este acceptat
eficiena interveniilor: reducerea riscului de deces de 2-3 ori, de la 35%-80% la
12-35%, dac intervenia are loc precoce, n special nainte de afectarea foarte
sever a colonului: lactat < 5 mmol/L i numrul de leucocite < 50000/mm3 (2,
14-15)
tratament suportiv
reechilibrare hidroelectrolitic
corectare hipoproteinemiei
prevenirea trombozelor profunde
corectare disfuncii de organ
monitorizare zilnic a evoluiei
clinic: numrul i consistena scaunelor (indiferent de severitate)
date biologice: pentru formele severe
prevenirea recurenelor
recolonizarea colonului cu flor saprofit prin transplant de flor enteral de la
donator sntos
eficiena probioticelor este mult mai redus n aceast indicaie

Observaii
Fidaxomicina este un antibiotic recent nregistrat n practica clinic pentru
tratamentul ICD; principalul beneficiu demonstrat este reducerea ratei recidivelor
n cazul ICD n raport cu tratamentul standard, dac ribotipul implicat NU ESTE
027. (16, 17) De aceea, singura indicaie medical cert este tratamentul
recidivelor ICD n cazul n care boala NU ESTE produs de ribotipul 027, inclusiv in
cel mai recent ghid detratament al ICD (13). n prezent, nu se justific includerea
fidaxomicinei ca recomandare general n tratamentul ICD din Romnia:
conform studiilor epidemiologice, majoritatea cazurilor de ICD n Romnia sunt
determinate de ribotipul 027 (65-80% n diverse statistici) (8, 9)
excluderea implicrii ribotipului 027 n timp util pentru ngrijirea pacientului
este accesibil n foarte puine uniti sanitare din Romnia
15 din 26

 fidaxomicina nu a fost testat pentru forme de ICD amenintoare de via,

cum este megacolonul toxic (13)
costul unei cure de tratament cu fidaxomicin este mult mai ridicat fa de cel
al unei cure de tratament cu vancomicin (mai mult de 10 ori) i fa de al unei
cure de tratament cu metronidazol (mai mult de 100 de ori) (18)
Erori n terapia antiinfecioas a ICD
a) criterii de calitate pentru prescrierea de antibiotice
monoterapia antibiotic este regula
Cnd se justific asocieri:
Metronidazol iv + vancomicin po/rectal dac exist megacolon, ileus
antibioticul ales este adaptat severitii: este considerat eroare major
tratamentul cu metronidazol n formele severe de ICD, dar i cel cu
vancomicin n forme uoare de ICD
administrarea concomitent a oricrui alt antibiotic pe cale sistemic este
nociv: crete durata evoluiei bolii i crete riscul de evoluie nefavorabil:
recidive, deces
Cnd se justific terapie sistemic:
- asociere de alte infecii (cel mai adesea cu germeni enterali)
- tratament de salvare cu tigeciclin (dar atenie la compromiterea activitii
sale ca antibiotic de rezerv pentru infecii determinate de Acinetobacter,
Klebsiella MDR, MRSA)
b) probioticele
nu se administreaz n timpul episodului acut de ICD din cauza riscului de
bacteriemie sau fungemie cu microorganismele administrate
eficiena este limitat n reducerea riscului de recidiv la pacienii n remisie
dup episodul acut
c) inhibitorii peristaltismului intestinal (19)
Administrarea acestora trebuie evitat deoarece:
poate atenua simptomatologia independent de evoluia procesului inflamator
colonic (fals evoluie favorabil)
crete riscul apariiei megacolonului toxic

16 din 26

Figura 3 Atitudinea n cazul episodului iniial i la prima recidiv

Diagnostic cert sau probabil de ICD
Efectuarea rapid a testelor etiologice
Izolarea pacientului
ndeprtarea factorilor favorizani cnd este posibil (antibiotice, antisecretorii gastrice)

Forme de severitate redus/moderat

METRONIDAZOL 500 mg la fiecare 8 ore, 10-14 zile

Forme de severitate ridicat

VANCOMICIN 125 mg la fiecare 6 ore, 10-14 zile

Monitorizare zilnic
Dac simptomatologia nu se atenueaz dup 7 zile
se trece la VANCOMICIN 125 mg la 6 ore
t

Dac simptomatologia nu se atenueaz dup 7 zile

sau dac apar manifestri amenintoare de via
Evaluare indicaie chirurgical*
Evaluare infecie sistemic sever simultan**
Modificare terapie etiologic:
- Cretere VANCOMICIN la 500 mg oral la 6 ore
adugare METRONIDAZOL iv 500 mg la 8 ore sau
TIGECICLINA 50 mg la 12 ore iv
VANCOMICIN 500 mg n clism terapeutic (60)

17 din 26

Figura 4 Atitudinea n cazul recidivelor repetate (cel puin a doua recidiv)

Diagnostic probabil de ICD
Teste etiologice doar dac au trecut minim 28 de zile de la precedentul episod de ICD

Izolarea pacientului
ndeprtarea factorilor favorizani cnd este posibil (antibiotice, antisecretorii gastrice)
Iniierea terapiei cu VANCOMICIN oral (125 mg la 6 ore)

Monitorizare zilnic

Manifestri de ICD sever?

DA
Evaluare indicaie chirurgical*
Evaluare infecie sistemic sever simultan**
Modificare terapie etiologic:
- Cretere VANCOMICIN la 500 mg oral la 6 ore
Administrare de TIGECICLIN*** 50 mg pev la 12 ore
VANCOMICIN 500 mg n clism terapeutic

NU
Simptomatologia se remite n 7-14 zile
Continu vancomicina pn la 14 zile

n caz de recurene multiple care determin malnutriie, scdere ponderal sever:

1) Reevaluare a factorilor favorizani care ar mai putea fi ndeprtai
2) Corectare hipoalbuminemie, tulburri electrolitice
3) vancomicin pentru 6-8 sptmni cu doze zilnice progresiv scznde
18 din 26

NOTE
*Indicaiile chirurgicale n cazul infeciei determinate de C. difficile includ, fr a se limita la:
- perforaie colonic
- agravarea strii pacientului , sepsis necontrolat n pofida tratamentului medicamentos (inclusiv megacolon toxic i ileus
sever)
- leucocitoz marcat, hiperlactacidemie, necesitatea administrrii de vasopresoare
- boal cronic inflamatorie intestinal, intervenie chirurgical intestinal recent, administrare de imunoglobuline iv
**Argumente n acest sens pot fi: hemoculturi pozitive, nivel crescut al procalcitoninei serice, evidenierea de focare septice
***Tigeciclina se poate utiliza ca i terapie de salvare n cazurile amenintoare de via, mai ales dac exist argumente pentru o
alt infecie bacterian sistemic simultan

19 din 26

4. RECOMANDRI PENTRU PREVENIREA TRANSMITERII INTERUMANE A ICD

a. Izolarea pacienilor cu ICD probabil/cert i personal dedicat
saloane special dedicate la nivel de spital, care au grupuri sanitare proprii i
care sunt marcate corespunztor, n care s fie ngrijii pacieni cu ICD
provenind de pe toate seciile,
de ctre personal auxiliar i mediu alocat DOAR ngrijirii bolnavilor cu ICD
Se vor utiliza pe ct posibil materiale sau echipamente de unic folosin i se
vor evita cele refolosibile imposibil de decontaminat corect (de ex: fr
termometre electronice)
b. Msuri de protecie pentru persoanele care intr n saloanele cu pacieni cu
ICD
mnui, halate de unic folosin, spun lichid i prosoape de hrtie alocate
pentru aceste saloane n cantitate corespunztoare,
disponibilitatea acestor materiale chiar n saloanele dedicate ICD
colectarea corect a materialelor folosite n salon (inclusiv a lenjeriei
pacienilor)
dosarele medicale ale pacienilor nu se introduc n salon
splarea pe mini cu AP I SPUN LICHID (nu cu soluii alcoolice, de
curare rapid) a personalului medical, a pacienilor i a vizitatorilor
acestora se va efectua la fiecare ieire din salon i dup fiecare utilizare a
toaletei
c. Curenia i dezinfecia
Se va efectua iniial curirea suprafeelor cu un detergent, n scopul
ndeprtrii substanelor lipidice care inactiveaz dezinfectantul
Continuare cu dezinfecie cu substane sporocide, cu un coninut de clor de
minim 1000ppm, pstrat n condiii adecvate maxim 24 de ore dup
prepararea soluiei (de ex. hipoclorit de sodiu 10%) ; alternativa este
reprezentat de glutaraldehid (atenie la toxicitatea acesteia !)
dac este disponibil un compus doi ntr-unul (detergent cu substane
bioactive i soluii clorigene) acesta este preferat deoarece reduce riscul
inactivrii excesive a dezinfectantului, a reutilizrii materialului moale

20 din 26

 exist posibilitatea de a recurge suplimentar la vaporizare cu peroxid de

hidrogen pentru a mbunti eficiena dezinfeciei terminale
echip de curenie dedicat pentru curenia acestor saloane, cu ustensile
utilizate doar n aceste saloane
se vor respecta cu strictee protocoalele de decontaminare, dezinfecie a
ustensilelor, precum i depozitarea lor n spaii special destinate
d. Educaia pacienilor/familiilor lor (20)
brouri pentru informarea pacienilor/ membrilor familiilor n privina regulilor
de respectat
asigurarea condiiilor pentru ca vizitatorii s respecte aceleai msuri de
protecie ca i personalul medical
Probleme particulare
i) Cnd nceteaz izolarea
n momentul de fa se consider c msurile de izolare pentru pacientul ICD pot
s nceteze la 48-72 de ore dup normalizarea tranzitului intestinal i remisia
simptomatologiei; nu exist ns suficiente date privind riscul de contaminare
ulterior. (21)
ii) Ce cazuri sunt luate n discuie pentru raportare?
cazurile de ICD cert conform definiiilor acceptate la nivel european
cazurile de suspiciune de ICD conform unei definiii ad-hoc: tablou clinic +
factori de risc pentru ICD, dac nu se pot practica teste de detecie a
toxinelor/genelor care le codific sau dac aceste teste sunt negative, dar
nu exist o explicaie alternativ ICD la acel pacient.

21 din 26

5.INFECII DETERMINATE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE - PRINCIPII DE ACIUNE

PENTRU MEDICII DE FAMILIE
Apariia ICD este o consecin a multiplicrii bacteriei i a eliberrii de toxine n
intestinul persoanelor deja colonizate cu aceasta. Estimrile efectuate indic o
proporie a portajului intestinal de C. difficile de 3-11% din populaia general
adult (22, 23); aceast colonizare se produce de regul n mediu spitalicesc, dar
n ultimul timp s-au evideniat tot mai multe cazuri de infecii comunitare, la
persoane care convieuiesc cu excretori de spori de Clostridium (n mediu
instituional: cmine de vrstnici sau n mediu familial). Limitarea colonizrii este
mai greu de realizat chiar i n instituii medicalizate (spitale, cmine pentru
persoane vrstnice); n schimb, se pot evita factorii care favorizeaz multiplicarea
excesiv a bacteriei. Factorul favorizant cel mai frecvent este administrarea de
antibiotice active mpotriva florei intestinale, dar inactive asupra C. difficile (de
aici i eticheta de diaree postantibiotic); ali factori favorizani sunt:
administrarea de imunosupresoare, administrarea de antisecretorii gastrice (mai
bine demonstrat pentru inhibitorii de pomp de protoni), chirurgia intestinului.
S-a constatat c prin continuarea administrrii de antibiotice de uz sistemic dup
debutul simptomatologiei ICD (altele dect cele folosite n tratamentul acesteia),
se prelungete evoluia bolii, crete riscul de deces i cel de recidiv. De aceea o
orientare diagnostic precoce este util, deoarece permite identificarea i
eliminarea factorului favorizant i iniierea tratamentului adecvat. Evoluia ICD
poate s fie mult diferit, de la o diaree banal ce se remite la ntreruperea
aciunii factorului favorizant, la forme extrem de severe (megacolon toxic, oc) n
care letalitatea poate depi 70% n pofida recursului la msuri de terapie
intensiv (1,2). n plus, dintre pacienii care supravieuiesc, aproximativ 25% au o
recidiv a ICD n urmtoarele 10-12 sptmni (adesea n prima lun dup
remiterea simptomatologiei episodului iniial) (24, 25).
n cadrul activitii sale, medicul de familie poate veni n contact cu astfel de
cazuri i poate contribui la reducerea semnificativ a incidenei ICD i a recidivelor
acesteia. n sprijinul su vine aceast informare n care sunt descrise principalele
situaii n care este posibil s interfere cu endemia de ICD.

22 din 26

a. Cnd prescriu antibiotice? Ce antibiotice?

Studii efectuate n variate regiuni ale globului au indicat c dintre prescrierile de
antibiotice o proporie de cel puin 30-50% nu se justific (26). Reducerea
numrului de prescripii inutile de antibiotice este principala modalitate prin care
se poate realiza scderea incidenei ICD (att a primelor episoade ct i a
recidivelor). De aceea, naintea oricrei prescripii medicul de familie ar trebui s
se ntrebe:
i) Exist o indicaie cert de prescriere a acestui antibiotic? Dac nu sunt sigur,
l prescriu pentru confortul fizic al pacientului sau pentru confortul meu
psihic?
Infeciile virale respiratorii i ORL sunt situaiile clinice n care se prescriu cel mai
frecvent antibiotice n mod nejustificat - rinita acut, angina acut veziculoas,
laringita acut, traheobronitele acute sunt aproape exclusiv de origine viral.
ii) Dac antibioticul este necesar, pot s prescriu unul cu presiune de selecie a
Clostridium difficile mai redus?
Dintre clasele de antibiotice existente, fluorochinolonele, cefalosporinele de
generaie 2-4, clindamicina i carbapenemele sunt cele cu riscul cel mai ridicat de
a determina ICD; la polul opus se afl ciclinele, cotrimoxazolul, nitrofurantoinul,
fosfomicina.(27)
MESAJ: ncercai s rspundei ct mai corect la aceste ntrebri i s ntrerupei
imediat prescrierea oricrui antibiotic pentru care nu exist argumente s fie
administrat.
b. Cnd prescriu antibiotice n boala diareic?
O situaie mai delicat este cea a pacienilor care se prezint la medic pentru un
sindrom diareic. Prescrierea unui antibiotic este probabil necesar n mai puin
de 50% din totalul acestor situaii. Dou aspecte merit menionate n mod
particular:
i) Tratamentul antibiotic nu se justific n cazul unui pacient afebril, cu scaune
lichidiene voluminoase, asociind vrsturi, mai ales dac se constat existena
unui focar epidemic probabil toxiinfecie alimentar
ii) n cazul unei diarei la persoane adulte (mai ales la vrstnici), n special caz
izolat nregistrat n sezonul rece, cu/fr febr, fr vrsturi, ar trebui avut n

23 din 26

vedere i ICD. Anamneza poate clarifica existena factorilor de risc, n primul

rnd administrarea recent de antibiotice.
c. Cnd m gndesc la ICD?
Cei mai afectai de ICD sunt vrstnicii cu afeciuni neoplazice n special digestive:
- ntr-un interval de maxim 12 sptmni dup administrare de antibiotice,
imunosupresoare, antisecretorii gastrice sau intervenii chirurgicale pe intestin
- la care apare o diaree cu scaune adesea cu mucoziti i uneori cu snge
febr, fr vrsturi
- n afara unui focar de toxiinfecie alimentar
- mai ales dac sunt/au fost de curnd spitalizai (i cu att mai mult cu ct
spitalizarea a avut loc ntr-o secie unde au existat astfel de cazuri)
d. Ce conduit este indicat la pacientul suspect de ICD?
Dou principii importante trebuie respectate la un pacient cu posibil ICD:
Nu iniia tratament antibiotic sistemic (mai ales evit fluorochinolonele!)
Trimite pacientul pentru evaluare diagnostic i ngrijire n mediu spitalicesc
Dei poate exista o tentaie de temporizare (ateapt i vezi dac tratamentul
simptomatic nu este cumva suficient), n faa unui pacient vrstnic la care
suspicionezi o ICD nu ezita i ndrum-l rapid pentru evaluare corespunztoare
(ctre spitalul de unde a fost recent externat sau, dac nu a fost internat, ctre un
spital de boli infecioase).
e. Ce atitudine trebuie adoptat la pacientul cu ICD recent (mai puin de 3 luni)
care revine cu o simptomatologie evocatorie de infecii?
Pentru a nu crete nejustificat riscul unei recidive a ICD este necesar respectarea
urmtoarelor principii:
- dac nu este absolut necesar nu se administreaz antibiotic sistemic (n special
atenie la infeciile virale care NU necesit terapie antibiotic)
- dac este totui obligatorie prescrierea unui antibiotic, ar trebui preferat unul
cu risc redus de a favoriza apariia unui nou episod de ICD
f. Cnd prescriu antisecretorii gastrice?
Antisecretoriile gastrice sunt o alt clas de medicamente prescris excesiv.
Dintre acestea pentru inhibitorii de pomp de protoni - IPP (omeprazol,
esomeprazol, pantoprazol) a fost demonstrat n mod cert creterea riscului de
apariie a ICD. Un risc suplimentar l reprezint asocierea dintre IPP i antibiotice,
aa cum se ntmpl, de exemplu, n eradicarea infeciei determinate de
Helicobacter pylori, o atitudine terapeutic adoptat mult mai frecvent fa de
indicaiile sale reale.
24 din 26

6.BIBLIOGRAFIE
1. Sailhamer EA, Carson K, Chang Y et al. Fulminant Clostridium difficile colitis: patterns of care
and predictors of mortality. Arch Surg 2009; 144: 433439.
2. Lamontagne F, Labb AC, Haeck O et al. Impact of emergency colectomy on survival of
patients with fulminant Clostridium difficile colitis during an epidemic caused by a
hypervirulent strain. Ann Surg. 2007; 245: 267-72.
3. Loo VG, Poirier L, Miller MA, et al. A predominantly clonal multi-institutional outbreak of
Clostridium difficile-associated diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J Med.
2005; 353: 24429
4. Kuehne SA, Collery MM, Kelly ML, Cartman ST, Cockayne A, Minton NP. Importance of toxin
A, toxin B, and CDT in virulence of an epidemic Clostridium difficile strain.J Infect Dis. 2014;
209: 83-6
5. Rouphael NG, O'Donnell JA, Bhatnagar J et al. Clostridium difficile-associated diarrhea: an
emerging threat to pregnant women.Am J Obstet Gynecol. 2008; 198: 635.
6. Limbago BM, Long CM, Thompson AD, et al. Clostridium difficile strains from communityassociated infections. J Clin Microbiol. 2009;47:30047.
7. Dumyati G, Stevens V, Hannett GE et al. Community-associated Clostridium difficile
infections, Monroe County, New York, USA. Emerg Infect Dis 2012; 18: 392400.
8. Benea S, Popescu GA, Badicut I, Florea D, Petrache D, Gavriliu L, et al. Clostridium
difficile infections hospitalized in Romanian Institute of Infectious Diseases during the first
three months of 2012. Poster Presentation, 4th International C. difficile
Symposium,September 20th to 22 th, Bled, Slovenia.
9. Rafila A, Indra A, Popescu GA et al. Occurrence of Clostridium difficile infections due to PCR
ribotype 027 in Bucharest, Romania, 2011 to 2012. J Infect Dev Ctries (in press)
10. Crobach MJT, Goorhuis A, Kelly CP et al. European Society of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases (ESCMID): data review and recommendations for diagnosing Clostridium
difficile-infection (CDI). Clin Microbiol Infect 2009; 15: 105366
11. Sailhamer EA, Carson K, Chang Y et al. Fulminant Clostridium difficile colitis: patterns of care
and predictors of mortality. Arch Surg 2009; 144: 4339.
12. Chopra T, Miller M, Severson R et al. ATLAS - A Bedside Scoring System Predicting
Mortality Due to Clostridium Difficile Infection (CDI) in Elderly Hospitalized Patients. P452,
49th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America, 2010
13. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ. Update of the Treatment Guidance Document for
Clostridium difcile infection. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 2): 126
14. Koss K, Clark MA, Sanders DSA, Morton D, Keighley MRB, Goh J. The outcome of surgery in
fulminant Clostridium difficile colitis. Colorectal Dis 2006; 8: 149154.
15. Olivas AD, Umanskiy K, Zuckerbraun Bet al. Avoiding colectomy during surgical management
of fulminant Clostridium difficile colitis. Surg Infect (Larchmt). 2010; 11: 299-305.
16. Louie TJ, Miller MA, Mullane KM et al. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium
difficile infection. N Engl J Med 2011; 364: 42231.

25 din 26

17. Cornely OA, Crook DW, Esposito R et al. Fidaxomicin versus vancomycin for infection
with Clostridium difficile in Europe, Canada, and the USA: a double-blind, non-inferiority,
randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 2012; 12: 2819.
18. Catalogul National al preturilor medicamentelor de uz uman autorizate de punere pe piata
Ian 2014. Accesat la www.ms.gov.ro/documente/CaNaMed%20Ianuarie202014_878_1745
19. Koo HL, Koo DC, Musher DM et al. Antimotility agents for the treatment of Clostridium
difficile diarrhea and colitis. Clin Infect Dis 2009; 48: 598 605.
20. Popescu GA, Serban R Ghidul pacientului cu ICD i al familiei sale. Accesat la 19 mai 2014, la
adresa: http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&Itemid=50
21. Gerding DN, Muto CA, Owens RC Jr. Measures to control and prevent Clostridium difficile
infection. Clin Infect Dis. 2008; 46: S43-9
22. McFarland L. V., Brandmarker S. A., Guandalini S. Pediatric Clostridium difficile: a phantom
menace or clinical reality? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 22031
23. Eyre DW, Griffiths D, Vaughan A et al. Asymptomatic Clostridium difficile colonisation and
onward transmission. PLoS One. 2013; 8: e78445.
24. Kuijper EJE, Coignard BB, Tll PP. Emergence of Clostridium difficile-associated disease in
North America and Europe. Clin Microbiol Infect 2006; 12 (suppl 6): 218.
25. McFarland LV, Elmer GW, Surawicz CM. Breaking the cycle: treatment strategies for 163
cases of recurrent Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol 2002; 97: 176975.
26. Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR et al. Principles of judicious use of antimicrobial agents for
pediatric upper respiratory tract infections. Pediatrics. 1998; 101: 1635.
27. Mullane KM, Miller MA, Weiss K http://cid.oxfordjournals.org/content/53/5/440.full - aff-3 et al.
Efficacy of fidaxomicin versus vancomycin as therapy for Clostridium difficile infection in
individuals taking concomitant antibiotics for other concurrent infections. Clin Infect
Dis. 2011; 53: 440-447.

26 din 26