SPITALUL CLINIC MUNICIPALDR.

GAVRIL CURTEANUORADEA

Cerere
pentru eliberarea de copii documente medicale
Domnule manager,
Prin prezenta formulez o cerere conform Legii nr.544/2001 privind liberul
acces la informaiile de interes public i a Legii nr. 46/2003 privind drepturile
pacientului; doresc s primesc o copie de pe urmtoarele documente ( petentul este
rugat s enumere ct mai concret documentele sau informaiile solicitate);
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Doresc ca informaiile solicitate s mi fie furnizate:
o la adresa
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o personal
o adresa de e mail ................................................................................................
Data
...............................

V mulumesc pentru solicitudine,

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(semntura petentului)

Numele i prenumele petentului...............................................................

CNP....................................................
Serie............Nr.buletin.......................
Adresa ......................................................................................................
Telefon ..................................
Fax .........................................
E mail...................................
F 227 - MED