BOLILE DIAREICE

DIAREEA ACUTA
Definitie: Diareea reprezinta cresterea
frecventei si scaderea consistentei scaune-
lor. Ea apare ca urmare a perturbarii
transportului apei si electrolitilor la nivelul
lumenului gastro-intestinal.
Diareea acuta reprezinta cea mai frecven-
ta boala gastro-intestinala a sugarului si
copilului mic.
 Diareea reprezinta o cauza frecventa
de deces datorita starilor septice si
sindroa-melor de deshidratare acuta
pe care le antreneaza.
 Diareea predomina in regiunile cu
stan-darde socio-economice scazute.
 ETIOLOGIE:
 bacteriana (in special in sezonul
cald):
1. Bacterii enteropatogene:
- E.coli – enteropatogen
- enteroaderent
- enterotoxigen
- enterohemoragic
- enteroinvaziv.
- Shigella – Sh.disenteriae (grup A)
- Sh.flexneri (grup B)
- Sh.boydii (grup C)
- Sh.sonnei (grup D).
- Campylobacter jejuni
- Salmonella
- Vibrio cholerae
- Yersinia enterocolitica
- Plesiomonas Shigelloides.
2. Virusuri (mai ales in anotimpul rece):
rotavirus, enterovirus,adenovirus.
3. Paraziti intestinali:
- protozoare: giardia lamblia,entamoeba
histolytica,balantidium coli.
- Nematode: ascaris lumbricoides,strongy-
loides stercolaris,ancylostoma duodena-
le.
- Alte metazoare parazite: fasciola hepati-
ca,enterobius vermicularis,taenia.
 Factori favorizanti:
- Prematuritatea si varsta mica;
- Erori dietetice : supra sau
subalimentatia;
- Imunodeprimatii.
 PATOGENIA:
Diareea acuta se poate produce prin 2
mecanisme:
1. Agentii bacterieni produc exotoxine care
reduc fluxul de apa si saruri minerale din
intestin in enterocit.Are loc si o crestere
a secretiei de apa si electroliti dinspre
lumenul intestinal spre enterocit. Asa
actioneaza: E.coli,Shigella,Salmonella,
vibrionul holeric,Stafilococ auriu.
2. Bacteriile si virusurile por patrunde
in mucoasa intestinala pe care o
modifica morfologic determinand
tulburari ale functiilor de digestie si
absorbtie.Vor de-clansa diaree. Prin
acest mecanism ente-roinvaziv
produc diaree E.coli,Shigella,
Salmonella tiphy.
TABLOU CLINIC:
Debut cu febra,varsaturi,dureri abdominale,
scaune diareice.Intensitatea manifestarilor
clinice variaza in raport cu agresivitatea
agentului patogen si cu intensitatea pierderilor
de apa si electroliti.
Sugarul si copilul mic isi schimba zilnic
jumatate din lichidul extracelular (adultul
schimba numai 14% din lichidul extracelular).
De aici si riscul mai mare la deshidratare a
sugarului comparativ cu adultul.
 Sugarul se poate deshidrata fie prin aport
insuficient de lichide (inapetenta,varsa-
turi),fie prin pierderi excesive (diaree,
transpiratii,perspiratii insensibile).
 In functie de cantitatea de electroliti si de
lichid pierduta,diareile pot fi:
- Usoare – fara semne de deshidratare
acuta (pierderile de apa sunt mai mici de
5% din greutatea corporala);
- Medii – cu semne moderate de deshidra-
tare ( pierderi de apa de 5-10% din
greutatea corporala);
- Severe (grave) – cu semne severe de
deshidratare si semne severe de suferinta
neurologica ( pierderi mai mari de 10% din
greutatea corporala).
In raport cu pierderile de electroliti,
deshidratarea poate fi : hiponatremica,
normonatremica,hipernatremca.
 Simptomatologia variaza in functie de
gradul dezechilibrului hidro-electrolitic si al
acidozei metabolice.
 Sugarul cu deshidratare acuta grava
prezinta: febra,diaree,tegumente
uscate,palide,marmora-te, cianoza peri-
oro-nazala; pliu cutanat abdo-minal
lenes,globi oculari infundati;FA depri-
mata;extremitati reci, cianotice; tahicardie;
respiratii rare,ample (acidotice);oligurie;
tulburari neurologice si psihice (obnubilare
si coma in deshidratare hipernatremica;
convulsii in deshidratarea hiponatremica).
 EXAMENELE PARACLINICE:
- coprocultura: identifica agentul patogen;
testarea sensibilitatii la antibiotice
ghideaza conduita terapeutica.
- Hemoleucograma: hemoconcentratie,
leucocitoza cu polinucleoza in diareea
bacteriana; leucopenie cu limfocitoza in
diareile virale.
- Explorarea echilibrului acido-bazic (prin
ASTRUP sau rezerva alcalina) apreciaza
severitatea acidozei metabolice.
- Ionograma sangvina stabileste tipul
electrolitic de deshidratare:
- hiponatremica ( Na sub 130
mEq/l);
- hipernatremica (Na peste 150
mEq/l).
- hipokaliemia poate fi evidentiata
atit prin ionograma cat si prin ECG.
 Diagnosticul etiopatogenic are valoare
orientativa si precizeaza tipul de diaree
acuta:
- pt.tipul enterotoxigen pledeaza numarul
mare de scaune si caracterul lor apos;
prezenta de mai putin de 10 leucocite in
coprocitograma;
- Pt.tipul enteroinvaziv pledeaza caracterul
pio-muco-sangvinolent si nr.redus al
scaunelor;prezenta a peste 10 leucocite in
coprocitograma.
TRATAMENT:
 Important este tratamentul patogenic :
corectarea tulburarilor hidro-electrolitice
si acido-bazice.
1. Reechilibrare hidro-electrolitica
- In caz de deshidratare usoara sau medie,
cu toleranta digestiva buna,rehidratarea
se face pe cale orala cu solutii de elec-
troliti de tipul : Gesol, Prolyte,
Rehidralyte,Pedialyte.
 Solutia de Gesol contine: 20g.glucoza,
3,5g. NaCl, 1,5g. KCl, 2,5g.
NaHCO3.
Aceasta solutie se dizolva in 1 l. de
apa fiarta si racita si se adm.in
cantitate de 150-200 ml/kg.
2. Tratamentul dietetic: 4 etape:
 Dieta hidrica efectuata cu solutii de
rehidratare orala descrise
anterior,timp de 12-20 ore.
 Dieta de tranzitie: consta in adm.de
vegetale antidiareice bogate in celuloza si
pectina: morcov,orez,banane,roscove.
Principalele preparate sunt:
- MO 3% sub 2 luni sau 5% peste 2 luni +
5% glucoza.
- SM 30% sub 2 luni sau 50% peste 2 luni +
5% glucoza
Acestea se adm.in cantitate de 180-200
ml/kg,timp de maxim 24 ore.
 Realimentarea: se face cu preparate de
lapte fara lactoza,hipoalergenice,cu
continut mineral scazut : Milupa HN25,
Morinaga NL33,Humana H, All 110.
In caz de intoleranta la proteinele laptelui
de vaca se adm.lapturi avand ca sursa de
proteine soia: Nutrilon soia,Prosobee,
Isomil.
La copilul alimentat la san,realimentarea
se face pastrand laptele de mama.
 Realimentarea se face progresiv prin
introducerea treptata de preparat dietetic
de lapte nedepasindu-se120-150 ml/kg/zi.
La sugarul peste 6 luni se pot adm.orez
pasat,branza de vaci,carne fiarta si
pasata,uleiuri vegetale.
 Revenirea la alimentatia corespunzatoare
varstei se va face treptat. Se vor inlocui
produsele de lapte dietetic cu alimentele
folosite in mod curent pentru copil.
 Tratamentul etiologic: se va face in
functie de agentul etiologic izolat in
coprocultura si in functie de sensibilitatea
lui la antbiotice.
- In diareea neetichetata etiologic se poate
adm.: Furazolidon 6-7 mg/kg/zi;
Colimicina 100.000 ui/kg/zi;
Biseptol 7-10 mg/kg/zi.
- In diareea cu E.coli enteroinvaziv :
Colistin,Gentamicina 3-5 mg/kg/zi,i.v.
- In diareea cu E.coli enterotoxigen:
Colimicina,Biseptol.
- In diareea cu Shigella: Ampicilina
100mg/kg/zi,Colimicina,Biseptol.
- In diareea cu Salmonella:
Ampicilina,Cloranfenicol 50 mg/kg/zi,
Biseptol,Cefalosporine generatia a II-
a.
 Tratamentul simptomatic:
- antitermice: Paracetamol,Aminofena-
zona,Ibuprofen.
- antiemetice: Metoclopramid,Fenobar-
bital.
- combaterea meteorismului abdominal.
- antidiareice: Smecta, Hydrasec,Biotics,
Ecoflorina,Ercefuril.
 Tratamentul anticonvulsivant: Diazepam
0,3-0,5 mg i.m. sau i.v.;Fenobarbital 3-5
mg/kg/zi.
PROGNOSTICUL bolii este favorabil
in cazurile usoare sau medii si sever
in formele cu deshidratare acuta
grava.
EVOLUTIA bolii poate fi mascata si
de diferitele handicapuri biologice:
prematuritate,distrofie,anemie,malfor
ma-tii si deficite imune.
 Sindromul de
deshidratare acuta
 Definitie
o manifestare clinico-biologica potential severa
o cauze posibile multiple (cel mai frecvent: boala
diareica acuta ± varsaturi)
o consecinta a pierderii in scurt timp (24-48 ore) a
unei cantitati insemnate de apa si electroliti ,
echivalenta cu pierderea unui procent din greutatea
corporala
o in evolutie se adauga si dezechilibrul acido-bazic
o pana la colaps hipovolemic si anhidremic si grave
tulburari de senzoriu (coma)
 Clasificarea deshidratarilor

A. Deshidratare prin pierdere predominant de apa

(SDA
hipertona,hipernatremica,hipersosmolara): Na+
seric ≥150 mEq/l
B. Deshidratare prin pierdere predominant de
sare (SDA
hipotona,hiponatremica,hipoosmolara):
Na+ seric ≤ 130 mEq/l
 Deshidratare prin pierdere de apa si sare (SDA
izotona,izonatremica,izoosmolara):
Na+ seric: 130-150 mEq/l
Grad Usoara Moderata Severa
deshidratare <5% 5-10% >10 %
Puls normal rapid f. rapid, filiform
TA normala normala / scazuta / modificarea TA in
modificarea TA in ortostatism ortostatism  soc colaps
cu >10 mmHg
Reactivitate normal iritabilitate hiperiritabilitate 
letargie
Sete bea devoreaza biberonul nu se mai poate hidrata
Mucoase normal uscate pergamentoase
Lacrimi prezente diminuate, ochi incercanati absente, ochi infundati
Fontanela normal normal / deprimata deprimata
anterioara
Reumplere < 2 sec 2-4 sec > 4 sec, cu tegumente
capilara reci, marmorate

Turgor < 1 sec diminuat (1-2 sec) flasc (> 2 sec)

Pliu cutanat elastic lenes persistent
Diureza normala diminuata oligoanurie
 Paraclinic
 ASTRUP – pH, gaze sangvine, exces de baze, bicarbonat
 Pulsoximetrie
 Ionograma serica completa
 Osmolaritate serica
 Hemograma – HGB, HCT crescute (hemoconcentratie)
– leucocitoza (context infectios)
 Proteine totale crescute (hemoconcentratie)
 Uree si creatinina
 Ionograma urinara cu osmolaritate urinara (!! Insuficienta renala
functionala)
 Glicemie
 VSH, fibrinogen, PCR
 Hemocultura, urocultura, cultura din LCR (pentru izolarea germenilor)
 Coprocultura si coprocitograma
 Examen ORL
 Radiografie pulmonara: indice cardio-toracic diminuat (cord mic in
hipovolemie)
 Criterii de gravitate

 Varsta< 3 luni
 Pierdere ponderala> 10%
 Colaps
 Natremie > 170 mEq/l
 Natremie < 120 mEq/l
 ph<7,2
 Rehidratarea endovenoasa
• Indicatii:
• SDA > 10 %
• SDA 5-10% fara toleranta gastrica (varsaturi repetate) / daca tentativele de
rehidratare orala esueaza

• Necesar bazal lichide: 100-120 ml/kg/24 ore

Prematur cu greutate foarte mica: 170-200
Nou-nascut: 100-150
Sugar: 80-120 (max 1000 ml/24 ore)
1-3 ani: 90-100
4-9 ani: 80
>9 ani: 60 (max 2000 ml/24 ore)
• Necesar bazal Na: 1-2 mEq/kg/24 ore= 1-2 ml/kg/24 ore
• Necesar bazal K: 1-2 mEq/kg/24 ore= 1-2 ml/kg/24 ore
• Necesar bazal Ca: 1-2 mEq/kg/24 ore= 2-4 ml/kg/24 ore

Deshidratare: necesar+ (G(kg) × % deshidratare × 10) (1/2 in primele 8 ore)

 Rehidratarea endovenoasa

< 10 kg: 100 ml/kg/24 ore

ritm: 4 ml/kg/ora

10-20 kg: 1000 ml + 50 × (nr.kg>10)

ritm: 40 + 2 × (nr.kg>10) ml/ora

> 20 kg: 1500 ml + 20 × (nr.kg>20)

ritm: 60 + 1 × (nr.kg>10) ml/ora
 Rehidratarea endovenoasa
 Dacă trebuie efectuată “rehidratarea” pe cale i.v., cantitatea de soluţie perfuzată trebuie socotită
astfel:
- Deficitul hidric (Greutate x % deshidratării exprimate, de ex.: 5 kg x 8% deshidratare = 0,4 l)
+
- Necesităţile zilnice / Ex. 500 ml/zi pentru un copil de 5 kg, adică 100 ml/kg/zi)
+
- Eventualele pierderi anormale persistente (scaune, vărsături)
 Compoziţia soluţiei şi viteza de corecţie pot varia cu tipul de deshidratare. (prezentat anterior)
 Atenţie: O hiperglicemie poate să se asocieze hipernatremiei şi să atingă peste 25 mmol/l, fiind
dată de:
- Stress = secreţie de hormoni hiperglicemianţi
- Inhibiţia secreţiei de Insulină prin hipertonia plasmatică
- Atenţie în acest sens la “falsele hiponatremii”, deoarece orice creştere a glicemiei cu 10 mmol/l,
determină o diminuare a natremiei cu 2,9 mmol/l.
- Administrarea de Insulină este total contraindicată.
- În cazul hiperglicemiei persistente, recurgerea la dextroză 2,5% este absolut necesară.
 Deshidratare >10 % - mare urgenta
1. Internare de urgenta sipediatrica!!
obtinerea unui abord venos periferic

2. In primele 15 minute: tratamentul colapsului hipovolemic si

anhidremic
Derivati macromoleculari (Dextran, Macrodex, Plasmagel) / albumina
umana 5% 10-20 ml/kg

3. In urmatoarele 15 minute: tratamentul acidozei metabolice

decompensate (respiratie Kussmaul)
Bicarbonat de sodiu 84 0/00 (cel putin dublu diluat cu glucoza 5%)
 Avem ASTRUP (ph<7,2): exces baze × G(kg) × 0,3 sau 0,6 (nou-
nascut) = ml bicarbonat de administrat
 Nu avem Astrup: 3-4 ml bicarbonat/kg
Solutie Tham (mai ales in deshidratarile hipernatremice) – se
administreaza lent
 Avem ASTRUP: exces baze × G(kg) = ml Tham de administrat
 Nu avem Astrup: 6-8 ml Tham/kg
4. In urmatoarele 23 ore si 30 minute: reechilibrare hidroelectrolitica

• Primele 4 ore: ½ din pierderile de apa si electroliti (K+ se introduce la

reluarea diurezei)
• Pana la 24 ore: restul de ½ din pierderi + nevoile fiziologice

Deshidratare hiponatremica:
(Na+ normal – Na+ masurat) × G(kg) × 0,5 = ml NaCl 5,85% de
administrat
+ nevoile fiziologice (2 mEq/kg/zi)

!! Supracorectia sau corectia prea rapida a sodiului – risc de mielinoliza

pontina (se creste Na+ cu maxim 12 mEq/l in 24 ore)

Deshidratare hipernatremica:
Ser fiziologic administrat LENT
!! Scaderea prea rapida a sodiului – risc de edem cerebral (se scade Na +
cu maxim 12 mEq/l in 24 ore)
 Monitorizarea terapiei

 Puls (in primele 4-6 ore)

 Tensiune arteriala (in primele 4-6 ore)
 Balanta hidrica (ingesta si pierderi,
diureza)
 Greutate
 Semne clinice depletie/supraincarcare
 Ionograma
 Complicaţii:
 Apariţia de convulsii în cursul rehidratării este legată,
în absenţa altor cauze de: hipertermie, hematom
subdural, edem cerebral, mai rar o hipocalcemie.
 Aceste convulsii sunt cel mai des consecinţa unei
rehidratări prea rapide a unei deshidratări
hipernatremice sau uneori izonatremice.
 Mielinoliza peri, extra sau centro-pontină poate
complica corectarea prea rapidă a unei hiponatremii,
excepţional a unei hipernatremii. Aceasta se dezvoltă
rapid progresiv, traducându-se prin: tulburări de
vigilenţă, un sindrom pseudo-bulbar, adeseori un
sindrom piramidal şi paralizii oculo-motorii.
 DIAREEA CRONICA
DEFINITIE: Diareea devine cronica
cand are o evolutie ce depaseste 3
saptamani.
La copil principalele tipuri de diaree
cronica: - BOALA CELIACA
- INTOLERANTA LA
PROTEINELE LAPTELUI DE VACA.
 BOALA CELIACA
Definitie: este o diaree cronica datorata
intolerantei permanente la glutenul din
cereale de tipul grau,orez,secara.
Se caracterizeaza prin:
- Malabsorbtie si malnutritie care apar
datorita atrofiei vilozitatilor intestinale;
- Ameliorarea clinica dupa regim alimentar
fara gluten;
- Recidiva clinica dupa reintroducerea
glutenului in alimentatie.
Etiologie: glutenul prezent in cereale
este un amestec complex de proteine
dintre care fractiunea toxica este
gliadina.
Boala afecteaza rasa alba.
Factorii genetici au un rol important in
aparitia afectiunii.
 Fiziopatologie: Glutenul va distruge
mucoasa intestinala cu atrofia vilozitatilor
intestinale → tulburarea digestiei termina-
le si a absorbtiei principiilor alimentare →
consecinte:
- Diaree cu steatoree;
- Intoleranta la dizaharide;
- Malabsorbtia Fe,Ca,Mg, a proteinelor si a
vitaminelor liposolubile A,D,E,K.
Malabsorbtia va determina oprirea creste-
rii,intarzierea maturarii calorice,rahitism.
 CLINIC:
Debut in primele 4-9 luni de viata,odata cu introducerea
fainoaselor in alimentatie.
Dupa 1-2 luni de la introducerea glutenului, apar
primele semne clinice:
- Facies palid,suferind;
- Abdomen voluminos,de batracian;
- Hipotrofie musculara;
- Intarziere in dezvoltarea staturo-ponderala;
- Iritabilitate;
- Inapetenta;
- Scaune voluminoase,semiconsistente,lucioase
(continut crescut in grasimi).
 Uneori debutul poate fi supraacut cu diaree
grava,deshidratare,soc hipovolemic.
 Boala evolueaza in pusee,sub forma crizelor
celiace declansate de intolerantele alimentare.
PARACLINIC:
- Testul de absorbtie rapida a D-xilozei si
trigliceridelor;
- Testul de incarcare cu fier;
- Biopsia intestinala si examenul histopatologic al
mucoasei intestinale;
- Teste genetice.
 TRATAMENT:
- Eliminarea alimentelor ce contin gluten.
Se vor folosi cereale fara gluten: faina de
porumb, soia,orez,cartofi.
- In crizele celiace se adm.perfuzii cu
hidroliza-te de proteine,glucoza,sol.de
trigliceride.
- Se vor adm.suplimente de vitamine,Ca,
Fe, Mg; enzime pancreatice +/-
Prednison.
EVOLUTIE: favorabila daca bolnavii
respecta regimul alimentar fara gluten
toata viata.
 ALERGIA LA PROTEINELE
LAPTELUI DE VACA
Este diaree cronica ce apare prin
sensibili-zarea mucoasei intestinale la
proteinele laptelui de vaca.
Acest tip de alergie este mediata de
IgE (tip I) sau celular (tip IV).
 TABLOU CLINIC:
- Forma acuta (mediata prin IgE):
greturi,varsaturi in jet,diaree
apoasa,soc anafilactic,deshidratare +
manifestari de tip alergic:
dispnee,polipnee,wheezing.
- Forma cronica: diaree muco-
sangvino-lenta cu
steatoree,anemie,intarzierea cresterii.
 PARACLINIC:
- Teste imunologice;
- Eozinofilie sangvina;
- Biopsie intestinala care arata
modificari la nivelul mucoasei
intestinale;
- Test de provocare cu doze mici de
lapte delactozat (10-20 ml).
 TRATAMENT:
- Tratamentul dietetic este esential; consta in
adm de preparate de lapte vegetal Isomil,
Alfare, Nutramigen,Nutricare soia, NAN H.A.
- Dupa ce se incepe diversificarea alimentatiei,
copilul nemaifiind dependent de lapte,boala se
poate ameliora. Cu toata acestea pacientul va
ramane pt.multi ani cu sensibilitate la protei-
nele laptelui de vaca.
- In crizele acute se adm.corticoterapie si
antihistaminice.