ASTMUL BRONSIC

Daca e ceva ce m-a bulversat complet in timpul stagiului de pneumo, a fost

varietatea formelor de prezentare a astmului bronsic. Acum poate parea redundant,
dar o sa scriu si aici: astmul NU apare doar ca urmare a expunerii la alergeni. Forma
clasica e usor de recunoscut pentru oricine; pentru a diagnostica restul formelor
poti ajunge sa treci prin niste diagnostice diferentiale destul de traznite. Nu cred ca
o sa ajung eu sa fac asta, dar e important sa stiu cand exista suspiciunea de AB
pentru a indruma pacientul spre pneumolog/ pentru a- i completa tratamentul.
Tablou clinic + paraclinic:
Simptome respiratorii sunt variabile in timp ca intensitate si caracter; nu
trebuie sa apara toate cele de mai jos; apar sau sunt mai intense noaptea sau
la trezire; apar sau sunt mai intense in timpul unei infectii virale. Ne
intereseaza intotdeauna factorul declansator
1. Dispnee Este acuta. De regula, este expiratorie, dar pacientul nu
poate indica intotdeauna timpul respirator afectat. Poate sa apara
post-expunere la ceva, dupa effort sau fara un motiv evident.
2. Wheezing daca il auzi intr-un context clinic sugestiv esti aproape
sigur ca este astm
3. Tuse mi se pare un simptom ciudat, pentru ca poate fi seaca, poate fi
productiva (chiar cu aspect purulent pe seama eozinofilelor) poate fi
unicul simptom (tuse chinuitoare, nocturna)
4. Durerea toracica caracter de constrictie
Antecedente heredo-colaterale sugestive nu sunt de ignorat
1. Astmatici in familie
2. Atopici in familie (rinita, urticarie)
Istoric
o Eczeme, Rinita alergica
o Sensibilitate la AINS + polipoza nazala (fac parte din triada Vidal)
o Episoade recurente de wheezing, dispnee
Semne de hiperinflatie si de obstructie
o Ampliatii pulmonare reduse
o Vibratii vocale diminuate
o Hipersonoritate
o Diminuarea murmurelui vezicular
o Expir prelungit
o Wheezingul este d.p. cu gravitatea obstructiei (daca e si pe inspir, e
mai naspa)
o Raluri sibilante inconstante si variabile
o F.R. > 30, F.C.>120/min => semne de obstructie severa
o Confuzie, agitatie, somnolenta => semne de IRA
o Abolirea unilaterala a MV dopuri de mucus
Sindrom obstructiv reversibil (daca nu e reversibil, nu inseamna ca nu e
astm)
Eozinofilie doar 25%, IgE crescute

Cum punem diagnosticul? Spirometrie + Test de reversibilitate / Variabilitate PEF

Caz 1
Pacienta in varsta de 60 de ani s-a prezentat la spital acuzand episoade repetate de
dispnee expiratorie, insotite de senzatie de constrictie toracica, fara wheezing, care
debuteaza intotdeauna dupa eforturi medii. Dispneea cedeaza dupa repaus, de la
sine, iar primele astfel de episoade au aparut in urma cu trei ani. De asemenea,
pacienta prezinta tuse seaca, dimineata, neinsotita de alte simptome.
Din APP mentionam
-

TBC in urma cu 40 de ani

Un carcinom bazocelular auricular diagnosticat si tratat chirurgical in urma cu
2 ani.

La examenul clinic: torace cu diametre marite; ampliatii pulmonare usor reduse,

sonoritate normala, murmur vezicular prezent in ambele campuri pulmonare, fara
raluri.
Discutie:
Pacienta, dupa datele anamnestice si clinice, parea sa aiba BPOC. De fapt, ea avea
astm!!! Argumentul decisiv in favoarea astmului bronsic a fost pus prin TLCO.
Caz 2
A 38-year-old woman under your care with a history of asthma since age 13 is
evaluated because of persistent episodes of shortness of breath and wheezing. These
episodes require short-acting beta2-agonist rescue ~5 times per week and wake
her from sleep ~3 times per month. She has recently purchased a cat for her 9-yearold
daughter that she refuses to give up. She has been taking her inhaled corticosteroids
as prescribed. On physical examination, her blood pressure is 110/70, her
respiratory rate is 22 breaths/min, her pulse is 80 beats/min, and her temperature
is 37C (98.6F). She is 94% saturated by pulse oximetry. She is alert and awake
in no obvious respiratory distress. Her lung sounds are clear. Th e rest of her exam
is unremarkable. Spirometric testing reveals an FEV 1 of 90% of predicted.
Discussion: Th is patients symptoms would place her in the mild, persistent
asthma classifi cation, which would dictate initial treatment with low-dose inhaled
corticosteroids and an as-needed short-acting -agonist. However, she is experiencing
symptoms on treatment. Th erefore, advancing to combination therapy with
a long-acting -agonist is indicated. While they are useful, leukotriene inhibitors
appear to be less eff ective than long-acting -agonists. Combination therapy is
superior to higher doses of steroids. Immunotherapy may be useful with continued
exposure to a specifi c allergen, but should be reserved until pharmacologic
therapies have been optimized.

BPOC
Da, am vazut o gramada de pacienti cu BPOC, stiu cum arata, stiu cum respira, stiu
ca in general au si alte probleme. Teoretic nu ar trebui sa am probleme sa identific

astfel de pacienti si sa ii directionez catre pneumolog, dar practic s-ar putea sa am

probleme (in special la cei cu inceput de BPOC)
Tablou clinic:
Simptome respiratorii
1. Dispnee De regula, apare la effort, este progresiva, devine
persistenta.
2. Tuse Nu este obligatorie expectoratia. Este intermitenta.
3. Expectoratia Mucoasa/Muco-purulenta
Antecedente heredo-colaterale si conditii de viata si de munca
1. Fumator
2. Expunere la prafuri/pulberi/gaze
3. BPOC-isti in familie
Cum se pune diagnosticul? Spirometrie.
Caz 1
A 49-year-old man with a known history of COPD presents to the emergency
department with a depressed level of consciousness evolving gradually over the
past week. His wife notes that his breathing has become faster and more labored.
He quit smoking 10 years ago.
Physical Examination: Upon arrival at the hospital, the patient is noted to be
lethargic and tachypneic, with a respiratory rate of approximately 3540 breaths/
min. Rhonchi and tubular breath sounds are heard over the entire left chest.
Moderate peripheral edema is noted. Arterial blood gas readings are as follows: pH
7.23, Pco2 72 mm Hg, and Po2 38 mm Hg. Th e chest x-ray reveals hyperinfl ation
without cardiomegaly, pulmonary edema, or infi ltrates. Th e patient is intubated
and placed on mechanical ventilation with a respiratory rate and tidal volume set
to normalize the Pco2 and Po2. Within minutes he becomes hypotensive.
Discussion: Th is patient has (sub)acute on chronic respiratory failure. He likely
has an FEV1 < 1 L and cor pulmonale. His hypercapnia and hypoxia are due to
ventilation-perfusion mismatch. Ventilating him to achieve a normal Pco2 and Po2
would require a rapid respiratory rate and/or high tidal volumes. Superimposed
on his expiratory airfl ow obstruction and preexisting gas trapping, this would
result in dynamic hyperinfl ation. Intrathoracic pressure will increase, decreasing
the venous return to the right heart and compromising preload, leading to a fall in
cardiac output and hypotension.

Caz 2
Pacient in varsta de 55 ani se prezinta la spital pentru control. Principalul simptom
este dispneea la eforturi mici. Este cunoscut cu BPOC de 12 ani, aflat in tratament
complex (bronhodilatatoare+ICS+teofilina) + oxigenoterapie. Exacerbari frecvente,
cel putin 1 internare/an din cauza exacerbarii. Fumator 20 PA. Lucrator in mediu
toxic.
La examenul obiectiv:
Exoftalmic
Buze si falange distale cianotice

Tesut adipos bine reprezentat la nivel abdominal

Echimoza ombilicala
Saturatie 96 cu O2, 88 fara
Torace emfizematos (in butoi)
Hipersonoritate simetric bilateral
Rare raluri sibilante, difuze
Lipsa pilozitatii distal de jumatatea gambelor

Spirometrie: Disfunctie ventilatorie mixta, severa

Radiografie: semne de hiperinflatie + artere pulmonare largite
Analize de sange: poliglobulie
EAB: Insuficienta respiratorie cronica, Acidoza respiratorie compensata metabolic

PNEUMONIA COMUNITARA
E foarte cool sa iti dai seama ca cineva are pneumonie, din simplul motiv ca e bine
ca omul sa stie sa ia antibiotice (bine, el stie deja) si sa stie ce antibiotice si cat
timp. O proportie foarte mica dintre pneumonii este amenintatoare de viata, o
proportie ceva mai mare obliga la internarea pacientului. Toata smecheria este sa
imi dau seama care dintre pacienti trebuie internati si care nu.
Tabloul clinic:
Simptome respiratorii:
1. Dispnee poate sa nu apara
2. Tuse nu neaparat productiva

3. Durere toracica de tip junghi/difuze

Alte simptome/semne
1. Febra/stare subfebrila
2. Tahipnee
3. Tahicardie
4. Stare generala alterata (inapetenta, astenie)
5. Slabire in greutate
6. Sdr de condensare intr-o anumita zona
Vibratii vocale amplificate
Matitate la percutie
Murmur vezicular absent/diminuat
Raluri crepitante
Suflu tubar
7. Greata, varsaturi, diaree
Cum se pune diagnosticul? Radiografie toracica.

TUBERCULOZA PULMONARA
Nu e boala saracului sau a homeless-ului. Spre deosebire de alte tari, in Romania
este destul de frecventa,asa ca merita bagata la diagnostic diferential mai des
decat s-ar crede.
Infectia cu TB nu este acelasi lucru cu tuberculoza-boala. Doar 10% dintre cei cu
infectie TB ajung sa faca boala de-a lungul vietii.
Un pacient cu TB aflat in tratament de cel putin 2S nu raspandeste boala.
Tratamentul corect si complet este esential.

1. Cum se prezinta pacientul cu tuberculoza?

Varianta 1: Pacient asimptomtic El este identificat intamplator, dupa o radiografie
in alt context.
Varianta 2: Pacient cu debut pseudo-gripal rinoree (!!) + febra & co
Varianta 3: Pacient cu debut pseudo-pneumonic febra, tuse purulenta + tot
tacamul
Varianta 4: Pacient cu hemoptizie de obicei, se prezinta la doctor
Varianta 5: Pacient cu debut insidios deja cunoscuta tuse persistenta, > 3S +
scadere in greutate

2. Ce fac eu cu un pacient suspect de TB?

Il trimit la pneumolog. Pana atunci, pot doar sa ii fac o radiografie si o anamneza
mai detaliata.

CANCERUL PUMONAR
E nasol. Atat de nasol, incat a ajuns cel mai mortal cancer, inclusiv la femei. Singura
chestie buna este sa il gasesti cat e mic si neraspandit, poate totusi nu trebuie scos
tot plamanul.
Discutam despre 4 tipuri mari:
1. Cancerul epidermoid Ii place sa apara proximal, sa necrozeze central (ne ajuta
la Rx.) Poate obstrua o bronhie mare/mica cu atelectazia segmentului respectiv sau
cu pneumonie post-stenotica. Are tendinta de a creste in torace, nu de a metastaza.
Daca metasteazeaza, de regula prefera limfaticele. Overall, e cel mai bun cancer

pulmonar pe care poti sa il ai, pentru ca are cea mai mare rata de supravietuire la 5
ani.
2. Cancerul cu celule mici apare de obicei proximal, metasteazeaza repede si
nasol, nu doar in torace (ggl hilari si mediastinali prinsi precoce), ci si in alte organe.
Da sdr paraneoplazice. Are rata de supravietuire la 5 ani cea mai mica.
3. Adenocarcinomul ii place sa apara ca un nodul solitar in periferie. Metastazeaza
la fel ca cancerul cu celule mici, insa nu la fel de repede (Adica la momentul
descoperirii, este inca localizat). S-a constatat ca apare adeseori pe cicatrici. Este
cel mai frecvent cancer pulmonar si este cel mai frecvent cancer pulmonar care
este diagnosticat la pacienti nefumatori.
4. Cancerul cu celule mari Un cancer rar, cu microscopie dificil de descris, dar care
seamana clinic cu ADK

Altele:
5. Carcinoidul bronsic Frecvent, asociaza hemoptizie + pneumonie post-stenotica
+ nodul periferic. Apare la adulti tineri, are un prognostic infinit mai bun, fiind de
fapt o tumora cu un grad mic de malignitate. Triada clasica apare rar in cazul formei
bronisce (diaree+flush+wheezing). De obicei, nu secreta, deci, serotonina. Mai
degraba ACTH.
6. Mezoteliomul malign Naspa. Apare la 30-40 de ani post-expunere azbest, nu
conteaza cat. Simptomele pot fi specifice (durere toracica + tuse + dispnee) sau nu
(sdr paraneoplazice).
Despre simptome si semne nu o sa discut pe larg, doar o sa dau o lista cu cele mai
dubioase:
-

Disfagie
Disritmii cardiace
Disfonie
Edem in pelerina
Paralizie diafragmatica
Pericardita lichidiana
Sdr Horner-Claude-Bernard
Sdr paraneoplazice