Fiziologia aparatului urinar

Noiuni recapitulative (anatomie, histologie, fiziologie 1)

Care sunt componentele aparatului urinar, unde sunt ele situate? Enumer
cteva raporturi mai importante.
Schematizeaz vascularizaia rinichiului. De ce crezi c este special
vascularizaia rinichiului?
Precizeaz concentraiile plasmatice pentru urmtorii ioni: Na, K, Ca2,
HCO3-. De ce crezi c e important s tii concentraiile ionice plasmatice la
capitolul despre aparatul urinar?
Descrie pe scurt formarea rinichiului.
Ce inseamna hipoosmolar/hiperosmolar?
Cum este pastrat echilibrul hidric in organism? Numeste 2-3 hormoni care au
legatura cu echilibrul hidric si explica pe scurt mecanismul lor de actiune.

Determinarea clearance-ului

n acest subcapitol o s nvm cte ceva despre cum putem cuantifica i descrie
mai bine starea i funcionalitatea aparatului urinar. Este evident c pentru a pune
un diagnostic corect trebuie s colectm anumite date, s determinm anumite
valori i s le comparm cu aa-numitele valori normale.
Pentru nceput, vom introduce n discuie mrimile fizice care au fost considerate
potrivite pentru aparatul urinar (la fel cum pentru aparatul respirator am vorbit
despre VEMS, IRB, PEF etc.)
Snge: FSR (flux sanguin renal). tim din semestrul nti (fiziologia aparatului
cardiovascular) c la rinichi ajunge 20% din debitul sanguin. Este vorba despre
volumul de snge care trece prin rinichi n unitatea de timp.
Plasm: FPR (flux plasmatic renal). Aici este vorba despre volumul de plasm care
trece prin rinichi n unitatea de timp.
Urin: RFG (rata filtrrii glomerulare). Reprezint volumul de urin primar care se
formeaz n unitatea de timp.

RFG

FF= FPR

fracia de filtrare (ct la sut din plasma trecut prin rinichi ntr-un

minut se transform n urin; Nu toat plasma care trece prin rinichi se transform
n urin!!!!!)
Sunt bine de inut minte (atat valorile, cat si abrevierile):
FSR=1L/min
FPR=600 mL/min
RFG=125 ml/min
FF=0,2
Tem de gandire: tiind c FSR=1L/min i Ht=0,4, ncearc s deduci FPR.
Clearance
Clearance-ul (C) unei substane X este, prin definiie, volumul de plasm virtual (o
s vedem mai trziu ce nseamn termenul sta) care este curat n unitatea de
timp de substana X. Pornind de la aceast definiie, vom ncerca s deducem o
formul util pentru C.
S o lum ncet.
Substana X ajunge la rinichi doar prin sngele din artera renal (nu are alt
variant de intrare). - INPUT
Substana X pleac din rinichi prin 2 ci:

Prin urin OUTPUT URINAR

Prin vena renal OUTPUT VENOS

S ne imaginm cum am descrie matematic cele de mai sus, dac ne raportm la

un minut. Ceea ce intr este exact ceea ce iese (scoatem din calcul cazurile n care
substana este metabolizat). Deci:
INPUT = OUTPUT VENOS + OUTPUT URINAR (toate aceste mrimi sunt exprmate n
mmol/min)
INPUT = Pa x FPRa
OUTPUT VENOS = Pv x FPRv
OUTPUT URINAR = U x V
Pa, Pv, U concentraiile substanei X n plasma din artera renal, n plasma din
vena renal i n urin (exprimate n mmol/mL)
FPRa i FPRv fluxul plasmatic renal n arter/ven (exprimat n mL de plasm care
trec prin arter ntr-un minut. ATENIE! Este vorba despre plasm, nu snge!)
V volumul de urin care se formeaz ntr-un minut (flux urinar)
Avnd n vedere acestea, ecuaia devine:
Pa x FPRa

Pv x FPRv

UxV

Acum este momentul s facem o presupunere, pentru simplitatea calculului:

Plasma este curat n totalitate de substana X la prima trecere prin glomerul.
Evident, nu toate substanele se comport aa (mai exact, foarte puine substane
se comport aa), dar este o presupunere de care avem nevoie, dup cum vom
vedea mai departe.
Conform acestei presupuneri, rezult c n sngele venos nu vom mai avea niciun
fel de substan X, adic Pv=0. Mai mult, FPRa va reprezenta nu numai fluxul
plasmatic renal, ci i volumul plasmatic curat de substana X n unitatea de timp,
adic FPRa= C (clerance-ul, aa cum l-am definit la nceput!!!!!). Revenind la
ecuaie, ea ajunge n forma urmtoare:
Pa x C = U x V

C=

UxV
P

Formula asta este neateptat de simpl i de elegant i are un avantaj fantastic:

fiecare factor din dreapta egalitii este determinabil n laborator (volumul de urin
dintr-un minut-V, concentraia substanei X n urin i n plasm-U,P). Suntem liberi
s o folosim de acum nainte, ns ca s fim riguroi atunci cnd vorbim despre
clearance trebuie s menionm c el reprezint de fapt volumul virtual de plasm
care ar fi curat de substana X ntr-un minut dac substana ar fi splat complet
la prima trecere. Pn la urm, pe noi ne intereseaz faptul c putem cuantifica

excreia urinar a diverse substane ntr-un mod destul de simplu i ultima formul
pare a fi un instrument destul de bun.
Calcularea clearance-ului pentru o substan nu indic ns exact pe ce segment al
nefronului exist o problem. De fapt, indic existena problemei i.... cam att.
Totui, este o mrime des utilizat n practic care are nite aplicaii interesante.
Principalele aplicaii sunt:
1. Determinarea FPRa (determinand clearance-ul PAH)
2. Determinarea RFG (determinand clearance-ul inulinei sau al creatininei)
3. Clearance-ul ureei i al creatininei au o valoare practic foarte important.
De ce crezi?

Cum se formeaz urina?

Procese de
filtrare la nivel
glom erular
Procese de
reabsorbie la nivel
tubular
Procese de secreie

URIN

Urina este rezultatul unor procese complexe de filtrare, reabsorbie i secreie.

Fiecare substan care se gsete n urin are povestea ei: se filtreaz mai mult sau
mai puin, se reabsorbe pe un anumit segment al nefronului, se secret pe alt
segment etc. Motivul pentru care ne intereseaz toate aceste aspecte este simplu:
orice chestie care merge prost se poate manifesta ntr-o suferin renal. i noi nu
putem trata boala dect dac nelegem ce nu mai funcioneaz aa cum ar trebui.

Acestea fiind spuse, s discutm pentru nceput despre filtrare, prima etap n
formarea urinii. Secreia i reabsorbia vor fi tratate mai trziu, dar mpreun din
motive care vor fi nelese la momentul respectiv.
Spor!

Filtrarea glomerular
Pe scurt: Filtrarea glomerulara consta in trecerea sangelui printr-o membrana care
nu lasa sa treaca proteinele si elementele figurate dincolo de ea. Lichidul rezultat
(filtratul, urina primara) este aproape identic cu plasma si se afla in spatiul
Bowmann (dintre cele 2 foite ale capsulei Bowmann). Aceasta urina primara va
suferi modificari pe masura ce curge prin nefron (procese de reabsorbtie si de
secretie a anumitor substante). Evident, vor exista o multime de factori care sa
influenteze rata de filtrare glomerulara (o categorie de factori mai intuitiva este cea
a presiunilor lichidelor de o parte si de alta a barierei).

ceea ce
glomerular).
verzui din
plasma
situat
Spaiul
Malpighi, de
Seciune printr-

Cel mai important la capitolul filtrare este s nelegi sensul de

curgere a lichidului n corpusculul
Malpighi. Plasma este cea filtrat, iar
trece de filtru este urina primar (filtratul
Sensul este dat de sgeile galbenimaginea din dreapta. Pe scurt,
iese din reeaua de capilare care se
cheam glomerul i ajunge ntr-un spaiu
ntre cele 2 foie ale capsulei Bowmann.
converge ctre polul urinar al corpusculului
unde urina primar particip la alte procese care
nu ne intereseaz acum.
un corpuscul Malpighi

Pentru nelegerea complet a fenomenului de filtrare, am considerat c trebuie s

tii s raspunzi ct mai elaborat la urmtoarele ntrebri:
1. De ce iese plasma din glomerul?
2. Prin ce trece plasma pentru a ajunge n spaiul Bowmann? (Altfel spus, care
sunt componentele membranei de filtrare?)
3. Ce factori influeneaz/regleaz filtrarea?
4. Care este rezultatul filtrrii?

S le lum n ordine.
1. De ce iese plasma din glomerul?/ De ce se produce filtrarea?
tim deja c arteriola aferent intr prin polul vascular n corpusculul Malpighi,
formeaz o reea capilar, reea care converge ctre o arteriol eferent ce iese tot
prin polul vascular (vezi imaginea de mai sus). De ce plasma nu trece netulburat
prin aceast reea? De ce se pierde o parte substantiala, care se scurge prin polul
urinar prin TCP?
Dup cum probabil ai intuit deja, este vorba despre nelipsitul joc presional de la
nivelul capilarelor.
Pc = presiunea hidrostatic din capilar (presiunea
exercitat de snge)
Pb = presiunea hidrostatic din spaiul Bowmann
(presiune exercitat de lichidul din spaiu)
b = presiunea oncotic exercitat de proteinele din spaiul Bowmann (care
cheama apa inapoi in capilar)
c = presiunea oncotic exercitat de proteinele din capilar (care cheama apa in
spatiul Bowmann)
Evident, presiuni profiltrante sunt Pc i b, iar antifiltrante celelalte dou. Din
punctul meu de vedere valorile presiunilor sunt irelevante, dar am s le scrie ca s
putem calcula presiunea net de filtrare:
Pc= 60 mmHg
Pb= 18 mmHg
c=32 mmHg (Asta este o valoare medie ntre valorile la capetele capilarului)
b=0 mmHg (Da, e corect zero. NU EXIST PROTEINE N SPAIUL BOWMANN, deci
nu exista presiune oncotica!)
PNF = Pc-Pb + b- c => PNF=10 mmHg
Aceti 10 mmHg sunt motivul pentru care are loc filtrarea i, totodat, rspunsul la
prima ntrebare pe care ne-am pus-o.
Pentru o descriere complet a fenomenului, trebuie s se in cont i de alte
variabile, printre care i suprafaa membranei (Gndete-te la o persoan care
rmne din diverse motive cu un singur rinichi; presiunile de mai sus au aceleai
valori, dar suprafaa de schimb este jumtate din cea normal. Evident, filtrarea nu
va avea loc la aceeai rat). Adevrata rat de filtrare se va obine din presiunea
net, corectat cu un factor, Kf. Kf este o expresie a suprafeei membranei de
filtrare i a conductivitii hidraulice.
RFG = Kf x PNF, Kf=12,5 ml/min mmHg

2.Prin ce trece plasma pentru a ajunge n spaiul Bowmann? (Altfel spus, care sunt
componentele membranei de ultrafiltrare?)
Imaginea din dreapta ilustreaz din nou sensul de
curgere, ns este o seciune la nivelul membranei de
ultrafiltrare.
a. Endoteliul capilar
b. Membrana bazal a endoteliului
c. Foia intern a capsulei Bowmann (pedicelele
podocitelor)
Aceste straturi funcioneaz ca nite site cu proprieti
speciale, dup cum vom vedea mai departe.
Endoteliul capilar

Membrana bazal

Efectul de sit este

dat de....

Fenestraiile de 70
nm

Sarcinile negative

Nu permite
trecerea
urmtoarelor:
Detalii interesante

Elemente figurate

Molecule medii i
mari, >1 kDa, n
special cationice
Bogat n
aminoacizi
dicarboxilici i n
acizi sialici

Exist poriuni
unde nu se
produce filtrarea
(acolo unde e n
contact cu
mezangiu)

3.Ce influeneaz/regleaz filtrarea?

Foia intern a
capsulei
Filtration slits care
formeaz pori de
4-14 nm
Molecule ncrcate
negativ
Corpurile
podocitelor nu
ating MB, ci doar
pedicitele

FOARTE MULTE. Mai jos e o schem n care am ncercat s cuprind tot ce se poate,
apoi o s discut fiecare factor pe rnd.

Parametrii
ai filtrrii

PNF

Proprietile
moleculei

Kf

Pb

Pc

Suprafaa
membranei
de filtrare

Rezistena
pe arteriola
aferent

Rezistena
pe arteriola
eferent

Presiunea
arterial

Greutate

Form

Sarcini
electrice

PNF=presiunea net de filtrare

S ne reamintim c o calculam n felul urmtor: PNF = Pc-Pb - c. S facem un mic
exerciiu matematic. Ce se ntmpl dac crete presiunea hidrostatic n capilar
(Pc)? Simplu, crete PNF, va crete i RFG, va rezulta mai mult filtrat.
Ce se ntmpl dac crete Pb? Descrete PNF, descrete RFG.
Dac ii minte formula de mai sus (care e uor de dedus chiar i atunci cnd o uii,
n condiiile n care ai neles jocul presional din capilar), va fi simplu s i dai seama
ce se ntmpl cu RFG dac crete/descrete o anumit presiune. Inevitabil, se
nate o nou ntrebare: Ce modific aceste presiuni?

Pc

Presiunea hidrostatic din glomerul este cea mai uor de modificat presiune. Ea
depinde n mare parte de 3 factori: rezistena pe arteriola aferent, presiunea
arterial i reistena pe arteriola eferent.
Exemplul 1: Dintr-un motiv oarecare, se produce vasoconstricie puternic pe
arteriola aferent (asta nseamn c rezistena pe arteriol a crescut considerabil).
Sngele va intra mai greu (a se citi mai puin sau cu mai puin avnt) n glomerul,
iar presiunea hidrostatic va fi mai mic (logic, da?). Deci RFG va fi mai mic.
Concluzie: Raa mic implic RFG sczut.

Exemplul 2: Dintr-un motiv oarecare, se produce vasoconstricie moderat pe

arteriola eferent (asta nseamn c rezistena pe arteriol a crescut). Sngele va
rmne mai mult timp i ntr-o cantitate mai mare n glomerul, iar presiunea
hidrostatic va fi mai mare. RFG va crete moderat.
Daca vasoconstrictia pe arteriola eferenta este foarte puternica, stagnarea sangelui
in capilare atrage o crestere a presiunii coloid-osmotice (apa trece, proteinele
raman in capilar). Ca urmare, rata de filtrare glomerulara va scadea in aceste
conditii.
Exemplul 3: Dac crete presiunea arterial, nainte de intervenia altor mecanisme,
va crete i RFG.
Mai jos sunt enumerati niste factori umorali si efectele lor pe RFG (intermediat prin
efectul cumulat pe care il au pe arteriolele aferenta si eferenta). In general, cele
care fac vasoconstrictie pe aferenta, vor scadea RFG, iar cele care fac vasodilatatie
pe aferenta produc cresterea RFG.

Tem de gndire: Imagineaz-i ce se ntmpl la vasodilataia Aa, Ae i n caz de

hipotensiune arterial.

Pb

Cel mai des este modificat n caz de obstrucii ale tractului urinar. Mecanismul e
drgu i simplu: Urina nu mai este eliminat, aa c rmne blocat n amonte de
obstacol. Evident, asta nseamn o presiune mrit n cile urinare i n toate
tubuleele de prin medular i cortical. Presiunea asta mare se manifest i n
spaiul Bowmann (Pb crescut). PNF va scdea (conform ecuaiei), deci i RFG va
scdea.

Valoarea presiunii coloid-osomtice din plasm se poate modifica odat cu

proteinemia.

Kf
Kf este direct proporional cu suprafaa de filtrare si cu conductivitatea hidraulica.
Aici nu e nicio mecherie: Crete suprafaa de filtrare, crete RFG. Celulele
mezangiale, prin contracie ca rspuns la diveri stimuli, reduc aceast suprafa.
Conductivitatea hidraulica scade atunci cand se ingroasa membrana (diabet,
hipertensiune?). Ca urmare, va scadea RFG.

Proprietile moleculei care trece prin membran

Moleculele cu o greutate mai mare de 1 kDa trec mai greu.
Moleculele care sunt ncrcate negativ au anse mai mici s treac dect cele cu
sarcini pozitive.
Moleculele flexibile trec mai uor dect cele globulare, rigide.
O observatie interesanta: Ca sa treaca prin membrana, substanta trebuie sa fie
libera in plasma. De aceea, calciul legat de albumina nu trece prin membrana!
Aplicaie: Avnd n vedere datele de mai jos (+cunotiinele i intuiia ta), cam n ce
procent crezi c o s treac substanele respective n filtrat (m refer la ct la sut
reprezint concentraia n urina primar din concentraia plasmatic)? Pentru
rezolvare i discuii, la sfritul cursului.
Substana
Na
K
Cl
Ap
Uree
Glucoz
Lizozim
Mioglobin
Lactoglobulin
Hemoglobin
Albumin

Greutatea
molecular
23
39
35,5
18
60
180
14 600
16 900
36 000
68 000
69 000

Raza molecular
efectiv
0,10
0,14
0,18
0,15
0,16
0,33
1,90
1,88
2,16
3,25
3,55

Procent propus de
tine
100%

Dar enumerarea acestor factori care influeneaz filtrarea nu este suficient pentru
a nelege toate fenomenele. Procesele sunt foarte dinamice, sunt multe bucle de
feed-back care ncearc s menin homeostazia. Rinichiul ncearc s-i menin
parametrii n intervale normale n permanen, chiar i atunci cnd de modific
presiunea arterial, rezistenele pe arteriole etc.

AUTOREGLAREA RFG i FPR

Este autoreglarea asta chiar asa importanta? DA, din urmatoarele motive:
1. Rinichiul trebuie sa elimine substantele toxice, indiferent de valoarea
presiunii arteriale (deci a presiunii capilare).
2. Rinichiul nu trebuie sa elimine volum de apa proportional cu cresterea
presiunii arteriale (In Guyton se da exemplul urmator: Sa presupunem ca nu
exista fenomen renale de autoreglare. Creste presiunea arteriala cu 25%valoarea nici macar nu are semnificatie patologica. Atunci, si RFG ar trebui sa
creasca cu 25%: ar ajunge de la 180, la 225 L/zi. De reabsorbit, s-ar reabsorbi
178,5 L/zi. Asta ar insemna ca urina de eliminat ar fi in jur de 46L !!!! Asa
ceva nu se intampla in mod normal, din fericire, pentru ca rinichiul este
suficient de inteligent ca sa anticipeze aceasta problema.)
Acestea fiind spuse, sa vedem cateva mecanisme de autoreglare.
A. Feedback-ul tubulo-glomerular
Reamintesc ca principalele componente ale aparatului juxtaglomerular sunt:
- Macula densa: niste celule inalte in epiteliul TCD
- Celulele granulare: celule care sintetizeaza si secreta renina, situate in
endoteliul arteriolei eferente si aferente
In momentul in care presiunea arteriala sistemica scade, presiunea capilara scade si
ea. Va scadea si RFG. Pe langa asta, se pare ca sangele are o viteza mai mica in
capilarele peritubulare. Sangele stagneaza mai mult la acest nivel, iar schimburile
(reabsorbtia de sodiu si clor) sunt mult amplificate. Astfel, urina care ajunge in TCD
este mult saracita in sodiu si clor. Celulele care alcatuiesc macula densa sesizeaza
aceasta abnormalitate chimica si, cumva, produc doua efecte majore:
Scad rezistenta pe arteriola aferenta (vasodilatatie).
Determina eliberarea de renina din celulele granulare, care va contribui la
formarea angiotensinei II, cu efect vasoconstrictor pe arteriola eferenta
Ambele efecte converg spre aceeasi chestie: ridicarea RFG (readucerea la o valoare
normala). Asta se intampla bineinteles intre niste limite (presiune arteriala intre 75
si 160 mm Hg), iar RFG-ul nu va fi niciodata 100% corectat.

Concluzie: Aparatul juxtaglomerular mentine RFG atunci cand presiunea arteriala

sistemica scade.
In plus, atunci cand concentratiile de Na si Cl cresc prea mult (ca urmare, spre
exemplu, a distrugerii TCP), macula densa va determina vasoconstrictia arteriolei
aferente. Se previne astfel depletia rapida de apa.
Intrebare: De ce crezi ca un aport crescut de proteine sau de glucoza determina
cresterea ratei de filtrare glomerulara? (Intrebarea e cam nesimtita, in sensul ca
raspunsul e complicat si nu foarte intuitiv. Indiciu: sunt implicate feed-backul
tubuloglomerular si reabsorbtia de Na ).
B. Mecanism miogen
Daca presiunea arteriala creste, distensia suplimentara a arteriolelor va deschide
canale de calciu mecano-senzitive din membrana fibrelor musculare netede. Se va
produce contractia fmn, deci vasoconstrictia arteriolei respective. Astfel, se regleaza
fluxul renal sanguin si plasmatic, deci si RFG.
Concluzie: Mecanismul miogen tinde sa mentina RFG atunci cand presiunea
arteriala creste.
Reglarea FPR si RFG prin alte mecanisme care nu tin de rinichi (vezi CURS, pg 9):
A. Reglarea hormonala
B. Stimularea simpatica
4. Care este rezultatul filtrarii?
Filtratul glomerular = plasma fara proteine; In plus, urina primara contine cu 5% mai multi anioni si
cu 5% mai putini cationi. De ce? Pentru ca majoritatea proteinelor sunt anionice si atrag cationii,
nelasandu-I sa mai treaca prin membrana de filtrare.

Reabsorbtia si secretia tubulara

Fiecare substanta care ajunge in urina are propria ei poveste, cu transportori,
pompe, canale, concentratii diferite. Cateva exemple sunt ilustrate mai jos cu
scopul de a evidentia diferentele dintre substante. Unele sunt absorbite complet,
altele nu sunt absorbite deloc, insa majoritatea sunt undeva la mijloc.

Unele substante au un maxim de transport, adica rinichiul face fata si reabsoarbe

procentul corect pana cand capacitatea transportorilor este depasita. Capacitatea
transportorilor este depasita la diverse concentratii ale substantelor.
Alte substante sunt gradient-timp dependente, adica in reabsorbtia lor conteaza
gradientul si viteza sangelui prin capilare.

La fel de bine, si substante secretate activ au un maxim de transport:

Procese de reabsorbtie si secretie studiate pe segmente ale tubulului urinifer:

Tubul proximal

Este o portiune foarte permeabila pentru apa.

Se reabsorb 65% din cantitatea de apa si de sodiu din lichidul tubular.
Se desfasoara foarte multe procese de transport activ si pasiv => intensa
activitate metabolica (de-aia sunt multe mitocondrii care dau aspectul de
labirint bazal)
Initial Na se reabsorbe cu glucoza/aminoacizi, apoi se reabsoarbe cu clor.
Se secreta saruri biliare, catecolamine, oxalati, urati, pencilina, salicilati, acid
paraaminohipuric.
Dupa toate procesele de reabsorbtie si secretie de la nivelul TP, rezulta un
lichid izoosmolar (apa tine pasul cu solutul).

Ansa lui Henle

Ramura descendenta este destul de permeabila pentru apa si pentru soluti,

rolul ei fiind de a permite trecerea substantelor prin peretele sau (Am putea
zice ca portiunea asta este un fel de TP mai putin activ: se reabsoarbe aici
20% din apa). In varful AH se atinge un maxim al osmolaritatii (1400
mOsm/L).
Ramura ascendenta NU ESTE PERMEABILA PENTRU APA. Partea groasa a
ramurii ascendente se caracterizeaza si prin rate ridicate ale reabsorbtiilor de
sodiu, clor, potasiu, calciu, magneziu, bicarbonat (undeva la 25%). Important
este gradientul pentru sodiu si triplul transportor sodiu/clor/potasiu La capat
rezulta o urina hipoosmolara (100 mOsm/L).

Tubul distal portiunea proximala

Portiunea este impermeabila pentru apa. Se reabsorb 5% din Na ci Cl prin

transportorul specific.
Impermebil pentru uree

Tubul distal- portiunea distala + Tubul colector din corticala

Vorbim despre 2 tipuri de celule in epiteliu:

o Celule principale: Functia lor este sa reabsoarba Na si apa si sa secrete
K.
o Celule intercalate: Functia lor este sa secrete H si sa reabsoarba
potasiu.
Raspund la actiunea aldosteronului si a ADH.
Sunt impermeabile la uree.

Tubul colector din medulara

Raspunde la ADH.
Poate secreta mari cantitati de H (intervine in balanta acido-bazica).
Se poate reabsorbi ureea (joc osmolar: medulara renala devine
hiperosmotica, pretext pentru a atrage apa)

Reabsoarbe
apa?

TP
AH-subtire
AH-groasa
TD-proximal
TD-distal+TC
cortical
TC medular

Pompe,
canale,
transportori
reprezentative

Diuretice cu
actiunea aici

Reabsoarbe
ureea?

Da
Da
Nu
Da
Da
Nu

Mecanisme de reglare ale reabsorbtiei la modul general

-

Balanta tubulo-glomerulara: Este a doua linie de aparare. Rata de

reabsorbtie creste relativ proportional cu cresterea ratei de filtrare (de
exemplu, la nivelul TCP se respecta procentul de 65%)
Jocurile presionale de la nivelul capilarului peritubular. Pot produce schimbari:
o Presiunea hidrostatica in capilarul peritubular (creste in hipertensiune)
o Presiunea coloid-osmotica: scade in casexie (deci reabsorbtia scade),
creste odata cu o filtrare glomerulara crescuta (deci reabsorbtia cresteun exemplu frumos de autoreglare)
Rolul presiunii arteriale = Diureza (natriureza) presionala; Scade reabsorbtia
prin 3 mecanisme:
o Creste filtratul glomerular (inevitabil, scapa niste apa cu tot cu
mecanismele autoreglatorii)
o Creste presiunea hidrostatica in capilarele peritubulare, deci creste
presiunea hidrostatica in interstitiul renal; Se favorizeaza deci
backleak-ul sodiului
o Nu se mai secreta angiotensina (care favoriza reabsorbtia sodiului)
Mecanisme hormonale:
o Aldosteron
o ADH
o Angiotensina II: cel mai potent hormon in reabsorbtia sodiului
o PAN
o PTH: reabsorbtia Ca si Mg
Stimulare simpatica:
o Scade RFG (prin vasoconstrictie generalizata)
o Stimuleaza secretia de renina

Controlul potasemiei: Rolul rinichiului

Potasemia normala: 4,2 mEq/L
Concentratia intracelulara de potasiu: 140 mEq/L
98% din potasiul ionic din organism se gaseste intracelular (rezerva in
hipocaliemii, depozit in hipercaliemii)
Input: 100 mEq/zi
Output: 92 mEq + 8 mEq
N.B.: Daca potasiul in exces nu ar intra imediat in celule, dupa o masa copioasa am
muri de aritmie.
In distributia potasiului intervin:
-

Insulina: Se pare ca diabeticii sunt hipercaliemici.

Aldosteronul:Creste uptakeul celular de K.
Stimularea beta-adrenergica: Baga potasiul in celula.
Acidoza metabolica creste caliemia
Alcaloza metabolica scade caliemia
Efortul fizic si liza celulara cresc caliemia
Hiperosmolaritatea atrage apa in mediul extracelular; concentratia de potasiu
creste intracelular, iar potasiul ajunge in LEC

Ce se intampla cu cei 92 mEq de potasiu? Sunt excretati cu grija.

Ce se intampla cu potasiul filtrat?

o
o

65% este reabsorbit in TCP.

25% este reabsorbit in AH.
In TCD, TC din corticala se secreta
potasiul suplimentar din celulele
principale (practic, aici se face reglarea
potasemiei). Activitatea celulelor
principale este influentata de:
o Concentratia potasiului in lichidul
extracelular: prin mai multe
mecanisme cumulate (inclusiv
cresterea titrului de aldosteron)
o Aldosteron crescut (cel mai
important)

Curgere crescuta prin tubuli

Acidoza: Cea acuta scade secretia de potasiu, cea cronica creste
secretia de potasiu.

Atentie la mecanisme care se compenseaza!

In TCD, TC din corticala se poate reabsorbi potasiul la schimb cu hidrogenul in

anumite cazuri particulare.

Controlul calcemiei: Rolul rinichiului

Calcemia normala: 2,4 mEq/L sau 9,4 mg/dL
N.B.: Acidoza scoate calciu de pe proteine.
Reabsorbtia de calciu:

65% in TCP
25% in AH
Restul pana la 99% in TCD si TC

Moduleaza secretia/excretia de calciu:

-

PTH care actioneaza pe AH

Cantitatea de sodiu, clor si apa din tubuli (nu pricep mecanismele astea)
Concentratia plasmatica de fosfat: fosfatemia crescuta stimuleaza secretia de
PTH
Acidoza stimuleaza reabsorbtia de calciu

Fosfatul si rinichiul
Este o substanta cu maximum de transport.
PTH-ul scade reabsorbtia de fosfat (se secreta mai mult fosfat), dar creste resorbtia
osoasa.

Magneziul si rinichiul
Maneziu ionic: 0,8 mEq/L
Procente inversate: 65% reabsorbit in AH

Osmolaritatea urinii
Urina variaza ca osmolaritate intre 50 mOsm/mL si 1400 mOsm/mL
Mecanismul de formare a urinii diuate
Scop: Eliminarea apei suplimentare din organism, fara a afecta ratele de excretie
ale substantelor din sange.
Cum se intampla?
Diferenta intre o urina normala si una diluata este data de secretia si actiunea ADH
la nivelul tubului distal si a tubului colector. Daca plasma are o osmolaritate mai
mare decat cea normala, osmoreceptorii din hipotalamus sesizeaza problema si nu

mai secreta ADH. Deci, nu mai sunt aquaporine in epiteliul tubilor sus-mentionati,
iar apa ramane in lumenul tubilor, nemaifiind reabsorbita la acel nivel.

Mecanismul de formare a urinii concentrate

Scop: Pastrarea apei in organism, in diverse situatii.
Cum se intampla?
Trebuie indeplinite 2 conditii:
1. ADH suficient de mult.
2. Hiperosmolaritatea medularei renale.
Mecanismul de contracurent
Generalitati:
-

Exista 2 tipuri de mecanisme de contracurent:

o Mecanism MULTIPLICATOR in contracurent (despre asta o sa vorbim
mai mult)
o Mecansimul de SCHIMB in contracurent (este corelat cu mecanismul
multiplicator, dar NU INSEAMNA ACELASI LUCRU)
Ambele mecanisme se intampla in ansa lui Henle si datorita formei speciale a
ansei si a permeabilitatilor diferite:
o Partea descendenta: permeabila pentru apa
o Partea ascendenta: permeabilitate 0 pentru apa
Scopul mecanismului de contracurent este sa mentina o medulara
hiperosmotica (recapituleaza putin componentele medularei). Se poate pune
o intrebare fireasca: Chiar are nevoie rinichiul de o medulara hiperosmotica?
Raspunsul este DA, din simplul motiv ca 99% din apa filtrata trebuie sa se
intoarca in organism si stim ca apa se duce acolo unde mediul este
hipertonic.

MECANISMUL MULTIPLICATOR IN CONTRACURENT

Dupa cum am spus, mecanismul multiplicator in contracurent este responsabil de
mentinerea hiperosmolaritatii medularei renale (adica o medulara saracita de apa,
dar bogata in electroliti si alte substante).
Sa vedem in ce consta mecanismul.
Cine sunt personajele principale? Ansa lui Henle (AH), Vasa recta (VR), tubii colectori
(TC).
Cum anume contribuie elementele de mai sus la mentinerea hiperosmolaritatii?
1. In portiunea groasa a partii ascendente AH, are loc un transport ACTIV al
ionilor de sodiu, potasiu si clor. Sa nu uitam ca portiunea asta nu e
permeabila pentru apa.

2. Exista un transport activ similar si la nivelul TC.

3. La nivelul TC din medulara exista niste transportori pentru uree care asigura
absorbtia ureei in medulara. (Si ureea contribuie, evident, la osmolaritate.)
4. La nivelul medularei, transportul de apa este limitat (Prin medulara trec, in
principiu, tubi colectori, anse ale lui Henle despre care stim ca nu prea lasa sa
treaca apa; o exceptie ar fi bratul descendent al AH, dar e o exceptie absolut
neglijabila).
Acestea fiind zise, este evident de ce este medulara hiperosmolara si de ce e
mentinuta asa. Exista o explicatie etapizata pentru asta, dar mie mi se pare dificila
(desi te poate ajuta sa intelegi cu adevarat ce se intampla acolo; e vorba despre
poza de mai jos

Ce merita retinut din toata nebunia de mai sus e urmatoarea chestie: La nivelul
portiunii ascendente se reabsoarbe sodiu (si nu numai) la foc continuu, sodiu care
contribuie din plin la hiperosmolaritatea medularei. Sodiul continua sa curga in
ansa, apa este reabsobita pe masura ce coboara pe bratul descendent (PENTRU CA,
NU UITA, ASTA E SINGURA PORTIUNE DIN AH PERMEABILA SI PENTRU APA!) si urina
este hiperosmolara in varful ansei (undeva la 1200 mOsm/L).Cand urina urca pe
bratul ascendent, sodiul este smuls din nou din urina si adaugat peste gramada
de sodiu preexistenta in medulara. E ca si cum s-ar multiplica sodiu, de unde si
numele mecanismului. (Mie mi se pare un nume fortat si nepotrivit, ma rog...). In
final, cand urina paraseste ansa lui Henle pentru a ajunge in tubul distal, ea va fi
hiposmolara (undeva la 100 mOsm/L). Concluzia evenimentelor care au loc in ansa
lui Henle este urmatoarea: urina trece prin niste modificari absolut fantastice ale
osmolaritatii cu unicul scop de a pacali medulara sa ramana hiperosmotica. Iar
medulara e hiperosmotica pentru a atrage apa. Simplu.

(Atentie! Apa nu ramane in medulara. Ea e aproape imediat absorbita de vasa

recta, cum o sa vezi mai tarziu)
Dar asta nu e tot. Am spus mai devreme ca si alte elemente contribuie la
mecanismul de multiplicare in contracurent.

TCD si TC din corticala reabsorb ioni, respectiv apa, ferind medulara de o

eventuala diluare a continutului interstitial. Pe bucata asta de drum se
concentreaza urina chiar pana la 1200 mOsm/L
Ureea este recirculata in special atunci cand se formeaza mai putina urina
decat de obicei/ADH creste. Pleaca din tubii colectori din medulara (pentru ca
concentratia ureei a devenit mare), se plimba prin interstitiu si se secreta in
ansa lui Henle (descendenta).

MECANISMUL DE SCHIMB IN CONTRACURENT

Cand rinichiul nu mai poate concentra urina?

1. Diabet inspid de cauza centrala (ADH nu se mai secreta) - se rezolva cu
desmopresina
2. Diabet insipid nefrogen (receptorii V2 nu raspund la ADH)
3. Hiperosmolaritatea medularei este compromisa.

Mecanismul de mentinere a osmolaritatii: aldosteronul si ATII chiar nu sunt esentiale

Mecanismul apetitului pentru sare
Intrebare: De ce apa de mare deshidrateaza?

Disfunctii renale (da!)

Distingem 2 mari categorii de disfunctii:
1. Acute: Rinichiul nu mai functioneaza brusc.
2. Cronice: Scade numarul de nefroni functionali (cu rezultate cand mor 75%)

Insuficienta renala acuta

1. Prerenala
Nu ajunge suficient sange la rinichi (perfuzie proasta). Cauzele sunt usor de intuit:
-

Volemie mica (deshidratare, varsaturi, hemoragii:nastere, trauma, sangerari

digestive, arsuri)
Artera renala blocata (embol, tromb, stenoza)
Insuficienta cardiaca
Hipotensiune (soc anafilactic si vasodilatatie periferica)

Se manifesta prin oligurie si anurie, in ultima instanta.

La o perfuzie peste 25% din valoarea normala, rinichiul rezista fara probleme (isi
reduce consumul de oxigen, rata reabsorbtiei fiind scazuta). Pe masura ce scade
mai mult perfuzia, se instaleaza ischemia si in cateva ore IRA devine intrarenala
(incep sa sufere celulele parenchimului renal).

2. Intrarenala
Si aici cauzele sunt usor de dibuit:
-

Necroza tubulara
o Ischemica (vezi mai sus)
o Otravire: antibiotice, chimioterapice, ciuperci, CCl4
Leziuni ale interstitiului
o Pielonefrita acuta
o Nefrita interstitiala acuta
Probleme la nivelul glomerulului si a vaselor renale
o Vasculita
o Hipertensiune maligna
o Glomerulonefrita acuta: in 95% de cazuri este cauzata de streptococul
beta-hemolitic care si-a facut de cap in faringe; corpul a produs
anticorpi care s-au cuplat cu antigenele streptococice, iar complecsii sau blocat in glomerul. Acolo se aduna leucocite si se produce o
inflamatie in toata regula. In glomerulul bolnav se pot intampla 2

chestii: fie se blocheaza glomerulul, fie se permeabilizeaza excesiv

bariera (ajung proteine si hematii in urina)
o Emboli de colesterol
3. Postrenala: cheag de sange, calcul oriunde pe tractul urinar, dincolo de
pelvisul renal

Insuficienta renala cronica

Duce la un circuit reverberant, un cerc vicios care se autoamplifica:
1.
2.
3.
4.

Mor nefroni
Pentru a asigura FPR si RFG are loc o vasodilatatie renala generalizata.
Se hipertrofiaza glomerulii si nefronii.
Din motivul X, se sclerozeaza tesutul renal care inainte era sanatos.
Am ajuns la 1 din nou.
Rezultatul final: end-stage renal disease
Cauzele principale:
1. Diabet zaharat
2. Hipertensiune
3. Glomerulonefrita
4. Rinichi polichistic