Chirurgia (2011) 106: 187-194

Nr. 2,
Martie - Aprilie
Copyright Celsius

Problematica leziunilor iatrogene de cale biliar principal, sau o imagine a

unui vrf de aisberg
F. Turcu1, C. Dragomirescu1, S. Pletea2, B. Bnescu1
1

Spitalul Clinic de Urgen Sf. Ioan, Bucureti, Romnia

Spitalul Judeean, Brila, Romnia

Rezumat
Scopul studiului de fa este de a sensibiliza tinerii chirurgi
asupra dificultilor de rezolvare a leziunilor iatrogene de
cale biliar principal (LICBP).
Metode: Au fost analizate n mod retrospectiv toate cazurile a
cror patologie era indus de o LICBP. Evoluia a 34 de pacieni
a fost urmrit pe o perioad de 2-16 (medie: 8,54,5) ani
pentru a evalua rezultatele pe termen lung.
Rezultate: Au fost tratate 8 leziuni Strasberg D i 26 leziuni
Strasberg E. Evoluia pe termen mediu i lung a fost bun n 28
(82%) cazuri. S-au produs 2 (6%) decese. Au fost nregistrate 108
(medie: 3,21,8) intervenii chirurgicale, endoscopice sau
radiologice, 87 (medie: 2,72,9) complicaii, 107 (medie:
3,12,2) internri i 1182 (medie: 3725) zile de spitalizare.
Doar 2 pacieni nu au prezentat complicaii postoperatorii.
Principalii factori de risc pentru eecul reconstruciei biliare au
fost sepsisul generalizat i cel localizat.
Concluzii: LICBP au o evoluie complicat, cu multe intervenii
chirurgicale, endoscopice sau radiologice, necesitnd numeroase
internri i zile de spitalizare. Trebuiesc depuse toate eforturile
pentru a preveni/trata sespsisul local sau generalizat naintea
reconstruciei biliare. LICBP sunt mai uor de prevenit dect de
tratat.
Cuvinte cheie: leziuni iatrogene, cale biliar principal,
colecistectomie laparoscopic, complicaii

Abstract
The problem of iatrogenic common bile duct injury, or the
picture of an iceberg peak
The goal of this study was to increase the awareness of the
problem of iatrogenic common bile duct injury.
Methods: A retrospective review of the biliary primary or redo
reconstructions performed at our clinic, for iatrogenic injuries,
was done. A total of 34 cases were followed for 2 to 16 (mean
8.54.5) years in order to asses their long-term outcomes.
Results: There were 8 Strasberg D lesions and 26 Strasberg E
lesions. The mortality rate was 6% (2 patients). The mid and
long term outcomes were good in 82% cases (28 patients).
Over all there were 108 surgical, radiological or endoscopic
interventions (mean 3.21.8). Only 2 patients didnt have a
complicate course after the initial surgery. We have counted 87
(mean 2.52.9) complications, 107 (mean 3.12.2) hospital
admissions, and 1182 (mean 3725) hospitalization days.
General and local sepses were the main risk factors for the
failure of the biliary reconstruction.
Conclusions: As a rule, iatrogenic common bile duct injuries
have a complicated postoperative course, with many hospital
admissions and surgical, endoscopic or radiological interventions. Before biliary reconstruction, every attempt must be done
to prevent or control general and local sepsis. Biliary injuries are
more easy to prevent than to treat.
Key words: iatrogenic injury, bile duct injury, laparoscopic
cholecystectomy, long-term outcomes

Coresponden:

Dr. Florin Turcu

Clinica de Chirurgie General
Spitalul Clinic Sfntul Ioan
os. Vitan Brzeti nr. 13, Bucureti, Romnia
E-mail: florin_turcu@yahoo.com

188

Introducere
O dat cu prima colecistectomie efectuat n 1882 de
Langenbuch (1) s-a deschis calea pentru leziunile iatrogene de
cale biliar principal (LICBP). n 1899 s-a nregistrat prima
reparaie reuit a unei astfel de leziuni (2).
De atunci, aceast tematic a fost larg dezbtut n articole
i tratate de specialitate, att n literatura internaional ct i
n cea romneasc (2-14).
Promovarea pe scar larg a colecistectomiei laparoscopice
a reaprins controversele din chirurgia clasic (15-20).
Literatura de specialitate prezint o abunden de date
statistice i de interpretri i concluzii privitoare la incidena,
factorii de risc i mecanismele de producere a LICBP, oferind
totodat i recomandri pentru a preveni o astfel de eventualitate. De aceea studiul nostru se axeaz pe ceea ce se ntmpl
dup ce leziunea a fost produs.
Aa cum arta profesorul Juvara (4), stenozele postoperatorii
ale CBP sunt benigne doar d.p.d.v. histopatologic, altfel ele
ntrunind toate caracteristicile bolilor maligne: tendin la
progresie, severe prin rsunetul lor general, dificil de corectat
chirurgical i tendin la recidiv. De aceea, dnsul atrgea
atenia c este de dorit ca prima reintervenie s fie radical,
rezolvnd leziunea.
Articolul de fa, o analiz critic a experienei ultimilor 15
ani ai Clinicii de Chirurgie General a Spitalului Clinic de
Urgen Sf. Ioan, ncearc s pun n lumin, pe lng cifrele
seci ale unor date statistice, suferina uman pe care o implic
LICBP o dat produse, ct i dificultile de ngrijire i tratament pe care le implic.
Datorit limitrilor de accesare a tuturor datelor de interes,
considerm c nu am reuit dect o radiografie a unui vrf de
aisberg.

Material i Metod
n analiz am pornit de la definiia lui Bismuth (21) privitoare
la leziunile iatrogene de CBP: Lezarea accidental a oricrei
pri a cilor biliare extrahepatice, cu excepia bontului cistic
i a ductelor biliare din patul hepatic al veziculei biliare. Cu
alte cuvinte sunt excluse complicaiile dup coledocotomia
deliberat i stenozele survenite dup anastomozele biliodigestive.
Sunt analizate 34 de cazuri (8 brbai si 26 femei cu vrsta
medie de 5315 ani, extreme 26-84 ani), care n perioada
1994-2008 au fost operai pentru o LICBP sau pentru complicaii survenite dup o intervenie corectoare pentru acest tip de
leziune. Jumtate din cazuri ne-au fost adresate de alte spitale
datorit facilitilor de abord endoscopic diagnostic i terapeutic aflate n clinic.
Cu o singur excepie (o leziune Strasberg D) toate LICBP
au fost ngrijite de medici primari cu experien n anastomozele biliodigestive, dintre care 16 de ctre echipa Prof. Dr. C.
Dragomirescu / Dr. F. Turcu.
Toate leziunile iatrogene de CBP sunt consecutive colecistectomiei pentru litiaz vezicular i s-au produs n timpul
diseciei laparoscopice n 24 cazuri, sau n timpul diseciei prin

chirurgie clasic n 10 cazuri.

Perioada de urmrire se ntinde pn la 1 septembrie 2010
cu o medie de 8,54,5 ani (extreme 2-16,5 ani). n acest
interval un pacient a decedat din motive care nu erau legate de
afeciunea biliar.
n ceea ce privete investigaiile imagistice preoperatorii
(cu excepia celor 5 pacieni cu leziunile recunoscute i tratate
intraoperator n clinic), s-a fcut de rutin ecografie (100%
dintre pacieni) pentru a evidenia sau infirma revrsatul
lichidian intraperitoneal, coleciile lichidiene localizate,
prezena sau absena dilataiilor de ci biliare intrahepatice,
eventual de CBP.
Colangiografia retrograd endoscopic (ERCP) a fost cea de
a doua explorare ca frecven (62% dintre pacieni), efectuat
n scop diagnostic, dar i cu intenie terapeutic n 7 (21%)
cazuri.
Colangiografia intraoperatorie (CIO) a fost utilizat ori de
cte ori chirurgul a simit nevoia (35% din cazuri).
Computer Tomograful (2 cazuri), Colangiografia Transparietocutanat (1 caz), Fistulografia (1 caz) i RMN (0 cazuri)
au fost efectuate ocazional (datorit accesului limitat la aceste
explorri), cu intenia de a defini sediul leziunii sau al stenozei
postoperatorii.
Indicaia operatorie a fost pus la terminarea investigaiilor
imagistice. Intervenia reparatorie a fost amnat dac pacienii
erau deshidratai, instabili hemodinamic sau septici.
n momentul internrii n clinic un numr de 5 pacieni
prezentau sepsis generalizat. n aceste cazuri intenia iniial a
fost de a trata sepsisul pentru a oferi o mai bun ans operaiei
reconstructive. Aceasta s-a fcut prin antibioterapie (schemele
terapeutice variind cu posibilitile de moment), iar n cazurile
cu oc toxicoseptic s-a asociat drenajul biliar extern, lavajul i
drenajul peritoneal, jejunostoma de alimentaie. Ali 4 pacieni
prezentau sepsis localizat (3 abcese subhepatice, un caz cu puroi
in CBIH) n momentul interveniei chirurgicale reconstructive.
Pentru leziunile tip Strasberg D s-a fcut n 7 cazuri sutura
pe tub Kehr i ntr-un singur caz s-a recurs la hepaticojejunoanastomoz (HJA). Pentru leziunile tip Strasberg E s-a
fcut de principiu HJA, cu excepia primelor 2 cazuri cnd s-a
optat pentru coledococoledocoanastomoz (CCA) pe tub
Kehr.
Au fost necesare i intervenii corectoare dup coledocoduodenoanastomoz (CDA), CCA sau HJA, intervenii
efectuate chirurgical deschis sau endoscopic retrograd
(ERCP).
n tabelul 1 sunt redate distribuia tipurilor de leziuni
conform clasificrii Strasberg (22), iar n tabelul 2 sunt redate
interveniile practicate.
Tehnica utilizat pentru HJA a fost n linii mari urmtoarea:
Individualizarea pediculului hepatic;
Identificarea i disecia arterei hepatice pn n hil;
Secionarea plcii hilare pentru a putea individualiza
hepaticul dr. i stg.;
Identificarea i explorarea CBP cu exploratorul metalic
(Beniquet);
Secionarea feei anterioare a CBP, prelungit la
nevoie pe hepaticul stg., uneori i pe cel drept pentru

189
Tabelul 1. Distribuia leziunilor conform clasificrii Strasberg

Reconstrucie
Corectare
Total

D
8
0
8

E1-2
16
4
20

E3
3
2
5

E4
0
0
0

E5
1
0
1

a avea o circumferin mai mare a anastomozei (27%

din cazuri);
Prepararea ansei jejunale a la Roux (73% din cazuri)
sau n omega cu fistul la baz;
Protezarea anastomozei s-a fcut doar n 41% din
cazuri;
Anastomoza a fost efectuat monoplan cu fire separate
(a cror grosime i calitate a variat cu posibilitile de
moment).
Urmrirea postoperatorie a constat n control clinic,
biochimic si echografic la o lun, apoi la 6 luni i anual pentru
a depista eventualele semne ale unei disfuncii anastomotice.
Acolo unde a existat aceast suspiciune s-a apelat la investigaii
imagistice precum CT sau colangiografie RMN. O parte dintre
pacienii din provincie au fost urmrii la spitalul judeean i
readresai clinicii noastre n cazul n care au aprut complicaii.
Principalii parametrii urmrii sunt: rezultatul interveniei
reconstructive sau corectoare efectuate n clinic, nr. total al
operaiilor, nr. total al manevrelor terapeutice invazive (chirurgicale, endoscopice, radiologice), nr. de internri, durata total
a spitalizrii, morbiditatea per ansamblul evoluiei i mortalitatea.
ntruct pacienii au suferit mai multe intervenii, anumite
complicaii au aprut cu repetiie, astfel nct le-am contabilizat ca evenimente separate.
Am considerat drept un eec al interveniei reparatorii
efectuate n clinic ori ce alt intervenie endoscopic (dilataie
+ protezare), radiologic sau chirurgical ulterioar, impus de
o complicaie la nivelul cilor biliare.
Am ncercat s gsim nite elemente prognostice pentru
reuita/eecul interveniei reconstructive efectuate n clinic,
evalund urmtorii parametrii: prezena sepsisului generalizat la
internare, prezena sepsisului localizat n momentul operaiei,
tipul de leziune conform clasificrii Strasberg, prezena drenajului transanastomotic (Witzel), am comparat CCA vs. HJA,
prima operaie paliativ vs. prima operaie radical.
Studiul statistic a utilizat modulul StatCalc (din cadrul
pachetului de programe EpiInfo (TM) 3.5.1, precum i MS
Excel 2003.
Indicatorii statistici calculai sunt Risucul Relativ (RR) i
Odds Ratio (OR). Studiului statistic este de tip cohort.
Semnificaia statistic a diferenelor observate ntre valori
medii, proporii, distribuii, a fost testat cu testul Student t
(pentru caracteristici cantitative) i cu testul 2 (pentru caracteristici calitative). Diferenele au fost considerate semnificative
din punct de vedere statistic cnd valoarea lui p a fost mai
mic sau egal cu 0,05.

Tabelul 2. Interveniile chirurgicale practicate

Tip intervenie
Intervenii reconstructive:
CCA
HJA
Sutur
Intervenii corectoare:
ERCP dup CCA
HJA dup HJA
HJA dup CDA
Total

Nr.
28
2
19
7
6
2
3
1
34

Strasberg
2E1
1D; 6E1; 8E2; 3E3; 1E5;
7D
2E1
1 E2; 2 E3
1 E2

Rezultate
Cei 34 de pacieni, programai iniial pentru o singur operaie
care urma s rezolve litiaza vezicular, au suferit n final 79 de
intervenii chirurgicale, media fiind de 2,31,4 operaii
(extreme: 1-7).
Dac lum n considerare i celelalte manopere invazive
(ERCP, Colangiografia transparietocutanat) numrul crete
la 108, cu o medie de 3,21,8 intervenii (extreme 1-9).
Dei LICBP a fost recunoscut intraoperator n 18 cazuri,
numai de 8 ori leziunea a putut fi rezolvat satisfctor n
aceeai edin operatorie. Totui la 4 dintre aceti pacieni
au fost necesare manevre endoscopice pentru complicaii
aprute postoperator. Astfel procentajul celor care au suferit
o singur intervenie invaziv (ceea ce era de ateptat iniial)
a fost doar de 12% (4 din 34 cazuri).
Aceste intervenii mai mult sau mai puin invazive au fost
grevate de morbiditate. Doar 2 pacieni (6% din cazuri), dup
cunotina noastr, nu au suferit complicaii postoperatorii.
Per total s-au nregistrat 87 de complicaii, cu o medie de
2,52,9 pe caz (extreme: 0-13).
Redm n ordinea frecvenei complicaiile consemnate:
Angiocolit (14), Fistul biliar externa (12), Icter (10),
Coleperitoneu (8), Stenoz anastomotic (8), Eventraie (7),
Supuraie parietal (5), Septicemie (4), MSOF (3), Abces subhepatic (2), Fistul anastomotic (2), Insuficien renal acut
(2), Pleurezie (1), Hemotorax nchistat (1), HDS melen (1),
Evisceraie fixat (1), Escar de decubit (1), Insuficien renal
cronic (1), Hepatit cr. colestatic (1), Litiaz restant de CBP
(1), Sindrom subocluziv prin periviscerit p.o. (1), Granuloame
de fir (1).
S-au nregistrat din pcate i 2 decese (6%). Primul caz
este o pacient transferat n oc septic, cu o dehiscen a
anastomozei hepaticojejunale. Al doilea caz este un pacient
care a dezvoltat o stenoz pe anastomoza hepaticojejunal,
cu angiocolite i reinternri repetate, i la care reintervenia
corectoare s-a soldat cu un lan de complicaii i deces.
Rata de reuit a primului tratament reconstructiv sau
corector efectuat n clinic a fost de 82% (28 din 34 cazuri).
Am nregistrat urmtoarele eecuri: un deces imediat (cel
consemnat mai sus), o imposibilitate de refacere a anastomozei
hepaticojejunale (caz rezolvat ulterior la I.C. Fundeni prin
rezecie atipic de segment IV hepatic i transformarea anasto-

190

mozei omega n anastomoz Roux n hilul hepatic), o anastomoz coledococoledocian stenozat i 3 anastomoze hepaticojejunale care s-au stenozat.
Toate aceste tratamente au necesitat un numr de 107
internri (incluznd i internarea n care s-a produs LICBP)
cu o medie de 3,12,2 internri (extreme: 1-12).
Aceste internri au totalizat 1182 zile de spitalizare corespunznd unei medii de 3725 zile (extreme: 11-128). Aceste
ultime cifre sunt cu siguran subevaluate, neavnd acces
dect parial la baza de date a spitalelor care ne-au adresat
cazuri.

Leziunea iatrogen de CBP este un accident grav cu potenial

letal. Dac doar o parte a chirurgilor o percep drept o
eventualitate catastrofic pentru pacient, toi sunt de acord
c cel mai bun tratament este prevenia.
Mecanismele care conduc la LICBP, precum i gesturile
chirurgicale care te ajut s evii aceste capcane, au fost
descrise pe larg n articolele de specialitate (23-35) ct i n
tratatele chirurgicale (36-43).
Reiterm opinia noastr (44) cum c varianta anterograd
a colecistectomiei, efectuat n manier laparoscopic sau
clasic, este modalitatea cea mai bun de a evita LICBP i ea
ar trebui utilizat n toate cazurile de colecistectomie dificil,
sau ori de cte ori exist dubii asupra anatomiei triunghiului
Bude.
Sunt autori (45) care susin c secionarea coledocului
nu este att de condamnabil pentru operator, att timp ct
leziunea a fost recunoscut i tratat corect.
Incapacitatea (psihic) de a recunoate accidentul odat
produs, tratamentele insuficiente, uneori chiar aberante, fac
ca LICBP s aib consecine grave, pe o perioad lung de
timp, uneori soldndu-se cu decesul bolnavului.
A reieit clar din datele prezentate la rezultate numrul
foarte mare de: internri, zile de spitalizare (din pcate nu
putem oferi date despre perioada de incapacitate de munc),
intervenii invazive sau miniinvazive, complicaii consecutive.
Dei nu avem un termen de comparaie n articolele
publicate n ara noastr vis-a-vis de morbiditatea de ansamblu
generat de LICBP consecutive colecistectomiei, constatm c
datele referitoare la eecul primei operaii reconstructive sau
corectoare i incidena fatalitii sunt asemntoare cu cele
raportate de ceilali autori (2,16-18) (vezi Tabelul 3 adaptat
dup articolele mai sus citate). Putem deduce c urmrirea pe
termen lung a pacienilor din cazuisticile raportate foarte
probabil ar confirma constatrile noastre.

Am ncercat i o sintez a studiilor strine (48,51-53),

dificil de realizat datorit neomogenitii metodelor de lucru,
i pe care o redau n Tabelul 4. Aceast sintez confirm
dificultile n ngrijirea LICBP.
De remarcat n studiul nostru media de vrst de doar 53
ani a cazurilor cu LICBP. Cu alte cuvinte aceti pacieni au
o speran de via de cca. 20 ani, ani ce pot fi grevai de
suferine biliare consecutive accidentului.
La o analiz superficial constatm c exist diferene
semnificative ntre cazurile cu LICBP adresate de ctre alte
spitale i cele produse n clinic. Acestea au necesitat mai
multe internri (4.12.7 vs. 2.21.1, p<0.05), mai multe
operaii (3.01.9 vs. 1.70.6, p<0.05), au avut o morbiditate
mai mare (3.63.7 vs. 1.41.2, p<0.05) i evident mai multe
zile de spitalizare (4632 vs. 2913, p<0.05). Diferenele constatate n ceea ce privete eecul tratamentului reconstructiv
sau corector (24% vs. 12%) i n ceea ce privete mortalitatea
(12% vs. 0%) nu au semnificaie statistic.
Dar ntre cele dou loturi exist diferene mari n ceea ce
privete numrul de LICBP tip Strasberg D (6% ntre cele
adresate vs. 41% n clinic, p<0.05), nu i n ceea ce privete
nr. leziunilor recunoscute intraoperator (41% vs. 65%,
p>0.05).
Dac din cele 2 loturi (adresate vs. clinic) scoatem
LICBP tip Strasberg D, atunci singurele diferene semnificative statistic rmn vis-a-vis de numrul operaiilor, al ERCP,
al interveniilor per ansamblu, de doua ori mai multe n
lotul adresat (3.91.9 vs. 1.90.9, p<0.01).
n fapt, n primul rnd ne intereseaz ce anume influeneaz
reuita tratamentului reconstructiv sau corector, ce anume
determin o morbiditate att de mare, pentru a ti unde trebuie
acionat prioritar n vederea mbuntirii prognosticului la
distan al acestor bolnavi.
Parcurgnd n literatura de specialitate recent (46-53)
acest subiect, am cutat s identificm i n cazuistica noastr
factorii de risc i semnificaia lor prognostic. n tabelul 5 este
redat riscul relativ pentru eecul tratamentului reconstructiv /
corector al factorilor de risc depistai.
Dintre toate variantele explorate, sepsisul generalizat s-a
dovedit a fi principalul factor de risc, corelndu-se semnificativ
cu o rat crescut a eecurilor (60% vs. 10%, p<0.01, RR 5,8),
a complicaiilor (8.03.9 vs. 1.71.4, p<0.05, RR 4,7), a
mortalitii (40% vs. 0%, p<0.001), a interveniilor chirurgicale (4.82.0 vs. 2.00.7 p<0.05, RR 2,4) i a duratei totale
de spitalizare (8836 vs. 3112, p<0.05), nu i cu numrul
endoscopiilor (acestea nu rezolv septicemia), i nici cu
numrul internrilor (dei acestea au fost de peste 2 ori mai
frecvente: 6.04.3 vs. 2.61.3).

Tabelul 3.

Tabelul 4.

Discuii

Sintez literatur romneasc

Autor
Popovici A. (2)
Trcoveanu E. (16)
Angelescu N. (17)
Ptracu Tr. (18)
Studiul prezent

An
1996
1999
2003
2006
2010

Nr. cazuri
7 D+32 E
7 D+2 E
12 D+6 E
10 D+6 E
8 D+26 E

Eec
10 (26%)
2 (22%)
?
5 (31%)
6 (18%)

Decese
5 (13%)
0
1 (5%)
1 (6%)
2 (6%)

Sintez literatura internaional

Autor
Mercado (51)
Huang (48)
Savassi-Rocha (52)
Schol (53)
Total

An
Nr. cazuri
2005 130 E1,2+74 E3,4
2003
25 E
2003
167
1995
17 D + 32 E
445

Eec
Decese
73 (35%) neprecizat
8 (32%)
0
36 (23%) 7 (4,2%)
12 (25%)
3 (6%)
129 (29%) 10 (4,1%)

191
Tabelul 5.

Risc de eec al tratamentului reconstructiv/corector

Prezena sepsisului localizat n momentul

operaiei
Prezena septicemiei
Prima operaie paliativ
CCA n loc de HJA
Drenajul transanastomotic (Witzel)
Leziunile nalte E3

Risc Relativ
6,0

p
<0,05

5,8
3,8
3,2
1,4
1,4

<0,01
<0,05
NS
NS
NS

Scond din cazuistic cazurile cu sepsis generalizat, n

mod firesc ne-am pus ntrebarea ce semnificaie are sepsisul
localizat (bila purulent n CBP, abcesul subhepatic, pediculita
intens de cauz infecioas acut). Dac ar fi s lum n
consideraie ansamblul LICBP acest parametru nu are nici o
semnificaie, dar dac este s ne referim strict la HJA
efectuate n clinic (nu i la CCA), constatm c sepsisul
localizat este un factor de risc pentru stenoza anastomozei
(25% vs. 0%, p<0.05), i doar att. Morbiditatea a fost de
dou ori mai mare (2.82.1 vs. 1.41.0), dar acest lucru nu
are semnificaie statistic.
Toi chirurgii sunt de acord c leziunile tip Strasberg D
sunt mai uor de rezolvat i c sunt grevate de o morbiditate
redus i o mortalitate foarte mic. Spre mirarea noastr,
cnd am prelucrat statistic datele am constatat c nu exist
nici o diferen semnificativ ntre lotul Strasberg D i lotul
Strasberg E.
Dup ce am scos cazurile cu septicemia din cele 2 loturi,
am constatat c doar morbiditatea este semnificativ mai mic
n cazul LICBP Strasberg D (1.00.0 vs. 1.81.4, p<0.05).
Interpretarea noastr este c n cazul leziunilor tangeniale
nerecunoscute intraoperator i nedrenate (exemplu: escarele de
arsur care se detaeaz tardiv), coleperitonita care se instaleaz
agreaveaz mult prognosticul.
Un alt aspect este cel al leziunilor tangeniale care sunt
suturate i drenate cu un tub Kehr, dar la care n postoperator
peretele CBP se necrozeaz transformnd o leziune Strasberg D
ntr-una Strasberg E. n plus, n aceste condiii drenajul Kehr
devine ineficient, iar debitul aparent n scdere sugereaz o
vindecare cnd de fapt se instaleaz coleperitoneul. Credem c
aa s-a ntmplat cu unele cazuri grave primite de la alte
spitale.
Asupra acestor particulariti ale LICBP produse n timpul
laparoscopiei: lipsa de substan ca urmare a nerecunoaterii
sau a recunoaterii tardive intraoperatorii precum i extensia
postoperatorie a leziunii, ca urmare a devascularizrii cu electrocauterul, se insist n literatura de specialitate (28,32,50).
Comparnd ns lotul laparoscopic (24 cazuri) cu cel clasic
(10 cazuri) nu se constat diferene semnificative statistic n
ceea ce privete principalii paramentrii urmrii. Nici
compoziia loturilor nu este semnificativ diferit: sepsis (16%
vs. 10%), leziuni recunoscute intraoperator (50% vs 60%) sau
leziuni tip Strasberg D (21% vs. 30%).
Mercado (51) insist asupra semnificaiei prognostice a
prezervrii confluenei canalelor hepatice, ceea ce permite
artificiul Hepp-Couinaud(14,54), deci o anastomoz mai

larg cu o probabilitate mai mic de stenoz postoperatorie.

Nu am avut cazuri n care s nu fie prezervat pintenele
carrefourului biliar (Strasberg E4). Am vrut s vedem care
sunt diferenele ntre lotul leziunilor Strasberg E1, E2 (20
cazuri) i lotul leziunilor Strasberg E3, E5 (6 cazuri), dar
acestea nu au nici o semnificaie statistic.
Dac pentru leziunile Strasberg D (n care peretele biliar nu
este devitalizat) atitudinea terapeutic acceptat este sutura
leziunii i protezarea CBP (pe tub Kehr sau endoscopic),
pentru leziunile Strasberg E chirurgii sunt tentai s recurg
uneori la coledococoledocoanastomoz, tehnic mai facil
dect hepatojejunostomia, dar care este grevat frecvent de
stenoze (factori favorizani: devitalizarea capetelor anastomozate, diametrul mic al CBP, tensiunea din sutur, drenajul
Kehr scos prin plaga biliar). n cazuistica lui Mercado (51) din
204 cazuri de LICBP reconstruite sau corectate, 50% erau
stenoze de CCA sau CDA i numai 26% stenoze de HJA.
Dac comparm CCA efectuate n clinic (2 cazuri) cu
HJA efectuate n clinic ca prim derivaie biliodigestiv (19
cazuri), diferenele nu au semnificaie statistic datorit
numrului mic de cazuri din primul lot. De altfel am renunat
n clinic la aceast opiune terapeutic dup ce cel de al
doilea caz s-a soldat cu stenoz la 1 an de la accident.
Dac comparm cazurile cu CCA i CDA (5 cazuri) cu
HJA efectuate ca prim derivaie biliodigestiv (22 cazuri),
constatm ca fiind semnificativ mai mare rata stenozelor anastomotice (80% vs. 27%, p<0.05), dar aceast comparaie nu
este tocmai corect, dat fiind c ne-au fost adresate cazurile
complicate. Pe de alt parte n mod paradoxal n lotul cu HJA
au fost mai multe intervenii chirurgicale (1.40.5 vs.
2.61.6, p<0.01). Acest lucru se explic prin faptul c n
primul lot dou cazuri au fost rezolvate pe cale endoscopic.
Din punctul nostru de vedere CCA i CDA, alturi de
drenajele biliare externe (asociate cu drenajul peritoneal) sunt
operaii paliative, care au drept scop rezolvarea de moment a
LICBP i prevenirea complicaiilor septice care sunt de temut.
Dup un interval de timp variabil, cnd sunt ntrunite
condiiile optime, aceti pacieni vor fi reoperai pentru
rezolvarea radical a leziunii, care n opinia noastr (i nu
numai) este HJA, de preferat pe ans Roux i cu artificiul
Hepp-Couinaud ori de cte ori se impune.
Comparnd lotul pacienilor cu operaii paliative iniial (9
cazuri), cu lotul pacienilor cu operaii radicale de la nceput
(17 cazuri), constatm o rat mai mare a eecului algoritmului
terapeutic n primul lot (67% vs. 18%, p<0.05) i o durat
mai mare de spitalizare (5727 vs. 2810, p<0.05). Dei rata
complicaiilor (4.14.7 vs. 1.91.6) i nr. interveniilor
(4.14.7 vs. 1.91.6) este de dou ori mai mare, acest lucru
nu are semnificaie statistic.
Dac scoatem cazurile cu septicemie din cele dou loturi,
diferena de spitalizare nu mai are semnificaie statistic
(3912 vs. 2810, p>0.05), iar morbiditatea (1.91.6 vs.
1.81.4) i nr. operaiilor (1.90.9 vs. 2.00.6) am putea
spune c sunt identice.
Cu alte cuvinte putem concluziona c operaiile paliative
nu sunt de blamat. Problemele apar atunci cnd chirurgul fr
experien, sub imperiul emoiilor, refuz s recunoasc

192

gravitatea situaiei, nu cere ajutorul i face o operaie inadecvat, cu rolul de a masca accidentul, temporiznd cazul pn
ce coleperitoneul se infecteaz, prognosticul devenid sumbru.
Mortalitatea mare raportat la I.C. Fundeni (2) este explicat
de numrul mare de bolnavi trimii n oc toxicoseptic.
Am s exemplific cele afirmate doar cu 2 cazuri, care din
fericire au avut un deznodmnt favorabil.
Primul caz: pacient cu colecistectomie laparoscopic la
care se reintervine dup 4 zile pentru coleperitoneu, cnd se
pune un drenaj biliar extern Kehr. Dup 3 sptmni este
adresat serviciului nostru cu diagnosticul de fistul biliar
extern n vederea unei sfincterotomii endoscopice terapeutice. Pacientul ajunge n oc toxicoseptic i insuficien
multipl de organe, cu coleperitonit. La operaie se constat
o lips de substan mare pe CBP, Kehrul fiind plasat n
vecintate. S-au drenat cile biliare intrahepatice cu o sond
Nelaton i s-a tratat peritonita. Ilustrativ pentru cele afirmate
mai sus este faptul c n cele 3 sptmni pn la transferul n
clinica noastr, pacientului nu i s-a fcut nici o ecografie, care
ar fi putut pune n eviden coleperitoneul masiv, nainte ca
acesta s se infecteze.
Cel de al doilea caz: pacient cu colecistectomie laparoscopic n urgen, cu evoluie postoperatorie scrit i cu
reinternri la gastroenterologie pentru sindrom icteric
(survenit postoperator), i s-a pus diagnosticul de ciroz
hepatic cu ascit. Dup 2 luni de persisten a sindromului
icteric, pacientul este adresat serviciului nostru n vederea unei
sfincterotomii endoscopice, suspicionndu-se o litiaz restant.
n toat aceast perioad ascita nu a fost puncionat, ceea ce
ar fi demonstrat coleperitonita. La operaie seroasa peritoneal
visceral i parietal era mat i intens colorat n verde, ca i
cum ar fi fost colonizat cu alge (expresia unui coleperitoneu
vechi, din fericire neinfectat), iar CBP era stenozat n
apropierea hilului. S-a facut o HJA Roux cu rezultat bun.
Revenind la factorii de risc pentru stenoza HJA, un alt
element de tehnic chirurgical este discutat n literatura de
specialitate (55), existnd atitudini variate. Este vorba de
drenajul biliar extern transanastomotic (protezare de calibrare).
n statistica noastr, comparnd evoluia bolnavilor cu
HJA protezate (9 cazuri) cu cea a bolnavilor cu HJA neprotezate (13 cazuri), nu constatm nici o diferen semnificativ statistic, astfel nct nu putem trage nici o concluzie n
favoarea unei atitudini sau a alteia. Rata de stenozare a anastomozei a fost 22% vs. 15%, deci n defavoarea protezrii.
Ce nvminte am tras din experiena acumulat.
Primul caz de fatalitate a survenit la nceputul perioadei
de studiu. Era un pacient cu coleperitonit, oc toxicoseptic
i insuficien multipl de organe, ca urmare a dehiscenei
HJA Roux (anastomoz pe esut devitalizat?). Trebuia s
drenm cile biliare intrahepatice cu o sond Nelaton, s
transformm ansa Roux ntr-o jejunostom de alimentaie i
s tratm sepsisul. Aa am procedat ulterior cu rezultate
favorabile.
n 2 cazuri a fost necesar ventuzarea unei anse Roux n
hilul hepatic, datorit procesului intens de pediculit
infecioas acut ce nu permitea disecia. Amndou
anastomozele s-au stenozat.

Primul caz a revenit n clinic imediat ce a nceput s

fac angiocolit (3 ani de la operaie). S-a reintervenit i de
data aceasta s-a putut diseca n hil un carrefour biliar dilatat,
pe care am refcut HJA cu rezultat bun la 2,5 ani de
urmrire.
Cel de al doilea caz a nceput s dezvolte angiocolita la
jumtate de an de la operaie, dar a fost tratat la spitalul
judeean (9 internri) i adresat nou n oc toxicoseptic la
3 ani de la operaie. Refacerea HJA s-a soldat cu un lan de
complicaii i reintervenii. n final pacientul era septic i
pentru a exclude un abces intraperitoneal n vederea transferului la boli infecioase, neputnd obine o examinare CT,
s-a fcut o laparotomie exploratorie, care s-a dovedit alb,
dar pacientul a decedat.
Acest caz atrage atenia asupra importanei accesului la
investigaii imagistice performante n spital (CT, RMN), care
s permit un diagnostic prompt i o conduit terapeutic
adecvat, dar i necesitatea ca ntr-un centru ce trateaz astfel
de cazuri complexe s existe specialiti n tehnicile de drenaj
biliar extern transparietocutanat ghidate radiologic. n cazul de
fa se impunea ca prim timp terapeutic drenajul TPC i
tratarea ocului toxicoseptic. n plus tehnicile de radiologie
intervenional TPC permit n unele cazuri protezarea anastomozei i chiar dilatarea acesteia n caz de stenoz.
Dac iniial consideram CCA o tehnic condamnabil
datorit riscului mare de stenozare (78% dup (56)), n urma
acestei analize o considerm o operaie paliativ, adecvat
dac partenerii anastomozei nu au fost devitalizai prin disecie
cu electrocauterul, i dac nu exist lips de substan.
Chirurgul far experien n anastomozele biliodigestive ar
putea recurge la aceast tehnic, cu condiia ca ulterior s
ndrume pacientul pentru monitorizare ntr-un centru ce
dispune de ERCP. n cazuistica noastr 2 pacieni au beneficat
de dilataie i protezare endoscopic. De menionat c pentru
a reduce rata stenozelor dup CCA, acestea trebuie protezate
fie n maniera Burlui (57,58), fie cu un dren Kehr scos prin
partenerul subanastomotic.
Simpla drenare a bontului biliar proximal cu tub Nelaton
este o soluie de moment foarte bun pentru chirurgii lipsii de
experien. Acest lucru evit complicaiile septice (coleperitonita, angiocolita), iar ulterior pensarea intermitent a drenajului ar putea duce la dilatarea CBP n vederea HJA. n
clinic s-a procedat n acest fel la un caz cu seciune a
hepaticului drept. Anastomoza a fost facut dup o lun, cu
rezultat bun la 5 ani.
n opinia noastr drenajul transanastomotic a la Witzel nu
permite monitorizarea evoluiei anastomozei. La 3 luni de la
operaie vrful cateterului este colmatat i colangiografia pe
dren nu injecteaz dect ansa jejunal. n literatura de specialitate sunt voci (48,59) care nu sunt de acord cu meninerea
ndelungat a drenajului transanastomotic. n condiiile n
care accesul la tehnicile de radiologie intervenional TPC
este ca i inexistent, ar trebui reconsiderat drenajul transomfalic Burlui al cilor biliare, drenaj care poate fi retras deasupra
anastomozei, meninnd astfel pentru nc o perioad de timp
o cale de acces pentru colangiografia de control, eventual
pentru dilatarea anastomozei prin tehnicile TPC.

193

Revenind la concluzia profesorului Juvara (4), LICBP

trebuie s beneficieze de aceeai agresivitate diagnostic i
terapeutic ca o boal malign. La fel ca n neoplazii, tratamentul este secvenial i presupune colaborarea strns ntre
specialitii din diverse discipline (chirurgie, anestezie, endoscopie terapeutic, radiologie intervenional, imagistic,
infecioase), toi cu experin n ngrijirea LICBP. Rolul de
coordonator rmne ns chirurgului.
Toate acestea presupun o anumit dotare i o anumit
organizare, astfel nct Sopper, Ahrendt, Huang si Strasberg
(26,46,48,60) concluzioneaz c LICBP trebuie reparate
numai n centre specializate.

Concluzii
1. n LICBP tip Strasberg D sau E, recunoscute intraoperator sau nu, complicaiile sunt regula. Aceste complicaii
se ntind pe o perioad lung de timp i sunt adesea
repetitive. Ele conduc la un numr mare de intervenii
chirurgicale sau invazive (endoscopie, radiologie), cu
reinternri frecvente i multe zile de spitalizare.
2. Complicaia cu semnificaia prognostic cea mai proast
(att imediat ct i la distan n timp) este septicemia,
iar sepsisul local este un factor prognostic negativ pentru
viitorul anastomozei biliodigestive. De aceea n LICBP
sunt prioritare eforturile de a preveni / combate factorul
septic, reconstrucia CBP sau corectarea unei derivaii
biliodigestive fiind obiective secundare.
3. Diagnosticul precoce (intraoperator sau postoperator) se
bazeaz pe un prag sczut al suspiciunii i pe o investigare imagistic agresiv.
4. LICBP trebuie tratate i monitorizate ntr-un cadru
instituionalizat cu experien n acest sens.
5. Este mult mai uor s previ astfel de leziuni dect s le
tratezi.

Bibliografie
1.
2.

3.
4.
5.

6.

7.

8.

Duca S. Chirurgia laparoscopic a cilor biliare. Cluj-Napoca:

Ed. Dacia; 1994.
Popovici A, Guran D, Petca A. Surgical injuries to the main
bile ducts and their sequellae in "open" biliogastroduodenal
surgery. Chirurgia (Bucur). 1996;45(4):189-202. [Article in
Romanian]
urai I, Gerota D. Chirurgia cilor biliare extrahepatice.
Bucureti: Ed. Medical; 1957.
Juvara I, Rdulescu D, Pricu A. Boala hepato-biliar postoperatorie. Bucureti: Ed. Medical; 1972.
Juvara I, Dragomirescu C, Gavrilescu S. Postoperative stenosis
of the principal biliary passages. Chirurgia (Bucur). 1978;
27(4):241-53. [Article in Romanian]
Firic T, Grdinaru V. "Primary" sclero-inflammatory and
postoperative cicatricial stenosis of the common bile duct.
Chirurgia (Bucur). 1972;21(5):385-95. [Article in Romanian]
Burlui D, Brtucu E, Bobocescu E. Surgery of operative lesions of
the principal biliary passages Chirurgia (Buc.) 1982;31(1):21-30.
[Article in Romanian]
Juvara I, Dragomirescu C. Stenozele postoperatorii ale cii
biliare principale. In: E. Proca, editor. Tratat de Patologie

9.

10.

11.
12.

13.

14.

15.
16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.
28.

Chirurgical, v. VI. Bucureti: Ed. Medical; 1986. p. 975-986.

Juvara I, Gavrilescu . Stenozele postoperatorii ale cii biliare
principale. n: Chirurgia cilor biliare extrahepatice. Bucureti:
Ed. Medical; 1989. p. 318-340.
Setlacec D. Accidente intraoperatorii n chirurgia cilor biliare
extrahepatice. n: Chirurgia cilor biliare extrahepatice. Bucureti:
Ed. Medical; 1989. p. 272-288.
Duca S. Sindromul biliarilor operai. Profilaxie, diagnostic,
tratament. Cluj: Ed. Genesis; 1992.
Brtucu E, Straja D, Ulmeanu D. Anomalies of the extrahepatic
bile ducts. The implications in hepatobiliary pathology. Chirurgia
(Bucur). 1994;43(2):28-36. [Article in Romanian]
Duca S, Popa EL, Acalovschi I. Colangiojejunostomia lateroterminal n tratamentul stenozei iatrogene subhilare a cii
biliare principale. Chirurgia (Bucur). 1994;43(4):19-25.
Gerota D, Niculiu G, Popa G. Colangiojejunostomia pe canal
hepatic stng, n tratmentul stenozelor cicatriciale ale cii
biliare principale (tehnica Hepp - Couinaud). Chirurgia (Bucur).
1996;15(2):149-55.
Bratucu E, Ulmeanu D, Bota D. Hepatojejunostomy without
suture. Dig Surg. 1998;15(6):663-4.
Trcoveanu E, Plea C, Georgescu S. et al. Leziunile biliare
din cursul colecistectomiei laparoscopice. Chirurgia (Bucur).
1999;94:199-210.
Angelescu N, Bordea A, Popa E, Jitea N, Burco T, Mircea N.
Iatrogenic biliary lesions in open and laparoscopic surgery.
Chirurgia (Bucur). 2003;98(1):9-16. [Article in Romanian]
Ptracu T, Burco T, Doran H, Cristian D, Brezean I, Voiculescu
S, et al. Injuries of the extrahepatic bile ducts in laparoscopic
cholecystectomy. Chirurgia (Bucur). 2006;101(4):385-90. [Article
in Romanian]
Cru D, Georgescu I, Neme R, urlin V, Mrgritescu D,
Chiuu L. et al. Postoperative biliary peritonitis - diagnosis and
treatment difficulties. Chirurgia (Bucur). 2006;101(2):167-71.
Vintil D, Neacu CN, Popa P, Trcoveanu E, Georgescu tO.
The absence of haptic perception in laparoscopic cholecystectomy
- risk factor for biliary lesions. Chirurgia (Bucur). 2009;104(1):3136
Bismuth H. Post operative strictures of the bile duct. In: Blumgart
LH, editor. The biliary tract. Clinical surgery international, vol.
5. Churchill Livingstone; 1982.
Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Proposed classification
of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery. 1992;111(5):518-26.
Reddick EJ, Olsen D, Spaw A, Baird D, Asbun H, O'Reilly M,
et al. Safe performance of difficult laparoscopic cholecystectomies. Am J Surg. 1991;161(3):377-81.
Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA, Hilleren DJ, Johnson
RD, Baker ME, et al. Mechanism of major biliary injury
during laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg. 1992;215(3):
196-202. Comment in: Ann Surg. 1992 Mar;215(3):195.
Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, Doolas A, Ko ST,
Airan MC. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a
national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604
cases. Am J Surg. 1993;165(1):9-14.
Soper NJ, Flye MW, Brunt LM, Stockmann PT, Sicard GA,
Picus D, et al. Diagnosis and management of biliary complications of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 1993;165(6):
663-9.
Go PM, Schol F, Gouma DJ. Laparoscopic cholecystectomy in
The Netherlands. Br J Surg. 1993;80(9):1180-3.
Woods MS, Traverso LW, Kozarek RA, Tsao J, Rossi RL,
Gough D, et al. Characteristics of biliary tract complications

194

29.

30.

31.

32.

33.
34.

35.

36.

37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.

46.
47.

during laparoscopic cholecystectomy: a multi-institutional

study . Am J Surg. 1994;167(1):27-33; discussion 33-4.
Cox MR, Wilson TG, Jeans PL, Padbury RT, Toouli J.
Minimizing the risk of bile duct injury at laparoscopic cholecystectomy. World J Surg. 1994;18(3):422-6; discussion 426-7.
Woods MS, Traverso LW, Kozarek RA, Donohue JH, Fletcher
DR, Hunter JG, et al. Biliary tract complications of laparoscopic
cholecystectomy are detected more frequently with routine intraoperative cholangiography. Surg Endosc. 1995;9(10):1076-80.
Moore MJ, Bennett CL. The learning curve for laparoscopic
cholecystectomy. The Southern Surgeons Club. Am J Surg.
1995;170(1):55-9.
Russell JC, Walsh SJ, Mattie AS, Lynch JT. Bile duct injuries,
1989-1993. Statewide experience. Connecticut Laparoscopic
Cholecystectomy Registry. Arch Surg. 1996;131(4):382-8.
Soper NJ. Common bile duct injuries: cause, classification and
avoidance. Rom J Gastroenterol. 1996;5(spuliment 2):101-105.
Gigot J, Etienne J, Aerts R, Wibin E, Dallemagne B, Deweer F,
et al. The dramatic reality of biliary tract injury during laparoscopic cholecystectomy. An anonymous multicenter Belgian
survey of 65 patients. Surg Endosc. 1997;11(12):1171-8.
MacFadyen BV Jr, Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Bile
duct injury after laparoscopic cholecystectomy. The United
States experience. Surg Endosc. 1998;12(4):315-21.
Dubois Ph. Cholecistectomie coelioscopique. In: P. Testas, B.
Delaitre, editors. Chirurgie digestive par voie coelioscopique.
Paris: Ed. Maloine; 1991. p. 70-102.
Zucker KA. Surgical laparoscopy. St. Louis (Missouri): Qual
Med Publ; 1991. p. 143-182.
Graber JN. Laparoscopic abdominal surgery. New York:
McGraw-Hill Inc.; 1993. p. 149-168.
Meinero M, Melotti G, Mouret Ph. Laparoscopic surgery.
Paris: Ed. Mason; 1994. p. 137-155.
MacFadyen BV, Ponsky JL. Operative laparoscopy and
thoracoscopy. Lippincott Raven; 1996.
Dragomirescu C. Chirurgia laparoscopic actualiti i perspective. Ed. Tehnic; 1996.
Duca S. Chirurgia Laparoscopic. Ed. Dacia; 1997.
Scott-Conner CEH. Chassin's Operative Strategies in General
Surgery, 3rd edition. Ed. Springer; 2001.
Turcu F. Fundus-first laparoscopic cholecystectomy. Chirurgia
(Bucur). 2008 Sep-Oct;103(5):569-72. [Article in Romanian]
Mallet-Guy P, Murat J, Bouillet D. Le devenir de la voie biliaire
principale aprs la cholecystectomie: Les resultants eloignes. Lyon
Chir. 1968;64:184-196.
Ahrendt SA, Pitt HA. Surgical therapy of iatrogenic lesions of
biliary tract. World J Surg. 2001;25(10):1360-5.
Carroll BJ, Birth M, Phillips EH. Common bile duct injuries

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

during laparoscopic cholecystectomy that result in litigation.

Surg Endosc. 1998;12(4):310-3; discussion 314. Comment in:
Surg Endosc. 1998;12(4):291-3.
Huang CS, Lein HH, Tai FC, Wu CH. Long-term results of
major bile duct injury associated with laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2003;17(9):1362-7. Epub 2003 Jun 17.
MacFadyen BV Jr, Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Bile
duct injury after laparoscopic cholecystectomy. The United
States experience. Surg Endosc. 1998;12(4):315-21.
Mercado MA, Chan C, Orozco H, Tielve M, Hinojosa CA.
Acute bile duct injury. The need for a high repair. Surg
Endosc. 2003;17(9):1351-5. Epub 2003 Jun 19.
Mercado MA, Chan C, Orozco H, Hinojosa CA, Podgaetz E,
Ramos-Gallardo G, et al. Prognostic implications of preserved
bile duct confluence after iatrogenic injury. Hepatogastroenterology. 2005;52(61):40-4.
Savassi-Rocha PR, Almeida SR, Sanches MD, Andrade MA,
Frerreira JT, Diniz MT, et al. Iatrogenic bile duct injuries. Surg
Endosc. 2003;17(9):1356-61. Epub 2003 Jun 19.
Schol FP, Go PM, Gouma DJ. Outcome of 49 repairs of bile
duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. World J Surg.
1995 Sep-Oct;19(5):753-6; discussion 756-7.
Hepp J. Hepaticojejunostomy using the left biliary trunk for iatrogenic biliary lesions: the French connection. World J Surg. 1985;
9(3):507-11.
Mercado MA, Chan C, Orozco H, Cano-Gutirrez G, Chaparro
JM, Galindo E, et al. To stent or not to stent bilioenteric anastomosis after iatrogenic injury: a dilemma not answer? Arch Surg.
2002;137(1):60-3.
Andrn-Sandberg A, Alinder G, Bengmark S. Accidental lesions
of the common bile duct al cholecystectomy. Pre- and perioperative factors of importance. Ann Surg. 1985;201(3):328-32.
Burlui D, Raiu O, Constantinescu C. Cholangiotransomphalic
catheterization in surgery of the biliary tract. Indications and
advantages. Chirurgia (Bucur). 1971;20(11):975-82. [Article in
Romanian]
Brtucu E, Ungureanu FD, Ungurianu L. Drainage of the
common bile duct by the axial transomphalic extraperitoneal
route. Dig Surg. 2000;17(4):348-53.
Dunkin BJ, Marks JM, Singh J, Lash RH, Ponsky JL. Shortterm endobiliary stenting results in chronic inflammation of
the porcine extrahepatic biliary system. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech. 2000;10(5):275-7.
Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of
biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll
Surg. 1995;180(1):101-25. Comment in: J Am Coll Surg. 1995;
180(5):638-9.