UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I

FARMACIE
Nicolae TESTEMIANU

Catedra Medicin intern Nr.2,(pneumologie i

alergologie).

Fi de
observaie
eful catedrei
Doctor hab. Med.
Profesor universitar: V.Botnaru
Conductorul grupei: Toma C.
A efectuat: Cebotari A.
Gr.1403

Chiinu 2016
ANAMNEZA
1. Date generale
Numele i prenumele
Petrea Liudmila Kiril
sexul
femenin
Virsta
65 ani
Profesiunea
pensionar
Domiciliul
rn.Calarasi s.Raciula
Data internrii
28.08.2016
Diagnosticul de trimitere: Pneumonie comunitara pe dreapta de gravitate medie
fara complicatii, insuficienta respiratorie 0-1
Diagnosticul clinic:
Pneumonie franc lobara pe dreapta cu evolutie grava
complicata cu pleurezie , insufiecienta respiratorie 0-1
afeciunile asociate
HT gr.II, CPI, Fibrilatie atriala, IC II
2. Acuze la intenare
principale: dispnee de tip mixt, de intensitate moderata, ce se intensifica la
efoort fizic, tuse sonora,constanta, predominant nocturna, sputa de culoare ruginie,
consistenta viscoasa, 20ml zi , dureri in cutia toracica de tip intepator,periodice,cu
localizare pe partea dreapta, ce se intensifica la tuse, t variaza de la 37-37,5 in timpul
zilei si 38 noaptea
generale: ameteli, fatigabilitate, transpiratii calde
3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )
Se consider bolnav de la Craciun acuzind tuse pronuntata, neadresindu-se la medic
pina in martie, in martie a aparut febra 38-38,5, fiind spitalizata dupa indicatiile
medicului de familie in spitalul Cardiologic cu o durata de 3 saptamini, fiindca
concomitent prezinta si insuficienta cardiaca si fibrilatie atriala, externata cu
ameliorarea starii. Pe data de 07.08.16 a solicitat consultatia repetata a medicului de
familie cu temperatura 39, tuse productiva cu eliminari si dispnee pronuntata, medicul
de familie indicind un tratament in ambulator pe care pacienta nu l-a urmat.
Pe 26.08.16 este consultata si internata programat in sectia ftiziopneumologie pentru
investigatii si tratament.
4.Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae )
Date biografice
Nascuta in satul Raciula. De la 18 ani se afla la manastirea Raciula
Antecedente fiziologice
Necasatorita, nu are copii
Antecedente patologice

Diabet zaharat tip II de 5 ani cu indicele glicemic la moment de 13mmol/l,

HT gr.II, CPI, Fibrilatie atriala, IC II
d) Antecedente eredo-colaterale
In familie nimeni nu a suferit de patologii respiratorii
e) Anamneza alergologic
Alergie nu manifest
f) Deprinderi duntoare neaga

DATE

OBIECTIVE

STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecia general
Starea general a bolnavului este grava; contiina clar. Poziia bolnavului activa;
expresia feei obinuit. Conformaia: tip constituional hiperstenic ( unghiul
epigastral>90 );IMC 34,5 . Tegumentele de culoare roz-pale, cu mici ulceratii si
stelute vasculare la nivelul partilor inferioare a membrelor inferioare.Limba de
culoare alba, cu depuneri albicioase, umeda. Umiditatea i turgorul pielii normale.
Prul cu luciul pstrat,cu zone de alopecie, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls
capilar nu se determin.
esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat
exagerat,grosimea pliului cutanat in regiunea inghinala 8 cm . Edeme sunt prezente
in regiunile pretibiale si sacrale , fara semne de pastozitate.Capul este proporional,
puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional. Ganglionii limfatici
palpator nu se determin. Muchii snt slab dezvoltai, cu dureri la palpare, fara
focare de atrofii si induratii. esutul osos dureri la apasare si percutie. n articulaii
limitarea mobilitatii la miscari active si pasive, dureri in timpul palparii, dimensiuni
nemodificate.
2.Sistemul respirator
Inspecia
Ambele hemitorace particip in actul respirator. Tipul respiraiei este predominant
abdominal. Frecvena micrilor respiratori este 22/min.
Palpaia
Sincronicitatea participarii ambelor hemitorace in respiratie
Elasticitatea diminuata.
Vibraiile vocale accentuata bilateral.
Percuia
Percuia comparativ
Subscapular pe dreapta matitate , matitatea relativ delimitat cu limite puin clare.
Percuia topografic

1. Limitele pulmonare
apexiene
a) anterioare

Dreapta

Stnga

4 cm superior de
clavicula
Procesus spinosus C 7
6 cm

4 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C 7
6 cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar

Dreapta

Stnga

Sp VI intercostal
C VI
C VII

d) axilar medie

C VIII

e) axilar posterioar

C IX

f) scapular

CX

g) paravertebral
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia
axilar medie

Ap spinoasa Th XI
7 cm

=
=
Marginea inferioar a
coastei VII
Marginea inferioar a
coastei VIII
Marginea inferioar a
coastei IX
Marginea inferioar a
costei X
La nivelul vertebrei Th XI
7 cm

b) posterioare
2. Aria cmpului Krnig

Auscultaia
Murmur vezicular neschimbat pe regiuni simetrice a cutiei toracice. La nivelul
bifurcaiei traheii, deasupra traheii i laringelui se auscult respiraie tubar.
Zgomote respiratorii supraadaugate suflu tubar subscapular pe dreapta
Bronhofonia accentuata
Pectorilocvia afona
3. Sistemul cardio-vascular
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul
apexian i pulsaie n epigastru nu se determin.
Palpaia cordului

La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng V, cu 1,5 cm medial de

linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea,
puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i
diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul
intercostal IV din dreapta parasternal; limita stng se afl n spaiul intercostal V
stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia
parasternal stng, la nivelul coastei III. Dimensiunile pediculului vascular n
spaiul intercostal II constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie
11.5 cm. Configuraia cordului este normal.
Auscultaia
Zgomote cardiace aritmice .
Zgomote supraadugate nu se auscult.
Investigarea vaselor sangvine
Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele
mini, cu frecvena 80/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete.
Tensiunea arterial: braul stng 150/90 mm Hg
braul drept 145/85 mm Hg
4. Sistemul digestiv
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de
culoare alba, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr
ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare roz, fr
ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma
abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie.
Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este moale si indolor, fara semne de incordare ,infiltratii.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Nu s-au identificat zone dolore
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia

La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se

auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Palpaia
Splina nu se palpeaz.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8
cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, puin
dureros.
Auscultaia
La auscultaie suflu nu se determin.
5. Sistemul uro-genital
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare eritem i
tumefiere nu se determin.
Palpaia
Rinichi indolori, suprafata neteda
Percuia
Simptomul Jordani negativ.
Auscultaia
Suflu nu se determin.

6. Sistemul hematopoietic
La percuia oaselor plate stern, coaste puncte dureroase nu se determin.
7. Sistemul endocrin

Inspecia glandei tiroide

La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
8. Sistemul nervos
Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i
reciproc normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin.
Reacia motorie normal.

Diagnosticul prezumtiv
In baza acuzelor prezentate , precum : frison, febra in trepte, dispnee de intensitate
moderata, sputa de culoare ruginie, dureri in cutia toracica de tip intepator,
predominant pe dreapta , fatigabilitate, transpiratii, ameteli, precum si din datele
istoricul actualei boli cu debut insidios cu tuse seaca, febra inalta, ce a evoluat cu
expectoratii, precum si in lipsa tratamentului adecvat, la fel luind in consideratie
datele obiective , ca :elasticitatea diminuata, freamat vocal accentuat, sunet mat pe
dreapta, sunet tubar pe dreapta, bronhofonia accentuata,pectorilocvia afona , conchid
urmatorul diagnostic prezumtiv de pneumonie comunitara pe dreapta de gravitate
medie fara complicatii, insuficienta respiratorie 0-1

Planul examinrii ulterioare a bolnavului

Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii
1.Hemoleucograma: numrul leucocitelor i formula leucocitar nu permite s
numim cu certitudine agentul patogen al PC,dar leucocitoza peste 15 x 109/l

sugereaz mai des etiologia bacterian a PC,leucopenia este un indicator de prognoza

grava, VSH este de obicei la 40-50 mm/h sau mai mare
2.Examenul radiologic din 2 incidente: confirm prezena pneumoniei (permite
vizualizarea infiltraiei pneumonice), stabilete localizarea, extinderea i form
clinicomorfologic posibil a pneumoniei; permite evaluarea n dinamic a
procesului patologic, rezoluia sau progresarea infiltraiei; confirm complicaiile:
colecia lichidian pleural, deteriorarea pulmonar.
3.Analiza biochimic a sngelui, modificarile acestor indici pot semnala existenta
bolilor asociate, la fel nivelul ridicat al proteinei C reactive si LDH sunt markeri
severi ai pneumoniei, la fel si hiperbilirubinemia neconjugata explica liza hematiilor
in alveole
4.Basterioscopia, poate fi determinat agentul S.pneumoniae, la fel pe frotiurile de
sputa se identifica hematii, partial lizate, leucocite neutrofile in numar mare si
diplococi G+, dispusi in lanturi scurte nu mai putin de 10 pe cimp
5.Analiza sputei la BAAR
6.Hemocultura,insamintarea lichidului pleural, poate fi detectat
pneumococul,majorarea de 4 ori a titrului de anticorpi n seruri perechi;
7.Saturaia cu oxigen a sngelui periferic (SaO2) prin puls-oximetrie trebuie
monitorizat la toi pacienii cu pneumonie
8.Analiza generala a urinei, prin testul imunoenzimatic se poate identifica antigenul
pneumococic in urina
9.CT este de folos pentru depistarea complicaiilor, evidenierea eventualei
necrotizri, pentru diferenierea naturii infiltraiei pulmonare: induraia pneumonic
cu bronhogram aeric sau condensarea pulmonar secundar obstruciei bronhiei
centrale.

Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale

1. Hemoleucograma
Hb 114
Er 3,9*10
IC 0,88
Leucocite 9,7
Mielocite 0
Metamielocite 0
N/segm 2
Segm 73
E 15
B0
Lf 22
M2
Pl 0
VSH 46
VSH si leucocitele sunt crescute ceea ce da dovada de prezenta unei infectii

2.Examenul radiologic, modificari retractile a lobului inferior pe dreapta, opacitate

omogena, de intensitatea subcostala,ce cimpul inferior pe dreapta, de forma
triunghiulara cu virful spre hil si baza la periferie, la fel sectoare de distructie in
plaminul drept ,hipoventilatie a lobului mediu, revarsat pleural cu aderente pleurale in
hemitoracele drept ,hilul pulmonar drept deplasat in jos,organele mediastinale
deplasate in dreapta
3.Analiza biochimic a sngelui
ALT 19
AST 19
Bilirubina general 4,0
Bilirubina liber 4,0
Glucoza 11,5
Protrombina 93
Fibrin 6.6
Ureea 5.4
Creatinin 78
LDH- 479,9
Proteina CR-36 mg/l
LDH si proteina C reactiva depasesc limitele normei ceea ce este un marker de
o suprainfectie bacteriana
4.Examenul sputei
Macroscopic
culoare- galbena
caracterul- muco-purulent
consistenta- vase
Microscopic
leucocite 100% neutrofile
Neutrofilele ne confirma prezenta procesului inflamator
5.Analiza sputei la BAAR negativa
6.CT- in lobul mediu pe dreapta se determina o consolidare a tesutului pulmonar de
densitate neomogena, delimitata de pleura interlobara , 3 focare distructive de d.max
11 mm, fara focare de diseminare in jur, pleura interlobara ingrosata, revarsat pleural
paracostal, grosimea stratului lichidian 2,7 cm

Diagnosticul diferenial
Patologii

TBC

Pneumonie

Test BAAR

sau +

Hemoptizie

Localizare in lobii superiori

Involutia radiologica sub terapie antimicrobiana

Antecedente
familiale

personale

Patologii

Infarct pulmonar

Pneumonie

Sputa hemoptoica

Junghi toracic

Prezenta factorilor de risc pentru +

TEAP (operatii, fracturi, flebite)

Diagnosticul clinic
In baza acuzelor bolnavei, anamnezei, datelor obiective i explorrilor paraclinice diagnosticul clinic
este :

Pneumonie franc lobara pe dreapta cu evolutie grava complicata cu pleurezie ,

insufiecienta respiratorie 0-1,HT gr.II, CPI, Fibrilatie atriala, IC II

Tratamentul
1.Msuri generale
Regimul la pat se va respecta pentru toat perioada febril. Schimbarea
frecvent a poziiei corpului (ntoarcerea de pe o parte pe cealalt, semieznd),
pentru a facilita respiraia i expectorarea sputei. Consumarea lichidelor pentru
corectarea strii de deshidratare i meninerea unui debit urinar adecvat (peste
1,5 l/24 de ore). Regimul alimentar restrns al primelor 2 zile de pneumonie
(sucuri, compoturi, ceaiuri, fructe) treptat se suplinete cu alimente bogate n
vitamine, uor asimilabile i cu un potenial alergizant redus, iar consumarea
condimentelor i a produselor iritante se va limita.
2. Tratamentul medicamentos
3 zile de ceftriaxon + azitromicina intravenos sau ciprofloxacina
dupa stabilizarea pacientului se trece la forma enterala a
medicamentelor
durata de 14 zile
Criteriile de stabilizare:
-temperatura corpului normal (sau < 37,5C) la 2 msurri consecutive
-la un interval de 8 ore;
-micorarea dispneei;
-lipsa dereglrilor de contien;
-tuse mai puin intensiv, reducerea expectoraiei;
-dinamica pozitiv a altor simptome ale bolii;
-lipsa tulburrilor de absorbie gastrointestinal;
-acordul pacientului pentru trecerea la aplicarea peroral a antibioticului

 mucolitice(acetilcisteina sau bromhexina) pentru a asigura permeabilitatea

cailor respiratorii
Tratament fizioterapic

Evolutia bolii
02.09.2016
Starea generala a bolnavei este stabila. Contiina clar.Pozitia activa. Se mentine
dispneea la efort, tusea cu expectoratii muco-purulente periodica. Edemele pe gambe
in regresie. La auscultaia plmnilor suflu tubar pe dreapta inferior. FR 18/min
Zgomote cardiace aritmice. TA= 140/80 mm Hg. Puls = 75 b/min. Glucoza = 11,5 .
09.09.16
Starea generala a bolnavei cu ameliorare. Contiina clar. Poziia activ.Acuza
dispnee ,tuse cu expectoratii muco-purulente mici, la auscultaia plmnilor suflu
tubar pe dreapta. Zgomote cardiace aritmice.
Persist cefalee de intensitate slab. TA= 120/80 mm Hg. Frecvena respiratorie 22
resp/min. Puls = 80 b/min.

Particularitatile bolii la pacient

Lipsa frisonului solemn

Epicriza
Pacienta Petrea Liudmila,65 ani,pensionara, a fost internat pe data de 28.09.16 in
mod programat pina la 12.09.2016 cu urmatoarele acuze dispnee de tip mixt, de
intensitate moderata, ce se intensifica la efort fizic, tuse sonora,constanta,
predominant nocturna, sputa de culoare ruginie, consistenta viscoasa, 20ml zi , dureri
in cutia toracica de tip intepator,periodice,cu localizare pe partea dreapta, ce se
intensifica la tuse, t variaza de la 37-37,5 in timpul zilei si 38 noaptea
Diagnosticul prezumtiv: Pneumonie comunitara pe dreapta de gravitate medie fara
complicatii, insuficienta respiratorie 0-1
Diagnosticul clinic stabilit n baza acuzelor bolnavei, anamnezei, datelor obiective i
explorrilor paraclinice este de
Pneumonie franc lobara pe dreapta cu evolutie grava complicata cu pleurezie ,
insufiecienta respiratorie 0-1,HT gr.II, CPI, Fibrilatie atriala, IC II
Tratamentul efectuat:
ceftriaxon
azitromicina

bromhexina
n urma tratamentului s-a observat o mbuntaire a strii pacientei, cu ameliorarea
tuturor simptomelor ,dispneea si tusea a diminuat, expectoratiile in cantitati foarte
mici, durerile in cutia toracica au disparut, febra s-a stabilizat < 37,2o C,lipsa
insuficienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20 pe minut,lipsa tahicardiei),lipsa
sputei mucopurulente,dinamic pozitiv a semnelor fizice de consolidare pulmonare ,
numrul de leucocite n snge < 10 x 109/l, neutrofile < 80% ,lipsa dinamicii negative
radiologic.
Se externeaza cu urmatoarele recomandri:
-evitarea supraracirii, contactului cu pacientii cu maladii infectioase
-respectarea regimului alimentar si regimului de somn
-evitarea stresului si surmenajului