ENTEROPATIA INDUSA DE GLUTEN

Enteropatia indusa de gluten (EGS - enteropatia gluten sensibila) este definita clasic prin
incapacitatea permanenta de a tolera glutenul (componenta netolerata din faina) caracterizata prin
tulburari primare de absorbie intestinala, leziuni histologice dominate de atrofie vilozitara la
nivelul duodenului si jejunului, precum si de regresie clinica si histologica la excluderea
glutenului din alimentaie si recidiva clinica si histologica in decurs de maximum 2 ani de la
reluarea alimentaiei cu gluten.
EGS este o boala multifactoriala, expresie a rspunsului imunologic anormal la gluten
prezent la subiecii predispusi genetic.

Epidemiologie
EGS se poate prezenta sub forma simptomatica, asimptomatica si latenta. Incidena
cazurilor simptomatice a fost evaluata la 12-203 cazuri la 100.000 locuitori, variind larg cu
regiunea geografica. Rudele asimptomatice ale pacienilor prezint o incidena de 10% a
leziunilor specifice EGS.

Etiopatogenie
EGS este considerata astzi o boala multifactoriala, in a crei producere intervin factori
genetici si factori de mediu.
-

Factorii genetici transmit predispoziia pentru GSE, fiind exprimata printr-o

susceptibilitate la gluten. Caracterul familial al bolii este cunoscut de mult, date fiind
prezenta bolii asimptomatice 10 % din rudele pacientilor si la 75% din gemenii
monozigoti, precum si a formei simptomatice la 2-5% dintre rude. Se considera ca
transmiterea este de tip poligenic, cea mai mare parte dintre gene fiind situate pe
cromozomul 6, in vecintatea genelor complexului major de histocompatibilitate (CMH),
S-a constatat asocierea dintre efectele genelor predispozante pentru GSE si genele CMH
de clasa a doua.

Factorii de mediu sunt reprezentai de prezenta in alimentaie a proteinelor coninute in

faina graminaceelor, posibil asociate cu infecia enterala cu virusul APC.

Glutenul este proteina coninuta in faina graminaceelor in concentraie de 7-11%.

Acesta este compus din glutetimina si gliadina, aceasta din urma fiind fraciunea responsabila
de apariia leziunilor epiteliului intestinal. Gliadina este un poliepetid cu greutatea moleculara
de aproximativ 30.0O0-75.OO0D, cu un mare grad de polimorfism. S-au descris patru grupe de
gliadina in funcie de mobilitatea electroforctica: , si , toate avnd efect agresiv asupra
epiteliului intestinal. S-a constatat ca gliadina A, component major al a-gliadinei este cea mai
nociva dintre toate grupele de gliadina separate electroforetic.
Ipoteza infectoasa cu virus APC serotip 12 se bazeaz pe urmtoarele observaii; la
89% din pacieni este prezenta in antecedentele apropiate o infecie enterala virala, precum si

documentarea analogiei structurale intre proteina Elb a serotipului 12 a virusului APC si un

peptid cu activitate antigenica crescut obinut din scindarea glutenului.
Astfel, este posibil ca infecia virala urmata de expunerea la gluten sa
declaneze mecanismele patogenice ale EGS printr-o reacie imuna cu mecanism ncruciat.
S-au emis ipotezele a trei posibile mecanisme de declanare a EGS:
1. Deficitul uneia sau mai multor peptidaze intestinale avnd ca rezultat lipsa
scindrii unor peptide cu efect nociv nu este un mecanism argumentat
convingtor;
2. Mecanismul citotoxic, prin aciunea directa a peptidelor din gliadina asupra epiteliului
jejunal;
3. Mecanismul imunologic are ca element central ideea ca tabloul clinic si histologic al
EGS este declanat de rspunsul imun al organismului la prezenta gliadinei . Acest
mecanism este argumentat prin depistarea unor mriceii ai rspunsului imun celular si
umoral, de unele aspecte histopatologice, precum se rspunsul prompt la
corticoterapie.
A. Markerii rspunsului imun umoral sunt: anticorpi specifici antigliadina de tip
IgA
(AGA,
cu
rata nalta de sensibilitate si specificitate) si IgG prezeni in titru inalt; anticorpi anti
gluten
tip
IgA, IgM, IgG. Activarea rspunsului imun umoral poate fi probata indirect prin
obiectivarea
la
nivelul mucoasei jejunala a proliferrii plasmocitare. Prezenta AGA este considerata o
anomalie imunologica permanenta la bolnavii cu EGS, care persista dup
remiisiunea
clinica si histologica; AGA sunt prezeni si in formele latente de EGS fiind folosii in
screeningul acestei afeciuni.
B. Markerii rspunsului imun celular sunt: creterea importanta a numrului de
limfocite
intraepiteliale, cu predominenta limfocitelor T CD8 si apariia unei subpopulatii de
limfocite T, CD3+, cu rol necunoscut.
Dup teoria patogenezei imunologice sunt necesare 3 etape in constituirea EGS:
1) Ptrunderea in enterocite a gliadinei sau a peptidelor sale inainte de a fi scindate in
aminoacizii componeni.
2) Enterocitele, care au si rol de celule prezentatoare de antigen, prezint gliadina limfocitelor
T;
3) Interaciunea dintre complexul gliadina-receptor specific si receptorul membranar al
limfocitelor T conduce la declanarea rspunsului imun si constituirea leziunilor
mucoasei jejunale: distrugerea epiteliului vilozitar si apariia infiltratului limfoplasmocitar, cu instalarea atrofiei vilozitare.

Morfopatologia
Leziunile mucoasei intestinului subire prezint intensitate maxima la nivelul
duodenului si jejunului proximal, diminuandu-se progresiv spre ileon, care in majoritatea
cazurilor este integru.
In microscopia optica: atrofie vilozitara subtotala cu alungarea criptelor, astfel incat
raportul vilozitati/ cripte este mult redus. Enterocitele au forma ciboidala, cu nuclei dispui
dezordonat, iar intraepitelial sunt prezente limfocite in numr mare. Se noteaz hiperplazia

celulelor caliciforme, cu hipersecretie de mucus. La nivelul laminei proprii exista infiltrat

limfo-plasmocitar bogat, posibil asociata si prezenta si mastocite si eozinofile.
In microscopia electronica: dezorganizare mitocondriala, vacuolizarea aparatului Golgi,
dilatarea ribozotnilor si desprinderea lor de pe rcticulul endoplasmic rugos; ingrosarea
membranei bazale, microvili scuri in numr redus, dezorganizai; aspect anormal al
jonciunilor
intercelulare,
de unde si creterea permeabilitatiimucoasei jejunale.
Studiile de histochimie arata prezenta in cantitate redusa a unor enzime celulare;
esteraza, fosfataza, succinil-dehidrogenaza.

6.3. Fiziopatologie
Leziunile mucoasei duodeno-jejunale duc la apariia a trei tipuri de modificri
fiziopatologice:
malabsorbtia primara, maldigestia si exsudatia eno-intestinalade apa si proteine.
Acestea
determina
aparitia diareei cronice, cu steatoree, care au ca efect instalarea sindromului carential.
1. Malabsorbtia primara este consecina reducerii suprafeei totale de absorbie a
jejunului din cauza atrofiei vilozitare si a reducerii capacitii de absorbie a
enterociteior. Malabsorbtia primara intereseaz toate sectoarele alimentare, dar
predominanta este malabsorbtia lipidelor responsabila de apariia steatoreei.
Malabsorbtia vitaminelor liposolubile conduce la rahitism, sindrom hemoragipar sau
tulburri de troficitate tegumentara.
2. Maldigestia este rezultatul alterrii mai multor etape ale procesului de digestie.
Cauzele sunt urmtoarele: a) deficitul de sinteza al enzimelor digestive la nivelul
epiteliului intestinal, indeosebi al dizaharidazelor, urmat de cel al peptidazelor; b)
insuficienta pancreatica exocrina; c) ali factori: popularea bacteriala jejunala, dilutia
enzimelor endo-intestinale in prezenta exsudatiei lichidiene excesive.
3. Exsudatia endo-intestinala de lichide si proteine reprezint un alt aspect al
suferinei epiteliului jejunal care isi pierde in lumen o parte importanta din constituenii
proprii.

6.4. Tablou clinic

Debut: este de obicei situat intre vrsta de 8 luni - 2 ani. Este precedat cu cteva luni
de introducerea in alimentaie a alimentelor cu gluten si apare ca sindrom diareic cronic
asociat cu sindrom carential.
Sindromul diareic consta din scaune frecvente, pstoase sau pstos apoase, de
culoarea argilei, cu suprafaa lucioasa, cu resturi alimentare incomplet digerate. Diareea cu
caracter steatoreic se insoteste de inapetenta, vrsaturi, colici si meteorism important.
Sindromul carential se caracterizeaz prin: deficit de dezvoltare somatica, deficit in
dezvoltarea psiho-motorie, intarziere in apariia dentitiei; degete hipocratice si alte
manifestri ale carenelor determinate de malnutritie si maldigestie.

6.5. Explorri paraclinice

Teste pentru explorarea digestiei si absorbiei:
examenul microscopic al scaunului releva: pH acid, coninut in grsimi neutre si acizi grai,
fibre musculare parial digerate, amidon nedigerat;
teste de malabsorbtie: testul de ncrcare cu D-xiloza, cu glucoza, cu lipiodol. Valorile
patologice indica prezenta malabsorbtiei primare.
Dintre testele de explorrae globala a digestiei si absorbiei: bilanul steatoreei arata pierderi
fecale mai mari de 10% din aportul alimentar; bilan azotat negativ,
Examenul cu bariu al tubului digestiv evideniaz modificri nespecifice: stomac si anse
jejunale mult dilatate, hipcrsecretie gastrica, responsabila de aspectul 'in fulgi de zpada al
bariului; hipersecretie jejunala, cu continut imprecis al anselor jejunale si cu fragmentarea masei
de bariu. Pliurile jejunale pot fi ingrosate difuz (in 'teanc de farfurii')sau terse (semnul
mulajului). Dup evacuarea intestinului, bariul poate ramane sub forma unor pete inegale ca
mrime si inegal repartizate - efect de 'imprastiere.
Examenul histopatologic al mucoasei jejunale
Teste imunologice:
dozarea cantitativa a imunoglobulinelor;
determinarea anticorpilor antigliadna tip IgA si IgG, anticorpi antireticulinici si antiendomisiali de tip IgA;
nivel sczut al limfocitelor T circulante;
determinarea antigenelor HLA de clasa a 2-a
Teste de explorare a sindromului carential au ca obiectiv principal decelarea
carenelor
de
proteine, glucide, lipide, minerale, vitamine. Acestea sunt:
Proteinemia totala si proteinograma;
Glicemia;
Lipidemia totala; colesterolemia;
Ionograma serica; calcemia; fosfatenua; calcularea produsului fosfo-calcic;
Fosfataza alcalina;
Radiografia de pumn;
Hemograma si examenul frotiului de snge periferic, completate cu valoarea sideremiei;
Determinarea concentraiei serice ale vitaminelor lipo- si hidrosolubile, care nu sunt insa
investigaii de rutina,

6.6. Diagnostic pozitiv

Se face pe urmtoarele criterii:
Triada clasica: diaree cronica cu steatoree, scdere in greutate sau curba ponderala staionara cu
deficit sometic, distensie abdominala;
Valori patologiceale testelor de absorbie intestinala;
Atrofie vilozitara cu hiperplazia criptelor si anomalii ale epiteliului de suprafaa la examenul
histopatologic;
Anticorpi antigliadina prezeni;
Test terapeutic pozitiv: remisiune clinica si histologica in decurs de cteva sptmni la
excluderea glutenului din alimentaie;

-Test de provocare pozitiv: recidiva clinica si/ sau histologica la reluarea alimentaiei
cu gluten. Se efectueaz dup 2 ani de alimentaie fara gluten. Daca apar modificri clinice
si histologice se revine la dieta fara gluten, care se menine toata viata,

6.7. Diagnostic diferenial

Al tabloului clinic include:

Fibroza chistica;
Enterocolita trenanta cu
sindrom celiac;
A-lipoproteinemia;
- Giardiaza;
- Intoleranta la proteinele laptelui de vaca la sugar.
Diagnosticul diferenial al atrofiei vilozitare se face cu
urmtoarele:
- Malnutritia protein-calorica;
- Gastro-enterita acuta si sindromul postenteric;
- Giardiaza;
Enteropatia auto-imuna;
- Intoleranta la proteinele laptelui de vaca;
- Intoleranta la proteinele din soia sau alte proteine;
- Hipogammaglobulinemia;
- Carena mariala severa;
- Forme iatrogene dup: neomicina, citostatce, radioterapie;
- Sprue tropical;
- Sprue colagen;
- Diareea intractabila de origine necunoscuta;

Forme clinice
Sunt descrise: forme tipic, paucisimptomatice, atipice (cu constipatie sau cu tablou
clinic dominat de modificri extradigestive - edeme, tetanie).

Evoluie. Complicaii

Evoluia naturala este cronica, cu agravare progresiva si deces prin infecii

intercurente, denutritie progresiva, complicaii, care pot fi digestive sau generale.
Complicaii digestive: jejuno-ileita ulceroasa, cu risc de hemoragii digestive si stricturi
intestinale in evoluie, fara rspuns la tratamentul medicamentos; volvulus, tumori maligne;
limfom intestinal; neoplasm al cavitii bucale, faringelui, esofagului, dar riscul de malignitate
este prezent numai la pacienii netratati.
Complicaiile generale: criza celiaca'(diaree severa, vrsaturi, sindrom de deshidratare
acuta de gradul III, cu colaps, acidoza metabolica, cu decompensare rapida), anemia
megaloblastica.

6.8. Tratament
Dietetic:
-excluderea glutenului din alimentaie - a oricrui preparat din gru sau secara;
sunt permise preparate din porumb si orez*
- asigurarea unui aport caloric cu 25% mai mare dect cel uzual pentru vrsta
copilului; - aport proteic la limita superioara a celui necesar fiziologic;

-adaptarea dietei la toleranta digestiva mult redusa in primele

sptmni. - dieta f ara gluten trebuie meninut pe toata durata vieii
pacientului.
Medicamentos: are caracter patogenic, predominant substituiv si mai rar funcional,
Tratamentul substitutiv consta in preparate din fier, acid folie, vitamine
liposolubile si hidrosolubile; preparate din calciu; enzime pancreatice; la iniierea
tratamentului se administreaz soluii de amino-acizi 10 ml/kc 2-3 /sptmna.
Tratamentul patogenetic funcional consta din administrarea de prednison 1-2
mg/kc/zi timp de 1-2 sptmni si este indicat la pacienii aflai in stare critica in
momentul iniierii tratamentului si la pacienii in criza celiaca.

Prognostic

Netratata, boala are un prognostic infaust.

Sub tratament dietetic corect, prognosticul este bun, pacienii cu EGS avnd aceeai
sperana de viata apreciata pentru populaia generala din zona geografica respectiva.

Profilaxie

Meninerea alimentaiei naturale cel puin 3 luni si introducerea glutenului cat mai trziu
in alimentaia sugarului sunt masuri care si-au dovedit eficienta in ultimii ani prin scderea
incidenei GSE.

Capitolul 7
FIBROZA CHISTICA
Fibroza chistica (FC) este cea mai frecventa boala genetica letala care este transmisa
autosomal recesiv (AR) la populaia de rasa alba, constnd intr-o suferina generalizata a
glandelor exocrine, predominant a celor care secreta mucus, exprimata clinic prin triada:
insuficienta pancreatica exocrina, boala pulmonara cronica si concentraii crescute de clor si
sodiu in sudoare.

7.1.

Etiopatogenie.

FC este consecina unei mutaii genetice la nivelul unei gene situate pe braul lung al
cromozomului 7 in poziia 31, care fiziologic codifica sinteza unei proteine reglatoare a funciei
canalelor de clor (CFTR - cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Ultimele
cercetri certifica faptul ca este vorba de o varietate de mutaii genetice afectnd acest locus,
avnd o singura expresie fenotipica - tabloul clinic al FC. Boala este transmisa (AR). In urma
mutaiilor genetice se sintetizeaz o proteina anormala incapabila de a controla transportul
transmembranar al ionului de clor. Aceasta deficienta determina scderea transportului apei,
dependent direct de cel al ionilor de CI si alterarea sintezei glicoproteinelor, cu consecina
producerii unor secreii vscoase. Suferina sistemica a organismului este dominata de afectarea
pancreasului exocrin si a arborelui bronsic.

7.2.

Fiziopatologie.

Mecanismul central este reprezentat de reducerea secreiei de ion bicarbonic si de apa ca

urmare a transportului trabsmembranar deficitar al clorului, cu urmtoarele repercusiuni:
La nivelul pancreasului exocrin sucul pancreatic are alcalinitate redusa si este vscos,
obstruand canaliculele si determinnd dilatarea si ruperea acinilor, cu eliberarea de enzime
autolitice si autodigestia pancreasului. La 85 - 90% din pacieni se instaleaz insuficienta
pancreatica exocrina, care determina:
Maldigestia cu malabsorbtia secundara a lipidelor, proteinelor si amidonului.
Maldigestia
lipidelor se afla pe primul plan; rezulta din deficitul de enzime pancreatice pe de o
parte si
concentraia redusa de acizi biliari de cealalt parte.
- Diaree cronica cu steatoree care apare prin maldigestia lipidelor. Are ca rezultat
instalarea carenelor multiple (lipide, proteine, carbohidrati, vitamine din grupul ADEK,

electroliti).
Tablou clinic de pancreatita acuta sau recidivanta in 10 - 15% din cazuri.
Diabet zaharat insulino - dependent instalat tardiv in evoluie.
Prolapsul rectal apare indirect, prin dilatatia data de volumul crescut al scaunelor
steatoreice, de hipotrofia musculaturii intesinale, precum si de creterea presiunii
abdominale in timpul episoadelor de tuse.

La nivelul epiteliului intestinal

La nou-nascut tablou clinic de ileus meconial (meconiu vscos prin acelai
mecanism).
- La copil poate apare echivalenta de ileus meconial (sindromul de obstrucie ileala joasa SOIJ) data de concentraia crescut a chimului si de vascozitatea mucusului intestinal, care
duc la prelungirea tranzitului intestinal.
Invaginatia intestinala apare prin acelai mecanism.

La nivelul arborelui biliar si al ficatului

Litiaza colesterolica.
- Hepatopatia cronica cu evoluie spre ciroza biliara, data de efectul hepatotoxic al acizilor
biliari; deficitul de acizi grai eseniali; anomaliile rspunsului imun celular; bila
vscoasa, cu drenaj dificil.
La nivelul arborelui bronsic
- Bronsiectazii: vascozitatea secreiilor determina staza, cu obstrucia si dilatarea
progresiva bronsica.
- Infecii pulmonare cu Stafilococcus aureus, Escherichia coli, Haemophilus influenzae la
copil si Pseudomonas aeruginosa la adolescent.
La nivelul aparatului urogenital la baieti, sterilitate data de vascozitatea crescut
a secreiilor din
ductulii testiculari.
La nivelul glandelor sudoripare - creterea concentraiei ionilor de clor si sodiu
din sudoare.
-

7.3. Morfopatologie.

Se noteaz un spectru lezional foarte larg, care intereseaz aproape toate

esuturile. Acestea pot fi prezente inca de la natere: nou-nascut hipotrofic; uneori malformaii
congenitale asociate.
Pancreasul prezint leziuni variabile, funcie de severitatea bolii. Leziunile sunt
focale, distribuite neuniform in masa pancreatica: concretiuni eozinofile intraluminale - gradul
I; dilatare canaliculara, microchiste, atrofie exocrina, fibroza intra si interlobulara - gradul II;
atrofie acinara si liposcleroza - gradul III; obliterare canaliculara cu pierderea totala a celulelor
acinare, fibroza extensiva - gradul IV.
Glandele salivare submandibulare si sublinguale prezint acini dilatai.
Tubul digestiv prezint:
mucus dens, aderent;
celule caliciforme dilatate;
cripte cu coninut vscos.
Ficatul poate prezenta:
zone de fibroza si pericolangita, trombi biliari, steatoza hepatica;
- ciroza biliara focala sau multilobulara cu proliferarea canaliculelor biliare si reacie
fibroblastica difuza;
colangita sclerozanta, stenoza distala a caii biliare comune, obstrucia sau atrofia
cisticului, microcolecist, atrofia sau fibroza colecistului, litiaza biliara.
Aparatul respirator
fara modificri patologice la nou-nascut;
- hipertrofia si hiperplazia glandelor bronsice submucoase; metaplazia caliciforma a
epiteliului bronsic - de instaleaz in perioada neonatala.
bronsiectazii difuze, fibroza peribronsica, emfizem - tardiv in evoluie.
Aparatul genito-urinar
- distensia si obstrucia cu mucus a glandelor colului uterin la sexul feminin si a celor
periuretrale la sexul masculin.
- Atrofie corticala testiculara si epididimala, concretiuni prostatice si la nivelul veziculelor
seminale.
Nefrocalcinoza la 33% din cazuri.
Sistemul nervos central posibil distrofie neuro- axonala.

7.4.Tablou clinic

- Este variabil din punctul de vedere al vrstei de debut, complexitii si gravitaii

simptomelor. Forma clasica este dominata de sindroamele digestiv, respirator si carential la
care se pot adaug semnele de suferina a celorlalte aparate si sisteme.
A)
SIMPTOMELE DIGESTIVE includ simptome pancreatice, intestinale si
hepatobiliare.
- 1.
Simptomele pancreatice;
- Diaree cronica cu steatoree: prezenta la 85 - 90% din pacieni. Este consecina
insuficientei pancreatice exocrine. Scaunele sunt caracteristice, frecvente, voluminoase,
fetide, lucioase, cu picaturi de grsimi. Abdomenul este meteorizat.
- Pancreatita recurenta se manifesta prin dureri abdominale paroxistice, vrsaturi,
creterea concentraiei serice a amilazei si lipazei.
- 2.
Simptomele intestinale:
- ileus meconial;
- SOIJ, caracterizat prin dureri colicative abdominale predominent in cadranul inferior
drept; la palpare se evideniaz masa fecala pseudo-tumorala in regiunea ileo-cecala,
prezente la pacientii cu antecedente de ileus meconial;
prolaps rectal;
invaginatia intestinala;
- 3.
Simptomele hepatobiliare;
- - icter colestatic cu debut in perioada neo-natala si evoluie prelungita;
- - litiaza biliara cu calculi colesterolici;
- - sindrom hepato-splenomegalic, exprimnd hepatita cronica;
ciroza hepatica;
posibil adenocarcinom biliar.
Alte simptome digestive posibile sunt cele date de esofagita de reflux, ulcerul
duodenal, stenoza duodenala, pneumatoza coli. Se pot asocia rar adenocarcinomul pancreatic sau
ileal, boala Crohn.
- B)
SIMPTOME RESPIRATORII (boala pulmonara cronica) debuteaz
in
75%
din
cazuri
in
perioada de sugar cu:
tuse iniial seaca, ulterior productiva, cu exacerbri nocturne.
- dispnee expiratorie, wheezing, reducerea capacitii de efort, polipnee. La examenul
fizic: torace emfizematos, raluri bronsice tranzitorii, degete hipocratice.
Cord pulmonar cronic, tardiv, dup instalarea bronsiectaziei.
Complicaii: atelectazie, hemoptizie, pneumatocele.
C)
SINDROMUL CARENTIAL:
- intarziere somatica si
pubertara anemie feripriva
- simptomele date de malabsorbtia secundara a vitaminelor liposolubile: deformri osoase
in contextul rahitismului (malabsorbtia vitaminei D); tegumente aspre, rugoase
(malabsorbtia vitaminei A); sindrom hemoragipar (malabsorbtia vitaminei K); tremor,
ataxie, oftalmoplegie, areflexie ce exprima distrofia neuromusculara secundara
malabsorbtiei vitaminei E.
- D)
SIMPTOME RENALE: tardive, sunt generate de nefrocalcinoza. Pot
apare
pielonefrita
acuta
sau cronica, sau insuficienta renala progresiva.
-

E)
SIMPTOME DIN PARTEA APARATULUI GENITAL:
amenoree secundara la femei;
- sterilitate; hidrocel; criptorhidie; hernii inghinale la brbai.
F)
SISTEMUL ENDOCRIN: diabet zaharat tardiv in evoluie;
- G)
DEZECHILIBRE HOMEOSTATICE: pot apare in de condiii de
cldura
excesiva
ce
favorizeaz pierderea de apa, clor si sodiu in sudoare.
H) MANIFESTRI PSIHICE: apar mai ales la copiii de vrsta colara si la
adolesceni.
-

7.5. Investigaii diagnostice.

Includ investigarea insuficientei pancreatice exocrine, a suferinei intestinale,

hepatobiliare, respiratorii, a sindromului carential, la care se adaug testele diagnostice ale
fibrozei chistice: testul sudorii, analiza ADN.
1.
Explorarea insuficientei pancreatice exocrine:

Evaluarea steatoreei: ,
- examenul microscopic al scaunului in coloraie Sudan III evideniaz picaturile de grsime;
- bilanul steatoreei (pe 72 ore) indica pierderi fecale de lipide in procent de pana la 80%
din cantitatea de lipide ingerate. Testele de absorbie normale pentru lipide exclud
malabsorbtia primara din cauzele steatoreei, rmnnd ca rezultat al maldigestiei
lipidelor.

Testele enzimatice directe si indirecte indica prezenta insuficientei pancreatice

exocrine;
Explorrile
imagistice:
ultrasonografia,
tomografia
computerizata,
colangiopancreatografia endoscopica retrograda - releva modificri variabile ale
aspectului pancreasului, dar fara specificitata pentru diagnosticul de fibroza chistica.
2.
Evaluarea suferinei intestinale

Examenul radiologie
- in ileusul meconial evideniaz: anse intestinale dilatate datorita unui coninut cu aspect
de "sticla pisata" dat de amestecul materiilor fecale cu bule de gaz; absenta aerului in
colonul distal; nivele hidroaerice si aer extraluminal (semn de perforaie) in fazele
tardive ale bolii. Clisma baritata: microcolon colabat; delimitarea distala a masei de
meconiu.
SOIJ: modificri asemntoare

Ultrasonografia, examenul CT permit diagnosticul diferenial cu procesele

tumorale.
Testele de incarcare cu dizaharide - curbe plate ale concentraiilor serice ale
minizaharodelor componente.
3.
Evaluarea suferinei hepato-biliare:

Testele biochimice funcionale uzuale;

Ultrasonografie eventual cu Doppler;

Scintigrafie hepato-biliara;

Colangiografie;

Punctie-biopsie hepatica.
4.
Evaluarea suferinei respiratorii (boala pulmonraa cronica):

Radiografie toracica:
- la sugar: emfizem pulmonar sau aspect de bronhopneumonie;
- la copilul mare si adolescent - pneumonii lobare sau segmentare; colectii pleurale.
-

Testele funcionale respiratorii indica disfunctie ventilatorie iniial obstructiva, ulterior mixta;
Examenul bacteriologic al sputei.
- Evaluarea sindromului carential se face prin testele uzuale:

Hemograma;

Glicemia;
Proteinemia;
Lipidemia;
Ionograma serica.
Testul sudoratiei este cea mai concludenta explorare biologica din FC.
Este
pozitiv
in
99%
din
cazuri. Consta in determinarea concentraiei ionilor de CI in secreia sudoripara dup
stimuarea prin iontoforeza cu pilocarpjna. Valorile mai maricde 60 mEq CUI sunt
considerate
patologice. Sunt considerate "suspecte " valorile in jur de 50 - 60 mEq/l la sugarul mic.
- Analiza ADN are o specificitate de 100% in diagnosticul FC.
'

Forme clinice.

Tabloul clinic cunoate o varietate foarte mare de la un caz la altul:

tablou clinic tipic;
boala pulmonara cronica obstructiva fara insuficienta pancreatita exocrina;
forma cu ciroza biliara;
forma cu ileus meconial si SOIJ;

bronite cronice cu constituirea tardiva a bronsiectaziei;

sterilitate masculina.

7.6.

Diagnostic pozitiv.

- Se face prin testul sudorii, respectiv analiza ADN in urmtoarele condiii:

la nou-nascut: sugerat de ileusul meconial, icter colestatic prelungit, antecedente
familiale pozitive, screening neonatal;
- la sugar si copilul mic: asocierea steatoreei cronice ci sindromul carential si infecii
respiratorii recidivante;
adolescent: boala pulmonara cronica asociata cu degete hipocratice, bronsiectazii;
insuficienta pancreatica exocrina;
diabet zaharat insulino-dependent cu debut juvenil;
dureri abdominale recidivante cu masa abdominala palpabila;
obstrucie intestinala neexplicata;
antecedente familiale sugestive pentru FC.
7.7.
Diagnostic diferenial.
- Se face cu:
alte cauze de steatoree: enteropatia gluten-sensibila, enteropatia cronica
nespecifica,
limfangiectazia intestinala, a--lipoproteinemia, intoleranta la proteinele laptelui de vaca la
sugar;
- alte cauze de insuficienta pancreatica exocrina: deficite enzimatice
izolate,
sindromul
Schwachman-Diamond, pancreatita cronica, malnutritia grava;

- alte cauze de boala pulmonara cronica: TBC, astmul bronsic, boala

Hamman-Rich,
hemosideroza, sarcoidoza, bronsiectaziile de alte etiologii.
-

7.8. Tratament.

1. Tratamentul insuficientei pancreatice exocrine: este substitutiv cu enzime pancreatice

(extract de pancreas porcin). Se prefera preparatele bogate in lipaza condiionate sub forma
de microsfere cu degradare la nivel duodenal. Se administreaz in timpul meselor, cu o doza
de 1000-2000 UI lipaza/120 ml alimente la sugar si 500 Ul/kc la copil. In caz de necesar
crescut de lipaza se pot asocia antiacide sau antisecretorii gastrice, precum si suplimentare cu
taurina.
2. Tratamentul ileusului meconial: in formele necomplicate - clisme repetate cu soluii
izo-osmolare. In formele complicate - tratament chirurgical.
3.
Tratamentul SOlJ:
- necomplicat: polietilenglicol 20 - 40ml/kc/ora (maximum 1 l/ora) per oral si clisma cu
substana de contrast solubila (dublu rol - diagnostic si terapeutic prin stimularea secreiei de
apa din peretele intestinal), cu reechilibrare'hidroelectrolitica concomitenta pe cale orala.
Complicat: tratament chirurgical
- Profilaxia recidivelor de SOIJ (acesta fiind consecina unei doze inadecvate
de enzime pancreatice) se face prin creterea dozei de fermeni pancreatici, administrarea de
prokinetice (cisaprid), administrarea de laxative sau administrarea orala de rutina de
gastrografin sau de mucolitice.
4.
Tratamentul hepatopatiei cronice cu colestaza acid ursodeoxicolic in doza de
20 mg/kc.
5. Litiaza biliara se trateaz medicamentos (acid ursodeoxicolic) sau chirurgical
(colecistectomie).
6.
Terapia sindromului carential se face cu:
- dieta hipercalorica (130% fata de normal), cu o raie de lipide de 30 - 33% din valoarea
calorica totala. In primele sptmni de tratament este recomandata dieta hipolipidica cu
trigliceride cu lan scurt si mediu de atomi d carbon.
- Tratament substitutiv cu vitamine se face cu: vitamina A 5000 - 10000 UI/z oral;
vitamina D 400 - 1000 Ul/zi oral, vitamina E 25 - 50UI/zi la sugar si 100 - 400 Ui/zi la
copil oral, vitamina K 2,5 mg/saptamana la sugar si 5 mg/ sptmna la copil. De
asemenea se face substituia cu NaCl maximum 2g/zi la sugar si cu Zn (15 mg Zn
elemental/zi).
Administrare de anabolizante - norbetalon, deca-durabolin.
7.
Tratamentul bolii pulmonare cronice vizeaz:
- drenajul bronsic se realizeaz prin fizioterapie toracica (grenaj postural, masaj toracic,
gimnastica respiratorie), prin medicatie bronhodilatatoare inhalatorie ( agonisti) sau pe
cale generala (teofilina) si prin medicatia mucolitica (N-acetil-cisteina, preparat de ANDaza umana, amilorid)
tratamentul si profilaxia infeciilor respiratorii
In faza terminala a bolii unii pacieni pot beneficia de transplant pulmonar si
cardiac, dar exista limitarea data de numrul mic de donatori.
-

In viitorul apropiat se preconizeaz introducerea terapiei genice, constnd

din transferul genei care codifica sinteza CFTR.

7.9.

Evoluie. Complicaii. Prognostic.

In lipsa tratamentului boala are o evoluie implacabila ctre exitus, urmare a

sumarii suferinei date de boala pulmonara cronica obstructiva, cu cord pulmonar cronic si
de sindromul de malabsorbtie cu multiplele deficite nutriionale secundare. De asemenea,
in FC exista o incidena crescut a tumorilor maligne ale aparatului digestiv. Tratamentul
prelungete supravieuirea, unii pacieni putnd atinge vrsta adulta.
- Cele mai fecvente complicaii sunt:
complicaii pulmonare: hemoptizii, atelectazii, pneumotorax;
- digestive: ileus meconial, SOIJ, HDS, ciroza hepatica decompensat cu
encefalopatie port-sistemica;
- diabet zaharat
- sindrom hemoragipar
Prognosticul depinde de severitatea bolii, varsta diagnosticului si
intensitatea tratamentului. Durata medie de viata a crescut substantial in ultimii ani sub
influenta mijloacelor de tratament moderne. Prognosticul se apreciaza in functie de
urmatoarele scoruri:
- scorul clinic Schwachman si Kulchicky, care urmrete starea si
activitatea
generala,
starea
de
nutriie si examenul obiectiv;
- scorul radiologie Brashfield.
Reprezint factori de prognostic sever valoarea sczuta a scorului clinic,
deficitul ponderal important si prezenta Pseudomonas aeruginosa in arborele bronsic.

7.10. Profilaxie.

Este posibila prin:

depistarea heterozigotilor, indirecta (copil cu FC) sau prin analiza ADN;
diagnosticul prenatal, in cazurile cu progenitori heterozigoti prin analiza ADN a
preparatului de biopsie de chorion vilozitar si ntreruperea terapeutica a sarcinii in
caz de fat homozigot pentru FC.
Screening neonatal prin determinarea radio-imunologica a concentraiei serice de
tripsinogen imunoreactiv;
- Sfatul genetic.
-