Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Traumatismele toracice sunt foarte frecvente in epoca moderna; pot fi inchise sau
deschise, sa antreneze leziuni parietale sau ale viscerelor continute in cavitatea
toracica.
I. Traumatisme toracice inchise; contuzii toracice
A. Contuzii toracice parietale simple
a. Compresia toracelui este o forma particulara de contuzie care survine dupa
aplicarea unei forte puternice de scurta durata asupra toracelui (trecerea rotilor unui
vehicul peste cutia toracica, strivirea toracelui intre un vehicul si un zid). Bolnavul
nu prezinta solutii de continuitate nici la nivelul custii toracelui si nici ale
viscerelor toracice, dar apar semnele unei tulburari hemodinamice sub forma unei
asfixieri traumatice, cu cianoza partii superioare a toracelui, gatului, fetei sub
forma masti echimotice a lui Morestin. Masca echimotica se produce ca urmare a
faptului ca, in urma compresiunii, sangele este impins in sistemul cav superior,
fenomen favorizat de lipsa valvelor, determinand distensia si ruptura venulelor
cervico-faciale. Conjunctivele sunt injectate, de culoare rosie-violacee ca si
mucoasa buco-faringiana; edemul si infiltratia sangvina a grasimii orbitare
provoaca exoftalmie; se pot produce hemoragii retiniene si ale nervului optic,
insotite de tulburari de vedere.
Bolnavul mai poate prezenta, cand fenomenele au rasunet cerebral, pierderea starii
de constienta pentru scurt timp (sincope, lipotimii, uneori coma), afazie, paralizii
tranzitorii, respiratie Cheyne-Stokes. De regula, fenomenele retrocedeaza spontan,
dar s-au inregistrat cazuri de atrofie optica, urmate de cecitate definitiva.
b. Contuziile toracice simple se manifesta prin:
dureri declansate de miscari sau la presiune, fara vreo marca a
traumatismului;
-
Aspectul clinic constata un bolnav care imediat dupa accident este sub stare de soc:
palid, anxios, cu puls slab, rapid, TA scazuta. Dupa cateva ore apar semnele
insuficientei respiratorii acute: tegumentele se cianozeaza, se acopera de
transpiratii reci, miscarile respiratorii sunt frecvente si superficiale; bolnavul ia o
pozitia antalgica, aplecat de partea bolnava.
La inspectie se constata miscari anormale ale peretelui toracic: in timpul inspirului
partea din peretele toracic care corespunde zonei trumatizate se infunda, iar in
timpul expirului, reexpansioneaza; este respiratia paradoxala, ce constituie semnul
patognomonic al voletului toracic.
La palpare se constata crepitatii profunde, rugoase, caracteristice fracturilor
costale. Presiunea in focarele de fractura trezeste sau exacerbeaza durerea; se pot
percepe si crepitatii fine, superficiale datorita emfizemului subcutanat, voletul
toracic fiind asociat adesea cu leziuni pleuro-pulmonare.
Ascultatia si percutia pot pune in evidenta revarsatele pleurale lichidiene sau
aeriene.
Voletul toracic, cu cat este mai mobil si mai anterior (volet sterno-costal sau
antero-lateral), poate evolua spre insuficienta respiratorie acuta si insuficienta
cardiaca acuta. Aceste fenomene se datoreaza tulburarilor ventilatorii declansate de
respiratia paradoxala ce antreneaza respiratie pendulara si balans mediastinal la
care se pot adauga si hipovolemia prin revarsatele lichidiene intrapleurale. De
aceea, necesita blocarea voletului si respiratie asistata sau controlata.
C. Contuzii toracice cu leziuni pleuro-pulmonare
a. Hemotoraxul reprezinta acumularea sangelui in cavitatea pleurala. Originea
sangelui poate fi:
- parietala prin lezarea arterelor intercostale (cel mai frecvent), mamare
interne sau ramuri din acromiotoracica;
- pulmonara prin lezarea parenchimului pulmonar;
- mediastinala prin lezarea cordului si a vaselor mari de la baza sa (aorta,
artera pulmonara, venele pulmonare, venele cave);
- abdominala in traumatismele concomitente toraco-abdominale, cu rupturi
ale diafragmului si lezarea viscerelor abdominale (ficat,
splina).
Formarea hemotoraxului este favorizata de presiunea negativa pleurala si in
conditiile particulare de coagulare redusa sau absenta in cavitatea pleurala (in 90%
din cazurile de hemotorax, sangele prezent in cavitatea pleurala nu coaguleaza).
Aspectul clinic este acela al unui bolnav grav: palid, dispneic, anxios, agitat. De
regula, prefera pozitia semisezanda. Pulsul este accelerat, iar TA este scazuta.
Examenul fizic constata:
-
hipersonoritate la percutie;
hipersonoritate la percutie;
turgescenta jugularelor.
- respiratia pendulara in timpul inspirului, aerul rezidual din plamanul lezat este
aspirat in plamanul sanatos, iar in timpul expirului aerul saturat in CO 2 din
plamanul sanatos va patrunde in plamanul lezat.
Tabloul clinic este impresionant: bolnavii sunt dispneici, cianotici, cu jugulare
turgescente, prezinta dureri mari in regiunea plagii care se accentueaza la miscare
sau la tuse; prin plaga parietala, patrunderea aerului se insoteste de zgomot
(traumatopneea) si de eliminarea unei importante cantitati de sange spumos, aerat;
ranitii sunt agitati, isi cauta o pozitie convenabila pentru respiratie, dispneea se
accentueaza progresiv, polipneea poate ajunge pana la 50-60 respiratii/min, pulsul
devine din ce in ce mai accelerat, TA scade progresiv.
Examenul toracelui constata prezenta plagii, a traumatopneei, a emfizemului
subcutanat si semnele clinice ale pneumotoraxului sau/si ale hemotoraxului.
Reechilibrarea cardio-respiratorie trebuie obtinute imediat prin inchiderea
orificiului de comunicare cu pleura, evacuarea revarsatelor si respiratie asistata.
3. Pneumotoraxul cu supapa poate fi realizat atat de plaga pleuro-parietala, cat si
de plaga pulmonara. Daca aerul patrunde din exterior prin plaga si nu poate iesi,
este vorba de o supapa externa; daca patrunde din plaga pulmonara, se realizeaza o
supapa interna. Mai rar coexista ambele tipuri de supapa.
Acumularea progresiva a aerului are drept consecinta comprimarea plamanului si a
mediastinului, antrenand forme de insuficienta respiratorie si cardio-circulatorie
importante (simptomatologia este aceea a pneumotoraxului sufocant; de aceea,
aerul trebuie cat mai rapid evacuat si supapa rezolvata.
Traumatisme traheo-bronhice
Se pot produce in traumatismele inchise sau deschise ale toracelui. Rar sunt izolate,
cel mai frecvent se asociaza cu alte leziuni grave parietale sau viscerale (dau o
mortalitate globala importanta 30%; 50% vor deceda la locul accidentului).
Obisnuit evolueaza in doua faze:
-
La aceste semne se adauga febra ce ajunge rapid in jur de 40oC, durerile epigastrice
sau retrosternale cu debut brutal ce iradiaza in spate; bolnavul prezinta si
odinofagie, sialoree.
Examenul radiologic evidentiaza pneumomediastinul (intins sau localizat este un
semn particular), pneumotoraxul sau piopneumotoraxul; esofagografia si
esofagoscopia vor completa diagnosticul.
Traumatisme ale canalului toracic (chilotoraxul)
Chilotoraxul reprezinta o revarsare intrapleurala a limfei printr-o leziune
traumatica a canalului toracic si a ramurilor sale. Este rara in traumatismele
toracice inchise. Cand se produce, este asociata, de regula, cu traumatisme grave
ale aortei, esofagului sau ale marii vene azygos care pot produce rapid moartea.
Limfa se acumuleaza initial in mediastin, ca apoi, prin hiperpresiune, sa produca
ruptura pleurei mediastinale si sa produca chilotoraxul.
Examenul clinic releva un revarsat pleural (prin punctie se elimina un aspect
laptos, opalescent care se reface rapid dupa evacuare). Evacuarile repetate si
pierderile abundente de lichid limfatic duc la o denutritie progresiva datorita
pierderilor proteice si lipidice.
Diagnosticul si sediul leziunii canalului limfatic pot fi precizate prin limfografie.
Tratamentul chirurgical este singurul in masura sa opreasca scurgerile de limfa in
cavitatea pleurala.
Traumatisme ale diafragmului
a. Rupturile diafragmului apar in traumatismele inchise ale toracelui, mai ales prin
compresiune, cand ruptura se produce prin dilacerare; sediul cel mai frecvent este
la nivelul foliolei stangi, care este zona cea mai slaba a diafragmului. Gravitatea
acestor leziuni este legata de producerea herniilor diafragmatice traumatice,
deoarece bresa diafragmatica nu are tendinta la vindecare spontana.
Simptomatologia clinica poate fi dominata de semne toracice: dispnee, dureri
toracice, cianoza sau de semne abdominale.
Majoritatea bolnavilor cu rupturi ale diafragmului sunt, insa, politraumatizati,
putand prezenta leziuni extrem de diverse responsabile de aceasta
simptomatologie. Pentru o ruptura diafragmatica trebuie sa atraga atentia o
contuzie abdominala cu tulburari respiratorii sau o contuzie grava toracica cu
varsaturi si contractura abdominala.
Semnele clinice proprii sunt:
prezenta unui organ abdominal, epiplon cel mai frecvent, sau de lichid de
provenienta abdominala (bila, continut gastric, intestinal) la nivelul orificiului
toracic;
Data fiind dispozitia organelor abdomenului superior, prezenta unei plagi toracoabdominale poate fi banuita ori de cate ori exista o leziune situata sub nivelul
coastei a IV-a anterior si sub coasta a VII-a posterior. Urmarirea atenta a evolutiei
clinice, explorarile complementare incluzand punctia abdominala, lavajul
peritoneal, explorarile radiologice, ECHOgrafia pot preciza diagnosticul si impun
interventia chirurgicala.