Cartea nr.

___________/anul _____
Data deschiderii:_______________
L.S.

REGISTRUL
de eviden a actelor profesionale*

___________________________________________
(numele si prenumele psihologului cu drept de libera practica)

* Registrul de evidenta al actelor profesionale se realizeaza si se arhiveaza inclusiv in forma electronica, in vederea raportarii periodice.

REGISTRUL DE EVIDEN A ACTELOR PROFESIONALE

Numrul i
data
nregistrrii
(ora, ziua,
luna, anul)

Denumirea
beneficiarului/CNP
(nume i prenume)

Specialitatea
(Ex. psihologie
clinic, psihologia
muncii i
organizational,
psihologia
transporturilor, etc.)

Denumirea
(aviz psihologic, raport de
evaluare psihologic, raport
de expertiz psihologic) i
concluziile sumare ale
actului
profesional (apt/inapt)

Seria i numrul timbrului

sau matca timbrului
profesional
(aplicat prin lipire)

Semnatura
beneficiarului
serviciilor psihologice