Prof. dr. Virgiliu Ancar Dr. Crangu Ionescu GINECOLOGIE eg it ura A\NATIONALCapitolul 1 Sindroame cardinale in ginecologie Existé trei sindroame cardinale in ginecologie: hemoragia, leucoreea si durerea pelvind. Definitie Hemoragia, in ginecologie, reprezinti pierderea de sange pe cale vaginal. La fe- tit’, menarha se instaleaz in jurul varstei de 13 ani. Pubertatea este considerata preco- ce, daca se instaleazA dupa varsta de 8 ani, si tardiva, daca apare in jurul varstei de 18 ani. I. Tulburarile ciclului menstrual A. Tulburari in exces 1. Ciclurile menstruale foarte frecvente (polimenoree) sunt determinate de o disfunctie ovaro-hipofizara (insuficienta luteal). Aceasta trebuie investigat’, de- 2. terminandu-se curba termica si efectu- Andu-se frotiul citohormonal si biopsia de endometru. Ciclurile menstruale foarte abundente se numese hipermenoree. Menoragia reprezinta ciclul menstrual regulat, dar prelungit ca durata. Hipermenoreea poate fi: a) primaré — determinat’ de tulburiri de craz& sangvina; b) secundard — determinata de o descu- amare neregulata a endometrului ca urmare a unei tulburari functionale ovariene, insuficienté ovarian’, sau ca urmare a unei leziuni organice intrauterine (hiperplazie de endome- tru, polipi, fibroame endocavitare}B. Tulburari in minus 1. Menstrele rare (oligomenoree, spani- omenoree) au drept cauza o insuficient& hormonala si pot determina sterilitate (spaniomenoree anovulatorie). Oligo- menoreea reprezint& sdngerarea men- struala ce apare la un interval mai mare de 35 de zile. 2. Menstrele cu flux redus se numese hipo- menoree. Hipomenoreea poate fi: a) primara - determinat& deo hipoplazie uterina sau de insuficienta ovariand; b) secundara — postabortum sau post- partum sau generata de stres. 3. Absenta menstruatiei (amenoreea) a) amenoreea primara reprezinti ab- senta menstruatiei pana la varsta de 16 ani si este determinaté in general de malformatii genitale, cum ar fi agene- zie uterina sau ovarian, imperforatie himenalA (in care menstruatia are loc, dar sangele se acumuuleaza in vagin ca urmare a imperforatiei himenale). Aceasta entitate necesita investigatii mul- tiple: —din anamnezi se retin varsta, ante- cedentele personale, dezvoltarea psi- ho-somatica, perioada de crestere a sanilor, daci exista sau nu semnele periodice de insotire a menstrei (crize dureroase abdominale); —la examenul clinic se urmireste exis- tenta sau absenta caracterelor sexuale secundare, iar examenul organelor genitale trebuie facut cu mare atentie, atat examenul organelor genitale ex- terne, cat si al organelor genitale in- terne; —dintre examenele paraclinice, trebuie obligatoriu determinata curba termica, efectuate frotiul citovaginal, biopsia de endometru, histero-salpingografia, histeroscopia si, eventual, celioscopia. De asemenea, trebuie facute dozari hor- monale, determinarea FSH-ului orientan- du-se asupra originii amenoreei: —FSH normal - amenoree de origine uterina; FSH crescut — amenoree de origine ovarian; FSH seiizut — amenoree de origine hipotalamohipofizara. Pot fiincercate i teste terapeutice, avand ca rezultat crearea unui ciclu artificial. ‘b) amenoreea secundara consta in ab- sen{a menstruatiei pentru o perioadi de 6 luni si are drept cauzi: b.1) factori uterini: — sinechii cervicoistmice; —atrofii endometriale; —tuberculoza genitala. b.2) factori ovarieni: ~ablatie chirurgicala; ~iradiere; ~hipoplazie ovariana; — ovarita sclerochistica; —tumori secretante ovariene care blo- cheaza sistemul hipotalamo-hipofizar. b.3) factori hipotalamo-hipofizari: — leziuni organice — necroza hipofizara postpartum (sindrom Sheehan); ~sindroame endocrinometabolice; -sindrom Cushing, insuficienta tiroi- dian’, obezitate; —amenoreea de stres. Diagnostic Este important sa se stabileasca ce organ. este disfunctional in cadrul axului hipotala~ mo-hipofizar si sa se identifice cauza exact& a amenoreei. in anumite situatii, alaturi de amenoree este prezent& si galactoreea. Galactoreea reprezint& secretia lactati nepuerperala si se datoreaza hiper-prolactinemiei mici. Se- cretia lactata se poate manifesta spontan sau in momentul exprimarii sanului. Pentru a fi siguri de calitatea secretiei si pentru a determina prezenta laptelui, se poate prepara un frotiu si examina la microscop.Prezent am™ ‘Vagin prezent — Vagin prezent nepermeabil —__permeabil © Himen imperforat © Sept vaginal transversal Dezvoltai ‘Test progesteron UTERUL ‘Agemezie millleriand Deficit enzimatic Testicul feminizant isgenezie gonadal urd Nedezvoltati FSH aie ah | Pozitiv | FSH LH Disgenezie Hipogonadism mS. TNS gonadala hipogonadotrop Scazut Cresent Seat jenta Insuficiena SOPC Disfunctie ovanand HT-hipotalamo- hipotalamo- fipoziar’ hipofizara ‘Schema de diagnostic in cazul amenoreei primare Diagnostic diferential testosteron. MIF favorizeazi regresia struc- Dupa ce am stabilit care este organul Ssfunctional, este necesari identificarea zuzei. Vom prezenta in continuare suc- ‘Gist cateva dintre elementele de diagnos- ‘Ge diferential al amenoreei primare si se- | eundare. Amenoree primarad Gonada nediferentiata a fatului masculin ‘secret MIF (factorul inhibitor miillerian) si turilor miilleriene, iar testosteronul si dihi- drotestosteronul determina diferentierea organelor genitale externe si interne mas- culine. 1. Testiculul feminizant — toate structurile derivate din canalul Miiller sunt absen- te, iar fenotipul este feminin, dar fara uter gi vagin si cu o secretie minima de estrogeni.2. Disgenezia gonadal pura — celulele ger- minative primitive NU migreazi citre creasta genital, fenotipul este feminin cu organe genitale interne si externe normale (pentru ci NU se secreta MIF sau andro- geni), dar fara secretie de estrogeni. 3. Defecte enzimatice — testiculul cu defi- cite enzimatice va produce MIF, dar nu va produce testosteron, astfel cd organele genitale externe feminine sunt prezente, dar nu sunt prezente structurile miilleri- ene. 4. Insuficienta ovariana poate fi primara (gonadotropi crescuti si estradiol scdzut — hipogonadism hipergonadotropic) sau secundara (datorata disfunctiei hipota- Jamice, cu gonadotropi normali si estra- diol scdzut). Diagnosticul diferential al insuficientei gonadale primare (hipogonadism hipergo- nadotropic): — idiopatica; — defecte enzimatice in steroidogeneza; ~ sindrom de regresiune testicular’; ~hermafroditism; ~disgenezii_gonadale (pura, sindrom Turner); — sindromul ovarelor rezistente; — postinfectioasa; ~ postiradiere. Diagnosticul diferential al insuficientei gonadale secundare se face cu cauzele de disfunctie hipotalamica sever’: ~ sindrom Kellmann; ~ tumori ale hipotalamusului; — anorexie nervoasa; ~ stres accentuat; — scddere ponderala sever’; — efort fizic accentuat. Diagnosticul diferential in cadrul sin- dromului amenoree-galactoree se face cu: — tumori hipofizare; ~ hipotiroidism; — hiperprolactinemie idiopatica; ~hiperprolactinemie _medicamentoa- sa; — stimulare nervoasa periferica (stimu- area nervilor periferici toracici, sti- mularea mamelonului, leziuni ale méaduvei spinarii, leziuni ale sistemu- lui nervos central). Testul la Progesteron _—— Negativ | Excluderea sindromului Asherman 4 Dozare FSH Crescut Scdzut Insuficienta Disfunctie gonadiali hipotalamica iT sever’ Cariotip si ——— Pozitiv | Dozare LH —— Crescut Normal t { Dozare Testosteron gi Disfunctie HT DHEA-S uyoarit t { Crescut Dozare prolactina { sOPC Schema de diagnostic in cazul amenoreei secundare ee en |Amenoree secundara& /b) hirsutism-virilism: Diagnosticul diferential in cazul bolna- — SOPC; velor cu amenoree secundaria si test la pro- -—-— tumor ovarian&; gesteron pozitiv se face cu: ~tumora corticosuprarenalian’; a) disfunctii hipotalamice ugoare: — sindrom Cushing. — stres; ©) boli sistemice: — tulburari psihice; ~ hipotiroidism; — hipertiroidism; — boala Adisson; — sindrom Cushing. Dozare TSH Normal Crescut, Rx de sa turceasc& normal Te dee ayocmala FupoGroidisrn si sau Prolactind normal Prolactind crescuti sau Simpome vizuale ‘Se repeti prolactina la 6 luni | TC sau RMN * Microadenom Macroadenom + Hiperplazie ‘Schema de diagnostic in cazul bolnavelor cu amenoree-galactoree-hiperprolactinemieIl. Sangerari in afara ciclului menstrual ‘A. Sangeriri in prelungirea ciclului men- strual (menoragii); B, Sangerari intre menstre (metroragii). Sangeririle in afara ciclului menstrual pot fi functionale (cicluri anovulatorii, in- suficient& ovariani) sau lezionale, determi- nate de tumori, inflamatii sau de sarcina. Mecanism patogenic Existen{a mai multor foliculi persistenti are consecinte multiple: —blocarea ovulatiei, cu blocarea axului hipotalamohipofizar, care are drept consecinte clinice perioade de ame- noree; ~—aparitia ovarelor polichistice, cu foli- culi atretici chistici, cu hipoplazia te- cii interne, luteinizarea granuloasei gi formarea unui corp galben chistie; ~ hiperplazia endometrului, de la hiper- plazie simpla pana la cancer in situ, cu maturatie si descuamatie neregulati a acestuia si aparitia metropatiei hemo- ragice. Metropatia hemoragica este uneori lega- t& de prezenta unei tumori de granuloasi sau tecale. Forme clinice a) la fetité — menometroragii juvenile; b) la femeia inainte de menopauzi — generate, in principal, de o hiperpla- zie endometrial; c) in menopauzi — cauzate, in principal, de o leziune neoplazicd uterin’ sau de tumori de granuloasa sau tecale. Diagnosticul etiologic al metroragiei a) metroragia la fetita este cauzata de: — corpi straini intravaginali ocazionali; —vulvi — tumori ovariene. b) metroragia la adolescente si la femei- Je adulte poate @ vaginal — hemoragia de desvirginare; — rupturi postcoitum; — corpi straini intravaginali introdusi in scop de masturbare. @cervicala ~ displazii cervicale; = neoplasm de col. @uterind — de cauza endometriala (hiperplazie de endometru, neoplasm de endometru); —noduli fibromatosi, in special cei en- docervicali; —avort; — sareina ectopica. ®@ovariana — tumori secretante ovariene. ©) metroragia in menopauz sugereaz in primul rand posibilitatea existentei unui cancer genital, vaginal, cervical sau de endometru, dar poate si fie si o metroragie estrogenopriva. TIL. Sindroame legate de ciclul menstrual A. Sindromul premenstrual Apare cu 3-5 zile inainte de menstruatie, intalnindu-se la 36-40% dintre femei, fiind mai frecvent intre 18 si 35 de ani. Simptomatologie a) manifestiri congestive: ’ ~ sinii se maresc gi devin durerosi; — apare o retentie de apa, cu edeme. b) manifestiri nervoase: ~ iritabilitate; — nervozitate; — anxietate; — insomnie; ~ cefalee, mi; ©) manifestari viscerale — apar pe mi leziuni organice preexistente: ~aparatul digestiv — dispepsie, dischi- nezie biliar’, colici hepatobiliare; —aparatul respirator — crize de astm, laringite;— sistemul osteoarticular — cervicalgii; —mai apar alergii cutanate, urticarie, herpes (herpes catamenial). Tratament ~— diuretice (spironolactona); —tratament hormonal ~ contraceptive orale combinate sau progestative de sinteza; ~ sedative. Asocierea de sedativ cu un diuretic gi progesteron se giseste in preparatul Precy- clan, care se administreazi cate 2 compri- mate pe zi, timp de 10 zile. B. Sindromul intermenstrual 1. Sindromul intermenstrual functional (sin- dromul de ziua a 15-a) se manifest clinic prin durere hipogastric& cu iradiere spre anus si spre lombe, care apare in zilele 13-14 ale ciclului menstrual. Intensitatea durerii este variabila. Uneori durerea este atat de atroce incat simuleaz& un abdomen acut, fiind citate laparotomii albe pen- tru aceasta. Hemoragia, in general, este redusi calitativ, mimand o mici menstra, dar uneori poate si fie abundent. Acest sindrom este determinat de ponta ovulara si nu exista in ciclurile anovulatorii, 2. Sindromul intermenstrual lezional are drept cauze: — infectii acute sau cronice; — polipi cervicali; —leziuni displazice cervicale; — retroversia uterina; — fibroame submucoase; — ovarita sclerochisticd; —hiperplazie de endometru. ‘C. Dismenoreea reprezinta prezenta de menstre dureroase. Ea poate fi primar (de te menarhd) sau secundara (postabortum). ‘We & tratat la ,Durerea pelvina“. Definitie Femeia prezintioscurgere vaginaliifizio- Jesic’. cuorigine dubla, vaginala gicervicali. Cresterea cantitativa a acesteia sau modifi- carea ei calitativa definesc leucoreea. Etiologie 1. Factori endocrit ~ hipersecretia glandelor cervicale; ~ hiperestrogenia. 2. Factori infectiosi: — vaginite trichomoniazice, candidozice, microbiene etc. ~ cervicite infectioase, leziuni displazice cervicale. 3. Factori reactionali: —leucoree determinata de iritatia mu- coasei la dezinfectanti, cosmetice si lubrifianti vaginali. Vaginul se apara de agentii infectiogi ex- terni prin descuamare vaginalé continua, prin prezenta bacililor Doderlein si prin pH-ul vaginal, care este acid. Din anamnezé retinem momentul apa- titiei leucoreei, in ce perioada a ciclului menstrual apare, daca este sau nu legata de o anumiti perioada a ciclului menstrual, daca apare dupa contactul sexual sau dack este episodic’. De asemenea, constatim daca exist’ sau nu simptome asociate: pru- rit vulvar, arsuri vaginale, dispareunie, po- Jakiurie, disurie sau dureri pelvine. La examenul local se exploreazi cu atentie vulva si regiunea perivulvara, in vederea diagnosticarii unei vulvovaginite; se exploreazi vaginul si secretia vaginala, colul uterin, efectudndu-se i colposcopia, in cazul existentei unor leziuni suspecte pe col si, in final, se efectueaza tactul vaginal, pentru explorarea uterului si anexelor. Se recolteazi secretia vaginali in ve- derea examenului bacteriologic, care const in examenul frotiului, precum si in insdmantarea pentru culturi cu efectuarea antibiogramei. Trebuie efectuate obliga- toriu culturi pentru Chlamydia. Daca se suspicioneaza o infectie cu Neisseria gon- orrhoeae, atunci trebuie recoltata secretie si din uretra si glandele Skene in vederea examenului bacteriologic. iDiagnostic diferential (false leucorei) Diagnosticul diferential al leucoreei se face in special cu piometria, incontinenta de uring, fistule uretro-vaginale sau vezico- vaginale. Forme clinice I. Leucoreea la femeia adulta 4. Leucoreea generat de leziuni cervicale: A. Leziuni cervicale cronice — toate leziunile cervicale, de la cele mai simple (ectopia) pani la carcinomul in situ, se pot manifesta clinic prin leucoree. Aceasta mai poate fi determinati si de endocervicite cronice, ca si de hipersecretia glandelor cervicale. B. Leziuni cervicale acute — infectii mi- crobiene cervicale cu germeni banali, cu Neisseria gonorrhoeae etc. 2, Leucoreea generat de leziuni vaginale: ‘A. Vaginita trichomoniazici se poate prezenta sub mai multe forme: — forma latenta; — forma subacuta; — forma acuta; — forma recidivanta. Leucoreea este verzui-cenusie, spumoasa, urat mirositoare. B. Moniliaza vaginala este determinata de Candida albicans. in general, se prezinti sub o forma discret, usoara, dar se poate asocia gi cu Trichomonas gi este frecvent recidivant’. Leucoreea este albicioasi, grunjoasa si branzoasa, sub forma de depozite. C. Vaginitele microbiene — cu colibacili, enterococ, stafilococ, gonococ. D. Vaginitele reactionale la corpi stra- ini intravaginali introdusi in scop de masturbare sau la solutii dezinfectante vaginale, lubrifianti vaginali sau anticon- ceptionale. II. Leucoreea la femeia gravida Exist 0 hidroree fiziologica de sarcina. Femeia gravida este predispusa la infectii vaginale, in special cea candidozic& gi cea parazitara. IIL. Leucoreea la fetité este generat de: 1. Vulvovaginite cu germeni banali care apar, in general, prin contaminare de la parinti, din cauza folosirii acelorasi obi- ecte de igiena si a aceleiasi lenjerii. 2. in perioada prepubertara poate aparea o leucoree accentuata. IV. Leucoreea la femeia in menopauztt Hipoestrogenia ce caracterizeazi meno- pauza determina involutia epiteliului vagi- nal cu atrofia mucoasei, cea ce predispune la infectie. Tratament Tratamentul leucoreei se face in functie de cauz% (vezi capitolul Patologia benigna a vulvei si vaginului*). in cazul vulvovaginitelor, tratamentul este in general local si const in spalaturi vaginale si aplicatii locale de ovule, creme, in functie de agentul etiologic. in cazuri grave, este necesar i tratament sistemic. Durerea pelvina si durerea abdominal sunt cele mai comune acuze in practica ginecologicd, iar evaluarea lor este adesea dificil. Greutatea stabilirii diagnostic lui se datoreazii atat numeroaselor entitati patologice si tulburri functionale care dau acest tablou clinic, ct si rispunsului indi- vidual diferit la durere. Durerea pelvina si in etajul abdomi- nal inferior este descrisi ca o senzatie neplicut, care poate sau nu si aiba ca sub- strat leziuni tisulare actuale sau potentiale, si se insoteste de fenomene subiective in grade variate. Durerea poate fi descrisa in absenta unor modificiri tisulare, adeseori datordindu-se unor cauze de ordin psihoso- cial. Deoarece durerea pelvina este, de obi- cei, dificil de descris, trebuie si se fact un istoric meticulos. Trebuie aflat debu- tul (acut sau cronic), localizarea, durata 12 sc = +4(constant sau ciclic#) si severitatea, ca si simptomele asociate, cum ar fi febra, frisoane, anorexie, greata, varsaturi sau sangerare. Medicul trebuie, de asemenea, sa stabileascd daca durerea este asociata ciclului menstrual, daca necesita terapie intensiva sau este asociati procesului re- productiv. Caracteristicile generale ale durerii Debutul poate fi brusc sau progresiv. De- butul brusc sugereaz un eveniment perito- neal acut, cum ar fi perforatia, hemoragia, ruptura sau torsiunea. Similar, se poate prezenta o colica a tractului urinar sau gas- trointestinal. Debutul progresiv sugereazi inflamatia, obstructia sau un proces cu evolutie lent’. Localizarea Durerea abdominald generalizaté su- gereazi o iritatie peritoneala extensiva. Durerea epigastric sugereaz afectiuni in structurile inervate de T6-T8: stomac, duo- den, pancreas, ficat, vezica biliara. Durerea periombilicala sugereaza afectiuni ale vis- cerelor inervate de T9-T10: intestin subtire, apendice, ovare, ureter superior. Durerea hipogastrica sau suprapubiana orienteazi asupra afectiunilor organelor inervate de Tu-T12: colon, vezica urinara, ureter inferi- or, uter. Durerea pelvina apare in afectiuni ale structurilor inervate de $2, $3 si S4 (col) sau T10-T12 (ovar, trompe uterine). Du- rerea in umér poate reprezenta o durere proiectat prin iritatie diafragmatic’. Caracterul Durerea ritmicd, colicativa, sugereazit fe contractii musculare ale unui organ cavi- tar, fie o presiune intraluminal a unui or- gan cavitar. Durerea constant sugereazi ‘un proces inflamator, supradistensia unui ‘organ solid sau compromiterea irigatiei sangvine a organului. Durerea intermitenta, dar puternic’, se poate datora unei torsiuni parfiale a unei formatiuni tumorale. Du- ‘rerea pozitionala sugereazi o masa pelvina mobili simptomaticd intr-o anumita po- zitie. Durerea surda apare in procesele in- flamatorii. Durata si recurenta episoadelor dure- roase ne ajut s& stabilim daca problema este acuta sau cronica, iar dacd pacienta a avut 0 durere similara in antecedente sau pentru 0 perioada lunga, se exclude o problema acuta. Atacurile acute de durere pe perioade lungi de minim 48 de ore si care sunt recurente pot fi secundare unor afectiuni cronice. Simptome asociate Sangerarea vaginal asociata durerii pel- vine indica, in general, o patologie genital’. Febra si frisoanele indica o infectie pelvina ce s-a extins sistemic. Anorexia, greata, varsaturile, desi nespecifice, indica 0 pato- logie a tractului intestinal, neoplazie pelvina sat. un accident pelvic acut. Sincopa, colapsul vascular si socul indica © hemoragie intraperitoneal. Polakiuria, disuria, durerea in flanc sau hematuria su- gereaza o patologie a tractului urinar. Durerea in umir indica iritatia fetei an- terioare a diafragmului produsa de sange, intalnita in ruptura unei sarcini ectopice, a unui chist ovarian sau a splinei. Examenul fizic Examenul general presupune urmirirea semnelor vitale (presiunea sangvina, pul- sul, respiratia, temperatura), aspectul gene- ral al bolnavei (relaxati, anxioasa, agitata, septic, rigida, nivelul constientei), exame- nul fizic al aparatului cardiovascular, respi- rator, digestiv etc. Examenul abdomenului trebuie si fie meticulos, iar medicul trebuie sa inspecteze abdomenul pentru a evalua distensia, contu- rul si pentru a determina localizarea dure- rii. Auscultatia trebuie realizata cu atentie, pentru a evalua zgomotele intestinale hipo- active sau hiperactive. Percutia ajuta la localizarea zonei de sensibilitate si la eva- luarea ascitei, distensiei, tumorilor si di- mensiunilor organelor. Palparea trebuie si fie blanda, pentru a vedea exact zonele de sensibilitate maxima gi localizarea maselor 13tumorale, precum si apararea si rigiditatea abdomenului. Examinarea pacientei se finalizeaz prin examen genital complet, care orienteaza si mai exact asupra sursei genitale a durerii. Examenul de laborator — date pentru stabilirea diagnosticului pot fi obtinute si prin urmatoarele teste de laborator: @hemoleucograma si frotiu: o crestere a numarului leucocitelor si, in spe- cial, cu deviere la stanga a formulei leucocitare indica un proces infecti sciderea numarului de hemat o pierdere de singe; @ analiza urinei (examen sumar de uri- na si urocultura): prezenta bacteriilor, leucocitelor sau a hematiilor sugereaza originea urinara a durerii; @testul de sarcina, efectuat prin dozarea HCG, este important in evaluarea paci- entei care poate fi gravida; un test nega- tiv exclude aceasta posibilitate, in timp ce un test pozitiv trebuie sa fie urmarit prin determinari succesive; @culturile cervicale pentru gonococ si Chlamydia sunt indicate daca infec- tia pelvina este suspectata; dact se suspecteazi o boald cu transmitere sexuala, trebuie facut testul HIV; ‘© punctia fundului de sac Douglas poate fi utila in stabilirea prezentei de sange sau lichid liber in fundul de sac poste- rior; @radiografia abdominala in clinosta- tism, supinatie si decubit lateral poate arta: obstructie intestinal, aer liber sub diafragm, sugerind perforarea unui organ plin cu aer, lichid liber, sugerand hemoragie, chist rupt sau calcificdri (calculi renali, calculi bili- ari, mioame calcificate, chisturi der- moide); @ ecografia este folositoare in particular la evaluarea pelvisului in vederea sta- bilirii diagnosticului, mai ales in sar- cina intrauterina la inceputul evolutiei, sarcina ectopicd sau mase anexiale; @laparoscopia este folositoare in diag- nosticul durerii pelvine cronice, deoa- rece permite vizualizarea direct’ a structurilor pelvine si uneori tratarea afectiunii; acest procedeu este contra- indicat la pacientele cu soc hipovole- mic sau obstructie gastrointestinal. in continuare, vom detalia cateva as- pecte legate de cele mai frecvente afectiuni care dau durere pelvina si in abdomenul in- ferior. Abdomenul acut Abdomenul acut poate fi generat de un numar mare de afectiuni ale viscerelor ab- dominale, intre care si de ordin ginecologic. Sindromul include durerea acuta, in general cu debut bruse, aparare musculara si dimi- nuarea sau absenta peristaltismului intesti- nal. Durerea poate fi produsa de hemoragie, infectie, infarcte tisulare sau obstructii in testinale, in acest caz peristaltismul intes- tinal putand fi accentuat. Dintre afectiunile ginecologice care pot genera cel mai frecvent simptomatologie de tip abdomen acut, sunt de retinut: salpingitele, abcesele tuboovari- ene, sarcina ectopica, torsiunea anexial sau ruptura unui hist ovarian. Ele trebuie avute in vedere pentru diagnosticul diferential al altor afectiuni chirurgicale care genereazi abdomen acut, cum ar fi apendicita acuti, limfadenitele sau infarctul mezenteric, co- lecistita acuta, ulcerul perforat, pancreatita acuta, infarctul sau ruptura splenici ete. Pentru precizarea exact a cauzei este important de stiut sediul durerii, care in afectiunile ginecologice este in etajul ab- dominal inferior — mai frecvent — gi ca- racterul acesteia. in afectiunile salpingiene, ca si in cele ale intestinului sau vezicii uri- nare, durerea este mai mult colicativa, cu perioade paroxistice, intre care exist inter- vale nedureroase. in afectiunile inflamatorii ale ovarului durerea este continua, adeseori foarte intensa si cu caracter pulsatil. Diferentierea afectiunilor ginecologice acute de apendicit’ acuta este una dintre cele mai frecvente probleme cu care se con- frunti medicul in conditii de urgenti, mai 14 —aales la femeile tinere si adolescente. Apen- dicita debuteaz& cu durere paraombilicala sau epigastric’, care apoi se localizeaza in fosa iliacd dreapta gi se insoteste de an- orexie, great si virsituri. In salpingite febra tinde sa fie mai inalta, iar durerea de intensitate mai mare. Aceste aspecte sunt strict orientative, intrucat in realitate diag- nosticul diferential este adesea imposibil la © prima examinare. Abdomenul acut la femeile mai in varsti. sugereazi mai degraba torsiunea sau rup- tura unei tumori anexiale, colecistita acuta, ulcerul perforat. Afectiunile inflamatorii in sfera genitala sunt mai putin frecvente la aceste femei; uneori sunt posibile dureri la femei cu ligaturi tubare in antecedente. Durerea pelvina acuta Durerea acuta de cauzi ginecologica este prezenti atat ca durere pelvina, ct si ca du- rere in etajul abdominal inferior, dar exista sialte afectiuni de durere la acest nivel. Avortul in curs, incomplet efectuat, ameninfarea sau iminenta de avort se ‘msofesc de durere pe linia mediana sau in ambele pirti ale abdomenului si durerea este de obicei colicativa. Se insoteste de sGngerare vaginal, iar cind apare infectia (@vort septic) apar si febra, frisoanele, alte- sarea stirii generale, asociate cu leucocitozi @ cresterea VSH. Testele serologice de Sercina efectuate in acest moment sunt ‘pozitive si confirma diagnosticul. Sareina extrauterind se asociazi in ge- eeral cu durere unilateral, continua, desi ‘@@eori poate fi bilaterala sau colicativa. Me- ezsismul durerii const in distensia trom- pei aterine data de cresterea sarcinii sau & iritatia peritoneal cauzata de sangele > peritoneu, in cazul ruperii trompei sau @ zyortului tubar. in majoritatea cazuri- ‘ee apare si singerare vaginala, iar anam- meme deceleazi intarzierea sau absenta “qemstruatiei. Cresterea temperaturii poate fi prezenta, dar cu valori mici, ins numarul de leucocite si VSH-ul sunt normale. Nive- lul seric al HCG este crescut, iar examenul ecografic ajuti la punerea diagnosticului prin vizualizarea sacului gestational in zona anexiala sau prin excluderea prezentei sale in cavitatea uterina. Examenul fizic relevi prezenta unei mase anexiale, iar prezenta singelui in cavitatea pelvina se poate obi- ecta prin punctia vaginal a fundului de sac Douglas. Pacienta poate descrie presi- une rectal si senzatie de defecatie in cazul acumulirii de snge in fundul de sac pos- terior. Cervicitele acute, cel mai frecvent produse de Neisseria Gonorrhoeae sau de Chlamydia Trachomatis, se pot aso- cia frecvent cu durere pelvind acuta care iradiazd in regiunea lombara sau in mem- brele inferioare. Se insotesc de leucoree abundenta caracteristica, febra in grade diferite, leucocitoza gi cresterea VSH. Diag- nosticul cert este pus pe culturile recoltate din secretiile patologice, iar tratamentul se bazeaza pe acest rezultat. Endometritele sunt inflamatii ale endo- metrului produse in general de Neisseria sau Chlamydia. Durerea este, in general, pe linia median’ in regiunea pelvini sau etajul abdominal inferior, se poate insoti de singerare si este mai frecvent surda si constant. Tratamentul depinde de agentul etiologic implicat. Fibroamele uterine degenerate sunt 0 cauzi freevent de durere intensi sau surda in regiunea hipogastricd. Diagnosticul este facilitat de descoperirea la examenul fizic a unui uter marit de volum si neregulat, ferm la palpare. Se poate insoti de o usoari leucocitozi, dar in general parametrii de laborator sunt in limite normale, in lipsa unor alte complicatii ale fibromului. Endometrioza se insoteste de durere cu caracter foarte variat, care depinde de loca- lizarea tesutului ectopic si se poate mani- festa de la dismenoree si dispareunie pana la disconfort pelvic continuu si generalizat. 15Torsiunea anexiald, in prezenta sau nu a unei tumori chistice ovariene, se poate manifesta prin durere acuti, colicativa sau continua, care a fost discutata in cadrul ab- domenului acut. Se confunda ugor cu apen- dicita acut& sau cu boala inflamatorie pelvi- na. Uneori, torsiunea unei hidatide Morgany poate da o simptomatologie asemanatoare. Ruptura unui chist ovarian se insoteste de durere puternica instalata brusc. Eclata- rea unui chist luteinic apare, in general, la mijlocul ciclului menstrual si, daca este pe partea dreapta, confuzia cea mai frecventa este cu apendicita acuta. Sindromul de hiperstimulare ovariand este o entitate rara, aparuta la femei care au facut tratament de stimulare a ovulatiei. Ovarele sunt mult marite de volum, cu nu- meroase chisturi foliculare, un chist mare al corpului galben si edem stromal. fn ca- zurile usoare apare 0 usoara crestere in greutate, distensie abdominala si durere abdominala in etajul inferior, constanta si de intensitate medie. Cazurile severe pot in- clude si ascita, lichid pleural, hipovolemie, oligurie, tulburiri electrolitice, dispnee. Te- rapia presupune spitalizare, monitorizare atenté (mai ales c& aceste femei sunt ade- sea gravide), repaus la pat si reechilibrare hidroelectrolitica. Degenerarea unei tumori anexiale prin intreruperea aportului sangvin la nivelul tumorii poate s& provoace durere acuta in etajul abdominal inferior. Durerea dinafectiunile ginecologice, din- tre care am enumerat cateva, trebuie dife- rentiati de durerea dati de cauze negine- cologice. Ne-am referit deja la cateva dintre acestea, pe primul loc fiind desigur apen- dicita acut’. Femeile tinere, suferind de un sindrom functional intestinal, prezinti ade- sea dureri colicative in fosa iliaca stanga sau generalizate, care se accentueazii in conditii de stres sau tensiune emotionala. Cistitele se insotese de durere in etajul abdominal infe- rior, care este in general insotita de disurie. Litiaza renal di durere intensa, colicativa, Ja nivel lombar, cu iradiere pe traiectul ure- teral in fosa iliacd de aceeasi parte, dar une- ori chiar in intregul abdomen. Durerea pelvina cronic& Durerea pelvina cronica si recurenta este una dintre cele mai frecvente probleme cu care se confrunt’ medicul ginecolog. Cau- zele frecvent intAlnite sunt infectiile pelvine tratate incorect sau incomplet, infectiile pel- vine recurente, endometrioza, aderentele postoperatorii, afectiunile vezicii urinare sau afectiunile intestinale. in multe cazuri, in ciuda acuzelor subiective, nu se poate decela substratul durerii pelvine (chiar in conditiile efectuarii laparascopiei diagnos- tice), Majoritatea autorilor sunt de acord 4, daci durerea cronica persist’ minimum, sase luni, exist’ un substrat patologic. Pentru evaluarea corectA a unei paci- ente cu durere pelvina cronic& este ne- cesaré 0 anamneza riguroasi, care si cu- prinda descrierea detaliataé a durerii si a circumstantelor de aparitie (in timpul men- struatiei, intermitenta, continua, legata de perioade de stres ete.); prezenta durerii si la nivelul altor organe (dureri de cap, du- reri de spate etc.); caracteristicile ciclului menstrual (interval de aparitie, flux men- strual, durata); prezenta dispaureniei; as- pecte psihosociale gi legate de activitatea profesionala; afectiuni asociate: (aletractului urinar, intestinal); antecedent obstetricale si ginecologice (infectii pelvine, interventii chirurgicale, nasteri, avorturi), Examenul fizic trebuie si fie complet si in multe ca muri este indicat laparoscopia diagnostica. Este important pentru medic sa determine nu numai natura precisa a durerii, dar si as- pectele mentale, psihice si statusul social, pentru a descoperi ce factori influenteaz simptomatologia complexa. Din punetul de vedere paraclinic, in afara investigatiilor uzuale sunt necesare recoltarea culturilor din col (adesea sunt implicate infectii cronice cu Gonococ sau Chlamydia), examenul Babes-Papanico- lau, VDRL, examenul sumar de urina si urocultura. in unele cazuri, cand aspectele 16 —clinice sunt sugestive, se fac investigatii complexe ale tractului urinar si intestinal. Mult timp s-a considerat cA cea mai freeventa cauzi a durerii pelvine cronice sunt aderentele postoperatorii, diagnosti- cate cert prin laparoscopie, dar in prezent acest lucru nu mai este valabil. Dupa inves- tigarea completa si corect a acestor femei, adeseori_medicul nu poate decela cauza durerii. in trecut s-a oferit un mare numar de explicatii, in lipsa unui diagnostic pre- cis, cum ar fi: pozitii anormale ale uterului, leziuni ale sistemului de fixare a uterului sau congestia vascular pelvind. Totusi, multe dintre aceste paciente au in realitate afectiuni psihosomatice gi necesita trata- ment in acest sens. Retroversia uterind a fost incriminata in multe cazuri de durere pelvina cronica, dar se pare ca circa 20% dintre femei au retroversie sau retroflexie uterind. Rareori aceast conditie este patologic& si in ma- joritatea cazurilor uterul poate fi mobi- lizat din pozitia sa posterioara in pozitie anterioari prin palpare bimanual si cu femeia in pozitie genupectorali. Daca s-a realizat acest lucru si durerea cedeaz, me- dicul poate insera in vagin un pesar care s& sustina uterul in aceasta pozitie sau se poate recurge la procedee chirurgicale. in majori- tatea cazurilor, modificarea pozitiei durerii nu cupeazi durerea. in cazuri rare, uterul este fixat posterior in pelvis prin aderente postopeatorii sau postinflamatorii sau prin ‘endometrioz si in aceste cazuri boala de bazi este cea care determina durerea. Sindromul Masters-Allen ar fi o alt& cauzi a durerii cronice. Cei doi au emis fpoteza ci in cursul traumatismelor ob- stetricale se produc leziuni ale foitei poste- sioare a ligamentului larg, iar uterul capita ‘© mobilitate exagerati, putandu-se roti ber. Multi medici au incercat si rezolve cBirurgical aceste cazuri, leziunile find sizibile laparoscopic, dar totusi este dificil dea demonstra o relatie cert’ de tip cauzi- eect, ameliorarea datorandu-se uneori ‘nui efect placebo. Congestia vascularé pelvina s-a obser- vat in multe cazuri, manifestandu-se prin durere si senzatie de presiune in pelvis, care incepe dimineata si se accentueaza pe par- cursul zilei. La examinarea laparoscopic, uterul apare usor violaceu, cu varicozitati Ja nivelul vaselor ligamentului larg. Nu insa toate femeile la care s-au descoperit aceste modificri acuzi durere si este dificil de stabilit daca intr-adevar aceasta este cauza durerii. Inflamatiile genitale pot determina du- rere pelvina cronica, insotita de mase in- flamatorii reziduale, dar adeseori durerea nu cedeaza nici dupa un tratament corect si sustinut. Sunt foarte dureroase parametri- tele cronice, durerea fiind continua, surda, dar uneori are paroxisme, este accentuata de ortostatism gi se poate insoti de dispa- reunie. Durerea este accentuati de mobili- zarea colului i a corpului uterin in timpul examenului genital. Endometrioza este 0 cauzi comun’ de durere cronici, ce imbraci aspectul dis- menoreei care se agraveazi in cursul vietii femeii si in cursul menstruatiei de la o zi la alta. Asocierea cu sterilitatea orienteaz asupra diagnosticului. Afectiunile musculoscheletice se inso- tese, de asemenea, de durere pelvina. Re- cent s-a evidentiat existenta unor puncte atrigger“ la palparea peretelui abdominal anterior al regiunii lombare sau la tactul vaginal; stimularea lor produce durerea de care se plinge pacienta, iar infiltra- rea la acest nivel a unui anestezic duce la disparitia durerii pe 0 perioadi de timp mai mare decat actiunea anestezicului lo- cal. Aceste observatii au condus la ipoteza potrivit cdreia, in unele cazuri, durerea pelvind acuta, dar mai ales cronica, este produsi prin reflexe neurologice care pot fi intrerupte prin aceste manevre terapeutice. Tritarea sistemului musculoscheletic sau leziuni la acest nivel pot produce dureri cu caracter visceral. Durerea de la nivel uterin (ca in dismenoree, adenomioza) sau ceadata de afectiuni anexiale iradiaza in gene- ral pe fata anterioara a coapsei, in timp ce durerea care iradiaz4 pe fata posterioara a coapsei este in general data de iritarea ner- vului sciatic si apare adesea in cancerele de col uterin in stadii avansate. in general, durerea care se limiteazi doar la regiunea lombara, fara a interesa abdomenul infe- rior, este de origine musculoscheletica, mai degraba decat ginecologici. Multe paciente care acuz durere cro- nic& pelvind sufera de disfunctii psiho- matice, in cadrul carora durerea este doar un simptom. Multe dintre acestea sufera de depresii, stres, anxietate, dar adeseori este foarte dificil de tras concluzii certe in acest sens. De aceea, medicul trebuie si evalueze aceste cazuri din toate punctele de vedere pentru a oferi pacientei posibilitatea de a beneficia de o terapie multidisciplinara. in trecut, in cazul in care nu se evidentia nicio conditie patologica care si explice durerea, medicii apelau la histerectomia totala cu anexectomie bilaterala. Nu exista ins& nicio dovada c& acest tratament rezolva durerea si reaparitia ei poate duce la frustrare. Dismenoreea Dismenoreea este un simptom care afecteazi multe dintre femeile de varsta reproductiva si este definita ca senzatia de crampi dureroasa la nivelul abdomenu- lui inferior, insotita de alte simptome cum ar fi durerea de cap, tahicardia, greata, varsiturile, tremuraturile sau diareea, toate acestea apirand putin timp inaintea sau in timpul menstruatiei. Dismenoreea poate fi primara sau secun- dard. Dismenoreea primara se inregistreazi in general la fete tinere (sub 20 de ani) si apare imediat dupi menarha, fara a fi insotiti de conditii patologice; dismeno- reea apare doar in ciclurile ovulatorii. Dis- menoreea secundara apare mai tarziu, fiind determinat de conditii patologice care dau durere in cursul menstruatiei. Incidenta dismenoreei in populatia fe- minin’ general variazi in limite foarte largi, in functie de studiile realizate (3-90%). O mai buna estimare ar fi ca dis- menoreea primara se intalneste la 75%. dintre tinerele sub 20 de ani si aproxi- mativ 35% dintre femei afirmA simptome menstruale, dintre care 15% necesita anal- gezie. Studiile efectuate arati o frecventa mai mare la femeile care au nascut pe cale vaginala si la fumditoare, in timp ce sarcina care nu este urmata de nastere (sarcina ectopica, avortul) nu are legitura cu disme- noreea. Contraceptivele orale reduc sem- nificativ dismenoreea, atat ca prevalenta (cu peste 10%), cat gi ca severitate. Dispo- zitivul intrauterin nu afecteaza prevalenta sau severitatea dismenoreei. Dismenoreea pare a fi mai frecvent’ la mamele gi surorile femeilor cu dismenoree. Severitatea dismenoreei primare se coreleazi direct cu durata menstruatiei, fluxul menstrual si varsta menarhei, dar nu are legitura cu durata ciclului menstrual. Dismenoreea primara in dismenoreea primar durerea este spasmodica si pulsatorie, cu localizare in abdomenul inferior, si de obicei iradiaza posteroinferior gi pe fata anterioara a coap- selor. Debutul ei este o dat& cu debutul menstruatiei si dureazi 1-3 zile. Simpto- mele asociate includ: dureri dorsale, greata, varsituri, diaree, cefalee si fatigabilitate. Patogenie Desi patogenia dismenoreei nu este pe deplin cunoscuta, este cert ca existé 0 relatie direct intre nivelurile crescute ale PgE,alfa si PgE, din endometrul secretor si simptomele dismenoreei, inclusiv hiper- contractibilitatea uterina care determina crampele. Desi dismenoreea primara poate avea si o componenta psihologica, se consi- deri cA nivelul scizut de progesteron la sfarsitul ciclului menstrual produce o elibe- rare de fosfolipazi A2 din celulele endo- metriale, care actioneaz& asupra stratului lipidic membranar, formand acid arahi- donic si prostaglandinele PgF,alfa si PgE,. 18Efectul specific al acestor agenti este redu- cerea contractilitatii uterine masurata prin Tratament Inhibitorii sintezei de prostaglandine amelioreazi aceste simptome. Acestea sunt substante antiinflamatorii neste- roidiene, ca aspirina, ibuprofenul, napro- xenul, ketoprofenul, indometacinul si fenamatii (acid mefenamic). Studiile arata & peste 72% dintre femeile cu dismenoree relateazi ameliorarea simptomatologiei dupa acest tratament. Cele mai eficiente sant ins4 antiinflamatoriile nesteroidiene é tipul acidului mefenamic, care ame- GioreazA durerea intr-un procent mai mare 2 ibuprofenul si ketoprofenul gi cu reactii adverse mult mai reduse ca indometacinul (esupra sistemului nervos gi gastrointesti- zal). Administrarea se incepe cu 48 de ore Seainte de debutul menstruatiei si timp de = zile in cursul menstruatiei. Inhibito- ci de prostaglandine nu trebuie prescrisi pacientelor care au dovedit hipersensil Sate la aceste medicamente, pacientelor cu ‘Sconhospasm, polipi nazali sau angioedem. Sent contraindicate si la pacientele cu ‘Serie de ulcer sau afectiuni inflamatorii ale ‘ectului gastrointestinal sau in afectiuni penale cronice. Desi tratamentul standard al dismeno- eeei se face cu antiinflamatori nesteroi ‘e=i exist gi terapii alternative. Contracep- ‘Grete orale amelioreazi simptomatologia & crea 90% dintre cazuri. Efectul s-ar ‘petea datora fie unui rol modulator asu- ez hipotalamusului, fie reducerii endo- eetrabei laaceste femei. Pentru pacientele ‘care solicita si contraceptie, acesta este ‘=etementul de electie. Analgezia poate fi ‘ecesara in tratamentul acestor paciente, ‘Ge trebuie utilizati doar ca rezerva in ‘seoditiile in care tratamentul patogenic nu 2 rezultatele scontate. in prezent, in ca- ‘garile rebele, la tratamentul medicamen- ‘Ses s poate practica pe cale laparoscopic’ sbletis de ligament uterosacrat sau ablatia ‘Gener presacrat. Dismenoreea secundara Dismenoreea secundaria este legata de alte conditii asociate cu aceasta simptomatologie si poate aparea la orice varsti, in majoritatea cazurilor durerea fiind secundara unui proces patologic. Aceste afectiuni includ: stenoze cer- vicale, tesut endometrial ectopic, inflamatii pelvine, congestie pelvina si stres. a. Stenozele cervicale ingustarea sever a canalului cervical, mai ales la nivelul orificiului intern, poate jena scurgerea sdngelui menstrual, deter- minand cresterea presiunii intracavitare. in plus, se poate produce refluarea singe- lui in cavitatea peritoneali prin orificiile tubare. Stenozele stranse se asociazi ade- sea cu endometriaza pelvina. Etiologia lor poate fi congenitala sau dobandita in urma unor leziuni cervicale, cum ar fi electrocau- terizarea, criocauterizarea sau interventiile chirurgicale (conizatiile). Stenozele pot apa- rea si in urma unor procese inflamatorii produse de infectii sau prin aplicarea unor substante caustice, ingustarea datorandu-se formarii de tesut conjunctiv cicatricial. Posibilitatea existentei unei stenoze cervicale trebuie luat& in considerare dacd fluxul menstrual este foarte redus, iar cram- pele severe continua in tot cursul mens- truatiei. Diagnosticul se suspicioneaza daca ori- ficiul extern este cicatricial sau dac& este imposibil de introdus 0 sonda uterina la nivelul orificiului cervical intern in cursul fazei proliferative a ciclului menstrual. Di- agnosticul este confirmat de histeroscopie, dilatarea canalului cervical fiind foarte dureroasa si necesitand anestezie. Tratamentul consta in dilatarea canalului cervical folosind dilatatoare de dimensiuni cresc&toare sau laminarii sau prin sectiona- rea bridelor pe cale histeroscopicd. Din pacate, stenozele recidiveaz adesea dupa terapie, necesitand repetarea procedurii. b. Endometrioza Existenta endometriozei sau adenomi- ozei trebuie luata in considerare atunci cand exist un istoric de dismenoree cu durericare au devenit mai intense in cursul tim- pului. Adeseori se insoteste de dispareunie si infertilitate. Un examen fizie amanuntit poate identifica noduli endometriozici la nivelul ligamentului uterosacrat sau la nivelul vaginului sau colului. Diagnosticul specific se face prin vizualizarea directa prin laparoscopie, laparatomie sau biopsie directa de la nivelul leziunilor vaginale sau cervicale. Tratamentul este specific acestei afectiuni cu o conduitd destinataé nece- sitatilor fiecdrui pacient in parte. c. Inflamatia pelvina Infectiile pelvine datorate gonococului, Chlamydiei sau oricarui agent infectios impli- cat pot determina inflamatie pelvini sau ab- cese pelvine al cAror tratament poate lasa in urmi bride aderentiale, care pot fi cauza du- rerii; adeseori aceste dureri sunt mai accen- tuate la menstruatie, determinand dismeno- reea. Aceleasi modificdri patologice le pot crea si infectiile secundare apendicitei sau fo- losirii DIU. Durerea poate fi secundari con- gestiei si edemului care apar in mod fiziologic in cursul menstruatiei, dar care sunt agravate de zonele inflamatorii si aderentiale. d. Sindromul de congestie pelvina Sindromul de congestie pelvini se dato- reazi vasodilatatiei vaselor pelvine. Durerea se percepe in general ca o arsur sau avand natura pulsatila, mai accentuata noaptea si dupa o perioada indelungat’ destatin picioa- re, Examenul fizic local evidentiaz’ vi congestie la nivelul vaginului si colului, cu 0 usoara marire de volum a corpului uterin, care are si o consistenté mai ferma. Diag- nosticul se bazeazA pe examenul fizic si pe laparascopie, fara si excluda si alte conditii patologice care provoacd dismenoreea, dar demonstreaza congestia uterina si dilatarea sau varicozititi la nivelul ligamentului larg si al vaselor peretelui lateral pelvin. Fiziopatologia sindromului de congestie pelvina se refera probabil la cresterea pre- siunii si la probleme psihosomatice. Este necesar un istoric atent si detaliat al boli, dar gi al situatiei sociale prezente si trecute a bolnavei, adesea fiind utila psihoterapia. 0- 20 Cazurile severe de congestie pelvina aso- ciata cu dismenoree, care nu cedeaza la tra- tamentele conventionale (analgezice, antiin- flamatorii), pot necesita histerectomie, desi aceasta varianta trebuie considerata o ultima solutie. e. Stresul Dismenoreea care se datoreaz’ stresu- lui si tensiunii are un istoric de instalare gradata, iar durerea este, in general, mai intens& in perioadele de stres accentuat. Fiziopatologia este mai dificil de inteles, dar se datoreazi — se pare — actiunii combinate a prostaglandinelor gi congestiei vasculare. Tratamentul trebuie sa incerce eliminarea stresului, incluzind educatia, invatarea unor tehnici de relaxare si, in cazuri rare, fo- losirea de antidepresive sau tranchilizante pentru perioade scurte de timp. f. Alte cauze Uneori dismenoreea se poate datora unor conditii patologice rare. Leiomioamele sau polipii dezvoltati la nivelul orificiului cervical intern sau al seg- mentului inferior pot determina dismenoree printr-o actiune similar unei valve, in cursul menstruatiei, determinand acumularea de sange in uter, cu distensie secundara. Ade- seori, fibroamele uterine sau polipii se con- gestioneazi sau devin edematoase in cursul menstruatiei, accentuand aceasti problemi. Diagnosticul se bazeazi in general pe isto- ric, examenul fizic, histerosalpingografie sau histeroscopie. Tratamentul const in excizia tesutului patologic, in cazul mioamelor fiind necesara uneori histerectomia. Anomaliile congenitale pot determina obstructie cu impiedicarea scurgerii sin- gelui menstrual, rezultand hematometrie sau hematocolpos. Himenul imperforat sau cornul uterin necomunicant da astfel de situatii in existenta unui tesut rezidual dupa ovariectomie bilaterala. Pacientele se prezint& cu o masa pelvina, durere pelvina sau in flane. Acest diagnostic trebuie luat in considerare la orice femeie cu durere ciclicA dupa extirparea chirurgicala a ova- relor.Capitolul Patologia benigna a colului Clasificare O dati cu intelegerea embriologiei apa- ratului genitourinar, cea mai mare parte a anomaliilor uterovaginale sunt explicate in functie de aceasta. Clasificarea anomaliilor congenitale ale aparatului genital propus& de Societatea Americana de Fertilitate se bazeazi pe gradul diferit in care poate fi afectaté dezvoltarea normala a aparatului genital, iar uterul este pivotul central al aces- tei clasificari. O clasificare a malformatiilor tractului genital nu se poate axa numai in jurul ute- rului, pentru ci de multe ori sunt implicate atat vaginul, cat si trompele sau ovarele. Din acest motiv, Rock (1992) prezinta o cla- sificare care are la baz consideratii embrio- logice. 54 Clasificarea Societifii Americane de Fertilitate CLASIFICARE MALFORMATIA Clasa 1 ‘Agenezia/hipoplazia milleriana ‘A. vaginal B. cervicala Cfandiea D.tubara E._combinati Clasa 2 Uter unicorn ‘A. comunicant B. necomunicant C._ fit cavitate Clasa3 Uter didelt Clasa 4 Uter bicorn| Clasa $ Uter septat ‘A. complet B._partal Clasa 6 ‘Uter arcuat Clasa7 Malformatii generate de dictistilbestolClasificarea Rock (1992) CLASIFICARE MALFORMATIA Clasa 1 Disgenezia ductelor Maller Tulburiri ale fuziunii verticale a ductelor Maller Clasa 2 ‘A. sept vaginal transvers B._agenezie cervicala Tulburari ale fuziunii laterale a ductelor Muller ‘A. anomalii asimetrice obstructive ale uterului sau vaginului: uter unicorn, obstructie unilateral a Clasa 3 unei cavitiji a uterului dublu, obstructie vaginal unilateralé a unui uter dublu B. anomalii simetrice nonobstructive: uter didelf, uter septat, uter bicom, uter unicom Clasa 4 Configuratii rare ale defectelor de fuziune a ductelor Maller Colul se formeaz in urma fuziunii celor doui ducte miilleriene, urmati de resorbtia septului median rezultat in urma fuziunii. Anomaliile de dezvoltare a colului apar in urma: ~ aplaziei unor portiuni din canalele Miil- ler sau a canalelor Miiller in totalitate; ~ deficientei in procesul de fuziune al ca- nalelor Miller; ~deficientei in procesul de resorbtie a septului median. Figura 1. Puziunea ductelor Miiller a) duct Miiller; b) sept median; c) col; d) plac vaginal&; e) sinus urogenital 1. Aplazia Anomaliile cervicale congenitale, din punct de vedere anatomic, pot fi impartite in trei tipuri: ~ tipul 1 — absenta total a colului uterin; ~ tipul 2 — prezenta unor mici incluzii de tesut endocervical intr-un tesut con- junctiv; —tipul 3 — absenta canalului endocervi- cal, dar cu prezenta stromei colului, fara ca aceasta si fie canalizata si fara existenta orificiilor interne gi externe ale colului. Rezultatul dezvoltarii incomplete a unu- ia dintre cele doua ducte Miiller este apa- ritia unui corn rudimentar, functional sau nefunctional, care comunicd sau nu cu cavi- tatea uterina (provenita de la celalalt duct Miiller), dar fara a se continua cu col, acesta fiind absent. oe ‘ic Figura 2. Aplazie cervicalé cu hematometrie a) hematometrie; b) absenta colului; ¢) ovar in sindromul Rokitanski - Mayer — Kiistner — Hauser, atat colul, cat si vaginul sunt absente congenital. In acest caz ductele Miiller se dezvolt& normal la o femeie cu -- 55un cariotip normal numai pana la nivelul formarii trompelor. Dezvoltarea ovariand este normala, dar nu exist un corp, col sau vagin functional. ‘Aplazia cervical se poate intalni in ci da dezvoltarii normale a corpului uterin gi a trompelor. Se intalneste rar, la fete tinere cu amenoree primar, dureri abdominale periodice, aplazie vaginal. Riscul major al aplaziei cervicale este reprezentat de endo- metrioza pelvina, ce poate aparea ca urmare a menstruatiei retrograde. 2. Anomalii de fuziune Deficitul complet de fuziune a ductelor Miiller determina aparitia uterului didelf, cu doua coarne uterine separate, fiecare continuandu-se cu propriul col. Totodata, exist un sept vaginal longitudinal. De cele mai multe ori una dintre cele dou jumatti predomind fafa de cealalti, O variant’ a malformatiei de mai sus este uterul didelf in care al doilea vagin se termina orb, adicd nu are orificiu de deschi- dere la nivelul perineului. Ca urmare, 0 data cu instalarea pubertitii are loc acumularea sngelui in vaginul respectiv (hematocol- pos), in corpul uterin ipsilateral (hemato- metrie) si in trompa (hematosalpinx). Figura 3. Uter didelf a) hematosalpinx; b) hematometrie; c) ovar; d) hematocolpos cu vagin obstruat; e) vagin permeabil 3. Anomalii de resorbtie Resorbtia septului median aparut in urma fuziunii celor doua ducte miilleriene incepe in mod normal la nivelul orificiului cervical intern si progreseazA atat in sens caudal, cat si in sens cranial. Daca acest sept median nu se resoarbe, atat colul, cat si corpul vor fi impartite de un sept median longitudinal, formandu-se ute- rul complet septat. in acest caz, septul medi- an este un tesut fibros avascular, spre deose- bire de septul median gasit la un uter bicorn, care este un tesut fibromuscular vascular (septul median de la un uter bicorn apare ca urmare a unui deficit partial de fuziune a canalelor Miiller). Oprirea procesului de resorbtie a septului in sens cranial determina grade variate de septare a corpului uterin deasupra orificiului intern al colului. <> >) Figura 4. Uter septat a) ovar; b) sept fibros Figura 5. Uter bicorn a) ovar; b) sept fibrosFigura 6. Uter unicorn — a) trompa; b) corp; ) col; d) vagin; e) ovar; f) vestibul Diagnostic Diagnosticul absentei congenitale a colu- lui (ageneziei sau disgeneziei) este foarte di cil si se poate face de obicei o dati cu aparitia menarhei. in general, pacientele cu aplazie cervical si cu un corp uterin functional au si aplazie a celor doua treimi inferioare ale vaginului, ceea ce genereazit simptome ca: amenoree, dureri abdominal periodice (se- cundare hematometriei si fluxului sangvin retrograd in abdomen). Diagnosticul deficitului de fuziune a ductelor Miller sau al deficitului de resorb- tie a septului median se face fie in urma unei sarcini complicate (avorturi habituale, ceza- rian, extractie manuala a placentei), fie in cursul investigatiilor pentru infertilitate. Examenul clinic poate evidentia prezenta a doua coluri sia septului vaginal longitudi- nal in cazul uterului didelf. Ecografia si rezonanta magneticd nu- clear pot contribui la identificarea absentei congenitale a colului. Histerosalpingografia, ecografia, lapa- roscopia, histeroscopia sunt utile in identi- ficarea anomaliilor secundare deficitului de fuziune sau de resorbtie a septului median. Complicatii Complicatiile ce pot aparea secundar acestor anomalii ale colului se pot reper- cuta asupra unei sarcini sau pot apirea in absenta unei sarcini. Absenta congenital a colului, deter- minand hematometrie, hematosalpinx si fluxul retrograd de sange in cavitatea peri- toneal, poate favoriza aparitia unei endo- metrioze extensive abdominale. Totodata, pot aparea simptomele si semnele unui ab- domen acut chirurgical, generat de existenta sfngelui in cavitatea abdominala. Infectii pelvine severe recurente se pot intalni frecvent in cazul ageneziei colului. Anomaliile legate de defectul de fuziune sau de resorbtie a septului median pot deter- mina: avorturi habituale, hipotrofie fetala, prematuritate. Anomaliile uterine sunt res- ponsabile intr-un procent de 15% de avor- turile habituale. Este surprinzator insa fap- tul cd unele anomalii, ca uterul didelf, care este o malformatie major’, au un rise mai mic (43%) decat alte malformatii mai putin severe, ca uterul septat, care are un rise de 70-88%. Tratament Cand colul este absent congenital si cor- pul uterin este functional, este dificil de realizat un traiect fistulos care si persiste sisi ducd la eliminarea singelui menstrual in exterior. Ca urmare, este recomandat& histerectomia cu conservarea ovarelor, ast- fel eliminandu-se riscul endometriozei, pre- cum gi al infectiilor pelvine repetate. Tratamentul in cazul anomaliilor cervi- cale generate de deficitul de fuziune sau de resorbtie a septului median este chirurgical, se aplicd in functie de anomalia respectiva si variazd de la rezectia histeroscopicd a septului cervicouterin pani la corectarea prin laparatomie a unui uter bicorn. Definitie Infectia cervicala (cervicita) acuta sau cronic& este probabil cea mai frecventi afectiune ginecologica, intalnindu-se la mai mult de 50% din totalitatea femeilor intr-un anumit moment in cursul vietii. Epiteliul .__ ooscuamos al exocolului, continuandu-se cu epiteliul vaginal, va fi supus actiunii directe a germenilor vaginali (virusi, bacterii, spi- rochete, fungi, paraziti), care vor determina inflamatia acestuia. Etiologie Factorii cauzali principali sunt repre- zentati de Chlamydia trachomatis, Neisse- ria gonorrhoeae si virusul Herpex simplex. Laacestia se mai adauga Trichomonas Vagi- nalis si Candida albicans. Cu toate c& nu produce direct cervicit’, papilomavirusul (HPV), agentul etiologic al condiloamelor acuminate vulvare, vaginale sau perineale, poate determina si infectia colului, juednd totodatd un rol important in etiologia can- cerului cervical. Chlamydia trachomatis este transmisi sexual si invadeazi epiteliul cilindrie al en- docolului. Se poate transmite la fit in cursul nasterii sau poate ajunge pe cale ascendenta in cavitatea uterina si mai departe se poate localiza la nivelul mucoasei tubare, deter- minfnd salpingita, precum si peritonite pelvine. Neisseria gonorrhoeae se localizeaza tot la nivelul epiteliului cilindric al endocolu- lui, epiteliul pavimentos scuamos al exo- colului si vaginului impiedicand localizarea germenului. Ca si in cazul Chlamydiei, si gonococul poate ascensiona catre cavitatea endometriala si mucoasa tubara. Virusul Herpex simplex poate produce leziuni cervicale asemanatoare cu cele lo- calizate la nivel vulvar. La inceput, leziu- nea este veziculara, apoi devine ulcerativa. Ulceratia se poate cicatriza, dar leziunile sunt recurente. Virusul Herpex simplex tip 2 (VHS-2) este agentul etiologic responsabil de 90% dintre infectiile genitale herpetice, restul datorandu-se tipului 1 (VHS-1). Dupa ce a avut loc cicatrizarea infectiei initiale, virusul va réméne localizat in celulele epite- liale cervicale. Infectarea nou-nascutului in cursul nasterii este posibila. Leziunile cervicale determinate de papi- lomavirus, ce se transmit sexual, sunt dife- rite de condiloamele acuminate tipice cu localizare vulvara si perianala, in sensul ci sunt plate gi uneori nu se pot evidentia decat colposcopic, dupa aplicarea unei solutii de acid acetic diluat (epiteliul acetoalb). Mai mult de 65 de tipuri de papilomavirus au fost identificate, dar responsabile pentru leziunile cervicale benigne sunt tipurile 6 si 11. Aproape o treime dintre femeile care prezinta infectie cu papilomavirus au si alti germeni implicati in existenta procesului inflamator cervical. Rareori, colul poate fi afectat de: sifilis, tuberculozi, granulomul inghinal, actino- micoza. Enterococul, stafilococul si strepto- cocul sunt microorganisme care se gisese in flora vaginal saprofita si pot fi responsabile de aparitia infectiilor pelvine postpartum. Factorii favorizanti ai infectiilor cervi- cale sunt numerosi si de foarte multe ori sunt asociati. Acestia pot fi: —raportul sexual, care prin traumatis- mul local lezeazi mucoasa cervicala; ~ dispozitivele intrauterine; —menstruatia si torgoanele endovagi- nale folosite necorespunzator; —manevre diagnostice si terapeutice: chiuretajul, histeroscopia; ~ leziuni traumatice secundare nasterii; ~ hipertrofia colului. Diagnostic 1, Cervicita acuta Leucoreea — este simptomul principal si constant al cervicitei acute. Aspectul aces- teia este diferit in functie de agentul etio- logic implicat, dar in general aceasta este mucopurulenta, de culoare galbend sau ver- zuie. Uneori, leucoreea poate avea striuri sanguinolente. Durerea — durerea abdominala este ab- sentain cervicitele acute, dar daca inflamatia colului este insotité de o parametrita sau salpingita, aceasta poate fi prezenta. Disconfort pelviperineal - freevent leucoreea este insotit’ de usturime gi pru- rit vulvar gi poate fi acuzat o senzatie de umiditate. Cervicita gonococici poate fi 58 ———{acompaniata de disurie, polakiurie, expre- sia inflamatiei uretrei. Disfunctii sexuale — uneori, bolnava poate acuza dispareunie, dar de cele mai multe ori dispareunia este generat’ de o parametrita asociata. Infertilitatea — leucoreea groasi, ade- rent’, acidi poate afecta spermatozoizii, impiedicand fertilizarea. Examenul obiectiv local evidentiaza: —colul edematos, hiperemic, de culoare rosie; — zone congestive, granulate, confluente. 2. Cervicita cronica in cervicita cronic’ simptomul princi- pal este leucoreea care, chiar daci nu este atat de abundenta ca in cervicita acuta, determina iritatie vulvovaginala. Secretia este purulent’, culoarea variazi, putand prezenta si striuri sanguinolente. Durerile lombosacrate, dismenoreea si dispareunia pot aparea ocazional si sunt legate de o parametrita asociata. Infertilitatea se datoreazd inflamatiei care determina aparitia unor modificari ale mucusului cervical, ce pot afecta spermato- zoizii. Polakiuria, disuria se datoreazi unei limfagite subvezicale gi nu unei cistite aso- ciate. Examenul obiectiv local forme variate: — zone erozive izolate, insotite de zone granulare rosii sau de un eritem per orificial localizat (expresia metaplaziei scuamoase a epiteliului endocervical); —chisturi Naboth la nivelul zonei de transformare a colului, expresia glan- delor obstruate; —colul poate fi deformat, boselat, tapi- roid (cervicita hipertrofica); —colul poate fi mic, cu mucoasa palida, cu zone de mucoasa sangeranda (cer- vicita atrofica); ~colul poate fi deformat, ulcerovegetant (aspect pseudotumoral). evidentiaza Diagnostic paraclinic 1. Colposcopia, in cazul cervicitei acute, evientiaza alterarea microangioarhitec- turii, cu cresterea marcata a capilare- lor de la suprafata exocolului, care dau aspectul caracteristic de ,,punctuatie*. Aspectul capilarelor in inflamatie nu trebuie confundat cu acela din neopla- zie. Intr-un proces inflamator aspectul colposcopic este difuz, cu marginile slab delimitate, in contrast cu modificarile vasculare localizate, asociate neoplaziei intraepiteliale. Examenul colposcopic permite si se dife- rentieze o inflamatie cronica de modificarile displazice de la nivelul exocolului si de lezi- uni distrofice (ectopia, remanierea) 2. Examenul citologic Papanicolau reflec- ti modificarile patologice celulare din infectiile cervicale. Imediat dupa men- struatie se giisesc in mod normal in fro- tiu cdteva celule inflamatorii. in cervicita acuta se constata prezenta unui numir crescut de leucocite polimorfonucleare si histiocite. Totodata, modificdrile celule- lor epiteliale cervicale sunt: cresterea in dimensiuni a celulei si nucleului, hiper- cromatismul, proeminenta nucleolului, eozinofilia citoplasmatica. Toate aceste modificdri sunt nespecifice unui agent etiologic. Destul de frecvent este posibila identificarea agentului etiologic, fie di- rect prin identificarea acestuia, fie prin modificarile celulare caracteristice unui anumit agent etiologic. 3. Examenul bacteriological secretiei identificé agentul sau agentii etiologici responsabili de aparitia cervicitei. Zece sau mai multe leucocite pe un camp microscopic intr-un frotiu cervical colo- rat Gram confirma inflamatia colului. ins’mAntarea materialului recoltat de la nivelul colului pe medii de cultura — me- diul Diamond (pentru Trichomonas), mediul Sabouraud (pentru micoze), me- diul Thayer Martin (pentru gonococ), mediu de tesuturi (pentru Chlamydia) — contribuie la stabilirea diagnosticului.4. Studiul mucusului cervical la pacientele investigate pentru infertilitate, la care se efectueaza un test postcoital (test Sims Huhner), evidentiaz spermatozoizi in numiar redus, cu motilitate scizuta. Diagnosticul diferential Leucoreea prezenta in cervicite trebuie diferentiata de mucusul cervical, care este o secretie fiziologic’, mai abundenta in preaj- ma ovulatiei, o secretie clara, cu rare leuco- cite prezente la examinarea microscopica. Cervicita trebuie deosebita de eversiu- nea cervical. Aceasta este un proces fizio- logic care apare atunci cand factorii hor- monali determina hipertrofia endocervicala si hiperplazie, astfel cA epiteliul cilindric endocervical inlocuieste epiteliul scuamos Ja nivelul exocolului. Epiteliul cilindric nu este atat de rezistent la traumatisme sau la agenti patogeni ca epiteliul scuamos, astfel cA eversiunea poate contribui la aparitia cervicitei. Cervicita trebuie diferentiata de lezi- unile neoplazice si preneoplazice. Acest lucru este destul de dificil de realizat nu- mai pe baza examenelor clinic si citologic, deoarece conditiile inflamatorii pot altera structura celulelor epiteliale. Colposcopia si biopsia sunt utile in diferentierea unei cer- vieite cronice de un neoplasm incipient. Leziunile inflamatorii cervicale trebuie diferentiate si de: —leziunile sifilitice; —sancrul moale (dat de Haemophilus ducreyi); —ulceratiile granulomatoase din granu- lomul inghinal (dat de Klebsiella dono- vani); —ulceratiile granulomatoase din tuber- culoza. Forme clinice 1. Cervieita gonococicé Cervicita gonococici prezinti o leu- coree verzuie, mucopurulenta, insotitd de disurie. Examenul local evidentiazi leucoreea purulenté cremoasi, verzuie, abundenti, colul edematiat, hiperemic, mucoasa exocervicala fiind friabila, une- ori putand prezenta zone sangerande. Ex- sudatul cervical recoltat si colorat Gram evidentiaza aspectul tipic al gonococului, in forma de boabe de cafea, pereche, Gram negativ. Acest aspect trebuie diferentiat de diplococii nepatogeni care se pot gisi in tractul genital. in formele cronice ale cer- vicitei gonococice este necesari cultura pe mediul Thayler-Martin. Cultura pe acest mediu detecteazi gonococul in procent de 90-93% dintre cazuri. Daci se adaugi si insimAntarea materialului obtinut din canalul anal, aceasta creste sensibilitatea diagnosticului cu 6-10%. 2. Cervicita cu Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis este un para- zit obligatoriu intracelular, care se trans- mite pe cale sexual, iar colul reprezint& localizarea primar cea mai frecventa. in prezent este agentul cel mai freevent im- plicat in inflamatiile colului. Chlamydia trachomatis gi Neisseria gonorrhoeae sunt freevent coagenti in etiologia cervicitei acute sau cronice. Clinic, cervicita cu Chla- mydia se manifesta printr-o leucoree neca- racteristic’, uneori cu aspect mucopuru- lent, care se elimina prin orificiul extern al colului. Colul este hiperemic, edematiat. Chlamydia, fiind un microorganism in- tracelular, nu va putea fi cultivat pe medii artificiale, ci numai pe medii tisulare. Cul- tura pe aceste medii este cea mai sensibili metoda de diagnostic. Totodata, se folosesc metode de imunofluorescenta, testul de pu- nere in evident a anticorpilor monoclonali (marcati fluorescent) si un test imunoenzi- matic (punerea in evident& a anticorpilor conjugati cu enzime), cu ajutorul c&rora se depisteaza infectia in 75-98% dintre cazuri. 3. Cervicita cu Gardnerella Vaginalis Gardnerella Vaginalis (Haemophilus Vaginalis), in prezent clasificat si denu- mit Corynebacterium vaginale, poate de- termina o vaginiti nespecificd (vaginozi bacteriana), cu posibilitatea de cantonare agermenului la nivelul colului. Este un ger- men care se transmite sexual. Leucoreea este fluid’, omogeni, neiritanta, de culoare gri, urat mirositoare, cu un pH de 5,0-5,5, asimptomaticé. Examinarea microscopici dup colorarea Gram evidentiazi predo- minata celulelor epiteliale seuamoase, fri a se evidentia polimorfonucleare. Aderenta parazitului la celulele epiteliale modifict aspectul acestora, dindu-le forma de ,fir™ (clue cell), Dact Gardnerella Vaginalis este prezenti, aplicarea de hidroxid de potasiu pe frotiu genereazi un miros aseminitor celui de peste. Herman Gardner afirma ca, dac& pacienta are o leucoree cu un miros aseminitor celui de peste, cu un pH de 5,0- 5,5 si nu este prezent Trichomonas pe fro- tiu, atunci in mod invariabil este vorba de 0 infectie cu Gardnerella. 4. Cervicita cu Candida Aproape 0 patrime dintre inflamatiile colului se datoreaz’ diferitelor specii de Candida. Cel mai frecvent este izolaté Can- dida albicans. Aceasta se gaseste in mod. normal in flora intestinali si vaginal, dar cresterea numeric a acestui fung se datoreazi unor cauze favorizante ca: sal cina, utilizarea anticonceptionalelor, ant bioticele, medicamentele imunosupresive, diabetul. Leucoreea este albicioasa, bran- zoasi, aderenta si este insotita de un prurit intens. Punerea in evidenta a Candidei se face cu usurint& prin examen microscopic; aplicind pe un frotiu uscat o picatura de hidroxid de potasiu 10%, se va evidentia forma filamentoasi a Candidei albicans. Cultivarea pe mediul Sabouraud sau Nick- erson poate contribui, de asemenea, la di- agnosticul pozitiv. 5. Cervicita cu Mycoplasma Mycoplasmele sunt cele mai mici micro- organisme capabile de a se reproduce sin- gure. Sunt pleomorfe, putand lua aspectul de granule, de inel, de filament, datoriti faptu- Tui c& nu posed un perete celular rigid, ci o membrani elastic. Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum sunt principalele — specii izolate din tractul genitourinar la om. La examenul microscopic, Mycoplasma hominis formeazi colonii de aproxima- tiv 100-150 pm in diametru, cu o densitate centrali semnificativa si o zona perifericd in care germenii sunt mai rari. Ureaplasma urealyticum formeaza colonii granulare de dimensiuni mici (25 sm), faira zona perifericd de cregtere. S-au pus la punct gi tehnici se- rologice de depistare: test indirect de hema- glutinare, test de imunofluorescenta (pentru Mycoplasma hominis) si testul ELISA pen- tru Ureaplasma urealyticum. 6. Cervicita trichomoniazici Trichomonas Vaginalis este un proto- zoar care se localizeazii rar la nivelul endo- colului. Leucoreea este alb-verzuie sau gal- ben-verzuie, spumoasi, aerati, insotiti de prurit, hiperemia colului, mucoasa exocolu- Tui putdnd sangera la atingere sau spontan, dispareunie. Diagnosticul se poate pune pe examenul microscopic al frotiului uscat sau colorat Giemsa, care pune in evident ger- menul. La pacientele la care pe frotiul uscat apare un numér redus de germeni, pentru siguranta diagnosticului pot fi ficute culturi pe mediul Diamond. 7. Cervicita cu virusul herpetic Cervicita cu virusul herpetic tip 2 apare in urma contactului sexual. Din punctul de vedere clinic, leziunile primare apar sub for- ma unor papule, cu vezicule si mici ulceratii Ja nivelul colului. Uneori, leziunile se pot uni formand bule si ulceratii de dimensiuni mari. Dupa ce veziculele se sparg, leziunile apar ca niste ulceratii cu o aureol rosie in jur. Freevent, faza de veziculatie nu este depistata. Diagnosticul se poate pune prin cultivarea pe un mediu tisular (fibroblaste umane), dar necesita timp indelungat. Tes- tele serologice cu punerea in evidenta a an- ticorpilor monoclonali fluorescenti sunt mai rapide si sunt folosite pentru stabilirea dia- gnosticului de leziune primara herpetica. 8. Cervicita cu papilomavirus Leziunile inflamatorii ale colului sunt determinate de tipurile de papilomavirus 616 si 11. Aproape o treime dintre femeile cu infectie determinaté de papilomavirus au si cervicita cauzati de un alt microorga- nism. Papilomavirusul determina aparitia condiloamelor acuminate (veruci geni- tale sau vegetatii genitale care se pot lo- caliza la nivel vulvar, perianal, precum si la nivelul exocolului. Leziunile la nivelul exocolului sunt plate si umede (Condiloma planum). Examenul citologic in acest caz se caracterizeazi prin prezenta de celule scuamoase epiteliale marite, multinucleate si cu un halou perinuclear care di aspectul de ,celule balonate*. Acest tip de celule este patognomonie pentru infectarea cu papilo- mavirus. S-au pus la punct 0 serie de teste serologice care pot identifica virusul. Complicatii Complicatiile inflamatiilor colului sunt: —stenoza cervicali urmata de infertil tate; ~ salpingita: este o complicatie frecventa dupa cervicita gonococica si cea cu Chlamydia, putand fi urmata de infer- tilitate; ~infectii cronice ale tractului urinar in- ferior si superior; —cancerul de col: infectia cronica a colu- Jui nu este o cauza determinant a neo- plasmului, dar poate favoriza aparitia acestuia. Tratament ‘Tratamentul inflamatiilor colului depin- de de: varsta pacientei, agentul etiologic, se- veritatea afectiunii, prezenta complicatiilor (salpingita). 1. Cervicita acuta Cand cervicita acuta se asociazit cu vagi- nita acuta gi este determinata de un anumit agent patologic, tratamentul va fi tintit spre agentul etiologic respectiv. in cervicita trichomoniazica se va ad- ministra Metronizadol (Flagyl, Fasygin) in doz unica, 2 g oral sau 250 mg de 4 ori pe zi, oral, timp de 7-10 zile. Concomitent, se vor aplica intravaginal Tricomicon sau Clotrimazol ovule, cate un ovul pe zi, seara inainte de culcare, timp de 7zile. Tratamen- tul partenerului este obligatoriu si const in Metronizadol oral, 2 g in dozd unica. Metronizadolul este contraindicat in primul trimestru de sarcina. in cervicita candidozicé, doua clase de medicamente sunt ut ite freevent pentru tratament: imidazolii si polienele. Unele studii demonstreaz ca imidazolii au o efica- citate mai mare. Iat& citeva scheme tera- peut Miconazol sau Clotrimazol, un ovul pe Zi, seara la culcare, timp de 7 zile; se poate introduce intravaginal si crema de Clotrimazol cu ajutorul unui apli- cator, de 2-3 ori pe zi, timp de 3-4 saptamani; @ Miconazol sau Clotrimazol, 2 ovule pe zi, timp de 3 zile; Gyno Canesten, ovul de 500 mg in administrare unicd, un ovul seara, inainte de culcare; © Nistatin (Stamicin) (din grupa polie- nelor) ovule (un ovul are 150.000 wi.), 1-2 ovule pe zi, timp de 14-20 de zile; @ actiunea local a violetului de gentiana solutie 1-5% aplicata local s-a dovedit eficace; pentru a preveni posibila reinfectare prin intermediul fungilor continuti in materiile fecale, unii autori recomanda administrarea orald de Nistatin (dra- jeuri de 500.000 u.i.), 3 drajeuri pe zi, timp de 10 zile, concomitent cu trata~ mentul local; @tratamentul partenerului se face nu- mai daca este simptomatic si in cazul balanitei candidozice; aplicarea locala de creme este eficace. in cervicita cu Gardnerella, adminis- trarea orala de Metronizadol 500 mg de 2 ori pe zi, timp de 7 zile, este ficient’. in cazurile rezistente sau in recidive se poate administra Ampicilina 500 mg de 4 ori pe zi, oral, sau Augmentin (amoxicilina gi acid clavulanic), cate un comprimat de 3 ori pe zi sau Cefalexin 500 mg de 4 ori pe zi, timp 62de 6 zile. Tratamentul purtatorilor asimpto- matici de Gardnerella nu este recomandat, iar tratamentul partenerilor nu reduce ris- cul recurentei infectiei. in cervicita cu Chlamydia, se admi- nistrez& Doxicilina, 0 capsuli (100 mg) de 2 ori pe zi, timp de 7 zile, sau Eritromicina, © capsula de 4 ori pe zi, timp de 7 zile. Sul- fonamidele sunt, de asemenea, eficiente fata de Chlamydia, putandu-se administra Sulfametin (500 mg pe comprimat) in doz initial de 2 g, urmat apoi de un comprimat o data pe zi, timp de 10 zile. Tratamentul partenerilor este indicat. in cervicita cu Mycoplasme, tratamen- tul cu Tetraciclina sau Eritromicina este eficace. In cervicita herpetict, atitudinea tera- peuticd va fi orientata citre diminuarea simptomelor subiective. Singurul agent eficace pentru infectia herpetic’ este Acy- clovirul (Zovirax), care actioneazi inhi- band ADN-polimeraza. Acyclovirul se ad- ministreazi local, ca unguent, sau oral. Simptomele subiective pot fi diminuate cu ajutorul spalaturilor cu solutia Burov. Ad- ministrarea local a unui unguent cu an- tibiotic (Bacitracina) este utilé, pentru ca impiedica suprainfectarea local’. jn cervicita cu papilomavirus, admi- nistrarea local a unguentului cu 5-fluoro- uracil este eficienti. Totodata, electrocau- terizarea sau crioterapia poate fi eficienta in anumite forme clinice. Nu se utilizeaza administrarea locala de podofilina in cazul condiloamelor cervicale. ‘Tratamentul cervicitei gonococice va fi prezentat la capitolul afectiunilor cu trans- mitere sexuala. 2. Cervicita cronica Cervicita cronicd la o pacienté asimp- tomaticd se manifest printr-o leucoree purulent’ sau mucopurulent& constatata macroscopic sau daca la examenul micros- copic se constaté 10 sau mai multe polimor- fonucleare pe campul microscopic. In absen- ta identificirii gonococului sau a altui agent etiologic este indicat tratamentul pentru Chlamydia trachomatis cu doxicilina. Din cauza coexistentei frecvente a gonococului este indicat i administrarea de doxicilin’, deoarece Chlamydia nu raspunde la anti- bioticele utilizate pentru tratamentul gono- rei. a. Tratamentul medical Dupa efectuarea controlului secretiei cervicale, a antibiogramei si a examenului cervical, tratamentul medical local si oral (daca este cazul) va fi indicat in cazul unui col care nu prezinta decat modificarile carac- teristice cervicitei si se va face in functie de agentul etiologic depistat. Dacd dupa doua luni de la tratamentul medical nu se constat disparitia simptomelor, atunci este indicat tratamentul chirurgical. b. Tratamentul chirurgical ‘Tratamentul chirurgical al cervicitelor nu trebuie efectuat premenstrual, din cauza pericolului infectiei ascendente gi al infec- tiei postoperatorii imediate. Tratamentul chirurgical al cervicitei cronice include elec- trocauterizarea sau electrocoagularea cu electrodul monopolar. Prin electrocoagu- lare este posibild atat incizia, cat si coagu- larea, iar penetrarea cAldurii si distrugerea tesutului glandular sunt uniforme. Dac cervicita cronica este insotita si de ectropionul mucoasei endocervicale (eversi- une), atunci atitudinea terapeutica indicata const in distructia tesutului prin electro- cauterizare, crioterapie, terapie cu laser sau excizie cu ansa diatermica: —electrocauterizarea se efectueazi la cteva zile de la terminarea men- struatiei, fara anestezie locala (datorita faptului ci terminatiile nervoase la nivelul colului sunt extrem de putine), numai dupa efectuarea examenului citologic si eventual biopsic (pentru excluderea unui neoplasm incipient) si niciodaté daca este o inflamatie acuta a colului (din cauza pericolului raspandirii inflamatiei in tesutul para- metrial); —crioterapia distruge tesutul prin inghe- tare, utilizindu-se dioxid de carbon, a 63freon, nitrogen, toate in stare lichida; dezavantajul metodei const in faptul ca distrugerea tesutului se face pe 0 adancime de 3-4 mm; —terapia cu laser este cea mai modern’, determinand vaporizarea celulelor fara existenta unei necroze tisulare gi fara a fi urmata de o secretie abundenta; —excizia cu ansa diatermica — are avan- tajul indepartarii zonei de transfor- mare si al realizarii biopsiei. Scopul tuturor acestor metode de trata- ment este distrugerea tesutului infectat, aceasta fiind urmat& de o proliferare fibro- blastic’ si de reepitelizare. Cicatrizarea completa se incheie dupa 5-6 saptimani, rareori fiind necesari completarea caute- rizarii. Daca totusi acest lucru este necesar, se va face la 1-2 luni de la prima procedura. Complicatiile ce pot aparea dupa cauteri- zare sunt putine: reactivarea unui proces inflamator anexial, stenoza canalului cervi- cal sau intarzierea depistarii unui neoplasm incipient. in cazuri rare, se impune refacerea unui col cicatricial sau indepartarea unui focar infectios profund de la nivelul endocolului. Aceasta se poate face prin: — excizie cu ansa (loop excision); = conizatie; —amputatie de col. Infectiile granulomatoase ale colului sunt: tuberculoza, sifilisul si granulomul inghinal. Infectiile rare ale colului sunt: sancrul moale, actinomicoza cervical si schizostomiaza cervical. Leziunile granulomatoase se prezinté sub forma de noduli, ulceratii sau tesut de granulatie, putandu-se confunda cu leziuni neoplazice. Se poate identifica un exsudat inflamator cronic, format din limfocite, his- tiocite gi celule gigante. in acest capitol se va prezenta numai tuberculoza cervical, urmand ca sifilisul si granulomul inghinal sa fie prezentate in capitolul ,,Boli cu trans- mitere sexuala*. 1. Cervicita tuberculoasa Tuberculoza genitourinara este intot- deauna secundara infectiilor localizate in alti parte a organismului, de obicei la ni- vel pulmonar. Diseminarea vasculara este responsabil de localizarea la nivel salpin- gial si la nivel endometrial. Afectarea colu- luieste secundara localizariila nivelul endo- metrului si este rar (in 1% dintre cazuri). Principalele manifestiri clinice ale cervi- citei tuberculoase sunt o leucoree abundenta urat mirositoare si sngerarea in urma con- tactului sexual. Colul poate fi hipertrofiat si la examenul cu valvele se pot constata leziuni ulcerative sau papilare (vegetatii de culoare cenusiu-rogcat& care sunt friabile), aseminatoare leziunilor neoplazice. Diagnosticul de tuberculoza cervicala se stabileste numai in urma biopsiei. Diag- nostic diferential se face cu celelalte leziuni granulomatoase, cu cancerul de col si cu en- dometrioza cervicala. Tratamentul este tuberculostatic, ase- minator celorlalte localiziri genitale. fn unele cazuri, la pacientele care nu rispund bine la tratamentul tuberculostatic, poate fi indicata histerectomia totald cu anexecto- mie bilaterala. 2. Infectiile rare ale colului Infectiile rare ale colului sunt sancrul moale, actinomicoza cervical si schizosto- miaza cervical. Actinomicoza cervicali apare in urma contaminarii instrumentelor sau dispozi- tivelor intrauterine. Leziunile cervicale pot fi nodulare sau ulcerative, asemanatoare leziunilor neoplazice. Schizostomiaza cervical apare in urma infestarii cu parazitul Schistosoma haema- tobium. Leziunile cervicale sunt vegetante, sfingereazi la contact, simuland cancerul cervical. Diagnosticul se stabileste punand parazitul in evident in urind sau in mate- iile fecale. Sancrul moale va fi prezentat in capitolul 64 Boli cu transmitere sexuali*.1. Hiperplazia microglandulara a mucoasei endocervicale Hiperplazia microglandulari (adeno- matoasa) a endocolului apare secundar ad- ministrarii de contraceptive orale sau infla~ matiei. Examenul obiectiv poate pune in eviden- {4 un tesut glandular care se exteriorizeaza prin orificiul extern al colului. Alteori, cand se dezvolta predominant endocervical, colul apare mirit de volum si deformat la tactul vaginal. Diagnosticul pozitiv este pus in urma bi- opsiei. Microscopic se constata un ansam- blu de spatii chistice delimitate de un tesut epitelial cilindric. Diagnosticul diferential se face cu neoplasmul de col si cu fibromul de col. 2. Polipii cervieali Definitie Polipii cervicali sunt tumori_ benigne pediculate sau sesile, mici, care igi au origi nea la nivelul endocolului. Rareori polipi gi au originea la nivelul exocolului (po- lipi ectocervicali). Sunt frecvent intalniti la multipare peste 20 de ani si sunt foarte rar intalniti inainte de menarha. Polipii apar in urma hiperplaziei focale la nivelul endocolului, dar nu s-a stabilit inca dacd aceasti hiperplazie se datoreazi inflamatiei cronice, unui rispuns local anor- mal la stimularea hormonal sau unei con- gestii locale vasculare a vaselor cervicale. Diagnostic De cele mai multe ori polipii sunt asimp- tomatici, fiind descoperiti intamplator cu ocazia unui examen de rutina. Simptomele care pot fi prezente sunt urmatoarele: — sAngerdri in urma contactului sexual; — hipermenoree sau metroragii; — leucoree seroasa sau seropurulenta. Examenul obiectiv pune diagnosticul cu ugurint, la examenul cu valvele constatan- du-se: —daca polipul este endocervical si se exteriorizeaza prin orificiul extern, se constat o formatiune tumoral, alun- gita, rosie, care variazd in dimensiuni_ de la cativa milimetri diametru gi lun- gime la 2-3 cm in diametru gi cativa em in lungime; de obicei, au un pedicul in- gust, dar uneori pediculul poate avea baza larga de implantare; — daca polipul este ectocervical, se con- stati o formatiune tumorala neteda, rotunda sau alungita, palida, cu baz larga de implantare. ‘Tactul vaginal nu aduce relatii in plus, dar este util pentru identificarea bazei de implantare si pentru diferentierea de fibro- mul cervical. Histerosalpingografia efectuata in cazul unei infertilititi de cauza neprecizata poate pune in evidenta un defect de umplere en- docervical, care poate fi secundar unui polip localizat in portiunea superioara a canalului cervical si care nu s-a exteriorizat prin ori- ficiul extern. Histeroscopia poate identifica cu usu- rint& un polip endocervical localizat in por- tiunea superioard a canalului cervical. Diagnostic diferential Diagnosticul diferential se face cu: —adenocarcinomul de endometru sau sarcomul endometrial; = polipi endometriali; = fibrom submucos pediculat; —sac ovular (decidua); —careinomul cervical polipoid; ~ sarcomul botrioid; ~condiloamele cervicale. Complicatii Aproape toti polipii cervicali sunt infee- tai, fiind expusi actiunii florei vaginale. Inflamatia polipului urmati de necroza varfului acestuia este freevent intalnita. Ca urmare, pot apirea o serie de complicatii infectioase: cervicit, anexite, endometrit’. 65‘Transformarea metaplazici a epiteliului cilindric este mai frecvent intAlniti, dar este posibila si transformarea malignii a polipu- Tui (in 1% dintre cazuri). Tratament Din cauza faptului ca polipii sunt focare potentiale de transformare neoplazicd, este obligatorie indepartarea lor. Aceasta se realizeaza relativ usor in cazul polipilor pediculati cu baza ingusta, prin torsionarea acestora cu 0 pensa gi chiuretarea bazei de implantare. Daci polipul este mai mare si este sesil, excizia se face cu electrocauterul. in cazul in care polipul este voluminos si destinde canalul cervical, chiuretajul bi- optic fractionat (al canalului cervical si al cavitatii uterine) este obligatoriu. 3. Papiloamele cervicale Definitie Papiloamele cervicale sunt tumori be- nigne care sunt localizate la nivelul exocolu- Jui. Exista doua tipur Papiloame unice formate dintr-o zond central de tesut fibros acoperita de epi- teliu stratificat scuamos; cauza aparitiei acestui tip este necunoscut’. 2. Condilomul cervical, care se poate pre- zenta in forme variate, de la zone plane la nivelul exocolului ce apar albe dupa apli- carea de acid acetic pani la condiloamele acuminate tipice; aceste formatiuni sunt de obicei multiple si sunt cauzate de infectia cu papilomavirus. Diagnostic Papiloamele cervicale nu prezinta simp- tome caracteristice, ele fiind de multe ori descoperite intamplator la examenul clinic sau la examenul colposcopic. Examenul citologic pune in evidenta prezenta koilocitelor (celule seuamoase cu un halou perinuclear clar), cea ce sugereazi prezenta papilomavirusului. Biopsia formatiunii este obligatorie pen- tru excluderea transformarii neoplazice. 66 Complicatii Prezenta condiloamelor la nivelul exo- colului creste riscul carcinomului cu celule scuamoase. Tratament Papiloamele solitare trebuie excizate si supuse examenului biopti Condiloamele plate vor fi indeparate in vederea examenului histopatologic prin electrocauterizare, crioterapie sau excizie cuansa. Aplicarea local de 5-fluorouracil este utila in tratamentul condiloamelor cervi- cale. 4. Fibromul cervical Definitie Existenta unui numar redus de fibre musculare netede la nivelul stromei cervi- cale face ca aparitia leiomioamelor la nivel cervical sa fie foarte rara. Cu toate ca fibroa- mele corpului uterin sunt multiple, cele ale colului sunt unice de cele mai multe ori, putandu-se dezvolta fie in portiunea intravaginala, fie in cea extravaginala. Diagnostic Fibroamele cervicale sunt de cele mai multe ori asimptomatice. Atunci cand sunt suficient de mari, deformeaza colul si comprim& organele vecine ~ vezica, rectul, parametrele — sau obstrueazA canalul cer- vical. Simptomele care pot apirea sunt: po- lakiuria, disuria, retentia urinara, hemato- metria. Daca dezvoltarea fibromului se face lateral, poate apiirea hidronefroz. Compri- marea rectului determina constipatie, iar dispareunia este expresia dezvoltarii intra- vaginale a fibromului. La examenul cu valvele, in cazul localiza- rii fibromului in portiunea intravaginala a colului, se constati colul marit de volum, deformat la nivelul uneia dintre buze sau al ambelor buze. Cand este localizat la nive- lul portiunii supravaginale, tactul vaginal diferentiazi uneori cu greutate fibromul = |cervical de fibromul uterin cu dezvoltare intraligamentara sau de fibromul inclavat (in Douglas). Diagnosticul diferential ~hiperplazia adenomatoas& a endocolu- lui; —fibromul uterin submucos acusat in vagin; ~cancerul cervical. Tratament Daca este un fibrom mic, cu localizare intravaginala, se poate enuclea pe cale vaginal. De obicei ins, tumorile cervicale sunt asociate cu fibroame uterine, astfel 4 abordarea chirurgicalé prin laparato- mie este indicat’, putdndu-se efectua fie 0 miomectomie multipla, fie 0 histerectomie totala. 5. Formatiuni chistice la nivelul colului a. Chisturi Naboth Dacd se realizeazi obstructia spatiilor dintre celulele epiteliale cilindrice endocer- vicale, fie printr-un proces inflamator, fie ca urmare a metaplaziei scuamoase, secretiile ‘mucoase rman cantonate si determina for- marea unui chist de dimensiuni mici. Aceste chisturi au importanta clinicd atunci cind sunt foarte numeroase, producand marirea de volum a colului din cauza retentiei de mucus. Prezenta lor la nivelul exocolului sem- nificd faptul ca la nivelul acestuia a existat un epiteliu cilindric ectopic care a fost inlo- cuit de un epiteliu scuamos. b. Chisturi wélffiene Resturi microscopice ale ductului Wolff se pot localiza profund la nivelul stromei cervicale. Aceste resturi se pot transforma in chisturi de pana la 2,5 mm diametru. ce. Chisturi endometriozice Endometrioza localizati cervical deter- mina aparitia unor structuri chistice de cu- loare rosie-maronie, cu un diametru de la cativa mm pana la1cm. ‘Sangerarea postcoitum sau intermen- struala, dismenoreea, dispareunia sunt simptome care se pot asocia chisturilor endometriozice cervicale. Diagnosticul se pune numai in urma examenului bioptic, care evidentiaza glande endometriale si stroma. ‘Tratamentul consta in cauterizarea lezi- unilor mici sau extirparea leziunilor mari.Capitolul Patologia benigna a corpului uterin Definitie Polipul endometrial reprezinta o excres- centa persistenti pediculati a endome- trului. Alte varietaiti de polipi sunt polipii fibrosi, care reprezinta de fapt fibroame submucoase pediculate. Patogenie Polipii endometriali isi au originea fie intr-o hiperplazie polipoida de endometru — din care se constituie un mugure pediculat ce nu se mai descuameaza cu restul endome- trului —, fie se dezvolta localizat, fara hiper- plazie difuza prealabilé. Dupa menstruatie raman zone restante de endometru care nu se elimina, aceste zone reprezentand situsul viitorului polip. Figura 1. Polipul endometrial Diagnostic in cele mai multe cazuri, polipul endo- metrial este asimptomatic gi se descoperi intamplator, cu ocazia efectuarii unei 68 asi]histerosalpingografii pentru sterilitate. Se poate manifesta clinic prin snger’iri spon- tane, premenstruale, intermenstruale, sau prin sangerdri provocate de raportul sexual. Alteori, se manifesta doar printr-o men- struatie mai prelungiti, pentru ci varful polipului este prima zona care degenereazit si ultima care este acoperitd de epiteliu de refacere. Examenul clinic genital este de cele mai multe ori negativ, doar in cazul polipului endocervical sau al polipului acugat putan- du-se pune diagnosticul pozitiv la examenul cu valve. Investigatii paraclinice 1. Histerosalpingografia — pentru a se obtine nigte imagini de calitate, trebuie avut grija s4 nu se injecteze bule de aer, iar uterul sd fie bine etalat. Se efectueazi, trei cligee, primul film dupa injectarea a 1ml de substanta de contrast, al doilea, dupa injectarea total, iar al treilea, dupa evacuare. Pe filme se observa imagini la- cunare, iar pe imaginea de semiprofil se observa si pediculii de implantare. 2. Histeroscopia stabileste diagnosticul de certitudine si diferentiazi. polipul mucos, care se destinde si muleaz cavi- tatea, de polipul fibros, ce coboara din uter si din locul de formare. Pediculul polipului endometrial poate fi Jung sau scurt gi este alcdtuit din tesut con- junctiv dens, avand axe vasculare volumi- noase cu peretii sclerosi. Aspectul macrosco- pic al polipului este acela al unei formatiuni ovoidale cu suprafata neteda, rosiaticd sau maronie, cu baza larg’ sau ingusti de im- plantare, cu dimensiuni de la cAtiva milime- tri la cativa centimetri. Polipii endometriali pot fi functionali sau nefunetionali. 1. Polipii functionali se caracterizeaz prin prezenta de tubi glandulari cu struc- tura corespunzitoare zilei de menstra, insotiti de stroma scleroasa (fibroblasti alungiti in fascicule paralele, limitati de fibre de colagen) si vase sangvine. Suprafata polipului este acoperiti de un strat de endometru. Polipul creste la periferie, iar partea dis- tala se descuameaza la fiecare menstruatie. Regenerarea polipului este ins rapid’; cu fiecare ciclu, polipul se alungeste, iar in final ajunge in canalul cervical. Compresiunea exercitat de peretii canalului cervical asupra polipului duce la infarctizarea si necroza aces- tuia, cu scleroza consecutiv’. Malignizarea este posibila in cazul polipului functional. 2. Polipii nefunctionali sunt scleroatrofici sau sclerochistici, cu epiteliu cubic inac- tiv. Malignizarea este exceptional de rara, dar freevent coexist cu cancerul de endometru. Diagnosticul diferential La femeia in perioada genitala activa, di- agnosticul diferential trebuie facut cu: 4, Fibromul uterin manifestat prin meno- metroragii. Examenul local (uter dur, marit de volum, neregulat), eventual examenul ecografic, il diferentiazi de polip. Uneori, pot coexista i atunci chiu- retajul uterin, histerografia si, mai ales, histeroscopia evidentiaza polipul. 2. Adenomioza — are o simptomatologie mai zgomotoasa, in care durerea, mai ales menstruala, si uterul in acordeon sugereaza diagnosticul. 3» Hiperplaziile endometriale pot fi dife- rentiate de polipul endometrial prin histe- rosalpingografie, histeroscopie, dar mai ales in urma examenului histopatologic. 4. Polipul cervical — un examen clinic local atent poate preciza diagnosticul. La femeia aflata in premenopauza sau in menopauza trebuie diferentiat de alte cauze de sangerare, dintre care cele mai impor- tante sunt: 1. Cancerul de endometru — de obicei, acestea sunt femei care prezinti sdinge- rari recurente sau persistente, obeze, hipertensive si cu anovulatie cronica. Examenul clinic, citologic, histerome- tria, histerosalpingografia, histerosco- pia, dar mai ales examenul histopato- logic stabilese diagnosticul.Atrofia endometrului — femeia este, de obicei, de cel putin 10 ani in menopauza. Examenul local constat un perete vagi- nal subtire, friabil, iar dupa biopsie nu mai apare sfingerarea. 3- Hiperplazia endometrului - trebuie determinata si sursa excesului de estro- geni: obezitate, tumori ovariene secre- tante de estrogeni. 4. Terapia de substitutie estrogenict = poate determina sangerare. Aceasta trebuie urmarita prin biopsii repetate de endometru. Tratament in cazul polipului mucos, acesta este evacuat cu ocazia chiuretajului uterin, in acest caz, chiuretajul uterin fiind facut in scop terapeutic. In cazul polipului acusat, se incearc’d extractia acestuia cu pensa Donay, urmat’ de chiuretaj uterin hemostatic si bioptic. Pentru polipii mari, sclerosi, intracavitari, fibrosi, se practic& interventia chirurgicala fie pe cale histeroscopica, fie pe cale abdo- minal. Histeroscopia reprezinta in prezent metoda de electie atat pentru diagnosticul, cat si pentru tratamentul polipilor. Exame- nul bioptic al polipului este obligatoriu. Histerectomia poate fi luata in considerare in cazul unei femei la premenopauzi, cu sangerari persistente dupa indepartarea unui polip benign. Definitie Sinechia uterina reprezinta existenta de aderente intrauterine constituite prin coalescent, ce unese doi pereti ai cavitdtii uterine prin fibre fibroconjunctive sau fibro- musculare. Mai poarti numele de sindrom Asherman, daci apare dupa chiuretajul uterin, Sinechiile uterine pot fi corporeale sau cervicoistmice. Etiologie Frecventa sinechiilor uterine este foarte mare, ele find de cele mai multe ori asimp- tomatice. Cauzele cele mai frecvente ale si- nechiilor sunt reprezentate de: —evacuarea uterului: sinechiile dupa chiuretajul postpartum au o freeventi crescuta, cele postabortum sunt mai putin grave, dar mult mai frecvente; ~miomectomie; —agresiuni chimice sau fizice; ~sinechii spontane, care, in general sunt tuberculoase si pot fi totale (insotite de amenoree primar’) sau partiale (se manifesta prin hipomenoree). Au drept urmare sterilitatea, care poate fi definitiv: Anatomie patologica — sinechiile totale sunt extrem de rare. Sinechiile corporeale sunt extrem de frecvente, avand intindere si localizare variabile si putand fi unice sau multiple. Predomina la nivelul coar- nelor uterine si in regiunea supraistmica. Consistenta este variabili, de la o simpli coalescenti la texturi fibroase sau fibro- musculare. Sinechia total poate prezenta si mici insule de endometru inglobate. Forme anatomo- patologice: ~sinechiile cervicoistmice postabortum se localizeazi la nivelul orificiului intern si cAtiva milimetri deasupra. Cavitatea uterina este liber& sau exist hematometrie; ~sinechiile cervicoistmice aparute in urma chiuretajului endocervical se lo- calizeaza la nivelul orificiului extern si determina hematometrie si hemato- cervix; ~ sinechiile corporeale. Fiziopatologie fn cazul sinechiei posttraumatice, in urma indepartarii stratului bazal al endo- metrului, se reduce procesul de regene- rare epiteliala, fiind favorizata cicatrizarea vicioasa. Amenoreea asociata sinechiei neoblite- ranteareoriginereflexa, un reflexcareinhiba modificarile vasculare ce conditioneaza eli- minarea endometrului.in cazul obliterarii istmice apar hema- tometria si hematosalpinxul, situatii care favorizeazi producerea endometriozei. Diagnostic Manifestarile clinice ale sinechiilor sunt variate si diferite ca intensitate. Principalele simptome sunt: —amenoreea totali, care la randul ei poate fi primar& (de origine tuber- culoasa), sau secundara (de origine traumatici). Amenoreea este rezis- tent la cicluri artificiale repetate si se insoteste de fenomene dureroase in pelvis; —hipomenoreea marcata, care poate fi primara sau secundara; —dismenoreea, care se manifesta prin dureri in perioada in care ar trebui si apara menstruatia, chiar fara instala- rea acesteia; ~sterilitatea, care este frecventa in si- nechiile posttraumatice si are me- canisme de producere diferite: @baraj cervicoistmic pentru ascensiu- nea spermatozoizilor; @ obstructia orificiilor tubare, favorizata de leziuni tubare asociate; @sterilitatea reflexa; © prin sclerozii endometrial, oul moare precoce, intrand in sinechii; —avortul cu repetitie — apare mai ales in sinechiile posttraumatic. Avortul se produce prin ocuparea locului de dez- voltare a oului de ctre sinechie si prin anomalii de placentatie; —nasterea prematuri — se intalneste frecvent in prezenta sinechiilor si poate fi acompaniata de moartea ante- partum sau intrapartum a fatului; ~accidente la nasterea la termen — prezentatii vicioase; -accidente de delivrenta - sunt mai frecvente si mai grave: placenta acreta, placenta praevia ete; —s-a constatat c& sinechiile determina malformatii multiple si grave, dintre care amputatia si sindactilia sunt cele mai frecvente. a a Investigatii paraclinice Din anamneza retinem momentul apa- ritiei simptomelor (daca sunt legate de efec- tuarea unui chiuretaj etc.) si felul acestora. Examenul clinic genital arat un uter normal sau usor marit de volum. Explora- rea cu histerometrul metalic este necesara pentru acrosarea net a sinechiilor centro- cavitare prin miscari de lateralitate. Pe histerosalpingografie se observa ima- gini sugestive pe toate cliseele: lacune mar- ginale, lacune in plin& cavitate, imagini variate cu diferite localizari. Dup& aspectul _ histerosalpingografic, ‘Toaff si Krochik, in 1963, au clasificat sine- chiile intracorporeale in 4 grade: —gradul I — 0 singura sinechie mic’, intracavitara, contur uterin normal; — gradul II - o singurd sinechie mare sau 2-3 mici, intracavitare, fara deformatie neti; —gradul III — una sau mai multe lacune intr-o cavitate uterind cu deformari, fara sinechii marginale. ~gradul IV— lacune ocupand majorita- tea ariei uterine. Palmer, in 1963, a adaugat stadiul o pentru sinechia ce dispare la histerosalpin- gografie sub presiune. Histeroscopia poate fi utilizata atat pen- tru diagnosticul sinechiei, cat si pentru re- zectia ei. Diagnosticul de certitudine al sinechiei se poate face numai cu ajutorul histeros- copiei, histerosalpingografia evidentiind numai prezenta defectului de umplere. Totodata, extensia sinechiei poate fi apre- ciata foarte exact pentru histeroscopie. Pentru a putea compara rezultatele trata- mentului, Societatea European de Endo- scopie Ginecologicd a clasificat sinechia intrauterina, din punctele de vedere histe- roscopic si histerosalpingografic, astfi gradul 1 — aderente subtiri, laxe; —aderente ce se pot rupe cu histero- scopul; ~zonele coarnelor cu aspect normal. gradul 2 — aderenta unica, densa, care leaga zone separate ale cavitatii uterine;—ambele orificii tubare se vizualizeaza; —nu se pot rupe cu histeroscopul. gradul 2a — aderenta este in apropierea orificiului intern; — restul cavittii uterine este normal. gradul 3 —aderente multiple dense, care Jeaga zone separate ale cavitatii uterine; — obliterarea unilaterala a orificiului tu- bar. gradul 4 — aderente extinse dense, cu obstructia partial a cavitatii uterine; ~ambele orificii tubare partial obstru- ate. gradul ga — fibroza extinsi a endome- trului, asociata cu gradul 1 sau 2; gradul 5b — fibroza extinsi a endome- trului, asociatii cu gradul 3 sau 4. Cu ajutorul histeroscopiei se poate apre- cia, agadar, gradul severitatii acesteia, con- statandu-se extensia, localizarea si aspectul histologic. Diagnosticul diferential al sinechiei uterine trebuie facut cu: 4. Alte cauze de amenoree (sarcina, lac- tatia, imperforatia himenala, sindromul Rokitansky, prolactinoame etc.). An- amneza (instalarea amenoreei dupa un chiuretaj uterin), examenul clinic local, existenta ovulatiei (determinata prin cresterea temperaturii bazale), valorile normale ale estrogenilor, progesteronu- lui, FSH-ului si LH- ului stabilese diag- nosticul. Uneori, singerarea care a necesitat chiu- retajul uterin poate produce si un sindrom Sheehan, cu instalarea unei insuficiente hipofizare si astfel apar dificultati de diag- nostic. Alteori, sinechia poate coexista cu un prolactinom, nivelurile prolactinei serice fiind astfel crescute. Histerosalpingografia gi histeroscopia evidentiaza sinechia $i pun diagnosticul. 2. Alte cauze de sterilitate secundara sau de avorturi repetate (malformatii uterine, fibroame submucoase, infectii cronice materne, anomalii cromozomiale etc.). Instalarea infertilitatii sau a unei sterilitati dup’ o nastere la care s-a efectuat un control instrumental sau dupa un avort cu chiuretaje repetate trebuie si sugereze posibilitatea sinechiei uterine, iar HSG si histeroscopia stabilese diagnosticul. Tratament I. Aderentele cervicoorificiale se tra- teazi prin dilatatii succesive pana la Hegar 12 sau prin introducerea unui tutore pe canalul cervical (tubul Palmer sau tubul D’Firiborne) timp de 12 zile; se mai poate practica sectiunea bicomisurala cu bisturiul electric. La acestea se adauga tratamentul cu estrogeni si antibiotice. I. Aderentele cervicoistmice Tratamentul chirurgical consti in re- perarea directiei canalului cervical si fo- rarea zonei istmice simfizate cu Hegarul sau cu histerometrul. Se poate constata o hematometrie discreta. acest caz, se masoari lungimea cavititii. Daci aceasta este de 7-8 cm, se efectueaza dilatatii cervi- cale pana la 8 mm. Pot fi folosite laminarii sau bujiile Donay si Palmer. Manevra se repeti peste 7-8 zile. Dack hematometria este mare, aceasta se evacueazi si apoi se efectueazi dilatatiile cervicale. Uneori, daci este necesar si un control celioscopic. in prezent, se realizeaz4 tratamentul histero- scopic al sinechiei cervicoistmice. III. Sinechiile corporeale incazul sinechiilor corporeale se practic simfizioliza (sau sinechioliza), care se poate efectua: 1. Pe cale joasa: — cu bujie metalic’; —cu histeroscopul; —cu laminarii; ~ cu foarfecele; cu pensa pentru biopsie sub control celioscopic; —cu bisturiul Servelle cu lama dreapti. 2. Pe cale abdominal — Ascherman a intro- dus, in 1940, o sonda Petzer intrauterina dupa histerotomie gi a reficut uterul in doua planuri, Bret, in 1966, dup’ histe- rotomie sagitali si introducerea unei sonde Petzer intrauterine, practic sim- fizioliza si reface uterul in 3 planuri.3. Pecalecombinata, cu constituirea a doua echipe, dintre care, cea perineal incepe liza aderentelor, iar cea abdominal efectueazi o histerotomie fundica inter- ligamentara; in final se practic dre- najul cervical (Musset I). Operatia Mus- set II reprezinti aceeasi tehnica, dar fara histerotomie. Complicatia cea mai frecvent intalnita este perforatia uterina. Conduita ulterioar’ implic& prevenirea readerentelor. Sinechiile centrocavitare de gradul I si II se trateazii prin dilatatii cervicale, ur- mate de rezectia histeroscopica cu electro- cauterul rezectoscopului sau cu foarfecele si de introducerea unui dispozitiv in- trauterin, timp de 3 luni, pentru preveni- rea recidivelor. Sinechiile marginale si cele de gradul IILIV se trateazi intai pe cale joasi, efec- tundu-se debridare histeroscopica cu foar- fecele sau rezectoscopul, iar, in caz de egec, se utilizeazi calea combinati abdomino- vaginali. Prevenirea readerentelor Pentru prevenirea readerentelor se folo- sesc doua categorii de mijloace: 1. Mijloace mecanice: — balonet intrauterin; — dispozitiv intrauterin; ~—sonde vezicale Petzer sau Foley; ~balonet de sinechie Musset si Eynard, care este un balonet gonflabil cu 0 rondelai ce se prinde de col. 2. Mijloace biologice — se utilizeaza 5-8 zile sau mai mult: —antibiotice; —estrogeni, timp de 26 de zile, la care se adauga, intre a 16-a si a 26-a zi, pro- gestative; —corticoterapie — instilatii cu hidrocor- tizon si antibiotice. Dupa cea de a Il-a menstruatie se practicd o salpingografie de control. Daca pacienta rimane gravida, sarcina este consideraté cu rise obstetrical cres- cut. Se practic’ cerclaj al colului uterin la 10 saptamAni de sarcina gi se administreazi Alilestrenol sau Gravibinon pe tot parcursul sarcinii. Definitie Fibromul uterin este o tumora benigna ce se dezvolt dintr-un tesut analog mus- chiului uterin, find 0 leziune distroficd si nu o tumora in sens oncologic. Fibromul uterin are un plan de clivaj care permite enucleerea, distrofia interesand {esutul muscular si tesutul conjunctiv in proportii variabile. Etiologie Dupa varsta de 35 de ani, 20% dintre fe- mei sunt purtitoare de fibrom uterin, aces- ta avand incidenta maxima intre 40-50 de ani. Este foarte rar inainte de pubertate si involueaza in menopauza pani la disparitie. Existd o serie de factori favorizanti: a) paritatea — fibromul uterin este mai frecvent la nulipare; ) factorul rasial — fibromul uterin este mai frecvent la populatia de culoare; ©) factorul hormonal, cel mai important — fibromul uterin este favorizat de hiperestrogenie, fapt dovedit si de studii pe animale la care i de estrogeni a dus la aparitia de tu- mori fibromatoase subperitoneale in pelvis, iar injectarea de antitiroidiene a stagnat dezvoltarea fibromului. Practic, exist un teren care favorizeaza aparitia fibromului: acesta este reprezentat de obezitate, hipertensiune arteriala, distro- fie mamara si semne histologice si biologice de hiperestrogenie. Dezvoltarea fibromului necesiti o cantitate crescuta de estrogeni, fapt dovedit de dezvoltarea excesiva a fi- promului in sarcina gi de regresia acestuia in postpartum, menopauzi sau in trata- mentul cu progestative, insa hiperestroge- nia reprezinti 0 conditie necesara, dar nu suficient& pentru a duce la fibromatoza. in ceea ce priveste histogeneza, au exis- tat mai multe teorii, unele sugerand ca ia 73punctul de pleeare al fibromului ar fi tunica medie a vaselor, alte teorii — gonocitele pri- mordiale. Practic, fibromul se dezvolti din celulele tinere slab diferentiate, care reprezint ,,un element de rezerva* de material de crestere in timpul sarcinii, iar destinatia lor normal este influentati de factori hormonali. Anatomie patologicaé Macroscopic, tumora poate fi unica sau multipla, rotunda, lobulara, albicios rozata, fermi. Prezinti 0 pseudocapsula, ceea ce permite enucleerea. De regul, tumora este putin vascularizati, modificari vasculare aparand in graviditate si ducdnd la tulburari functionale in fibrom, ceea ce favorizeazi aparitia complicatiilor. Venele plexiforme se dezvolti anormal si se pot rupe. Vascu- larizarea pelvigenitali se dezvoltA anor- mal, atat pediculul ovarian, cat si pediculul uteroanexial. Microscopic, se constat justapozitia te- sutului miomatos, cu dispunere de spirale concentrice cu celule musculare lizate. in cresterea brusca a fibromului se constatai nuclei celulari cu mitoze gi de aceea trebuie efectuat diagnosticul diferential cu mio- sarcomul. De asemenea, se mai constata prezenta de tesut fibros, celule conjunctive, fuziforme, banale. Leziuni asociate 1. La nivelul miomului se poate asocia en- domerioza, constituindu-se adenomio- mul. 2. Lanivelul uterului se poate asocia hiper- trofia miometrului. Cavitatea uterina este deformata, iar mucoasa poate fi normala sau cu ulceratii. Se poate aso- cia hiperplazia endometrial simpla sau glandulochistica. 3. La nivelul anexelor se pot asocia anexite inflamatorii sau distrofice. 4. La nivelul aparatului urinar se pot aso- cia compresiunea ureterului cu utero- hidronefroz4 secundara si rinichi mut urografic. De asemenea, se mai pot asocia hipertrofia ventriculara stanga si atrofia bruna de miocard. Asocierea cu trei situatii patologice are importanta, si anume: asocierea cu endo- metrioza si cancerul uterin (de aceea sunt obligatorii examenul citologic si chiuretajul biopsic preoperator), ca si mascarea pro- Japsului genital. Figura 2. Localicarea fibromului uterin — 4@) pediculat; b) subseros; ¢) intramural; 4) submucos pediculat; e) submucos sesil; P) submucos acusat in vagin; g) intraligamen- tar; h) cervical, Diagnostic 1. Simptomatologie Principala manifestare a fibromului ute- rin o reprezint’ menometroragia. Pacienta prezinta menstruatii abundente, care dureazi 10-15 zile, precum si sAngerdri intre menstruatii normale, in acest caz punandu-se problema diagnosticului dife- rential cu cancerul de corp uterin. Sangera- rea prelungita poate duce la anemie cronic& (in special in varietatile submucoase). Hemoragia se produce prin hiperpla- zia endometrului, prin aplazie cu fragili tatea chorionului endometrial sau prinasocierea acestor doud tulburari, sau prin factori mecanici (polipi fibrosi, ulceratii in »cocarda*). Un alt simptom il reprezint& leuco- reea, mai ales hidroreea in fibroamele cu degenerescen{a chistici. Existenta unui po- lip sfacelat poate determina piometrie sau pioree. Durerea se explied prin leziunile asoci- ate: distrofie ovariana, endometrioza, lom- balgie de origine urologicd sau rahidiand. Alte manifestari sunt: cresterea in volum a abdomenului, varice, edeme ale membre- lor inferioare, tulburari urinare (polakiurie, tulburari de evacuare vezicala, incontinent urinara) si tulburari digestive (constipatie, tenesme rectale). La examenul abdomenului se poate palpa o tumor’ in hipogastru (dar aceasta numai dupa ce fibromul a crescut in dimen- siuni), Examenul cu valve poate evidentia o scurgere prin colul uterin, iar tactul vagi- nal evidentiazi tumora, care este dura, boselata, solidarizata cu colul sau corpul uterului, Acesta este marit in totalitate, dur, neregulat. De asemenea, trebuie efectuat gi tactul rectal, precum si examenul atent al perineului, pentru cd fibromul poate masca prolapsul genital. 2. Investigatii paraclinice — Histerometria — pentru determinarea marimii cavitatii uterine; — Histerosalpingografia — in localizarea submucoasi, imaginea este lacunar, fibroamele interstitiale deformeazi cavitatea uterina, iar, in cazul mioa- melor subseroase, cavitatea uterinad poate fi normal’; —Ecografia — ecografia transvaginal sau transabdominala pune in evidenta prezenta fibromului, precum gi loca- lizarea acestuia, fiind deosebit de utila in cazul bolnavelor obeze gi in cazul asocierii sarcinii; —Urografia — poate evidentia deviatia ureterului,compresiuneaacestuia (mai ales in cazul localizarii intraligamen- tare) si eventualele anomalii urinare; — Histeroscopia — identifica fibroamele submucoase; — Chiuretajul uterin biopsic — evidenti- azi modificirile endometrului si ex- clude adenocarcinomul endometrial; = Laparoscopia — stabileste localizarea exact a fibromului si uneori dife- rentiazi fibroamele pediculate dege- nerate edematos de formatiunile tumo- rale anexiale; =Radiografia abdominala simpla - poate evidentia prezenta calcificarilor Ia nivelul fibroamelor; —Colposcopia si examenul citologie Pa~ panicolau — sunt obligatorii, mai ales in caul asocierii unor leziuni cervicale. Diagnosticul diferential Cel mai frecvent, diagnosticul diferential al fibromului uterin se face cu: 1. Sarcina intrauterina, mai ales la o femeie de 40-45 de ani cu inmuiere insuficient’ a corpului uterin, poate fi considerati ca fibromatozd uterina difuza. in cazul uterelor malformate (ex. uter bicorn sau didelf), cornul negravid poate fi confundat cu un fibrom uterin. Un hematocel pelvin vechi, organizat, poate fi confundat cu un fibrom al pere- telui posterior. Uneori, fibromul poate sA coexiste cu sarcina si inmuierea aces- tuia creeaz& dificultati de diagnostic. De cele mai multe ori, o anamneza corecta, examenul local, o reactie imunologica de sarcina si, mai ales, examenul ecografic stabilesc diagnosticul de sarcina. 2. Tumorile de ovar — sunt mai frecvent de consistenta inegala, solida si chistica; uterul poate fi identificat alaturi de masa tumoral ovariand si exist’ un sant de delimitare intre acesta si tumora. Eco- grafia poate clarifica diagnosticul. 3. Adenomioza se asociazA freevent cu fibromul, dar are un tablou simptomatic mai accentuat: dismenoreea si uterul in acordeon pot sugera diagnosticul, pe care-I pot confirma histeroscopia si examenul histopatologic postoperator. Laparoscopia poate sugera indirect _ : 75prezenta adenomiozei, evidentiind en- dometrioza pelvina. 4. Infectiile anexiale cronice cu formatiuni tumorale anexiale, cu peretii grosi si aderente la uter, pot fi confundate cu un fibrom. Anamneza, examenul local, examenele de laborator gi mai ales eco- grafia pot preciza diagnosticul. 5- Malformatiile uterine pot fi deosebite de un fibrom prin ecografie, HSG sau lapa- roscopie. 6. Cancerul de corp uterin poate produce o marire a organului si metroragii. Aso- cierea cu fibromul este frecvent& si de aceea este obligatorie efectuarea unui chiuretaj biopsic fractionat inainte de stabilirea conduitei terapeutice. 7. Cancerul endocervical manifestat prin metroragii, ca gi fibromul, trebuie iden- tificat pentru a nu genera o eroare grav de conduita. Coexistenta cancerului de col cu fibro- mul impune investigatii de rutina pen- tru depistarea acestuia, mai ales la o fe- meie tanira, la care fibromul ar justifica 0 interventie sau un tratament conservativ. 8. Rinichiul ectopic pelvin poate fi confun- dat cu un fibrom. Examenul urografic sau ecografic stabileste diagnosticul. 9. Tumorile trompei pot fi confundate cu un fibrom subseros pediculat. Forme clinice 1. in raport cu uterul: 1. Fibromul de col se poate dezvolta intra- vaginal sau supravaginal, in ligamentul larg determinand modificarea traiectu- lui si compresia uterului. 2. Fibromul de istm este rar si evolueazi spre ligamentul larg. 3. Fibromul de corp uterin este intalnit in 96% dintre cazuri, este localizat de obicei pe fetele uterului si antreneaza tulburari de pozitie ale uterului. Mult timp ele sunt silentioase clinic. 4. Fibromul angular se dezvolt& la nivelul coarnelor uterine si genereaza sterili- tate tubara prin compresie. in aceast’ localizare este mai dificil tratamentul chirurgical. 76 II. in raport cu diferitele tunici ale uterului: 1. Fibromul subseros sau subperitoneal poate fi pediculat sau sesil. Se complicd freevent cu torsiune, rupturi vasculare si hemoragie. 2. Fibromul interstitial sau intraparietal se dezvolta in miometru. Prezinta o crestere lenta in volum, insotita de hipertrofia peretelui muscular, ceea ce duce la de- formarea cavitatii. Pot fi localizate ori- unde pe uter. 3- Fibromul submucos deformeazi cavi- tatea uterina, endometrul se ulcereaza gi apare hemoragia. I. Forme clinice topografice: 1. Fibrom pelvin. Acesta poate fi cu o dezvoltare anterioara, intricandu-se cu simptomatologia urinara, cu dezvoltare posterioara, dand constipatie si tenesme rectale, cu dezvoltare in ligamentul larg, determinand ureterohidronefrozi prin compresia ureterului, sau cu dezvoltare lateral supravaginal’. 2. Fibrom abdominal, care pune problema diagnosticului diferential cu sarcina sau cu o tumor’ de ovar. IL Forme clinice anatomice: Din punct de vedere anatomic, fibromul poate fi unic sau multiplu, subseros, intra- mural sau submucos. III. Forme clinice simptomatice: in ceea ce priveste manifestirile clinice, majoritatea fibroamelor sunt mult timp asimptomatice. Cele cu crestere rapid deter- mini freevent necrobiozai. IV. Fibrom uterin asociat cu cancer genital V. Fibrom uterin asociat cu prolaps genital Complicatii I. Complicatiile locale sunt reprezentate de: 1. Hemoragia prin tulburari hormonale si hiperplazia endometrial;2. Infectia — anexite acute sau cronice, en- dometrite. Infectarea fibromului (necro- za septic) poate duce la gangrena aces- tuia sau la supuratia fibromului. 3. Complicatiile mecanice sunt determi- nate de: a) compresia ureteral, vezicalii, rectal. in cazul fibroamelor gigante, ca ur- mare a ascensiunii diafragmului, pot apirea tulburiri respiratorii si cardi- ace; b) torsiunea acuti sau cronicé in cazul fibroamelor pediculate; ©) ocluzia intestinal’; 4d) inundatia peritoneal’. 4. Complicatiile vasculare sunt: a) telangectazii, edem; b) necrobioz aseptic’; 5. Degenerescenta: a) degenerescenti edematoasa, gras gi pseudochistic: b) fibrom calcifiat; ©) degenerescentt maligna sarcomatoast. 6. Asocierea cu cancerul de col sau de corp uterin. . Complicatii generale — obezitate, tulbu- rari cardiovasculare (dispnee de efort, HTA), tulburari nervoase, tulburari re- nale si de craz& sangvina (hipercoagu- Tare). III. Complicatii obstetricale: in timpul sarcinii fibromul se dezvolta, putdndu-se hipertrofia, necrobioza sau tor- siona. Asocierea fibromului cu sarcina cres- te frecventa insertiilor vicioase de placenta, a prezentatiilor anormale, a avortului sau nasterii premature. fn timpul travaliului localizarea istmica a fibromului constituie un obstacol in progresiunea mobilului fetal (fibrom praevia). in postpartumul imediat pot aparea complicatii: hemoragii prin inertia uterina, ca urmare a tulburarilor de retractilitate generat de prezenta fibromului, hemora- gii in delivrenta, torsiunea fibromului si supuratii ale acestuia, necroz septic’ sau tromboflebiti pelvina. Tratament Indicatia terapeutica in fibromul uterin este dominata de caracterul benign al tu- mori, Atat timp cat fibromul nu di com- plicatii, ne abtinem de la orice tratament. Interventia chirurgicalé este indicata in complicatii ale fibromului, compresie, ca urmare a volumului mare, hemoragie, degenerescenti. I. Tratamentul medical nu se adreseazi fibromului in sine, ci tulburarilor ce insotese prezenta fibromului. Se folosese tonice venoase, vasoconstri- toare (ergomet, oxistin), precum si terapie hormonal cu progesteron, la care se pot adauga androgeni. Tratamentul hormonal este indicat in caz de hemoragie. Tratamen- tul de urgent’ in caz de hemoragie consti in: 41. Uterotonice — Oxistin, Ergomet; 2. Estrogeni— pentru crearea unui ciclu ar- tificial; 3. Androgeni — dozele mari, cate 150 mg in 2 zile, au efect hemostatic; 4. Chiuretaj hemostatic. in cadrul tratamentului medical un rol important il au si agonistii de GnRh (go- nadotropin releasing hormone). Adminis- trati continu pe o perioada de 2-3 luni, determina intr-o prima fazi stimularea secretiei de hormoni gonadotropi, urmand ca in a doua faza, prin desensibilizarea re- ceptorilor, si diminueze secretia de FSH si LH. Rezultatul final este 0 scidere marcat& a nivelului estradiolului. Situatiile clinice cand pot fi administrati sunt: —controlul sngerarii in pregatirea pre- operatorie; — fibroame mari, pentru a le micgora sia facilita interventia pe cale vaginal sau laparoscopic; —in vederea unei interventii conserva- toare, cei mai frecventi agonisti GnRh sunt: buserelina acetate (Zoladex), le- uprolin (Synarel), goserelin (Lucrin). IL. Tratamentul prin agenti fizici este astizi, practic, abandonat, deoarece actiuneape volum si masa este foarte inconstanta si limitata. Este o terapie mutilanta (se obtine castrare) si nu exist posibilitatea redresarii unei erori. Se folosea radiotera- pia sau gamaterapia in vederea obtinerii castrarii ,uscate“ gi pentru citoliza, cu sclerozi consecutiv si disparitia me- troragiei. Curieterapia se folosea in cazul esecului radioterapici. Ill. Tratamentul chirurgical inaintea interventiei chirurgicale este obligatorie efectuarea chiuretajului biop- sie fractionat (endocol-endometru) pentru obtinerea unor informatii suplimentare: histerometria, aspectul cavitatii uterine, re- coltarea de material in vederea examenului histopatologic (pentru a exclude un cancer de corp uterin sau endocervical). Tratamentul chirurgical initial este in- dicat in caz de certitudine de diagnostic, volum mare, compresie pe organele vecine, dezvoltare lateral cu inglobarea ureterului, polipi intracavitari cu piometrie, durere. Tratamentul chirurgical secundar se in- dica in cazul persistentei hemoragiei dup% 3 luni de tratament, in cazul cresterii bruste a tumorii sau daca apar tulburari asociate. Indicatiile tratamentului chirurgical trebuie si tina cont de contextul social psi- hologic, ca si de varsti, dup’ menopauzi fibromul involuand foarte mult. Tratamen- tul chirurgical al fibromului este indicat gi pentru a trata o infertilitate. Tehnici chirurgicale I. Interventii pe cale abdominala: 1. Miomectoima poate fi unica sau multipla. Are drept inconveniente incidenta cres- cut a complicatiilor pre- si postopera- torii (hemoragie, hematom, flebita), precum si posibilitatea de recidiva. Miomectomia are drept contraindicatii absolute cancerul genital asociat si post- menopauza, iar drept contraindicatii rela- tive existenta leziunilor inflamatorii asoci- ate, endometrioza si premenopauza. Miomectomia este indicat in cazul fe- meilor care dorese pastrarea functiei fertile. 78 Ea se poate realiza: —histeroscopic — in cazul fibroamelor submucoase, de dimensiuni mici, unice; —laparoscopic - in cazul fibroamelor subseroase sau intramurale, pedicu- late sau sesile, mai mici de 6 cm (mai putin de 3); ~ prin laparotomie. 2. Miometrectomia consta in indepirtarea miomului impreun’ cu portiuni largi din miometru gi deschide obligatoriu cavi- tatea uterina. 3. Histerectomia are drept indicatii tumo- rile voluminoase, fibroame asociate cu metrite sau endometrioza, leziuni ane- xiale bilaterale si varsta peste 45 de ani. Histerectomia subtotala evita inconve- nientele histerectomiei totale (dispareunie, cicatrici dureroase, atrezie vaginalA etc.). Tehnica este simpli, rapid’, cu securitate pentru hemostaza, iar delabrarea pelvina este nul. Histerectomia total are un rise mai mare de complicatii septice si hemoragice. Poate modifica statica pelvina. Histerectomia poate fi insotita de anexec- tomie sau de conservarea anexelor. Conser- varea anexelor este justificati prin evitarea tulburarilor determinate de indepartarea lor chirurgicalé: tulburari trofice, metabolice (osteoporoza), hipofizare (bufeuri), hiper- tensiune arteriala, obezitate. in general, ane- xele sunt conservate inainte de 45 de ani gi daci nu prezinti leziuni asociate. IL. Interventie pe cale joasa (vaginal): Cazurile care au indicatie de interventie pe cale vaginal trebuie bine selectionate, in functie de starea generalia bolnavei, exe- reza polipului fibros acusat si dimensiunile uterului. Complicatii postoperatorii Complicatiile postoperatorii sunt: 1. Frecvente — tromboflebiti consecutiv unei infectii prin endometriti cronica, stazei venoase, obezititii, tulburarii de craz sangvina. — 42. Rare ~ peritonita, incluzie intestinala. 3. Speciale — granulomul cicatricii vagi- nale (care se trateazi prin nitratare); complicatii urinare (fistule vezico-vagi- nale, ureterale, stenoze uretrale). Prognostic Prognosticul fibromului uterin este in general benign in ceea ce priveste evolutia tumorii, dar poate fi agravat de complica tiile care pot s& survin’.Capitolul 1 2 Patologia premaligna si maligna a colului Definitie si clasificare Neoplazia intraepitaliali cervical (NIC sau CIN-cervical intraepitalial neoplasia) sau displazia reprezint anomalii de cres- tere si dezvoltare ale epiteliului exo- sau endocervical. NIC prezinta diferite grade, care constituie etape intermediare in trans- formarea epiteliului normal in epiteliu can- ceros. Clasificarea NIC: =NIC 1 sau displazia usoar& se carac- terizeazi printr-o anomalie de dez- voltare a treimii inferioare a grosimii epiteliului; —NIC 2 sau displazia moderata se carac- terizeaz{ printr-o anomalie de dez- voltare a treimii inferioare a grosimii epiteliului; =NIC 3 sau displazia severa sau carci- nomul in situ se caracterizeazi prin existenta unei dismaturitati care cu- prinde intreaga grosime a epiteliului. NIC poate fi suspectat in urma unui exa- men citologic Papanicolau anormal, dar diagnosticul de certitudine este stabilit in urma biopsiei. Procesul este reversibil, deci nu este obligatorie evolutia citre carcinom, deoarece s-a constatat intr-un numar cres- cut de cazuri regresiunea spontana a NIC 1, iar in alte cazuri stationarea unui NIC 1 sau 2 0 perioada de cativa ani. Etiologie in aproape toate leziunile de NIC s-a constatat prezenta unui subtip al papilo- mavirusului. Factorii favorizanti implicati in aparitia displaziei sunt aceiasi ca in ca- zul carcinomului de col: infectiile repetate, contactul sexual la varste precoce, fumatul, medicatia imunosupresiva ete. al 166Diagnostic in majoritatea cazurilor nu exista simp- tome sau semne care si indice prezenta displaziei (NIC), de cele mai multe ori NIC fiind suspectat in cazul unui examen Papa- nicolau anormal (clasa 3 sau 4). Displazia fiind 0 fazi tranzitorie in patogenia mul- tor neoplasme cervicale, este obligatorie depistarea ei precoce. Ca urmare, toate fe- meile dupa pubertate trebuie si efectueze cel putin un examen citologic Papanicolau in cursul unui an. In cazul examenului ci- tologic anormal, urmitorul pas il consti- tuie colposcopia, urmati sau nu de biopsie tintita pentru confirmarea histologica a di- agnosticului, aprecierea extinderii leziunii gi inlaturarea suspiciunii neoplaziei. Deci, diagnosticul de NIC se pune numai in urma examenului histopatologic. Dintre investigatiile paraclinice utile in diagnosticul acestei afectiuni mentionam: colposcopia, biopsia tintita, chiuretajul en- docervical, conizatia. Colposcopia este utili in evaluarea pa- cientelor cu un examen citologic anormal. Anomaliile in aspectul epiteliului si al vase- lor sangvine nu sunt vizibile cu ochiul liber, pentru identificarea lor fiind necesar exa- menul colposcopie. Examenul colposcopic al colului, dup& aplicarea unei solutii de acid acetic 3% si a solutiei de Lugol, pune in evidenta leziunile cervicale. Aplicarea solutiei de Lugol (testul Schil- ler) se bazeaz& pe principiul cA epiteliul scuamos normal al exocolului contine glico- gen, care se combina cu iodul, producand 0 culoare maroniu inchis. Zonele decolorate semnificd un epiteliu scuamos anormal sau un epiteliu cilindric (care nu contine gli- cogen), acesta semnificdnd un test Schiller pozitiv. Acest test nu este specific pentru cancerul cervical, dar evidentiaza epiteliul metaplazic imatur. Aspectele normale colposcopice sunt: ~epiteliul scuamos; zona de transformare (epiteliul scua- mos metaplazic); —epiteliul cilindrie. Aspectele anormale ce indic& o displazie sunt: ~ epiteliul alb (sau aceto — alb); — mozaicul; — punctuatia; —leucoplazia. Biopsia fintité sub ghidaj colposco- pic poate pune diagnosticul de NIC. Daca jonctiunea scuamocilindricd este vizibil& la colposcopie, frecventa rezultatelor fals negative pentru biopsia ghidat’ colposcopic este mai mic de 1%. Chiuretajul endocervical este in gene- ral recomandat si fie efectuat in cazul unui examen citologic anormal. Conizatia este indicaté in urmitoarele situatii: — daca leziunea se intinde in canalul en- docervical, depigind cAmpul de vizi- bilitate al colposcopului; —daca existé o discrepanta intre diag- nosticul histologic (in urma biopsiei tintite) si rezultatul citologic; —daca se suspecteaz un carcinom mi- croinvaziv pe baza biopsiei tintite. Planul de diagnostic al NIC este prezen- tat succint in schema 1. Tratament in general, leziunile de NIC vor fi su- puse tratamentului dupa ce au fost diag- nosticate. NIC 1 regreseaza in cel putin 30% dintre cazuri si leziunea poate fi reevaluata la 3 luni, daca nu este supusa tratamentu- lui, Optiunile terapeutice pe care le avem la dispozitie sunt: —electrocauterizarea gi electrocoagula- rea; ~crioterapia; — excizia cu ansi diatermica; ~conizatia; —histerectomia. a. Electrocauterizarea este cea mai veche metoda de tratament pentru leziunile de tip NIC. Nu este necesara anestezia. b. Crioterapia este o procedura care nu necesita anestezie. Complicatiile care 167NIC 1-3, Premenopauzd Postmenopauz nN Leziune exocervicala; Colposcopie satisfacatoare; Colposcopie nesatistécétoare; Chiuretaj negativ. Discrepanta intre citologie si histo. Conizatie Excizie cu ansa chiuretaj endo | | sichiuretaj endo yf Ex. citologic la 3 luni in = Cancer invaziv; primul an deta tratament | | -Margini negative sau pozitive cu chiuretaj ‘endocervical negativ; va fi urmaté de ‘urmérirea pacientei cu ex. citologic la fiecare trei luni si chiuretaj endocervical la 6 luni; ~Margini negative sau pozitive cu chiuretaj endocervical pozitiv; este urmata de repetarea coniza ‘Schema 1 pot aparea sunt: stenoza cervical, accentuarea dismenoreei, piometria. ¢. Excizia cu ans& este o proceduri care se poate realiza sub anestezie local. Cu ajutorul acestei metode se va indeparta cu usurinti leziunea si zona de transformare. Complicatiile ce pot aparea sunt: stenoza cervical, sangerarea, infectia. d. Conizatia se poate realiza sub aneste- zie locala sau generala. Complicatiile sunt: sangerarea, incontinenta cervi- coistmica, infectia. .. Dintre toate metodele pe care le avem la dispozitie, histerectomia este aso- 168 ciata cu cea mai mare rata de succes, recurentele apardnd in mai putin de 1% dintre cazuri. Histerectomia este indicata la femeile cu un grad crescut de NIC, care au copii si care nu pot fi urmirite la intervale regulate de timp. Este cea mai freeventa tumora maligna a femeii (0 treime din totalitatea cancerelor). Este o boala depistabila precoce, rezultatele tratamentului fiind in functie de precoci- tatea diagnosticului. ——|Epidemiologie Neoplasmul de col se intélneste mult mai frecvent la femeile c4satorite, incidenta sa crescdnd cu cat varsta la casatorie este mai mica si debutul vietii sexuale este mai precoce. Se intalneste mai ales in medii cu o igiena sexual deficitara si la femeile care intretin raporturi sexuale cu mai multi barbati Viata sexual duce la cresterea incidentei cancerului cervical prin iritatia mecanicd produsa de actul sexual si carcinogenitatea spermei sia smegmei, actul sexual find ele- mentul pivot in stabilirea riscului pentru neoplasmul de col. Etiologie Factorul determinant al neoplaziei celu- lare este inci necunoscut. S-au pus ins& in evident o serie de factori favorizanti, care se clasifica in factori extrinseci si factori in trinseci. I. Factori extrinseci 1. Mediul socio-economic scizut favori- zeazi aparitia cancerului de col. 2. Igiena genitala si sexual Absenta vietii sexuale se asociaza extrem de rar cu cancerul de col, pana in prezent fiind descrise doar 12 cancere cervicale la virgine. De asemenea, s-a constatat lipsa cancerului de col la unele secte religioase Ja care viata sexuala este legata de anumite practici (circumcizia). Abuzul sexual este un factor favorizant al cancerului de col; debutul precoce al vi sexuale, varsta mica la cisitorie, cdsatoriile sau relatiile sexuale multiple sunt asociate cu o incidenta crescuti a cancerului cervi- cal. Declansarea procesului carcinogenetic se face prin patrunderea in celulele epite- liale cervicale a unor fragmente de ADN din sperma, aceasta ducdnd la metaplazie i, in continuare, la atipie. 3. Infectia virala si bacteria’ Identificarea celulelor cu halou Ayre in eziunile premaligne ale colului uterin a dovedit prezenta implic&rii unui factor vi- ral in determinarea procesului neoplazic. Virusul herpes simplex tip II este implicat in geneza displaziilor cervicale prin cedare de elemente de ADN. Se pare ins& ca rolul cel mai important in geneza carcinomului cervical I-ar avea virusurile papiloma. Alte microorganisme legate de cancerul cervical sunt Chlamydiile si Mycoplasma. 4. Antecedentele obstetricale si ginecolo- gice ale femeii Cancerul de col se intalneste mai free- vent la femeile cu multe nasteri, multe avorturi sau in cazul asistentei obstetricale deficitare, care determina leziuni cervicale, cancerul cervical aparand mai ales in cazul suturii incorecte a rupturilor cervicale. 5. Contraceptivele orale cu doze erescute de estrogen, administrate timp indelungat (peste 5 ani) la femei foarte tinere sau foarte in varsti, cresc incidenta canceru- ui cervical. II. Factori intrinseci 1. Factori endocrini Dezechilibrul hormonal, mai ales in perioada de premenopauzi, poate favo- riza transformarile epiteliale care au loc sub influenta estrogenilor ce favorizeazi displazia si determina o transformare ce- lulara, in timp ce progesteronul se opune transformarilor celulei tinta. 2. pH-ul vaginal Prezen{a unui pH vaginal cu aciditate mai mare decit normali determina un raspuns mai brutal de remaniere a epiteliu- lui cervical. 3. Factorul ereditar S-a constatat o frecventd mai mare la descendentele din mame care au prezentat cancer de col. Evolutia naturala Cel mai freevent, cancerul de col se prezinti sub forma carcinomului epitelial pavimentos. Punctul de plecare il reprezinta jonctiunea scuamocilindrica; aceasta este 0 zona cu hipermobilitate a sediului ce depinde - _ 169de mai multi factori, dintre care pH-ul vagi- nal si contractia estrogenilor se afla pe primul plan, Jonctinea scuamocilindrica reprezint& locul de trecere de la epiteliul pluristratificat pavimentos al exocolului la epiteliul cilindric unistratificat al endocolului. La acest nivel incep procesele de transformare celular’. Eroziunea adevarati reprezinta lipsa mucoasei exocervicale si se recunoaste la examenul cu valve prin prezenta unor mici zone punctiforme de culoare rosie, ce sangereaza la atingere. Ectopia este o zona de pe suprafata exo- colului unde, ca urmare a unui proces de vindecare a unei leziuni vechi, apare o cica- trice (epiteliu metaplazic unistratificat, ce reactioneaza brutal la pH-ul acid prin hiper- plazie celulara). Ectropionul reprezinti o prelungire a mucoasei endocervicale pe suprafata exo- colului si poate fi congenital sau dobandit ca urmare a suturii defectuoase a colului rupt in urma nasterii. in general, factorii care determina modificari tisulare la nivelul exocolului si al zonei scuamocilindrice fac ca, dup’ mai multe sau mai putine zile, leziunile si se transforme in leziuni cicatriciale (care au in esent pluristratificarea). Neoplazia apare de la membrana bazal’. Cu timpul, celulele atipice se inmultese si cuprind progresiv 1/4-1/2 din suprafata epiteliului, pana cand aproape toatd gro- simea epiteliului este inlocuité cu celule atipice. S-a introdus notiunea de neopla- zie intraepiteliala cervical (NIC), care se clasificd in trei grade, in functie de grosimea din epiteliu ce prezinta celule atipice. Displazia stationeaz’ in acest stadiu, dar, dacd factorii persist, poate evolua, la un moment dat transformandu-se in car- cinom in situ. In acest stadiu membrana bazala este indemna. Carcinomul in situ poate riamane in acest stadiu 5-8-10 ani, dupa care incepe sa se dezvolte, rupand membrana bazala si transformandu-se in cancer invaziv. Din acest moment, cancerul de col devine o boala de sistem. Diagnostic Cancerul cervical este un cancer care se oate evita, putand fi diagnosticat precoce. in stadiul 0 este vindecabil, permitandu-se chiar interventii chirurgicale limitate. Mult timp neoplasmul de col rimane fra o simptomatologie evident’, ,mut cli- nic* si trebuie depistat prin consultatie activa si screening, aceasta fiind perioada in care depistarea asigura vindecarea, Dintre simptomele precoce, care apar ins abia cand {esutul canceros se necro- zeaz, mentionam: 1, Leucoreea — este la inceput albiciosi, apoi rozata si, in final, fetida. Hemoragia — este anarhica, initial fiind declangat% de spalitura vaginal’, con- tactul sexual sau examenul genital. Este o hemoragie in cantitate mica, cu singe rosu, apirand prin efractii vasculare. La inceput, hemoragia este trenanti insidioasa, pentru ca in stadiile tardive si fie abundent’, amenintand chiar viat: Durerea ~ apare dupa invazia primei treimi a parametrului. Variantele de neoplasm cervical cu extensie laterali (stadiile B) evolueazi cu durere mai devreme. Examenul cu valve evidentiazi modifi- c&rile cervicale. Stadiul o este fara simptomatologie cli- nica. Stadul I — hemoragia provocati de ac- tul sexual, irigatii sau examen genital este redusi, iar la examenul digital se giseste © oarecare duritate a colului. La inspectia colului se evidentiazi ulceratia, care este excentrici, cu fundul neregulat, inmugurit, sdngerdnd foarte usor la atingere. In forma endofitica, la presiunea colului intre valve, prin orificiul extern se scurge 0 secretie maronie purulenta sau sange. in forma vegetant’, pe suprafata colu- lui se observa un mugure mic, friabil, sfngerand foarte usor la atingere, apoi o tumora mica, rosiaticd, neregulaté excen- tric implantata fata de orificiul extern. Stadiul II — in formele exocervicale hemoragiile devin persistente si abundente. 2 3. 170 4in perioadele de linistire a hemoragiei apa- re o secretie serosangvinolenta fetid, apoi purulenti. in acest stadiu apare si durerea. La examenul cu valve se observa ca tu- mora este implantati la nivelul colului, este rosiatic4, singeranda, conopidiforma. jn formele endocervicale se constata in plus transformarea crateriforma a canalului cervical cu baza dura, ugor sangeranda. ‘Stadiul III — in forma exocervicala ul- ceratia di hemoragii masive, cu. anemie acuta, leucoreea este intens mirositoare, iar durerile devin violente. Colul poate disparea in totalitate prin intinderea ulceratiei, fun- durile de sac sunt rigide, iar uterul isi pierde mobilitatea. in forma vegetanti se observa tumora, care poate ocupa tot vaginul. Aceleasi elemente, plus distrugerea por- tiunii vaginale a colului, apar in acest stadiu in cancerul endocervical. Stadiul IV — la simptomatologia stadiu- lui III se adauga slibirea progresiva, ane- mia, astenia si instalarea starii de cagexie neoplazic’. Apar hematuria, ca urmare a metastazelor vezicale, oliguria prin compre- siunea ureteral, disuria, fistule vezicovagi- nale, constipatie si tenesme rectale. Examenul clinic pune in evidenté un bloc tumoral pelvin neregulat, dur, aderent Ja micul bazin. La tactul rectal se observa duritatea membranei rectovaginale, infiltratia para- metrelor, iar uneori fistule rectovaginale. Diagnosticul neoplasmului de col se efectueazi pe baza unui program de diag- nostic bine codificat, care cuprinde test screening de depistare activa, diagnostic clinic, diagnostic paraclinic de confirmare a neoplaziei si diagnostic paraclinic al extin- derii neoplazice. Cel mai important test screening pentru diagnosticul in masa al neoplasmului de col este examenul ginecologic si citologic vagi- nal, examen care trebuie sa se facd cel putin de dou’ ori pe an la femeile intre 35-50 de ani si o data la 2 ani la restul populatiei feminine. be Daca la examenul cu valve se constata modificari ale exocolului, se trece la efectu- area testului Lahm — Schiller, care consta in badijonarea colului cu 0 solutie slaba de Lu- gol. In mod normal, exocolul se coloreaz& in brun, datoriti glicogenului continut in stratul celular si superficial. in cazul in ca- re exocolul prezinté 0 mucoasi anormala (stare precanceroas’ sau canceroasa), acesta nu se coloreaza in brun, testul fiind negativ (zona respectiva denumind-o ,iod negativa"). Toate pacientele cu test Lahm — Schiller negativ trebuie investigate supli- mentar, ele fiind suspecte de posibilitatea existentei unui neoplasm de col. Anamneza ne poate da, de asemenea, date utile prin relatarea aparitiei sangerarii anormale si a leucoreei, desi acestea apar tardiv in evolutia neoplasmului. Din punctul de vedere macroscopic, se descriu trei forme: 14. Forma exofiticd (vegetanta), care poate fi diagnosticata mult mai precoce, find usor depistabilé la examenul cu valve; 2. Forma endofitica, in care suprafata colului prezinta modificari minime sau nu prezinti modificdri, cancerul dez- voltandu-se in grosimea colului. Prin dezvoltarea sa, in stadii tardive apare © necrozi a suprafetei colului, care se detaseazi dand ulcerul carcinomatos. Fundul ulceratiei este acoperit cu tesut necrotic si purulent. Alteori, invazia se face spre fundurile de sac, lisind colul indemn ca aspect; 3. Forma infiltrativa sau profunda apare la nivelul orificiului extern al colului, propagandu-se endocervical. Evolutia se face cu predilectie spre parametre, care se scurteazt progresiv. Din punctul de vedere microscopic, pen- tru cancerul exocervical pavimentos existd trei forme histologice: a) epiteliomul spinocelular; b) epiteliomul bazocelular; ¢) forma nediferentiata sau anaplazica. Pentru cancerul endocervical se descriu, in principal, doa forme histologice: epite- liomul glandular si adenomul malign. 171in ceea ce priveste extinderea neoplas- mului, acesta se defineste pentru stadiile 0 si 1 tot pe criterii histologice, in stadiul 0 membrana bazala fiind indemni. Examenul citologiei exfoliative vagi- nale Babes Papanicolau Se recolteazi cu ansa sau cu spatule speciale trei lame, si anume: prima din ra- clarea endocolului, a doua din raclarea exo- colului, mai ales din zonele ce par suspecte, sia treia din fundul vaginal posterior. Citirea frotiurilor ne da o impartire in cinci clase. Caracterele de malignitate celulara sunt reprezentate de polimorfismul celular, ma- rirea anormala a nucleilor cu hipercroma- tofilie nucleara, cu monstruozitati nucleare sau mai multi nuclei, nuclei in diviziune, citoplasma slab colorata si prezenta mi- tozelor atipice. Frotiurile din clasa I si II Babes Papani- colau prezinta celule cu aspect normal. Clasa a III-a prezinta neregularitti nu- cleare, cu inversarea raportului nucleu-ci- toplasmi cu hipercromatofilie. Nu inseam- n& neapirat o modificare canceroasa, putdndu-se datora unei vaginite microbi- ene sau parazitare. De aceea, examenul se repetii dupa tratament antiinflamator local vaginal. Clasa a IV-a — pe frotiu apar celule neo- plazice izolate. Clasa a V-a — pe frotiu apar plaje de ce- lule canceroase cu detritusuri celulare mul- tiple. Toate cazurile la care frotiul arata inca- drarea in clasa a IV-a gi a V- a vor fi indru- mate c&tre investigatii suplimentare. Colposcopia Se practica cu ajutorul unui aparat optic biocular, care lumineazd si mareste imaginea de 10-40 de ori, permitand vizualizarea intre- gii leziuni, efectuarea testului Lahm-Schil- ler si a biopsiei tintite. Exist colposcoape care pot fixa imaginea pe film fotogratic, permitand si urmarirea ei in dinamica. Imaginile colposcopice anormale sunt reprezentate de zone de transformare ati- pica, caracterizate de epiteliu alb, punctuatii hemoragice, leucoplazie, baz de leucopla- zie, mozaic, hiperkeratoz si vascularizatie anormala. Aspectul colposcopic al leziunilor can- ceroase este dat de tipul anatomopatologic al neoplasmului de col: —cancerul exofitic — apare ca o for- matiune burjonaté pe suprafata exo- colului, care apoi, in crestere, devine conopidiforma; —cancerul endofitic — forma ulcerativa se prezint& ca o ulceratie cu margini reliefate, dure, cartilaginoase; —cancerul infiltrativ — apare la col- poscop de cele mai multe ori sub for- ma unui col hipertrofic. Aceasta forma este mult timp muta colposcopic, pen- tru ca apoi si apardi bruse ulceratia. Colpomicroscopia Realizeazi o mirire de 100-200 de ori, avand avantajul de a putea studia starea normal sau anormali a epiteliului pe viu. in leucoplazie, la colpomicroscop se pot ob- serva zone de celule fir nuclei, albicioase, exfoliate. in cazul leziunilor canceroase se observa caracterele de malignitate ale ce- lulelor. in cazul epiteliomului spinocelular se constati aparitia de perle keratozice (celule lamelare, dispuse concentric, fird nuclei, colorate intens cu hematoxilina). Colpomicroscopia are avantajul de a putea face chiar diagnosticul de leziune canceroasa incipientii, ins in toate cazurile este absolut necesara si confirmarea biop- ticd a diagnosticului colpomicroscopic. Biopsia Descoperirea unor zone de transformare atipicd impune efectuarea biopsiei. Biopsia este ghidat& de imaginea colposcopica. Ca urmare a posibilitaii existentei unor leziuni atipice, concomitent cu leziuni neoplazice, este indicat si se efectueze biopsia multipli, recolt{indu-se material din 2-3 locuri si obli- gatoriu de la marginea leziunii.Daci citologia este sugestivi pentru o transformare neoplazica, dar pe suprafata exocolului nu se identifici nicio lezi- une, atunci se impune biopsia conic’ sau conizatia. Aceasta const in excizia pentru examenul anatomopatologic a unui trunchi de con care cuprinde o portiune de exocol, {mpreuna cu intreg endocolul, pana la nive- lul orificiului intern. Cu aceasta metoda crese gansele diagnosticirii neoplaziei, mai ales in formele infiltrante. Chiuretajul biopsic fractionat Prin separarea materialului raclat de la nivelul endocolului si de Ja nivelul cavitatii uterine se poate diagnostica forma precoce de cancer infiltrativ, mut clinic. Aceasti tehnicd incearcd si stabileascd extensia procesului neoplazic spre cavitatea uterina. Examenul anatomopatologic al materialului recoltat prin biopsie simpl4, conizatie sau chiuretaj biopsic este singurul care pune diagnosticul de certitudine al neoplasmului de col si al varietatii sale histologice. Diagnosticul paraclinic de extensie le- zionali implicd metode suplimentare de investigatie, care au drept scop stabilirea exacti a extinderii procesului neoplazic. Evaluarea acestei invazii se face prin: Limfografia Neoplasmul de col metastazeazi cu predilectie pe cale limfatic’. Statiile gangli- onare limfatice de propagare sunt: 1. Statia I este reprezentat de ganglionii iliaci externi, interni gi ai arterei uterine. 2. Statia a II-a este reprezentata de gan- glionii iliaci comuni, promotorieni si laterosacrati. 3. Statia a IlI-a, extrapelvina, este repre- zentati de ganglionii lomboaortici. si pericavi. Pentru evidentierea extensiei limfatice se efectueaz’ limfografia prin injectarea {ntr-un vas limfatic distal de lipiodol ultra- fluid, care opacifiaz ganglionii limfatici. Hipertrofia ganglionara, cu alterarea struc turii interne, semnifica invazia neoplazica. Opacitatea riimane prezenta timp de 8 luni pana la un an, ceea ce permite verificarea exerezei limfatice chirurgicale, dirijarea radioterapiei postoperatorii tintite, ca gi urmirirea evolutiei ganglionare sub trata- ment chimioterapic sau radioterapic. Cistoscopia pune in evident modificari precoce ale invaziei peretilor vezicali pan’ la metastaze deja constituite. Urografia intravenoasd permite evalu- area leziirii tractului urinar, ca si studierea functionalitatii renale. Se pot evidentia am- prente ale peretilor vezicali, devieri, com- presiuni sau stenoze ureterale care intunecd prognosticul. Reetoscopia permite depistarea invadai- rii peretelui anterior rectal in procesul tu- moral sau a unei portiuni din rect. Irigografia si irigoscopia verified in- tegritatea rectului si a portiunilor imediat superioare din intestinul gros, permitand stabilirea gradului de lezare a acestuia de procesul neoplazic. Venografia permite studierea modifici- rii retelei venoase pelvine si extrapelvine, dandu-ne date indirecte si despre starea maselor ganglionare opturatorii, invizibile limfografic. De asemenea, este obligatorie efectua- rea unor investigatii pentru evidentierea metastazelor la distanta — pulmonare, osoa- se, cerebrale ete. Stadializarea (FIGO) Stadiul o: —epiteliom intraepitelial, carcinom in situ; —leziunea neoplazicd nu depageste membrana bazali. Stadiul I: — neoplasm limitat strict la col; — Ia—carcinom microinvaziv — care poate fi diagnosticat doar histopatologic; ~ Ib —carcinom invaziv clinic vizibil. Stadiul II: =neoplasmul a depiisit colul, dar res- pecta treimea inferioara a vaginului si peretele pelvin; 173—Tla — intereseaza vaginul in cele 2/3 superioare; ~ IIb ~ intereseaza cele 2/3 din parame- tre, fara invazia peretelui pelvin. ‘Stadiul II: = neoplasmul invadeazi si treimea infe- rioara a vaginului sau intreg parametrul, extinzndu-se la peretele pelvin; ~ Illa — invadeaza gi treimea inferioara a vaginului; ~ IIb ~ invadeazai parametrele in intre- gime, extinzindu-se la peretele pel- vin. Prezenta hidronefrozei sau a rinichiu- lui mut orografic face parte tot din stadiul IIb. Stadiul IV: —procesul neoplazic invadeazi vezi urinar, rectul sau se extinde extrapel- vin; ~ IVa — invazia vezicii urinare si a rectu- luis ~ IVb - metastaze la distanta. in cadrul examenului clinic este obliga- toriu si se efectueze tactul rectal, pentru evaluarea infiltririi parametrelor si exten- sia la peretele rectal. Diagnosticul diferential al cancerului de col trebuie facut cu: I. Forma ulceroas& A. in stadiul I cu: 4) exocervicita; 2) sancrul sifilitic; 3) ulceratia sifiliticd secundara; 4) herpesul; 5) boala Nicolas-Favre — forma ulce- roasi; 6) leziuni micotice. B. in stadiul II cu: 1) sarcomul colului; 2) sifilisul tertia 3) sancrul moale; 4) polipul voluminos sfacelat; 5) tuberculoza colului. Il. Forma vegetant& A. in stadiul I cu: — polipul cervical. in stadiile III si IV diagnosticul diferen- tial aproape ca se exclude, deoarece leziunile 174 sunt atat de evidente si patognomonice, incat biopsia si chiuretajul fractionat se fac practic din necesitatea unui document la foaia de observatie. Problema in aceste stadii este evaluarea extinderii infiltratului tumoral si nu a diagnosticului in sine. Principii terapeutice Posibilitatile terapeutice actuale, in tra- tamentul neoplasmului de col, sunt trata- mentul chirurgical si radioterapic. 4. Tratamentul chirurgical are drept scop ‘indepartarea organelor genitale inter- ne intr-o limit’ de siguranta in tesut siinatos, precum sia statiilor ganglionare. Posibilititile tehnice sunt alese in primul rand in functie de stadiul neoplasmului: 1. Amputatia de col, conizatia sau histe- rectomia totali simpli sunt indicate in stadiul 0, verificat clinic si histologic. Colpohisterectomia largit’. subcorpore- ali, care extirpa in bloc treimea supe- rioara a vaginului, colul, istmul si, eventual, treimea inferioara a corpului uterin, pastrandu-se ovarele, trompele si cele doua treimi superioare ale uteru- lui. Indicatia optima este stadiul o si mi- crocancerele la femei tinere. 3. Limfadenocolpohisterectomia lirgité tip Wertheim sau tip IOB (Insitutul Onco- logic Bucuresti) — extirpa ovarele, trom- pele, uterul, colul, treimea superioara a vaginului, parametrele si ganglionii pre- supusi patologici. Colpohisterectomia largité cu limfade- nectomie completa pelvina, cistectomie si implantare ureteral la colon este © indicatie de circumstant’, cand se constata intraoperator prinderea unui ureter sau a vezicii. 2. 4 IL. Tratamentul radioterapic prezinté mai multe posibilitati: 1. Radioterapia local — implantare de ace de radium sau lanturi de perle de radium, 2. Radioterapia la distanta - se folosesc réntgenterapia, cobaltoterapia (cu emi- sie de raze beta si gama) si energii inalte (Betatroni); poarta de intrare se schimba —|tot timpul, credndu-se 0 concentratie de raze maxima in punctul central al tumo- ri. Conduita practic’ in neoplasmul de col este diferita, in functie de stadiu. Se foloseste asocierea radiochirurgicala. Initial se face radioterapie, pentru ca: a) manipularea parametrelor duce la diseminare rapida; ) grefarea de cehule canceroase in cir- culatie este foarte mare; ©) tratamentul chirurgical nu poate in- departa ganglionii suburetrali; 4) chirurgia pe cancere neiradiate agra veazi metastazele. ‘Terapia radioterapic’ preoperatorie ste- rilizeazi tumora, scade volumul tumoral, sterilizeaz vaginul, mai ales in straturile profunde, si ofera timp pentru reechilibra- rea generala. Radioterapia se face si postoperator, in yederea consolidarii tratamentului. Conduita practica in neoplasmul de col de diferite stadii va fi urmatoarea: 1. Stadiul 0 — prezint’ 100% vindecatri. Este un stadiu eminamente chirurgical, te- rapia find condusa de elemente cum ar fi varsta sau daci femeia doreste sau nu doreste un copil. ‘in cazul in care femeia doreste copii, pot fi efectuate interventii chirurgicale limitate: conizatia, amputatia de col, excizia larga cu ansa diatermica, terapia cu laser. Daca femeia nu doreste copii saueste mai in varst’, se practicd histerectomie totala simpla, cu sau fri anexectomie. in cazurile cu contraindicatii ale actului chirurgical, se practica, curieterapia intracavitara. 2. Stadiile I sill — sunt singurele stadii ope- rabile. Initial se practic’ curieterapie intra- cavitar’, pentru ca la 6 siptimani dupa iradiere s4 se practice interventia chirur- gicala (Operatia Wertheim sau 1OB). La 4-6 sptamani postoperator se practi- cA iradierea externa transcutan’ — poate fi telecobaltoterapie pelvina sau tintitd peanu- ne, la care examenul anatomopato- logica depistat metastaze ganglionare (zona obturatorie-iliaca etc.). 3. Stadiile III si IV - nu beneficiazi de tratament cu intentie de radicalitate, iar terapia este paleativa, adresiindu-se corectiei unor tulburdri sau complicatit. Se practic radioterapie externa pentru ameliorarea tulburarilor de compresiune la vecinitate si pentru metastaze. Apoi, se face curieterapie local cu doz de completare. Interventia chirurgicalé poate fi efectuata in scop curativ, in cazul in care s-a obtinut reconvertire in stadiul II sau in scop paleativ, hemostatic, pen- tru hemoragii mari care apar prin erodare arterial de etre procesul neoplazic. Neoplasmul de col si sarcina in cursul sarcinii, neoplasmul de col are o evolutie grav si rapid’, care se accentueaza in lehuzie. In primul trimes- tru de sarcind se recomanda evacuarea imediati a acesteia. In trimestrul II se evacueaza fitul prin mic& cezariana si se trece la conduita stadiali. In trimestrul IIT de sarcina se poate astepta ca fatul sa ajunga la viabilitate, timp in care se pot efectua aplicatii de radium in fundurile de sac, pentru ca apoi sé se fact cezariana si s& se aplice tratamentul neoplasmului in functie de stadialitatea sa. Cancerul colului uterin restant Pentru preintampinarea cancerului de col restant, dupa histerectomie subtotala este obligatorie examinarea citologica, col- poscopici, histologicd (chiuretaj fractionat, biopsie) a colului inaintea fiecirei histerec- tomii subtotale, in leziunile displazice fiind de preferat histerectomia totala inca de la inceput. in cazul depistarii sale se practic’ ra- dioterapia local sau percutana, urmata de o interventie chirurgicala care consta in excizia bontului restant, cu colpectomie gi limfadenectomie. fn cazul colului restant se impune un control periodic citologic si colposcopic.Prognostic Elementele care pot influenta prognos- ticul sunt: 1. Diagnosticul stadial corect al bolii; 2. Aspectul clinic al extensiei tumorii in momentul diagnosticului; 3. Dimensiunea tumorii; 4. Gradul de infiltrare al parametrelor; 5. Gradul invaziei ganglionare; 6. Forma anatomopatologici, macrosco- pica si microscopica. in functie de gradul de diferentiere, prognosticul este diferit: @tipul A — celule diferentiate, reactie stromal intensa, au prognostic foarte bun, sunt radiosensibile; © tipul B — celule cu grad de diferentiere intermediar, reactie stromali defi- citara, fara elemente patologice, sunt radiorezistente; @tipul C — celule nediferentiate, reactie stromal deficitara, cu elemente pato- logice; au prognostic nefavorabil. 7. Varsta femeii si bilantul clinic general. Rezultatele terapiei se evlueazi prin factorul de supravietuire la 5-10-15 ani. in stadiul I supravietuirea la 5 ani este de 80%, in stadiul II este de 50%, iar in stadiul III - 30%. Recidivele apar in 50 de ani in stadiile I sill si sub 5 ani, daca extensia metastazelor nu a fost corect evaluata. Recidivele pot fiz ® locale: ~accesibile chirurgiei de sacrificiu; ~celulectomie si colpectomie totale in recidiva vaginala; ~exenteratie pelvicd anterioara sau to- tala. @inalte —pelvine, inaccesibile chirurgiei (apar dupa radioterapie incompleta; ~ la distant (pulmonare, osoase etc.). Bolnavele cu cancer de col supravietu- iese mai multi ani, Moartea apare prin complicatiile extensiei laterale, prin coma uremici rapida, prin hemoragie brutal sau repetati sau prin casexie neoplazicd agravata de fistule, infectii ete.Capitolul 1 a Patologia premaligna si maligna a ovarului si trompei Dintre toate cancerele genitale, cancerul de ovar reprezintii cea mai mare provocare clinicd i chirurgical pentru ginecolog. in 2/3 dintre cazuri pacientele se prezint& cu 0 boal avansata, deoarece cancerul de ovar este mult timp asimptomatic. Varsta medie de aparitie a cancerului de ovar este de 50-60 de ani. Tipul histologic variazi cu varsta; majoritatea tumorilor la paciente mai tinere de 20 de ani igi au originea in celulele germinale, in timp ce majoritatea tumorilor aparute la femei in postmenopauzi sunt de origine epiteliala. 90% dintre tumorile ovariene deriva din epiteliul celomic (mezoteliu). Celulele neo- plazice sunt produse prin metaplazia mezo- dermului primitiv, transformarea neoplazi- ci apardnd atunci cAnd celulele sunt genetic predispuse la oncogenez si/sau expuse la un agent oncogen. Etiologie Etiologia cancerului epitelial ovarian este necunoscuti. Unele studii epidemio- logice au urmirit relatiile dintre tumorile de ovar si unii factori posibil implicati in etiologia acestora. 4. Factori hormonali — multiparitatea, var- sta tanara la prima nastere par si prote- jeze impotriva cancerului de ovar, ca si utilizarea contraceptivelor orale. Punerea in repaus a ovarelor prin sarcini gi nasteri urmate de perioade lungi de aliptare, care suprima ovulatiile prin prolactin’, ar exercita un efect protector. Teoria ovulatiei neintrerupte de sarcini sinasteri sugereaza c& epiteliul de suprafata al ovarului este permanent traumatizat prin 187valuri succesive de cresteri foliculare gi rupt prin ovulatii. Zona traumatizata este scaldata de lichid folicular care contine hor- moni, ce pot actiona ca agenti carcinogeni sau cocarcinogeni. 2. Factor genetic — riscul dezvoltarii unui cancer ovarian epitelial este mai mare in prezenta unui istoric familial de cancer ovarian si depinde de numirul rudelor de gradul intai sau doi care au istoric de cancer ovarian epitelial. S-au descris trei tipuri de cancer ovarian ereditar: —cancer ovarian familial cu localizare specifica; —asocierea cancerului familial ovarian simamar; ~sindromul cancerului familial de tip Lynch II, in care exist o transmitere autosomal dominanté a cancerului ovarian, endometrial si colorectal ne- polipos. 3. Factori de mediu: —poluarea atmosferei, a apei si a ali- mentelor pare sa aibi un rol in etiolo- gia cancerului de ovar; ~dieta bogati in grisimi, consumul de alcool si fumatul; —talcul de pe condoame gi diafragme pare s& aib& un rol cancerigen. Diagnostic Diagnosticul precoce al cancerului de ovar este dificil de facut, deoarece nu exist metode simple, neinvazive, ieftine si eficace de depistare in masa la populatia feminina cu rise si pentru ci are un debut si 0 evo- lutie spre fazele avansate asimptomatice, cu simptomatologie stearsi sau confuzi. Metodele de laborator (markeri tumorali, metode hormonale, enzimatice etc.) nu au confirmat sperantele unui diagnostic pre- coce in cancerul de ovar si de aceea numai perfectionairile in metodele clinice si para- clinice ar putea ameliora indicii de depistare precoce si proportia vindecarilor. Examenul clinic anual efectuat de specialist la grupele de rise (peste 40 de ani) ramane principala metoda de diagnosticare precoce. Diagnosticul clinic Cu unele exceptii, tumorile maligne de ovar sunt in faza initialé asimptomatice sau cu o simptomatologie confuza, inselitoare: 1. Tulburdri digestive — dureri vagi, mai ales postprandiale in abdomenul infe- rior, senzatie de plenitudine, flatulenta, tulburari dispeptice, constipatie. De aceea, medicii de familie, in prezenta unor simptome digestive sugestive si pentru un cancer ovarian, inainte de a aplica tratamentul pentru tulburiri dis- peptice este absolut necesar si solicite gi un examen ginecologic. 2. Cresterea de volum a abdomenului - este, de obicei, un semn tardiv, desi une- le tumori benigne pot fi gigante si unele carcinoame abia palpabile. in general, cresterea rapidi a abdomenului prin tumora sau ascita la care se mai adauga si tulburarile de tranzit sugereazi la o tumora deja cunoscuta posibilitatea malignizarii. Tulburarile de ciclu menstrual - pot fi generate de secretia hormonala a stro- mei stimulata de vecinatatea tumorii. Alteori, metroragia poate fi determinata deo hiperplazie endometriala, de un ade- nocarcinom endometrial asociat sau de invazia tumorii in endometru. 4. Tulburarile urinare — pot apirea prin compresiune sau prin invazia tumoral a vezicii, dar acestea sunt semne tardive. 5 Slabirea progresiva pana la emaciere se observa in stadiile avansate in care este caracteristick topirea masei adipoase si acelei musculare, in contrast cu disten- sia impresionanta a abdomenului. Examenul obiectiv general si examenul local al abdomenului identifici in formele avansate tumora abdominalA si ascita, even- tual un revarsat pleural drept (sindrom De- mon Meigs) si adenopatiile supraclavicular’ si inghinali. Permite, de asemenea, 0 evalu- are a functionalitatii, mai ales a aparatului cardiovascular, la bolnave care, de cele mai 188 multe ori, sunt in varsta.Tactul vaginal este de mare valoare. Orice ovar palpabil la femeia in menopauzit sau orice formatiune ovariana de peste 6 cm la femeia adult care este persistent’ sau in crestere la dow’ examinari succe- sive necesiti clarificarea diagnosticului. In formele mai avansate, intens sugestive pen- trucancerul ovarian sunt tumorilebilaterale cu mobilitate redusi, suprafata neregulata, de consistent ferma sau inegala, prezenta nodulilor duri in Douglas gi a ascitei. Diagnostic paraclinic 4. Examenele de laborator de rutina nu au mare valoare. Se constati o crestere a ‘VSH-ului sia proteinei C reactive. Determinarea antigenului CA-125 are valoare mai ales in monitorizarea posto peratorie si a tratamentului cu citostatic CA-125 este un antigen de suprafata carac- teristic cancerelor epiteliale nemucinoase de ovar. Valori plasmatice de peste 35 U/ml Ja o determinare RIA sunt considerate pozi- tive. Dar acesta este un constituent normal al mucusului endocervical si al membra- nei amniotice, iar nivelurile plasmatice sunt crescute si in timpul menstrelor, in endometriozi, in BIP, in ciroza, sarcina, precum gi in alte cancere: endometrial, en- docervical, tubar sau cancere ale tubului digestiv. ‘Valorile plasmatice s-au corelat pozitiv cu dimensiunile tumorii. In caz. de tumora restanta peste 2 cm, valorile au fost persis- tent pozitive, iar in caz de recurente valorile plasmatice au crescut la peste 35 U/ml cu 3 luni inainte de aparitia semnelor clinice. Determinarile Ag CA-125 la pacientele cu cancerele de ovar avansate supuse chi- mioterapiei au aratat c, in caz de rispuns favorabil la citostatice, valorile antigenului CA-125 se negativizeazi dup 3 luni. Cand valorile CA-125 sunt crescute, laparotomia second-look este inutilé, dar atunci cand CA-125 este sub 35 U/ml, laparotomia se- cond-look poate fi pozitiva. 2, Examenele radiologice sunt necesare si obligatorii si cuprind: © Radiografia abdominala pe gol (calci- ficiri in fibroame, teratoame benigne); poate da indicatii asupra ascitei sau ocluziei intestinale asociate ete.). @Radiografia pulmonara (prezenta pleureziei sau a metastazelor pulmo- nare). @Urografia (obstructie ureteralé sau prezenta unui rinichi ectopic pelvin). Ecografia si tomografia computerizata pot inlocui urografia. © Limfangiografia poate fi utilizaté pen- tru determinarea invaziei limfatice, dar nu se foloseste de rutina. 3. Examenul ecografic este de valoare si poate diferentia o tumor benigna de una maligna. Tumorile maligne sunt, in general, multioculate, hiperecogenice, mari, cu septuri groase si papile intra- tumorale, Ascita poate fi vizualizati cu usurinta. 4. Tomografia computerizata evidentiaz’i metastazele hepatice, epiploice gi retro- peritoneale. De asemenea, evidentiaza si tumora pelvina, precum si marirea de volum a ganglionilor retroperitoneali. 5. Rezonanta magneticéi nuclear deschide perspective in diagnosticul precoce al cancerului de ovar. 6. Laparoscopia are valoare in diagnosticul precoce gi in evaluarea unor tratamente chimioterapice, iar in ultima vreme se foloseste pentru biopsierea ganglionilor perioaortici. 7. Laparotomia exploratorie rezolva incer- titudinea de diagnostic, permite inspec tarea tumorii, prelevarea si examenul extemporaneu al leziunilor primare si al metastazelor, aprecierea extensiei tu- morale, stadializarea corecta a cazului, precum gi rezolvarea chirurgicalé a tu- morii sia unor metastaze. Laparotomiile second-look permit evaluarea dinamica ‘aunei terapii si confirma vindecarea sau progresiunea boli. Exist& mai multe tipuri histologice de tu- mori epiteliale, fiecare tip avand un model histologic care reproduce caracteristicile — 189celulare ale mucoasei de la un anumit nivel al tractului genital. Clasificarea OMS a tumorilor epiteliale ovariene: Tip histologic __| Tip celular Seros Endosalpingeal Mucinos Endocervical Endometrioid Endometrial Cu celule clare Miillerian (mezonefroid) Brenner ‘Tranzitional Mixte Mixt Nediferentiate Anaplastic Neclasificate Mezoteliom Pe baza caracteristicilor histologice si citologice si a comportamentului clinic, fie-~ care tip de tumor poate fi benign, borde- line si malign. Tumorile bordeline sunt tumori cu potential malign sc&zut. Leziunile tind si ramana localizate la ovar o perioada inde- lungata si au un prognostic bun. Metasta- zele sunt rare. Criteriile de diagnostic pen- tru tumorile bordeline sunt histologice: —proliferare epiteliali cu formare de papile si pseudostratificare; ~atipii nucleare gi activitate mitotic’ crescuta; ~absenta invaziei stromale. 75% dintre carcinoame sunt seroase, 20% sunt mucinose, 2% endometrioide, carcinoamele cu celule clare, nediferentiate si tumorile Brenner maligne reprezentand fiecare sub 1% din totalul tumorilor maligne epiteliale. Diagnostic diferential Diagnosticul diferential al cancerului de ovar trebuie ficut cu: a) formatiunile extragenitale - cancerul de sigmoid, diverticulita sigmoidia- ni, cancerul cecal, abcesul periapen- dicular, chistul de epiplon, rinichiul ectopic pelvin, tumora vezicald, tu- morile retroperitoneale (fibroame, sarcoame, limfoame, chisturi der- moide etc.); b) formatiunile de origine genital ex- traovariene — uterul gravid, uterul bicorn unicol, sarcina molara (prin prezenta chisturilor luteinice mul- tiple), fibromul uterin pediculat sau intraligamentar etc.; c) formatiunile anexiale neovariene ~ cancerul tubar, anexitele tumorale cronice, abcesul tuboovarian, hema- tocelul pelvin, chistul paraovarian; d) formatiunile ovariene netumorale ~ chisturile functionale (chiar foli- cular, chist luteinic), endometrioza ovarian’; ) tumora ovariana benigna - in gene- ral, tumorile care cresc rapid au con- sistent ferma sau inegala, contur ne- regulat, sunt fixe sau devin imobile de Jaun examen la altul gi sunt sugestive pentru malignitate. Evolutia naturala a cancerului ovarian 1. Relatia dintre tumorile ovariene benig- ne, de granita si maligne Fiecirui tip histologic de cancer epitelial iicorespunde un tip histologic benign i unul de granita. Cancerul ovarian are o evolutie bifazica, in sprijinul acestei idei venind observatii clinice care arata existenta unor tumori ovariene mobile, cu crestere lent de ani de zile, care bruse incep sa se dezvolte rapid, devin mai ferme, isi pierd mobilitatea si se insotese de asciti; de asemenea, se constat& in masa aceleiasi tumori aspectele histologice benign, bordeline i malign. Au fost efectuate evaluari statistice privind frecventa si durata transformarii unei tu- mori epiteliale benigne intr-una maligna. Tumorile epiteliale seroase au un potential de malignizare de 45-60%, cele mucinoase de 8-12%, cele endometrioide de 6-12%, tu- morile Brenner de 5%, iar tumorile cu ce- lule clare sunt cel mai adesea maligne de la ‘inceput. 190Intervalul de malignizare este greu de apreciat si adeseori imprevizibil: poate fi foarte scurt (tumora anaplazic’), dar si foarte lung (ani sau chiar zeci de ani). 2. Céile de diseminare ale cancerului ova- rian @insimantarea peritoneal direct este calea principal de diseminare a cancerului ovarian, prin penetrarea capsulei tumorale si implantarea ce- Julelor tumorale pe suprafata perito- neului. Celulele tumorale tind sa ur- meze circulatia lichidului peritoneal, care se misc cu migcdrile respiratorii din pelvis, prin spatiul parietocolic (mai ales cel drept), de-a lungul intes- tinului si mezenterului, spre hemi afragmul drept. De aceea, metastazele sunt mai frecvente in fundul de sac posterior, spatiile parietocolice, hemi- diafragmul drept, capsula hepatica, suprafata peritoneala a intestintelor si mezenterului, marele epiplon. Tumo- ra invadeaza rar lumenul intestinal, dar determina aglutinarea progresiva intestinului, ducdnd la ocluzie intes- tinala. ‘Ascita insoteste deseori metastazele peritoneale. Mecanismul de formare al as- citei nu este pe deplin cunoscut. Se pare ci se datoreazi blocarii cAilor limfatice sub- diafragmatice de emboli tumorali, urmate de intreruperea circulatiei limfatice perito- neale. Calea limfaticé — principalele cai de diseminare limfaticd sunt: —calea limfaticelor lomboovariene care dreneaz limfa in ganglionii aortico- cavi; —calea limfatici direct cuprinde lim- faticele mezoului ovarian la ganglionii iliaci si o cale accesorie anastomotica cua ligamentului rotund catre gangli- onii inghinali; ~calea transdiafragmatica — limfa peri- toneala trece din limfaticele subperi- toneale diafragmatice transdiafrag- matic in reteaua supradiafragmaticad si de aici in ganglionii retrosternali si mediastinali. De aici trece in canalul toracie drept si, in final, se varsi in vena subclavie dreapti si ganglionii supraclaviculari. @Calea hematogena este rara in cance- rul ovarian epitelial. Este comuna in tumorile cu celule germinale si in sar- coamele ovariene. Cele mai frecvente metastaze produse pe cale sangvinad sunt cele intrahepatice, pulmonare $i cerebrale. in concluzie, cancerul de ovar igi incepe evolutia ca o tumor’ genitali cu evolutie uni- sau bifazicd, devine curand o boala a peritoneului si deseori duce la moartea bol- navei, prin complicatii digestive generate de tumors si ascit, precum si prin leziunile postterapeutice chirurgicale si iradiante, cel mai adesea prin ocluzii intestinale. Stadializare Clasificarea stadialé a cancerului de ovar propusi de FIGO se bazeaza pe datele obtinute la examenul clinic si la explorarea chirurgicali. O evaluare preoperatorie tre- buie s& excluda prezenta metastazelor ex- traperitoneale. Stadializarea chirurgicala trebuie sa fie foarte exact’, deoarece trata- mentul este determinat de stadiul bolii Sunt luate in considerare testele citologice din lichidul peritoneal, caracteristicile his- tologice si biopsiile prelevate mai ales din afara micului bazin. 191Stadiul I tumora limitata la ovare; Stadiul Ta tumora limitati la un ovar; fird asciti; fri tumora pe suprafata extern’; capsula intact’; Stadiul Tb tumora limitat la ambele ovare; fri ascit; fird tumor’ pe suprafata extern’; capsula intact’; Stadiul Ie tumora de tip Ta sau Ib, dar cu tumora pe suprafata unuia sau am- belor ovare; sau cu capsula rupti, sau cu ascita care contine celule L maligne; sau cu citologie pozitiva la spilarea cavititii peritoneale; Stadiul It tumora ovariani cu extensie pelvin’; Stadiul Ta extensie sau/si metastaze pe uter sau/si pe tromp’; Stadiul IIb extensie la alte tesuturi pelvine; Stadiul Tle tumora si fie in stadiul [la sau IIb, dar cu tesut tumoral pe suprafata unuia sau ambelor ovare; sau cu capsula rupta; sau cu ascitit care contine celule maligne; sau cu lavaj peritoneal pozitiv; Stadiul 1 tumora interesfind unul sau ambele ovare cu implanturi peritoneale in afara pelvisului si/sau ganglioni pozitivi retroperitoneali sau in- ghinali; metastazele superficiale hepatice sunt incluse in stadiul III. Tumora este aparent limitati la micul bazin, dar are extensie maligna verificata histologic la intestinul subtire sau la epiplon; Stadiul [la tumora limitata clinic la micul bazin cu ganglioni negativi, dar cu insimantiiri dovedite histologic pe suprafetele peritoneale abdomi- nale; Stadiul IIb ‘tumora a unuia sau ambelor ovare, cu implanturi pe suprafetele ab- dominale peritoneale sub 2 cm; ganglioni negativi; Stadiul Ie implanturi abdominale peste 2 cm diametru gi/sau ganglioni pozitivi inghinali sau retroperitoneali; Stadiul IV tumora care intereseazi unul sau ambele ovare, cu metastaze la distant. Daca este prezent exsudatul pleural, trebuie si obtinem un. test citologic pozitiv pentru a include cazul in stadiul IV; metastazele parenchimatoase hepatice includ cazul in stadiul IV. Tratament xectomie contralaterali) dupa realizarea A. Stadiile Ia si Ib (gradul 1 de diferen- numarului de copii doriti. tiere) B. Stadiile Ia si Ib (gradul 2 si 3) si stadiul Ie Tratamentului chirurgical (histerecto- mie totali cu anexectomie bilateral) i se adauga un tratament aditional care consti fie in chimioterapie, fie in radioterapie. Tratamentul primar este chirurgical gi consta in histerectomie total cu anexecto- mie bilateral si stadializare chirurgicali, fri tratament suplimentar chimie sau ra- dioterapic. La femeile care isi mai dorese copii se poate face ovarectomie unilateral, cu monitorizarea atenta a bolnavei prin exa- men ginecologic periodic si determinarea antigenului CA-125 si prin completarea interventiei (histerectomie totala cu ane- 1. Chimioterapia Ca monochimioterapie poate fi utili- zat Melphalan — per os 5 zile consecutiv, repetat la 28 de zile. Principalul avantaj il constituie usurinta administrarii, dar 10% dintre pacientele care primesc mai mult de 19212 cicluri de agenti alchilanti vor dezvolta Jeucemie acuta nonlimfocitara in urmatorii 5-10 ani. De aceea, Melphalanul nu trebuie administrat mai mult de 6 cicluri. ‘Alte chimioterapice care pot fi utilizate ca agenti unici sunt: Cisplatinul (cu rezul- tate excelente), Carboplatinul si Paclitaxelul (taxol). Polichimioterapia se pare c& are rezulta- te mai bune decat monochimiotearpia. Pot fi utilizate regimuri care au in compozitia lor cisplatinul (ex. Cisplatin + Ciclofosfami- da + Doxorubicina). 2. Radioterapia Exist dou modalit&ti: iradierea prin ra- diocoloizi intraperitoneali (P32) siiradierea externd a intregului abdomen. C. Stadiile I, HIT si IV. ‘Tratamentul stadiilor avansate de can- cer ovarian epitelial este aproape acelasi, in functie de starea generala a bolnavei, ca si de extensia bolii in momentul initierii trata- mentului. Tratamentul primar este chirurgical, la care se adaugi chimioterapie sau radiotera- pie. Exist si incerciri mai noi de imunote- rapie si hormonoterapie. 4. Chirurgia citoreductionalé primara - are drept scop excizarea a cit mai mult din tumor (primar si metastaze). De obicei, include histerectomia totala cu anexectomie bilateral, omentectomie si rezectia metastazelor de pe suprafata pe- ritoneului sia intestinului. Daca rezectia metastazelor nu este posi- pil in totalitate, atunci se urmareste re- ducerea masei tumorale pana la un status optim — sub 5 mm, deoarece cu cat tumora reziduala este mai mica, cu att ea este mai sensibila la terapia adjuvant gi sansele de supravietuire sunt mai mari. Citoreductia optim’ este greu de realizat in cazul prezentei metastazelor pe cupola diafragmatica, in parenchimul hepatic sau de-a lungul bazei mezenterului. Capacitatea chirurgiei citoreductionale de a influenta supravietuirea este limitata de extensia metastazelor inainte de citoreductie, proba- il prin prezenta clonelor celulare fenotipic rezistente in tumorile mari. Rezultatele citoreductiei primare sunt: citoreductia tumoral primara creste supra- vietuirea, rezectia intestinali nu creste morbiditatea, iar limfadenectomia pelvind la pacientele aflate in stadiul III creste supravietuirea. 2. Chimioterapia sistemicd este un trata- ment standard pentru cancerul ovarian epitelial metastatic. a) Monochimioterapia ~ este rezervata acelor paciente a ciror stare general nu permite utilizarea unei terapii mai toxice. Se folosesc Cisplatinul, Carbo- platinul, Paclitaxelul, Ciclofosfamida, Doxorubicina, 5-Fu. La pacientele in varsta, cu stare general proasta, sau la pacientele care refuza chi- mioterapia i.v. se utilizeaz un singur agent chimioterapic per os, si anume Malphalan 0,2 mg/ke/zi, repetat la 28 de zile. b) Polichimioterapia Se folosesc diferite regimuri: © Cisplatin gi Paclitaxel: 3 saptimani © Carboplatin si Paclitaxel: 3 saptiimani @ Cisplatin si Ciclofosfamida: 3 saptamani Cisplatin, Doxorubicina si Ciclofos- famida: 3-4 saptamani Polichimioterapia este superioar’i mono- chimioterapiei, deoarece rata raspunsului si supravietuirea sunt mai mari. Cisplatinul este unul dintre cei mai ac- tivi agenti impotriva cancerului ovarian epi- telial, regimurile care contin cisplatin fiind mult maieficiente decat alte regimuri. Aces- ta are o mare neutro-, nefro- gi ototoxici- tate; nici efectele adverse digestive (greturi, varsaturi) nu sunt de neglijat. Cisplatinul administrat intraperitoneal creste durata vietii si scade neuro- si ototoxicitatea. Carboplatinul este mai putin toxic decat Cisplatinul, dar el este rezervat pacientelor peste 65 de ani sau cu diabet zaharat. 193 | | jin celelalte cazuri este mai bine de fo- losit Cisplatinul la bolnavele cu boal& suboptimala, bineinteles, daci acesta nu este proscris din cauza compromiterii func- tiei renale sau neurologice. Paclitaxelul este cel mai activ agent pen- trucancerul ovarian. Doxorubicina este bine sa nu fie folosita, din cauza cardiotoxicitatii acesteia. in concluzie, cel mai bun regim este acela care cuprinde Cisplatin si Paclitaxel. in cazul in care toxicitatea Cisplatinului il face indezirabil, se folosese Carboplatin si Paclitaxel. Toate aceste chimioterapice au o toxici- tate medulara important; de aceea, se pot administra concomitent si 250 meg/m? de G-CSF s.c. in zilele 1-10. C. Radioterapia O alternativa la polichimioterapie pen- tru pacientele cu cancer ovarian metastatic este iradierea externa a intregului abdomen. ‘Aceasta pare si fie utili la pacientele cu boala metastatica microscopicd sau complet rezecati, Radioterapia nu este indicata la pacientele cu boala reziduala macroscopic si nici dupa chimioterapie la pacientele cu rezectie optimal. D. Imunoterapia Utilizarea a si f interferonului, a cito- kinelor si a interleuckinei-2 se afl inci in studiu si reprezinti o terapie de viitor. E. Hormonoterapia ‘Nu exist nicio dovada ci hormonotera- pia singur ar fiun tratament primar potrivit pentru cancerul de ovar. $-au administrat progestageni in tratamentul carcinoamelor endometrioide bine diferentiate. Se studiaza astazi utilizarea tamoxifenu- lui in combinatie cu polichimioterapia. oer aaalaaas 4 ‘ rg re ererrs nmecepearn | «| ae t Tar] | crore secur imeem 6 cet] ineapesccha | | cach cial” cope a partial ~. a ¥ Poa ae at cs Ginapie aa ¥ laparotomie second-look boald progresiva Reirctaned “feu ciated ar |, | ut ecm Sie feeleprce cs oa) mane Taco napedtoneall ee Uurmirire clinied evaluare ulterioard chirurgicala protocoale de tratament paleativ 194Monitorizarea tratamentului Dupa tratamentul primar, de foarte multe ori nu mai existi nicio evidenta clinica a afectiunii. Metodele radiologice si markerii tumorali nu sunt suficient de sen- sibili pentru monitorizare, de aceea de cele mai multe ori este necesara o laparotomie second-look. A. Markerii tumorali Antigenul CA-125 este crescut in 80% dintre cazurile de cancer epitelial, mai ales in tumorile nemucinoase. Nivelul plasmatic scade dupa interventia chirurgicala gi 1-2 ci- cluri de chimioterapie, in cazul rispunsului favorabil. Niveluri mai mari de 35 U/ml se coreleaza cu o boala macroscopica la lapa- rotomie, in timp ce valori sub 35 U/ml nu exclud boala subelini Bolnavele care au niveluri persistente pozitive ale antigenului CA-125 dupa 3 ci- cluri de citostatice prezint& rezistenta la tratament. Cresterea nivelurilor Ag CA-125 dupa tratament semnifica egecul acestuia. B. Testele radiologice - nu au valoare in monitorizarea tratamentului in ca- zul bolii subclinice. Pot identifica as- cita, metastazele hepatice sau invazia intestinala. C. Laparotomia second-look — se efectueaza la o pacienti fara boald clinied dupa chimioterapie, pentru a determina ras- punsul la tratament. Cuprinde: —recoltarea de lichid (daca existi, sau prin lavaj peritoneal, daci nu existi) pentru etiologie; —biopsii peritoneale multiple, in spe- cial din aria in care a existat tumo- ra, din orice aderenta sau suprafati neregulata; ~biopsii din peretii pelvisului, din fun- durile de sac ale pelvisului, din peri- toneul vezical, spatii parietocolice, epi- plon rezidual, diafragm. La pacientele la care nu s-a facut limfa- denectomie se poate practica disectia gan- glionilor pelvini si paraaortici. La pacientele la care se gaseste tu- mora reziduali se face rezectie tumorali secundara. Rezultatele laparotomiei second-look se coreleazi cu supravietuirea. Lipsa bolii macro- si microscopice semnificd 0 supra- vietuire mai indelungata. D. Laparoscopia second-look este mai putin invaziva, dar vizibilitatea poate fi redus& de aderenfe. Se poate face si limfadenectomie perilaparoscopic’. Se asociazii cu o rata de 35% rezultate fals- negative. Mai poate fi utilizatt pentru completarea stadializirii la paciente cu laparotomie la care nu s-a facut stadia~ lizare completa si pentru evaluarea ris- punsului la tratamentul de linie a doua. Tratamentul de a doua linie A. Citoreductia secundaré se efectueazit la pacientele cu tumori pelvine sau ab- dominale persistente sau recurente dupa tratamentul primar, la care rezec- tia secundara are sanse mari s& le pre- lungeascd viata sau s& le amelioreze simptomele. Scopul reductiei tumorale secundare este de a indeparta tumorile reziduale, daca este posibil, sau de a le reduce sub 5 mm. B. Chimioterapia second-line se utilizeazi atunci cand se descopera boala persis- tent la laparotomia second-look sau in cazul unei boli progresive in timpul tera- piei primare. Rata raspunsului este de 10-30%. Se administreaza Cisplatin in doze mari la pacientele la care tratamentul cu agenti alchilanti sau cu doze mici de Carboplatin a esuat. La pacientele tratate anterior cu Cis- platin se pot folosi Carboplatin (rispuns in 20-30% dintre cazuri), Paclitaxel (20-36% rispuns) sau Hexametilmelamina (15% ras- puns). La pacientele cu boala reziduala minima (sub 5 mm) sau cu boala microscopica pot fi utilizate chimioterapia intraperitoneala sau imunoterapia. — 195