ABCESUL PULMONAR

Am avut de examinat bolnavul Chirila Radu de 23 de ani, sex

masculin, de profesie sofer, provenit din mediul rural, internat
prin transfer din spitalul de urgenta Sfantul Andrei la data de
08.11.2015, in urma cu zece zile pentru: dureri la nivelul
hemitoracelui drept, tuse cu expectoratie sero-purulenta,
subfebrilitate 37,4 grade,dispnee si stare generala alterata.
Din antecedentele heredocolaterale si antecedentele
personale nu retinem elemente care pot avea semnificatie pentru
actiunea actuala.
Conditiile de viata
si de munca ne atrag asupra faptului ca in urma cu aproximativ 1
an a lucrat in conditii de mediu nefavorabil (in padure), nu este
fumator, consuma cafea si alcool ocazional. Nu prezinta alergii
medicamentoase.
Boala actuala debuteaza brusc in urma cu aproximativ
un an prin aparitia febrei (39 grade), cu afectarea starii generale.
Dupa aproximativ 4-5 luni, in luna august, apar dureri la nivelul
hemitoracelui drept cu localizare in regiunea latero-posterioara
(dureri continue) cu caracter de arsura. Bolnavul adopta pozitii
fortate, antalgice in decubit lateral, pe partea sanatoasa. Tusea
devine productiva, cu sputa purulenta, de culoare galben-verzuie,
cu miros fetid, mai ales dimineata. La toate acestea se adauga
inapetenta, scaderea ponderala de 4-5 kg. in decurs de doua luni,
dispnee, astenie. Se interneaza in Galati unde timp de o luna
primeste tratament medicamentos cu antibiotice cu doze masive
de Penicilina administrat in perfuzii lente si expectorante. In urma
acestui tratament medicamentos simptomatologia se
amelioreaza, scade febra, starea generala se imbunatateste. La
inceputul lunii septembrie durerile reapar, respectiv febra (38
grade), bolnavul este internat la Spitalul Sfantul Andrei cu
suspiciunea de chist hidatic pulmonar si aici sub tratament
1

intensiv antibiotic (Gentamicina, Paracetamol) si antialgic timp de

zece zile simptomatologia se amelioreaza doar partial ;
tratamentul nu a avut efectul scontat de vindecare totala.
Bolnavul este trimis la Clinica Chirurgie 1 pentru investigatii si
tratament de specialitate.

La internare starea generala este relativ deteriorata,

prezinta dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoratie
seropurulenta, subfebrilitate 37, 4Co, TA=140/90 mmHg., AV=72
batai/minut.
Bolnavul este in greutate de 52 kg., 170 cm. inaltime,
constitutie astenica, pozitie activa, facies expresiv usor palida
tradand suferinta, somn linistit, tranzit intestinal prezent, mictiuni
fiziologice, apetit pastrat, curba ponderala stabila, orientata
temporo-spatial. Tegumentele palide, tesut celular subcutanat
normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate pastrata,
coloana vertebrala cu curburi fiziologice, noduli limfatici cu
modificari patologice nepalpabili.
Examenul obiectiv al aparatului cardiovascular, abdomen,
urogenital, nervos si endocrin nu deceleaza modificari patologice.
EXAMENUL LOCAL :
Inspectie : torace cu tegumente normal colorate, cu
conformatie usor emfizematoasa cu miscari respiratorii ample,
simetrice. Pilozitate corespunzatoare varstei si sexului. La
inspectie periferica degete hipocratice.
Palpare : frecventa respiratorie este de 20/minut, freamat pectoral
prezent, mai diminuat pe partea dreapta.
Percutia : zona de matitate in regiunea bazala dreapta. In rest
sonoritate pulmonara normala, mobilitate diafragmatica
normala.
2

Auscultatia : murmur vezicular usor inasprit, cu raluri sonore

sibilante si ronflante pe partea dreapta
Pe perioada internarii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic si
respirator cu tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, curba
ponderala constanta, fiind sub tratament medical cu antibiotice.
Datele anamnestice ne sugereaza, iar examenul clinic
local si general pe aparate si sisteme ne sustine orientarea spre o
suferinta pulmonara, cu un diagnostic de probabilitate de abces
pulmonar drept (cronic), care mi se pare bine sustinut de dureri la
nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoratie seropurulenta,
dispnee, degete hipocratice, paliditate, astenie si scadere
ponderala.
Pentru evaluarea starii biologice, precum si in vederea
diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele
exmainari paraclinice :
-pentru economia generala a organismului :
: L=10000
: Htc=40% si numar de trombocite=260000 (tulburari de
coagulare)
: glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) : 65
mg%
: ionograma pentru depistarea unui dezechilibru
hidroelectrolitic : Na=116 mmol/l; K=3, 1 mmol/l
: creatinina, uree=32mg/100 ml pentru explorarea functiei
renale
: proteinemie pentru evaluarea starii de nutritie a
organismului.
: rezerva alcalina
3

: timpul de protrombina= 13 secunde, timpul Howell=120

secunde
: fibrinogen=320 mg
: grup sanguin A2, Rh +
: VSH crescut
: examen sumar de urina fara modificari
Explorari radiologice :
-Rx pulmonar pune in evidenta o imagine radiologica hidroaerica
de 7X10 cm. situata la baza hemitoracelui drept cu pereti grosi de
0, 5 cm, din profil formatiunea se proiecteaza posterior.
-bronhoscopia ne arata situatia bronsiei de drenaj
-bronhografia cu substanta de contrast
-CT pentru diagnisticul diferential : pentru diferentierea de
metastaze canceroase.
-examen de laborator (bacteriologic) fie prin recoltarea
bronhoaspirativa direct din teritoriul afectat sau examenul sputei
pentru punerea in evidenta a germenului patogen a tesutului
elastic si complectarea cu antibiograma.
-probe respiratorii (VEMS, CV)
-dozarea gazelor sanguine (Astrup) - pCO2, pO2
In vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de
urmatoarele examinari paraclinice complementare :
-IDR la tuberculina
-IDR Cassoni precoce
4

-test eozinofilic.
-toracospopie
Diagnosticul pozitiv de abces pulmonar cronic localizat la
nivelul lobului inferior drept este evindenta.
Desi diagosticul mi se pare bine sustinut, consider necesar
a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential :
1. Gripa asociata cu determinarile pulmonare care se manifesta
prin predominanta fenomenelor catarale si generale in contrast cu
benignitatea fenomenelor pulmonare. Examenele de laborator vor
arata leucopenie. (Hirst +)
2. Pneumonia lobara are debutul mai brusc, frisonul si junghiul
toracic sunt mai intense si nu apare sputa fetida.
3. Lobita TBC evolueaza fara expectoratie fetida, bacilii Koch fiind
prezenti in sputa.
4. Pneumonia tifica nu are pe prim plan fenomene septice,
astenia, starea generala alterata, leucopenia, limfocitoza si VSH
crescut.
5. Infiltratele lobare Loffler pot da imagini asemanatoare, dar au
evolutie scurta, benigna si in sange eozinofilie marcata.
6. Chistele pulmonare congenitale supurative au evolutie mai
putin zgomotoasa, mai atenuata, imaginea hidroaerica are peretii
subtiri fara condensare parenchimatoasa in jur.
7. Chist hidatic evacuat si infectat se exclude prin anamneza si
explorari radiologice.

8. Caverna TBC confirmata prin bacil Koch prezent (in examenul

sputei) .

9. Cancer bronhopulmonar supurat si abcedat (examenul

bronhoscopic transeaza diagnosticul) .
Diagnosticul definitiv : este abces pulmonar cronic
localizat la nivelul lobului postero-inferior drept.
Evolutia cazului : fara tratament evolueaza progresiv spre
cronicizare pana la hipercronicizare si afectarea functiei
cardiorespiratorii, inundare traheobronsica in urma vomicii cu
incarcare bronsica, hipoxemie si perforarea abcesului golirea in
pleura cu formarea de piopneumotorace sufocant si afectarea
functiei renale, amiloidoza secundara.
Tratament : chirurgical in conditiile in care terapia
medicamentoasa singura nu poate vindeca procesul sau
afectiunea care pune in pericol viata bolnavului sau in conditiile
unor complicatii grave (perforarea unui abces gigant Boala
actuala debuteaza brusc in urma cu aproximativ un an prin
aparitia febrei (39 grade), cu afectarea starii generale. Dupa
aproximativ 4-5 luni, in luna august, apar dureri la nivelul
hemitoracelui drept cu localizare in regiunea latero-posterioara
(dureri continue) cu caracter de arsura. Bolnavul adopta pozitii
fortate, antalgice in decubit lateral, pe partea sanatoasa. Tusea
devine productiva, cu sputa purulenta, de culoare galben-verzuie,
cu miros fetid, mai ales dimineata. La toate acestea se adauga
inapetenta, scaderea ponderala de 4-5 kg. in decurs de doua luni,
dispnee, astenie. Se interneaza in Miercurea Ciuc unde timp de o
luna primeste tratament medicamentos cu antibiotice cu doze
masive de Penicilina administrat in perfuzii lente si expectorante.
In urma acestui tratament medicamentos simptomatologia se
amelioreaza, scade febra, starea generala se imbunatateste. La
inceputul lunii decembrie durerile reapar, respectiv febra (38
grade), bolnavul este internat la Spitalul Vlahita cu suspiciunea de
chist hidatic pulmonar si aici sub tratament intensiv antibiotic
(Gentamicina, Paracetamol) si antialgic timp de zece zile
simptomatologia se amelioreaza doar partial ; tratamentul nu a
6

avut efectul scontat de vindecare totala. Bolnavul este trimis la

Clinica Chirurgie 1 pentru investigatii si tratament de specialitate.

La internare starea generala este relativ deteriorata,

prezinta dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoratie
seropurulenta, subfebrilitate 37, 4Co, TA=140/90 mmHg., AV=72
batai/minut.
Bolnavul este in greutate de 52 kg., 170 cm. inaltime,
constitutie astenica, pozitie activa, facies expresiv usor palida
tradand suferinta, somn linistit, tranzit intestinal prezent, mictiuni
fiziologice, apetit pastrat, curba ponderala stabila, orientata
temporo-spatial. Tegumentele palide, tesut celular subcutanat
normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate pastrata,
coloana vertebrala cu curburi fiziologice, noduli limfatici cu
modificari patologice nepalpabili.
Examenul obiectiv al aparatului cardiovascular, abdomen,
urogenital, nervos si endocrin nu deceleaza modificari patologice.
EXAMENUL LOCAL :
Inspectie : torace cu tegumente normal colorate, cu
conformatie usor emfizematoasa cu miscari respiratorii ample,
simetrice. Pilozitate corespunzatoare varstei si sexului. La
inspectie periferica degete hipocratice.
Palpare : frecventa respiratorie este de 20/minut, freamat pectoral
prezent, mai diminuat pe partea dreapta.
Percutia : zona de matitate in regiunea bazala dreapta. In rest
sonoritate pulmonara normala, mobilitate diafragmatica normala.
Auscultatia : murmur vezicular usor inasprit, cu raluri sonore
sibilante si ronflante pe partea dreapta

Pe perioada internarii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic si

respirator cu tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, curba
ponderala constanta, fiind sub tratament medical cu antibiotice.
Datele anamnestice ne sugereaza, iar examenul clinic
local si general pe aparate si sisteme ne sustine orientarea spre o
suferinta pulmonara, cu un diagnostic de probabilitate de abces
pulmonar drept (cronic), care mi se pare bine sustinut de dureri la
nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoratie seropurulenta,
dispnee, degete hipocratice, paliditate, astenie si scadere
ponderala.
Pentru evaluarea starii biologice, precum si in vederea
diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele
exmainari paraclinice :
-pentru economia generala a organismului :
: L=10000
: Htc=40% si numar de trombocite=260000 (tulburari de
coagulare)
: glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) : 65
mg%
: ionograma pentru depistarea unui dezechilibru
hidroelectrolitic : Na=116 mmol/l; K=3, 1 mmol/l
: creatinina, uree=32mg/100 ml pentru explorarea functiei
renale
: proteinemie pentru evaluarea starii de nutritie a
organismului.

: rezerva alcalina

: timpul de protrombina= 13 secunde, timpul Howell=120

secunde
: fibrinogen=320 mg
: grup sanguin A2, Rh +
: VSH crescut
: examen sumar de urina fara modificari
Explorari radiologice :
-Rx pulmonar pune in evidenta o imagine radiologica hidroaerica
de 7X10 cm. situata la baza hemitoracelui drept cu pereti grosi de
0, 5 cm, din profil formatiunea se proiecteaza posterior.
-bronhoscopia ne arata situatia bronsiei de drenaj
-bronhografia cu substanta de contrast
-CT pentru diagnisticul diferential : pentru diferentierea de
metastaze canceroase.

-examen de laborator (bacteriologic) fie prin recoltarea

bronhoaspirativa direct din teritoriul afectat sau examenul sputei
pentru punerea in evidenta a germenului patogen a tesutului
elastic si complectarea cu antibiograma.
-probe respiratorii (VEMS, CV)
-dozarea gazelor sanguine (Astrup) - pCO2, pO2
In vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de
urmatoarele examinari paraclinice complementare :
-IDR la tuberculina
-IDR Cassoni precoce
9

-test eozinofilic.
-toracospopie
Diagnosticul pozitiv de abces pulmonar cronic localizat la
nivelul lobului inferior drept este evindenta.

Desi diagosticul mi se pare bine sustinut, consider necesar

a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential :
1. Gripa asociata cu determinarile pulmonare care se manifesta
prin predominanta fenomenelor catarale si generale in contrast cu
benignitatea fenomenelor pulmonare. Examenele de laborator vor
arata leucopenie. (Hirst +)
2. Pneumonia lobara are debutul mai brusc, frisonul si junghiul
toracic sunt mai intense si nu apare sputa fetida.
3. Lobita TBC evolueaza fara expectoratie fetida, bacilii Koch fiind
prezenti in sputa.
4. Pneumonia tifica nu are pe prim plan fenomene septice,
astenia, starea generala alterata, leucopenia, limfocitoza si VSH
crescut.
5. Infiltratele lobare Loffler pot da imagini asemanatoare, dar au
evolutie scurta, benigna si in sange eozinofilie marcata.

6. Chistele pulmonare congenitale supurative au evolutie mai

putin zgomotoasa, mai atenuata, imaginea hidroaerica are peretii
subtiri fara condensare parenchimatoasa in jur.
7. Chist hidatic evacuat si infectat se exclude prin anamneza si
explorari radiologice.

10

8. Caverna TBC confirmata prin bacil Koch prezent (in examenul

sputei) .
9. Cancer bronhopulmonar supurat si abcedat (examenul
bronhoscopic transeaza diagnosticul) .
Diagnosticul definitiv : este abces pulmonar cronic
localizat la nivelul lobului postero-inferior drept.
Evolutia cazului : fara tratament evolueaza progresiv spre
cronicizare pana la hipercronicizare si afectarea functiei
cardiorespiratorii, inundare traheobronsica in urma vomicii cu
incarcare bronsica, hipoxemie si perforarea abcesului golirea in
pleura cu formarea de piopneumotorace sufocant si afectarea
functiei renale, amiloidoza secundara.

Tratament : chirurgical in conditiile in care terapia

medicamentoasa singura nu poate vindeca procesul sau
afectiunea care pune in pericol viata bolnavului sau in conditiile
unor complicatii grave (perforarea unui abces gigant
Moment operator - optim, bolnav in limitele homeostaziei,
echilibrat hemodinamic si respirator, psihic.
Risc operator : 4 - operatie mare, socanta datorita
excitabilitatii reflexogene si din cauza hemoragiiloe abundente
posibile, bolnav tarat (sepsa prelungita) .
Interventie chirurgicala are in vedere pregatirea
preoperatorie care vizeaza o corecta explorare a leziunilor, dar si
a capacitatii respiratorii in toate componentele sale cu o apreciere
prospectiva a rezervelor de care bolnavul dispune (proba
ASTRUP). Prinderea liniilor venoase si arteriale pentru asigurarea
functiilor vitale intraoperator.

11

Generala : psihoterapie (explicarea necesitatii operatiei si

implicatiile sale) ; sedarea cu 12 ore inaintea interventiei.
Locala : impune aspiratia adecvata a supuratiilor
bronhopulmonare, reducerea colectiilor, degajarea cavitatii
pleurale - elemente realizate prin tratament local.
Anestezia : preanestezie cu 12 ore inaintea interventiei
chirurgicale, atropinizare (daca nu sunt tulburari cardiace) si
sedare. Pregatirea psihologica a bolnavului. Deoarece toracotomia
impune excluderea din circuitul ventilator al unui plaman,
anestezia este generala prin IOT selectiva cel cu canula de
intubatie fie Charlens fie Robert-Sch.
ACCIDENTELE ANESTEZIEI

Imposibilitatea intubatiei impune cunoasterea tehnicii si

reintubarea ; lezarea buzelor, limbii, faringelui, corzilor vocale,
leziunea dintilor cu aspirarea acestora in arborele traheobronsic
impune rezolvare imediata (extractia dintilor cu lavaj
bronhoscopic), subluxatia mandibulei, lezarea mucoasei traheale
sau laringiene, a corzilor vocale, a epiglotei, intubarea doar a unei
bronsii (cea dreapta) intubarea esofagului (bombarea in epigastru
la ventilatie - impune reintubarea), aspirarea continutului gastric
regurgitat in arborele traheobronsic cu sindrom Mendelson
impune lavaj cu solutii alcaline, aspiratii cu bronhoscopul, HHC in
doze mari, antibioterapie, inundarea traheobronsica,
bronhospasm, edem pulmonar acut, IMA - stopul cardiorespirator
impune masuri energice de resuscitare. Accidente la detubare,
spasm glotic, obstructii respiratorii prin secretii sau corp strain.
Instrumentar : comun, obisnuit pentru interventii mari ;
special : razusa costala, decolator, costotom, departatoare
Farabeuf, departator Finochietto, valve late si lungi. Pense
anatomice si chirurgicale, hemostatice lungi, pense speciale
12

pentru plamani, pense de disectie, pensa en coeur, clampa

pentru plamani, pense de sutura mecanica a bronsiilor si a
plamanilor, pense vasculare Satinsky, pense buldog, aspirator,
tubulatura pentru drenaj, bisturiu electric, sistem de aspiratie
activa.

Dispozitiv operator : bolnav in decubit lateral de partea

opusa toracotomiei, membrul inferior superior de aceeasi parte
fixat pe suport, cel opus in abductie cu perfuzia si aparat de
tensiune montate. Membrul inferior de aceeasi parte in extensie,
cel opus in flexie.
Echipa operatorie : operatorul in spatele bolnavului ,
ajutoarele in fata operatorului si a bolnavului.
TEHNICA CHIRURGICALA: toracotomia postero-laterala
standard
Timpi operatori :
-Incizia se traseaza linia de incizie care uneste extremitatile
spatiului intercostal vizat ocolind arciform varful omoplatului la
circa 5-6 cm.
-Incizia cutanata si a tesutului celular : subcutanat cat si a
aponevozei superficiale se face transant cu hemostaza unde este
cazul.
-Sectionarea musculaturii intereseaza : primul plan - marele
dorsal pe toata latimea lui, trapezul; al doilea plan - romboidul
departe mergand inainte intalnim digitatiile marelui oblic care vor
fi sectionate sau nu, dupa caz. Apoi se incepe cu o mica bresa in
portiunea mijlocie a spatiului cu sectionarea celor doi muschi
intercostali si a pleurei parietale. Cu un departator Farabeuf se va
realiza sectiunea spatiului intercostal pe distanta necesara.

13

-Plasarea departatorului Finochietto va realiza deschiderea

necesara. Pentru a facilita departarea coastelor se poate realiza o
dezarticulare posterioara a coastelor superioare si inferioare,
explorarea sistemica a cavitatii plaurale.
-Exereza propriu-zisa : extensia exerezei dupa inspectia si
palparea parenchimului pulmonar, hemostaza si aerostaza atenta,
verificarea reexpansiunii pulmonare.
-Refacerea peretelui toracic incheie interventia CHIRURGICALA, cu
extirparea muschiului intercostal.
-Drenajul pleural este absolut obligatoriu : este un drenaj cu doua
tuburi lungi
: unul exteriorizat prin portiunea axilara a
spatiului 9 sau 10 intercostal.
: celalalt introdus in perete intr-un spatiu superior liniei de
incizie.

-Inchiderea planului costal cu fire de catgut cromat nr. 3, dublu

sau fire lent resorbabile.
-Suturarea planului muscular
-Capitonajul si sutura pielii, evitand decolarea buzelor plagii
cutanate
-Piesa operatorie se trimite la examenul bacteriologic, citologic.
INCIDENTE si ACCIDENTE INTRAOPERATORII :
-plasarea incorecta a toracotomiei
-hemoragia intraoperatorie (pachetul intercostal nereperat si
nesolutionat)
-lezarea pleurei si bronsiei
-stop cardiac - resuscitare
14

Variante tehnice : incizia - se pot realiza toracotomii

inalte/joase (de evitat incizia Craaford care implica sectionarea
maselor musculare si dificultati in refacerea acestora)

toracotomie - cu rezectia unei coaste/mai multor

coaste ; axilara (estetica sectiunea musculara limitata)
toracoscopie exploratorie si terapeutica
INGRIJIRI POSTOPERATORII
-Imediate : pozitie confortabila in pat a bolnavului in decubit
dorsal cu membrele inferioare libere pentru intoarcerea venoasa.
-combaterea durerii si sedare, antibiotice cu spectru larg,
antiinflamatorii
-oxigenoterapia este absolut necesara cand se intervine
pe principalul organ ventilator, expectorante, mucolitice.
-gimnastica respiratorie si mobilizare precoce.
-suprevegherea, mobilizarea si suprimarea tuburilor de
dren si a aspiratiei in functie de cantitatea si aspectul secretiilor si
a aspectului rediologic si clinic.
-examinarea cardiorespiratorie repetata

-tratamentul plagii (pansamente zilnice, scoaterea firelor

la 14-21 zile) .
-Tardive : mobilizare activa in pat pentru combaterea pneumoniei
hipostatice.
-profilaxia trombozelor periferice

15

-regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal

lactofainos si mixt.
-controale radiologice repetate.
COMPLICATII POSTOPERATORII :
-Precoce : generale - stop cardiac
IMA
Embolie pulmonara
Bronhopneumonie
Boala trambembolica , care poate mergela tromoflebita
clasica pana la accidente embolice fatale
retentie acuta de urina
: locale:- pneumotorax

condensare pulmonara, atelectazie pulmonara

supuratii parietale si retentii pleurale purulente.

-Tardive : locale - pahipleuritele de diverse intinderi si grosimi
ce impun reinterventii corectoare.
sechele si deformari parietale

fistule pleurale.
o generale - osteite costale

cicatrice cheloida
o MORTALITATEA INTRA- si POSTOPERATORIE : aproape
zero
PROGNOSTIC : favorabil, quo ad vitam sanationem
laborum, toracotomiile de aceeasi parte sau partea opusa se
bucura de bune rezultate.
RECOMANDARI LA EXTERNARE : controale periodice clinice
si radiologice, gimnastica respiratorie, evitarea noxelor pulmonare
(eventual schimbarea locului de munca)
16

PARTICULARITATEA CAZULUI : bolnav tanar (23 ani),

nefumator care este indrumat pentru tratament chirurgical dupa
un tratament (antibiotic) preoperator fara rezultat eficient.

17