MOLARUL AL III-LEA : O AMENINTARE A SANATATII PERIODONTALE?

DISCUTIE
Al 3-lea molar a primit partea sa de atentie in literatura de specialitate.
A fost acuzat pentru probleme precum: incongruenta incisivilor inferiori,
durerea faciala atipica, carii etc. Sunt considerati a fi "deseuri dentare" in
practica stomatologica din punctul de vedere a faunctinalitatii non esentiale.
In timpul deciziei clinice le este acordata o mai mica importanta si adesea
extractia este optiunea de tratament aleasa. In ciuda problemelor
periodontale ce survin o data cu extractia molarilor III, persistenta molarilor III
pe arcada pot duce deasemenea la afectiuni periodontale ale dintilor
adiacenti si in plus a dintilor mai indepartati. Din aceasta cauza este
importanta a se lua in calcul problemele periodontale in timpul hotararii
deciziei clinice. Acest eseu a fost conceput luand in calcul aceste aspect.
INTRODUCERE
De-a lungul timpului umilul molar de minte a devenit un punct de
atentie in literatura de specialitate.s Aceasta masa de dentina si smalt, in
esenta la fel ca orice alt dinte din dentitie, a fost acuzat de probleme
precum:incongruenta incisivilor inferiori, dureri faciale atipice, carii, si chiar
dezechilibre respiratorii.
In trecut molarii de minte ereau extrasi ca masura preventiva
impotriva infectiilor. Cu avantajul dat de antibiotice, aceasta masura este
acum depasita si nenecesara. Molarii terti ereau pastrati la acei pacienti
susceptibili la unele forme de patologii periodontale la care molarii primi au
fost pierduti timpuriu , fiind considerati "roti de rezerva" a molarilor pierduti si
care pot fi utilizati ca dinti stalpi pentru punti dentare in etape succesive.
Recomandarile terapeutice ce privesc molarii terti sunt critice. Decizia
clinica de a pastra sau indeparta molarul III este mereu discutabila. Nu este
doar prezenta sau absenta unui molar simptomatic sau asimptomatic de
minte care face decizia dificila, ci uneori consecintele ce survin in urma
deciziei clinice. Este necesara evaluarea endodontica, protetica, chirurgicala,
parodontala si ortodontica precum si prognosticul acestora. Aceste aspecte
interdisciplinare duc la o decizie dificila care trebuie cantarita cu atentie.
Prin urmare multi dentisti nu acorda importanta prezentei molarilor de
minte atunci cand efectueaza recomandari terapeutice pacientilor cu privire
la prezervarea dentitiei.Totusi, nevoie de a lua mai in serios aceste aspecte
ale molarilor de minte precum si realatia acestora cu sanatatea periodontala
sunt discutate in aceasta lucrare.
GENEZA MOLARULUI DE MINTE

Eruptia molarilor de minte are loc in perioada de adolescenta intarziata

in pre perioada de 20 de ani. Timpul eruptiei variaza pe scara larga. Eruptia
poate fi vazuta cel mai devreme la varsta de 13-14 ani si urmeaza dezvoltarii
radacinii. Invers, este posibil ca formarea radacinii sa intarzie, avand ca
rezultat o dezvoltare incompleta a molarului de minte sau o eruptie
intarziata. Molarul de minte este ultimul dinte care se dezvolta pe arcada
dentara. Dezvoltarea tipica a mugurelui molarului de minte incepe la varsta
de 8-9 ani o data cu aparitia radiografica distal de molarul secund. Coroana
este vizibila la varsta de 14 ani iar formarea radacinii este considerata a fi
aproape completa la varsta de 20-21 de ani [1].
Abilitatea de a prezice cu un grad de precizie mai mare potentialul de
eruptie a molarului de minte ar permite un control mai bun in determinarea
nevoii de indepartare . Un numar mare de tehnici radiografice de evaluare a
potentialului de impactare a molarului de minte exista. In ciuda acestor
tehnici variate, ramane un grad de incertitudine cu privire la abilitatea de
prezicere a formarii complete a molarului de minte.
Motive pentru indepartarea molarului de minte [1]:
1. Pericoronarita
2. Boli periodontale
3. Preventia managementului cariilor
4. Resorbtia radacinii dintelui adiacent
5. Consideratii ortodontice
6. Consideratii asupra sanatatii generale
7. Managementul tumorilor odontogenice
8. Preventia sau managementul chisturilor odontogenice
9. pregatirea operatiei ortognatice
10. Consideratii economice
Un numar de studii au aratat impactul indepartarii sau pastraii
molarului de minte asupra statusului periodontal a molarilor secunzi
adiacenti. Marea majoritate a acestor studii au pus accentul asupra molarilor
terti mandibulari si au fost evaluati in functie de nivelul de atasament,
adancimea pungilor si nivelul de os al molarilor secunzi. Intrebarea
importanta la care inca se asteapta raspuns este aceea daca simpla prezenta
a molarului III (asimptomatic sau nu) va duce cu siguranta la riscul de a se
produce tulburari periodontale a dintilor adiacenti. Dificultatea consta in

faptul ca , din punct de vedere istoric, multe studii au exclus molarii de minte
din evaluari datorita faptului ca reproductibilitatea studiilor este limitata de
dezvoltarea continua a molarului III. Aceste ipoteze au demonstrat ca le
lipseste adevarata valabilitate si exista studii in curs de desfasurare pentru a
evalua prevalenta si severitatea parodontitei, ca urmare a prezentei molarilor
de minte.
De cele mai multe ori medicul stomatolog opteaza pentru extractia
molarilor ca modalitate de tratament . Molarii de minte sunt adesea sacrificati
fara a se acorda a a doua evaluare: daca dintele este afectat sau a erupt
complet, daca prezinta carii sau orice alta patologie este prezenta.
Ingrijorator este faptul ca problema nu se incheie aici si poate deveni chiar
mai mare. Molarii terti au fost descrisi ca fiind diferiti de alti dinti din
cavitatea orala. Prezinta cea mai mare rata de dezvoltare a anomaliilor si cel
mai important: sunt pe ultimul loc in secventa de eruptie. Cariile si bolile
parodontale care au aparut la grupa de varsta relativ mai mare au
reprezentat motivele majore pentru tratamentul nonchirurgical a molarilor de
minte, in timp ce pericoronarita recurenta care a aparut la varste relativ mai
mici a fost principalul motiv pentru extractia chirurgicala a molarilor de minte
afectati[2].
Extractia chirurgicala profilactica a molarului de minte nu este o
practica obisnuita in mediul nostru. Indepartarea chirurgicala a molarului de
minte mandibular afectat este larg realizata in practica dentara generala si in
multe clinici institutionale. In ciuda faptului ca exista indicatii bine stabilite
pentru indepartarea molarilor de minte afectati, indepartarea profilactica a
acestor dinti este inca universal practicata. Unele rapoarte au estimat ca
proportia indepartatii molarilor de minte fara nici o justificare clinica este
intre 18 si 50,7%.Justificarile pentru chirurgia profilactica includ necesitatea
de a reduce la minimum riscul de boli( chisturi si tumori), reducerea riscului
de fractura de unghi mandibular, dificultatea crescuta de opertiune
chirurgicala la varste inaintate, molarii de minte nu au un rol bine definit in
cavitatea bucala.(3)
Desi cei care prezinta pe arcada molari terti nu se afla intr-un risc
crescut, sumarul datelor prezentate au aratat ca cei cu molari III vizibili sunt
mai predispusi sa aiba probleme periodontale, mai ales in cazul molarilor II si
o suprafata mai mare de interferenta a biofilmului gingival sin comparatie cu
cei care nu prezinta molari III vizibili [4].
Cei mai multi subiecti au prezentat dovezi clinice de prezenta a cariilor
sau a patologiei parodontale la molarii III vizivili; putini subiecti au avut molari
III indemni. Subiectii cu patologie parodontala sau carii au fost mai
susceptibili de a avea aceste constatari detectate pe dinti mai anteriore in
cavitatea orala[5].s.Constatarea afectarii parodontale severe asociate cu

molarii vizibili la tinerii adulti indica faptul ca molarii pot avea un impact
negativ asupra sanatatii parodontale[6]. Relatia dintre molari si patogeneza
bolii parodontale merita un studiu ulterior folosind date longitudinale. In lipsa
unor dovezi bune pentru a sustine indepartarea profilactica, se pare ca exista
o justificare pentru indepartarea molarilor III indemni.(7)
Studiile au prezentat incidenta pungilor parodontale profunde la
molarul II dupa indepartarea celui de-al III-lea molar. Daniel Richardson i
Thomas B . Dodson au studiat riscul defectelor parodontale, dupa o
interventie chirurgicala la al III-lea molar si au constatat ca 48% au suferit
inrautatiri a statusului parodontal dupa indepartarea celui de-al treilea molar
care a avut parodontiu sanatos psreoperator. Alte studii care coreleaza aceste
constatari sunt Ash i colab . [ 9 ] , Chin Quee i colab . [ 10 ], Osborne i
colab . [ 11 ]. Spre deosebire de acesta, a existat o imbunatatire a conditiilor
parodontale ale molarului II dupa indepartarea celui de-al treilea molar si au
fost raportate n studiile lui Pecora et al . [ 12 ] , Grndahl i Lekolm [ 13 ] .
Simpla prezenta a celui de-al III-lea molar , de asemenea a demostrat
un impact negativ asupra sanatatii parodontale.
Nu este doar un oftat de
usurare atunci cand al III-lea molar a erupt complet in cavitataea bucala,
deoarece exista de asemenea o prevalenta a patologiei parodontale asociate
cu molarii asimptomatici. John R. Elter i colab . [ 14 ] au efectuat studiul cu
scopul de a evalua asocierea intre prezenta molarilor III vizibili si patologia
parodontala intr-o comunitate esantion de adulti de varsta mijlocie si mai
mari si s-a concluzionat ca al III-lea molar vizibil a fost asociat cu cote de 1.5
ori mai mari de a creste adancimea pungii parodontale la molarul secund.
George H. Blakey i colab . [ 15 ], au raportat , de asemenea, rezultatele
neateptate ca 25 % dintre pacienii din studiul lor au aratat o patologie
parodontal considerabil n regiunea posterioar cu molarii asimptomatici .
Impactul prezenei , indepartarea si modificarile patologice asociate
cu ,molarii de minte asupra sanatii parodontale a pacientilor este o
problema de lung durata , si dovezi evidente de posibila asociere a bolii
parodontale si a sanataii sistemice face ca aceasa problemasa fie un
potenial de urgenta intelegere.
Dovezi au adus lumina in relatia dintre sanatatea sistemica si
sanatatea orala, efectele potentiale ale bolii parodontale pe o gama larga de
organe cum ar fi: cardiovascular, sistemul vascular cerebral, sistemul
endocrin, sistemul de reproducere si sistemul respirator.
Conceptul de boli parodontale care afecteaza numai dintii si aparatul
de sustinere este rectilinie si are nevoie de revizuire. In loc sa fie limitate la
praodontiu, bolile parodontale pot avea efecte sistemice ample. La multe
persoane sensibilie, cu toate acestea, infectia parodontala poate actiona ca

un factor de risc independent pentru boala sistemica si pot fi implicate in

mecanismele patogenice de baza ale acestor conditii. Mai mult, infectia
parodontala poate exarcerba tulburari sistemice existente.
In cele mai recente descoperiri, o serie de studii pe termen lung,
concentrandu-se asupra riscurilor de sanatate sistemica au constatat ca mai
mari adancimi de sondare parodontala (mai mari de 5 mm) sunt asociate cu
prezenta celui de-al treilea molar[ 1 ] Ptologia parodontala a molarului III
pare a fi un indicator important de risc pentru progresia bolii parodontale n
timpul sarcinii [ 16 ] . Femeile aflate la varsta fertila trebuie sa fie constiente
de riscurile sistemice ale inflamatiei orale cauzate de patologia parodontala a
molarului III [17].
In literatura recenta dintr-un studiu din 2007, o asociere cu boala
progresiva parodontala pe dinti molari de baza non III a fost gasita la pacientii
cu molari III asimptomatici. Masuratori cum ar fi adancimea pungii si
sangerarea au fost gasite a creste la moarii I si II pe o perioada de 4 ani,
ceea ce duce la sugestia ca molarii de mintepot, in anumite circumstante, sa
fie potential clasificate ca fiind un risc pentru sanatate cronica, avand in
vedere asocierea bolii parodontale cu probleme sistemice.
Este important sa se asigure un tratament adecvat si pentru a preveni
aparitia si progresia bolii. Astfel, la pacientii cu boli sistemice, al III-lea molar
patologic trebuie sa fie indicat pentru extractie si cel asimptomatic retinut,
fiind util pentru tratamentul iterdisciplinar.
CONCLUZIE
Este tentant sa se concluzioneze ca inrautatirea conditiilor parodontale
se observa cu indepartarea molarilor III si, astfel, de asemenea, cu retinerea
molartilo de minte asimptomatici. Este nu numai impactul negativ al sanatatii
parodontale, care este vazut, dar, de asemenea, o ameliorare a starii
parodontale cu indepartarea celui de-al III-lea molar ca impact pozitiv de
asemenea. Poate literatura parodontala si chirurgicala nu dispune de dovezi
de sprijin pentru a face orice declaratii drepte si sunt necesare mai multe
studii longitudinale de comparare a sanatatii parodontale la molarii terti. Prin
urmare , ar trebui sa fim circumspecti in timpul deciziei clinice si starea
parodontala trebuie intotdeauna studiata pentru ca pacientii au nevoie de
ajutor specific.
BIBLIOGRAFIE
1. http://www.oralhealthjournal.com/news/third-molar-surgery-a-review-ofcurrent-controversies-in-prophylactic-removal-of-wisdomteeth/1000330848/3-12-10

2. Song F, Landes DP, Glenny AM, Sheldon TA (1997) Prophylactic removal of

impacted third molars: an assessment of published reviews. NHS Centre for
Reviews and Dissemination, University of York
3. Adeyemo WL. Do pathologies associated with impacted lower third molars
justify prophylactic removal? A critical review of the literature. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;102(4):448452. doi:
10.1016/j.tripleo.2005.08.015. [PubMed] [Cross Ref]
4. White RP, Jr, Fisher EL, Phillips C, Tucker M, Moss KL, Offenbacher S. Visible
third molars as risk indicator for increased periodontal probing depth. J Oral
Maxillofac Surg. 2011;69(1):92103. doi: 10.1016/j.joms.2010.07.076.
[PubMed] [Cross Ref]
5. Garaas R, Moss KL, Fisher EL, Wilson G, Offenbacher S, Beck JD, White RP.,
Jr Prevalence of visible third molars with caries experience or periodontal
pathology in middle-aged and older Americans. J Oral Maxillofac Surg.
2004;62(4):440445. doi: 10.1016/j.joms.2003.12.002. [Cross Ref]
6. Elter JR, Cuomo CJ, Offenbacher S, White RP Jr. (2002) Third molars
associated with periodontal pathology in the Third National Health and
Nutrition Examination Survey. School of Dentistry, University of North
Carolina, Chapel Hill, NC, USA
7. Adeyemo WL, James O, Ogunlewe MO, Ladeinde AL, Taiwo OA, Olojede AC.
Indications for extraction of third molars: a review of 1763 cases. Br Dent J.
1997;182(9):339346. doi: 10.1038/sj.bdj.4809378. [Cross Ref]
8. Richardson DT, Dotson TB. Risk of periodontal defects after third molar
surgery: an exercise in evidence-based clinical decision making. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;100:133137. doi:
10.1016/j.tripleo.2005.02.063. [PubMed] [Cross Ref]
9. Ash M, Costich ER, Hayward R. A study of periodontal hazards of third
molars. J Periodontal. 1962;33:209215.
10. Chin Quee TA, Gosselin D, Millar EP, Stamm JW. Surgical removal of the
fully impacted mandibular third molar. The influence of flap design and
alveolar bone height on the periodontal status of the second molar. J
Periodontal. 1985;56:625630. doi: 10.1902/jop.1985.56.10.625. [PubMed]
[Cross Ref]
11. Osborne W, Snyder A, Tempel T. Attachment levels and crevicular depths
at the distal of mandibular second molars following removal of adjacent third
molars. J Periodontal. 1981;53:9395. doi: 10.1902/jop.1982.53.2.93.
[PubMed] [Cross Ref]

12. Pecora G, Cellen R, Davapanah M, Covani U, Etienne D. The effects of

guided tissue regeneration on healing after impacted mandibular third molar
surgery: 1-year results. Int J Periodon Restor Dent. 1993;13:397407.
13. Grondahl HG, Lekholm U. Influence of mandibular third molars on related
supporting tissues. Int J Oral Maxillofac Surg. 1973;2:137142. [PubMed]
14. Elter JR, Offenbacher S, White RP, Beck JD. Third molars associated with
periodontal pathology in older Americans. J Oral Maxillofacial Surg.
2005;63:179184. doi: 10.1016/j.joms.2004.10.004. [PubMed] [Cross Ref]
15. George HB, Robert DM, Richard HH, Ceib P, Steven O, Tarunjeet P,
Raymond PW. Periodontal pathology associated with asymptomatic third
molars. J Oral Maxillofac Surg. 2002;60:12271233. doi:
10.1053/joms.2002.35717. [PubMed] [Cross Ref]
16. Moss KL, Ruvo AT, Offenbacher S, Beck JD, Mauriello SM, White RP., Jr
Third molars and progression of periodontal pathology during pregnancy. J
Oral Maxillofac Surg. 2007;65(6):10651069. doi:
10.1016/j.joms.2006.10.074. [PubMed] [Cross Ref]
17. Moss KL, Mauriello S, Ruvo AT, Offenbacher S, White RP., Jr Reliability of
third molar probing measures and the systemic impact of third molar
periodontal pathology. Oral Maxillofac Surg. 2006;64(4):652658. doi:
10.1016/j.joms.2005.12.012. [PubMed] [Cross Ref]