Pragurile de tratament restaurative declarate ale medicilor

stomatologi și deciziile acestora de a restaura cariile profunde

INTRODUCERE

Obiectiv:

Acest studiu examinează relațiile restauratoare declarate de 16

medici stomatologi, atât deciziile lor de restaurare, cât și determinări de
adâncime a cariilor pentru suprafețele dintelui aproximale pe baza
radiografiilor mușcate.

Metode:

Șaisprezece medici stomatologi au examinat în mod independent 15

perechi de radiografii cu film muscat.

Au înregistrat separat restaurări stomatologice de adâncime a cariilor

pentru 4.864 suprafețe dentare nerestricționate, 304 suprafețe identice pe
dentist.

Pe lângă adâncimea cariilor și decizia de restaurare date, acești

medici stomatologi și-au asigurat pragurile de refacere folosind o scară de
cinci puncte.

Rezultate:

Trei medici stomatologi au declarat că ar fi oportun să restabiliți

leziunile de smalț, nouă ar fi așteptat până când cariile ar fi ajuns la
joncțiunea smalț-dentină și patru ar aștepta până când cariile se extind în
dentină.

Deși medicii stomatologi care afirmă pragul de restaurare a smalțului

în mod definitiv sau probabil pentru a restabili relativ mai multe suprafețe și
au înregistrat suprafețe relativ mai multe cu carii dentinale, ANOVA
anahses a dezvăluit că diferențele dintre restaurare și profunzimea
mijloacelor în conformitate cu pragurile de restaurare nu au fost
semnificative.

Considerabil variația a existat în 60 de decizii de restaurare și

profunzime în rândul stomatologilor în fiecare grup de prag.

Concluzii:

Deși au apărut tendințe interesante în decizii de restaurare și

profunzime în raport cu pragurile declarate, acest studiu sugerează, ca și
alții din Europa, că aceste praguri nu pot fi luate în considerare valoare
pentru a explica deciziile de restaurare [J Public Health Dent Dent; 1996;
56 (4): 1 76-81]

Cercetări, mai ales în afara Nordului Americii, au demonstrat că

variații mari de diagnostice apar în rândul medicilor stomatologi, decizii de
restaurare și plan de tratament, decizii diferite cu privire la aceiași dinți
extrasi (1,2), radiografii cu film mușcat (3-61 sau pacienți) (7,8) examinați.

O varietate de factori atât speculativi cât și empirici au fost sugerați

ca explicație pentru aceste variații (3,5,7,9-16).

Acești factori includ regularitatea asistenței dentare; cererile

consumatorilor; igiena orala si financiara, starea pacienților; și ocupația,
locația regională și reședința precum și scoala de absolvire a medicilor
stomatologi. Alte posibile considerente importante sunt credințele medicilor
stomatologi despre seriozitate și prognosticul bolii, capacitatea diferită de
a diagnostica prezența și întinderea de boală și importanța relativă și
costurile pe care stomatologii le asociază cu erorile falsului diagnostic
pozitiv și negativ.

În ciuda acestor constatări, o explicație completă a practicantului este

ca variabilitatea nu a fost încă atinsă (9121.
 În luarea deciziilor de restaurare, medicii stomatologi afirmă că sunt
influențați la diferite grade în funcție de adâncimea de carii dentare de
suprafață aproximală văzute pe radiografii mușcate (3,9,16,17).

Deși adâncimea cariilor a fost determinată de la radiografia cu film

mușcat, clar nu ar trebui să fie unica bază pentru deciziile de restaurare
(9.141, percepția radiografică a prezenței și întinderea cariilor este o
considerație importantă (3.131).

In vederea importanței sale, a faptului că rolul profunzimii cariilor și

aproximația deciziilor de restaurare a suprafeței care nu a fost anterior
cuantificat bine, este de interes.

Bazându-se pe un sondaj al unor stomatologi din Norvegia, Espelid și

colegii de muncă au constatat că aproape 20 la sută din variația deciziilor
medicilor stomatologi de a restabili suprafețele aproximale a fost explicată
imediat de adâncimea radiografică pe care au asociat-o cavitatății clinice
pe suprafața smalțului (17).

Mai recent, Mileman și colegii de muncă au raportat că o variabilă

construită pentru a reprezenta capacitatea medicilor stomatologi din
Olanda de a percepe prezența,începerea și întinderea cariilor aproximale la
radiografii au explicat 47% a variabilității în deciziile lor de restaurare (3).

Cu toate acestea, chiar și atunci când medicii stomatologi percep în

mod similar cariile dentare, poate apărea o sursă suplimentară de
variabilitate în deciziile de restaurare întrucât medicii stomatologi variază în
pragurile de tratament restaurativ declarate în funcție de adâncimea
aproximativă a leziunii carioase văzută pe radiografiile cu film mușcat, de
exemplu, la joncțiunea smalț-dentină
(DEJ) sau la unul sau două niveluri în smalț sau dentină (3,9,16-18).
Kay și colegii de muncă au arătat clar că astfel de praguri sunt
aplicate în mod inconsistent de către medicii stomatologi scoțieni in luarea
de decizii de restaurare pentru suprafețele aproximale (9).
 Au descoperit că numărul de restaurări planificate de
stomatologi nu diferă. Folosind kappas au mai raportat că există acord
mare cu privire la deciziile de restaurare dintre mai mulți stomatologi din
diferite categorii de prag restaurator și acord scăzut între unii stomatologi
în aceeași categorie de prag.

În mare parte, Mileman și colaboratori au găsit că pragurile de

tratament raportate de către stomatologi au explicat doar 3% din variația
deciziilor de restaurare (3).
Pe lângă faptul că se pune problema dacă pragurile de tratament
de restaurare furnizate de medicii stomatologi pot fi luate in considerare,
identificarea acestor studii evidențiază complexitatea procesului decizional
și singular și explicații simple de restaurare a variabilității este puțin
probabil să fie satisfăcătoare.
Nu se știe dacă există o relație de concordanță între medicii
stomatologi ” privind pragurile de restaurare de la cei din America de Nord
cu cele tocmai descrise pentru Europa.
Literatura nu specifică dacă educația dentară în diagnosticul
radiografic și comportamentul de diagnostic al dentiștilor americani diferă
de cel din Europa.
Deși studii recente indică faptul că variabilitatea ridicată similară în
deciziile de tratament apar în America de Nord(8,12-14,16), nu pot exista
îndoieli că acest subiect a fost studiat mai frecvent și pentru mai mult timp
în Europa.
 Cu atât mai mult istoria poate demonstra că educația dentară și
educația continuă diferă Europa în ceea ce privește predarea
diagnosticului.
Sprijinind acest lucru, Pitts (19) a indicat faptul că nefolosirea
exploratorilor pentru diagnosticarea liniilor de fisură , managementul
noninvaziv și monitorizarea cariilor dentare sunt acum predate în multe țări
europene.
Mulți stomatologi scoțieni care au fost recent intervievați folosesc
acest lucru din urmă abordart (19).
Întrucât este de conceput că medicii stomatologi cu praguri de
restaurare diferite percep adâncimea cariilor în mod diferit, aceasta relație -
care până în prezent nu a fost bine studiată - trebuie să fie și el investigat.
Astfel, această lucrare examinează relațiile dintre pragurile de
restaurare declarate ale stomatologilor canadieni,deciziile de restaurare și
determinări ale adâncimii cariei.
Originea metodelor celor 15 perechi de radiografii mușcate
experimentale utilizate în acest studiu și utilizarea lor în studiu pentru
deciziile de tratament au fost descrise anterior (5,9,15).
Radiografiile au fost pregătite special pentru studii de măsurare
întrucât, ulterior producerii radiografiei, adâncimea adevărată a suprafeței
aproximale

a cariei a fost determinată prin microscopie pe dinții secționați.

Această relație între adâncimea cariilor adevărate și deciziile de
restaurare și profunzime ale stomatologilor vor fi raportate separat.
 Această analiză a implicat 16 medici stomatologi ce lucrează part-
time în ambele sectoare private de practică și clinici stomatologice școlare
ale publicului din North York (Ontario)- Departamentul de sănătate care, în
plus la adâncimea cariilor și datele deciziilor de restaurare, cu condiția
restaurării acestora pe praguri folosind scala de cinci puncte descrisă în
tabelul 1 cu referire la acel pacient de 16 ani.
Pe baza răspunsurilor medicilor stomatologi, cele cinci niveluri au
fost analizate ca trei categorii (înainte de DEJ, la DEJ, și după DEJ).
Treisprezece din medicii stomatologi au absolvit universitățile din
Ontario, în timp ce restul de trei a absolvit școlile din afara Nordului
Americii.
Un dentist a absolvit anterior până în 1961, în timp ce ceilalți au
absolvit 1961-70 (n = 5), 1971-80 (n = 4) și 1981-90 (n=6)
Cu două săptămâni înainte de a le furniza praguri de restaurare,
acești stomatologi au participat la un studiu de citire a radiografiei în
condiții standardizate la Facultatea de Stomatologie, Universitatea din
Toronto.
În urma unei descrieri a scopului proiectului și
natura experimentală a radiografiilor, pe care le-au folosit special pregătite,
au utilizat formulare pentru a înregistra deciziile lor de restaurare folosind o
scară de șase puncte (cu siguranță, probabil, eventual restaurare sau
posibil, probabil, nu se restabilește) pentru fiecare dintre cele 24 de
suprafețe aproximale pe care le-au examinat independent, fără mărire, pe
1981-90 (n = 6) fiecare din 15 perechi de radiografii muscate.
Astfel, fiecare dentist a făcut câte 360 decizii de restaurare (24 x
15).
 Cu toate acestea, această analiză este limitată la suprafețele
codificate de către fiecare stomatolog ca nerestruse, dintre care a existat
un total de 4.864, sau 304 suprafețe identice per dentist.
La aproximativ o jumătate de oră după terminare
exercițiul de decizie de restaurare, medicii stomatologi au evaluat
aproximativ suprafețele radiografiilor mușcate
și, sub diferite forme, adâncimea cariilor dentare înregistrate fără mărire
sau acces la decizia lor de restaurare anterioară.
Au fost utilizate aceleași 15 perechi de radiografii mușcate; in orice
caz, radiografiile au fost alocate aleatoriu la diferite tabele de vizualizare a
radiografiei și la numerele de identificare utilizate în evaluările de
restaurare au fost înlocuite cu litere alfabetice.
Dentiștii au notat fiecare dintre cele 24 de suprafețe aproximale de
pe fiecare radiografie mușcată ca fiind restaurat la cinci niveluri ale
adâncimii: jumătate exterioară a
smalțului, jumătatea interioară a smalțului, dar nu
extinderea la DEJ, la DEJ, dar nu penetrarea dentinei, extinderea în
jumătatea exterioară a dentinei și extensia
în jumătatea interioară a dentinei.
Ulterior, aceste date au fost editate, codate și introduse în fișiere de
date pentru analiză cu SpSS / PC + și Pachete statistice SAS.
Tabele încrucișate, și mijloace ANOVA cu patru sensuri au fost
utilizate.

Rezultate
 În ceea ce privește pragurile de restaurare definite în tabelul 1,
medicii stomatologi au evitat alegerile extreme ale smalțului exterior și
extinderea bine în dentină.

Trei au afirmat că este necesar să se restabilească restaurarea

leziunilor carioase aproximale în smalțul intern înainte ca leziunea să
ajungă la DEJ.

Nouă credeau că este punctul potrivit mai adânc, când cariile

au ajuns la DEJ, dar înainte de a pătrunde în dentină, în timp ce ceilalți
patru au crezut momentul potrivit pentru a se reface a fost încă mai târziu,
când cariile s-au extins în dentină.

Distribuțiile procentuale ale deciziilor de restaurare luate de acești

16 medici stomatologi, rezumate la fiecare dintre cele trei praguri de
restaurare, se găsesc în Tabelul 2.
Relațiile sunt în direcția așteptată. Astfel, cei trei stomatologi al
căror prag a fost în smalț ar fi cu siguranță sau probabil restaurat (codurile
1 și 2) 24% din suprafețe neobturate pe care le-au examinat pe radiografii,
în timp ce acestea al cărui prag era la DEJ sau în dentina s-ar restabili
definitiv sau probabil din ce în ce mai puțin pe suprafețele pe care le-au
examinat, respectiv 20% și respectiv 13%.
Mijloacele ratingului de restaurare pentru fiecare prag de tratament
sunt prezentate și în tabelul 2.
După cum se vede în tabelul 3, distribuțiile procentuale de
adâncime ale cariilor dentare sunt de asemenea schimbate cu diferitele
restaurări de praguri.
Dentisti al caror prag a fost în smalț a înregistrat 56 la sută a
suprafețelor obturate pe care le-au examinat ca fiind solide (cod O), în timp
ce alți medici stomatologi au raportat aproximativ 66 la sută.
 Procentul suprafețelor raportate cu carii dentinare (codurile 4 și 5)
au scăzut constant (20%, 15%, 11%) ca și pragul de restaurare al
stomatologilor „s-a adâncit” de la smalț la DEJ la dentină.
Pe baza codurilor numerice utilizate pentru adâncimea cariilor,
modificări în adâncimea medie a cariei cu praguri de restaurare diferite din
tabelul 3 reflectă diferențele dintre distribuțiile procentuale.

Rezultatele celor douăzecișipatru direcții ANOVA-uri pentru

restaurare și deciziile de profunzime sunt rezumate în Tabelul 4.

După cum era de așteptat, au fost variații semnificative statistic atât a

mijloacele de restaurare, cât și de profunzime pentru stomatologi, suprafețe
dentare și radiografii (Pe.001).

Cu toate acestea, diferențele dintre mijloacele de restaurare și

profunzime enumerate în tabelele 2 și 3 pentru trei praguri de restaurare nu
erau semnificativ statistic (P = .23, P = .54, respectiv).

Incoerențele în deciziile de restaurare au fost găsite în raport cu cele

declarate pentru pragul de tratament al fiecărui dentist (Tabelul 5).

Aceste inconsistențe au apărut în două moduri: când medicul dentist

a decis ca o suprafață să fie cu siguranță restaurată care a fost mai puțin
adâncă în conformitate cu evaluarea radiografiei sale mușcate decât
pragul său declarat (o falsă inconsecvență pozitivă) și când un dentist a
decis să nu restaureze cu siguranță o suprafață care era mai adâncă decat
evaluarea mușcăturii sale față de pragul său declarat (o falsă
inconsecvență negativă).

După cum arată tabelul 5, falsele inconsecvențe pozitive sunt mult

mai frecvente decât cele negative.

Incoerențe false pozitive au apărut frecvent la medicii stomatologi la

fiecare prag de tratament, dar era deosebit de mare la medicii stomatologi
ale căror praguri de restaurare declarate erau în dentina; cu cât falsul
negativ este mai mare inconsecvențele erau limitate în principal la cei trei
stomatologi ale căror praguri de restaurare declarate erau în interiorul
smalțului.

Discuţie

Cei 16 dentisti din North York nu au fost selectați la întâmplare și,

deși acestia lucrează cu normă parțială în practică privată, aceștia nu pot fi
considerați reprezentativi pentru toți medicii stomatologi din Ontario.

Pentru că lucrează aproape cu jumătate de normă într-un

program școlar care folosește tratamente orientative și funcționează în
condiții standardizate, am intuit că vor exista mai puține variații în deciziile
lor.

Trei sferturi (n = 12) dintre medicii stomatologi au declarat că

pragurile lor de tratament pentru restaurarea aproximativă a fisurilor la un
tânăr de 16 ani erau în smalț când leziunea a ajuns la DEJ dar nu a
pătruns în dentină.

Aceasta este mai mare decât 55% (11%) din 20) dentiștii
scoțieni raportați de Kay și colab. (9) folosind același tratament criterii,
radiografii și descrierea pacientului.

Într-un studiu precedent de medici stomatologi din Ontario, 60

la sută au declarat că vor reface leziunile aproximale care nu au pătruns în
dentină (16).

Deși nu este arătat aici, alegerea pragului de restaurare a

medicilor stomatologi din acest studiu nu au fost asociați cu școala sau
anul dentar de absolvire.

Alți anchetatori, folosind un număr mare de medici

stomatologi,au găsit vârsta dentistului sau anii în practică să fie în mod
semnificativ asociat cu pragurile de tratament.
 Dar aceste constatări sunt gresite, deoarece, într-un singur
caz, stomatologii mai tineri ar iniția o restaurare aproximală mai târziu (I 7)
și, în celălalt, mai devreme (16) decât a lor colegi mai mari.

Cercetări suplimentare ar trebui să includă evaluări ale validității și

fiabilității modalității simple de clasificare ale pragurilor de restaurare ale
medicilor stomatologi noi (tabelul 1) și de alții (9.771 făcând cercetări
similare.
Distribuțiile procentuale ale deciziilor de restaurare și profunzime
ale dentistilor individuali care sunt doar rezumate pentru fiecare grup diferit
de prag din tabelele 2 și 3 au fost extrem de variabile, ca intervalele din
numerele de suprafețe cu siguranță restaurate citate anterior.
Această variație individuală mare în fiecare
grup de prag mărește variația numitorului testului de semnificație pentru
efectul prag în ANOVA din tabelul 4 și contribuie la lipsa de semnificație
statistică.
Folosind metoda noastră simplă, indiferent dacă clasificările greșite
(validitate slabă) ale pragurilor de restaurare ale stomatologilor apar ușor și
dacă fiecare dentist
se clasifică constant pe sine sau pe el însuși într-un singur grup de prag,
pentru toți situațiile de tratament trebuie clarificate.

În ciuda unor tendințe interesante, în special asocierea negativă

între grupul prag restaurator și adâncimea cariilor, acest studiu sugerează,
cum ar fi alți stomatologi din Europa (3,9).
 Pragurile declarate de tratament restaurat, așa cum s-a stabilit aici,
nu pot fi luate la valoarea nominală pentru a explica variabilitatea în
deciziile de restaurare.
Este, de asemenea evident că medicii stomatologi nu sunt de acord
unul cu altul în aceste decizii (tabelul 4) și chiar cu ei înșiși în raport cu
pragurile lor de restaurare declarate CTable 5).
BIBLIOGRAFIE
1. Kay EJ, Watts A, Paterson RC, Blinkhorn AS. Preliminary investigation
into the validity of dentists’ decisions to restore occlusal surfaces of
permanent teeth. Community Dent Oral Epidemiol 1988; 16914.
2. Noar SJ, Smith BGN. Diagnosis of caries and treatment decisions in
approximal surfaces of posterior teeth in vitro. J Oral Rehabil1990;17209-
18. 3. Mileman PA, Mulder H, van der Weele LT. Factors influencing the
likelihood of successful decisions to treat dentin caries from bitewing
radiographs. Community Dent Oral Epidemiol1992;20:175-80.
4. Espelid I. Radiologic diagnoses and treatment decisions on approxima1
caries. Community Dent Oral Epidemiol
5. Kay EJ, Knill-Jones R. Variation in re storative decisions: application of
receiver operating characteristic (ROC) curve analysis. Community Dent
Oral Epidemiol1992;2011317.
6. Rytomaa I, Jarvinen V, Jarvinen J. Variation in caries recording and
restorative 1989;14265-M. treatment plan among university teachers.
Community Dent Oral Epidemiol 1979;73319. Elderton RJ, Nuttall NM.
Variation among dentist sin planning treatment. Br Bader JD, Shugars DA.
Agreement among dentists’ recommendations for restorative treatment. J
Dent Res 1993;72: Dent J 1983;154:201-6. 892-6. ~ ~~
9. Kay EJ, Nuttall NM, Knill-Jones R. Re storative treatment thresholds and
agreement in treatment decision making. Community Dent Oral Epidemiol
1992; 20265-8.
10. Pitts NB, Kidd EAh4. Some of the factors to be considered in the
prescription and timing of bitewing radiography in the diagnosis and
management of dental caries. J Dent 39922Q74-81.
11. Nuttall NM, Elderton RJ. The nature of restorative dental treatment
decisions. Br Dent J 1983;154:363-5.
12. Bader JD, Shugars DA. Understanding dentists’ restorative treatment
decisions. J Public Health Dent 1992;52:102-10.
 13. Swan ESC, Lewis DW. Ontario dentists 1: Radiologc practices and
opinions. 2. Bitewing utilization and restorative treatment dedsions. 3.
Radiographs prescribed in general practice. J Can Dent
14. Maryniuk GA. Practice variations: learned and sodoeconomic factors.
Adv 15. Kay EJ. Factors affecting dental restorative decisions. Glasgow:
University of Glasgow, 1991. Dissertation.
16.El-Mowafy 0, Lewis DW. Restorative decision making by Ontario
dentists. J Can Dent Assoc 1994;60.30516.
17. Espelid 1, Tveit AB, Haugejorden 0, Riordan PJ. Variation in
radiographicinterpretation and restorative treatment decisions on
approdmal caries among dentists in Norway. Community Dent Oral
Epidemiol1985;13:269. 18. Nuttall NM, Pitts NB. Restorative treatment
thresholds rzported to be used by dentists in Scotland. Br Dent J 1990;169:
19. Pitts NB. Current methods and criteria for caries diagnosis in Europe. J
Dent Am 199359162-70,73-9. Dent Res 1990;4:19-24. 1 19-26. E~UC
1993;57409-14.