DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE PRIVIND SEMNATURA CU CARD DE

SANATATE/ADEVERINTA LOCTIITOARE DE CARD IN PRIMELE 72 DE ORE ATAT LA

INTERNARE CAT SI LA EXTERNARE
NR................................./.............................
1.Numele si prenumele pacientului
.......................................................................................................................................................
(se va completa in intregime numele si prenumele pacientului)
2.Data nasterii
.......................................................................................................................................................
3.Domiciliu
......................................................................................................................................................
4.Codul numeric personal
......................................................................................................................................................
5.Carte de identitate Seria.........................................Numarul..........................................................
6.Diagnosticul principal si diagnostic boli asociate.........................................................................
.......................................................................................................................................................
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7.Data internare si ora.......................................................................................................................
Declar pe propria raspundere ca nu am reusit sa prezint card de sanatete/adeverinta loctiitoare de card
in primele 72 ore de la internare.
Semnatura(olografa)............................................
8.Data externare si ora...........................................................................................................................
Declar pe propria raspundere ca nu am reusit sa prezint card de sanatate/adeverinta loctiitoare de card
in primele 72 ore de la externare
Semnatura (olografa)

Data.......................................