Sunteți pe pagina 1din 17

DIABETUL ZAHARAT

FACULTATEA: de educatie fizica si sport


ANGHEL ALINA MARIETA

MASTERAND:

SPECIALIZAREA :KRRM , AN II

DIABETUL ZAHARAT

Diabetul zaharat este un sindrom complex si eterogen, indus de


tulburarea genetica sau cistigata a secretiei de Insulina si/sau de
rezistenta celulelor periferice la actiunea insulinei, fapt care
induce modificari profunde in metabolismul proteic, glucidic,
lipidic, ionic si mineral. Dereglarile mentionate stau la baza
aparitiei unui spectru larg de complicatii cronice, care afecteaza
mai mult sau mai putin toate tesuturile organice.
Diabetul zaharat de tipul 1: la ora actuala, afectiune autoimuna cu
o etiologie multifactoriala, produsa de o interactiune complexa a
mai multor factori genetici si de mediu, a caror consecinta este
distructia progresiva a celulelor beta-pancreatice (cele care
sintetizeaza insulina) si, in final, deficitul absolut de Insulina
endogena.
Diabetul zaharat de tipul 2: sindrom eterogen al carei
etiopatogenie implica atit factori genetici, cit si de mediu, ale
carui mecanisme intime moleculare nu sunt inca elucidate. Se
admite existenta a doua defecte metabolice majore: deficitul de
secretie beta-celulara si rezistenta tesuturilor-tinta la actiunea
insulinei.
Diabetul zaharat secundar: altfel denumit, alte tipuri specifice de
diabet, reuneste un grup eterogen de afectiuni, care au in comun
prezenta unei explicatii relativ certe pentru aparitia diabetului.
Diabetul zaharat este o tulburare a capacitatii organismului de a
transforma carbohidratii (dulciurile si fainoasele, fructele, piinea si
vegetalele) in energie, pentru a da putere organismului.
Diabetul se caracterizeaza prin:
concentratie anormal de ridicata de glucoza in singe, precum si
prin persistenta ei in timp;
prezenta glucozei in urina;
producerea excesiva de urina;
o sete imperioasa;

o foame exagerata;
pierdere in greutate.
Diabetul zaharat tip 2 este o boala cronica, ce nu poate fi
vindecata cu mijloacele actuale, dar poate fi controlata. Scopul
este prevenirea de aparitiei si de progresie a complicatiilor.
Diabetul, tip 2 este o boala progresiva, motiv pentru care, in timp,
insulinoterapia devine necesara. Diabetul reprezinta un risc
cardiovascular major, frecvent se asociaza cu alti factori de risc
(obezitatea, dislipidemiile, hipertensiunea arteriala etc.) si
necesita un control simultan al acestora. Pentru reducerea riscului
cardiovascular, este nevoie de cele mai multe ori de modificari
importante in stilul de viata, uneori greu de realizat. Pentru
motivarea acestor modificari si pentru asigurarea aderentei, este
necesar ca la fiecare vizita sa se abordeze acest subiect.
COMPLICATIILE CRONICE ale DZ tip 2 sunt:
Hipertensiunea arteriala.
Nefropatia diabetica insuficienta renala.
Retinopatia care, in fazele initiale, poate fi depistata
doar prin examinarea retinei prin dilatare pupilara, (fiind posibila
absenta simptomatologiei), de aceea este necesar ca pacientul sa
se controleze anual. Ca tratament, singura metoda eficienta este
fotocoagularea laser care, efectuata la momentul oportun,
impiedica progresia afectiunii, obligatorie fiind asigurarea
concomitenta a controlului glicemic.
Neuropatia diabetica.
Piciorul diabetic reprezinta una dintre cele mai frecvente
complicatii, dar si cu posibilitati multiple de prevenire.
Precocitatea diagnosticarii si introducerii asistentei medicale
corespunzatoare se impune pentru prevenirea complicatiilor
diabetului, cu impact pe membrul inferior si la aparatului
cardiovascular, generand o disfunctionalitate multipla.

Strategia generala a managementului clinic in diabetul zaharat:


managementul clinic va fi intensiv si multifactorial prin metodele
cunoscute ale programelor TEME:
Programul Terapeutic se bazeaza pe optimizarea stilului de viata
si pe farmacoterapie.
Programul Educational pregateste persoana pentru o aderenta
corespunzatoare la programul terapeutic si pentru a fi capabila sa
se autoobserve si, eventual, sa se autoingrijeasca.
Programul de Monitorizare asigura fluenta si structura
controalelor specifice, precum si o buna comunicare cu persoana.
Programul de Evaluari, prin audituri, reflecta rezultatele primelor
trei programe care vor fi apoi modificate corespunzator.
Programele TEME vor fi aplicate individualizat si flexibil, fiind
adaptate vietii persoanei.
Optimizarea stilului de viata
Optimizarea stilului de viata este o conditie esentiala si
obligatorie pentru o buna ingrijire a diabetului zaharat, fara de
care si cele mai sofisticate si mai costisitoare tratamente
medicamentoase au o eficienta redusa.
SCOPUL este sporirea calitatii vietii si a sperantei de viata;
prevenirea aparitiei complicatiilor si a factorilor de risc
cardiovascular.
OBIECTIVELE sunt:
Controlul greutatii: scaderea ponderala, mentinerea unei
greutati optime, prevenirea cresterii ponderale.
Controlul glicemic.
Controlul lipidic.
Controlul tensiunii arteriale.
COMPONENTELE DE BAZA sunt:
Alimentatia

Exercitiul fizic - kinetoterapia


Excluderea consumului abuziv de alcool.
Excluderea fumatului (pentru fumatori).
Coabitarea cu stresul.
Kinetoterapia consta in exercitiu fizic adaptat. Prescrierea
exercitiului fizic se face individualizat in functie de: virsta,
comorbiditate, complicatii, dupa o evaluare anterioara globala
clinica, paraclinica si a stilului de viata si dupa negocierea
metodelor cu pacientul. Beneficiile exercitiului fizic in diabetul
zaharat tip 2 sunt:
Reducerea obezitatii abdominale.
Cresterea glucozei la nivelul muschiului scheletic.
Cresterea sensibilitatii la Insulina: reduce hiperinsulinemia,
amelioreaza controlul glicemic.
Preventia diabetului zaharat la persoanele din grupurile de risc.
Reducerea tensiunii arteriale.
Ameliorarea spectrului lipidic.
Ameliorarea fibrinolizei.
Ameliorarea performantei cardiace.
Cresterea pragului pentru aritmiile cardiace.
Scaderea ponderala.
Cresterea tonusului psihic.
Creste rezistenta si flexibilitatea.
Imbunatateste performanta cardiaca.
Asigura starea de bine si amelioreaza calitatea vietii.
Ipotezele cercetarii, desprinse din cele precizate anterior si tinand
cont de urmatorii factori, sunt:

evaluarea completa a piciorului si a intregului membru inferior


este esentiala, in contextul aprecierii statusului clinic si functional
general al pacientului, cu influente in recuperarea eficienta a
pacientului,
precocitatea si corectitudinea aplicarii asistentei medicale
complexe ce amelioreaza semnificativ procesul de reabilitare,
sublinierea rolului deosebit al kinetoterapiei in cadrul
complexitatii asistentei medicale in DZ tip 2,
alegerea si modul de aplicare a metodelor kinetice de tratament
sunt adaptate in functie de particularitatile bolnavului si gradul
afectarii,
incidenta crescuta a diabetului in Romania;
complicatiile severe asociate diabetului determina scurtarea
sperantei de viata;
rolul important pe care il are kinetoterapia in traterea si
prevenirea complicatiilor devastatoare asociate diabetului,
kinetoterapeutul intervine activ in combaterea unor factori
favorizanti implicati in geneza diaberutui (reglarea greutatii
corporale, combaterea dislipidemiilor).
Scopul acestui studiu consta in identificarea unor metode nonfarmacologice, reprezentate de alimentatie si exercitiul fizic in
principal, prin care pacientii diagnosticati cu diabet zaharat tip 2
sa-si mentina functia piciorului si independenta pe o perioada cat
mai lunga de timp.
Ca urmare, obiectivele cercetarii noastre au fost:
sa evalueze rezultatele tratamentului kinetic de cca 12
saptamani aplicat pacientului cu neuropatie si arteriopatie
incipienta din cadrul DZ tip 2,
identificarea exercitiilor cele mai potrivite pentru pacientii cu
diabet, in conformitate cu obiectivele propuse, si intensitatea lor

din cadrul programului kinetic aplicat in conformitate cu starea


functionala a pacientului,
sa stabileasca indicatiile si contraindicatiile aplicarii
programului kinetic in cadrul asistentei medicale complexe
(medicamentoase si kinetice) a pacientului,
sa alcatuiasca programul kinetic pe care pacientul va trebui sa-l
urmeze la domiciliu, reguli de igiena a piciorului ce trebuie bine
explicate si invatate de pacient in conditiile desfasurarii unui
regim relativ normal de viata si munca.

PICIORUL DIABETIC
Sindromul de picior diabetic descrie un complex diferit de
simptome si care difer prin etiologie si mecanism patogenetic.
Simptomele si rnile se pot complica pan la amputarea
extremittii.
Cauze
1. Neuropatie - aprox. 40% din cazuri
2. Angiopatie - aprox. 20%
3. Form mixt - aprox. 40%
Patogenez
In sindromul piciorului diabetic apar 2 mecanisme
patogenetice principale:
- neuropatia periferic + infectie
- ischemia periferic
Polineuropatia diabetic periferic
Inervatia piciorului este autonom, motorie si senzitiv.
Inervatia autonom este asigurat prin sistemul vegetativ
simpatic prin fibre nemielinizate. Vasele contin receptori

(vasoconstrictie) cat si receptori (vasodilatatie). Deoarece


receptorii predomin functional, tulburrile sistemului nervos
simpatic conduc la vasodilatatie.
Inervatia motorie periferic este asigurat de fibre -A.
Aceste fibre au o teac mielinic si prezint un diametru mai
mare, avand transmiterea cea mai rapid a semnalului electric
dintre toti nervii periferici.
Impulsurile senzitive sunt transmise prin felurite tipuri de
fibre. Fibrele -A transmit sensibilitatea dureroas si termic iar
fibrele -A sensibilitatea vibratorie si tactil.
Tulburrile vasculare apar fie sub forma irigrii insuficiente
a vaselor proprii nervilor (vasa nervorum) din cadrul
microangiopatiei diabetice, fie sub forma tulburrilor functionale
ale microcirculatiei tisulare.
Diagnosticul de neuropatie periferica se pune pe seama
anamnezei si a examenului neurologic. Un test important este
testul diapazonului, care poate fi completat de msurtori ale
vitezei de conducere nervoas si determinarea pragului termic.
Semnele neurologice ale polineuropatiei diabetice:
a) modificri de tip senzitiv:
- temperatur
- vibratie
- tactil
- durere
b) modificri de tip motor:
- reflexe musculare modificate
- atrofia muschilor mici ai piciorului
- modificri consecutive ale pozitiei degetelor.
Macroangiopatia (arteriopatie cronic obliterant)

Complicatiile vasculare ale diabetului zaharat sunt


responsabile de morbiditatea si de scderea sperantei de viat a
pacientilor. De-a lungul timpului cauza principala de deces a
trecut de la coma diabetic la bolile vasculare. Cele mai afectate
sunt vasele coronariene, cerebrale si ale extremittilor.
Aproximativ 75% dintre diabetici mor astzi datorit complicatiilor
vasculare, iar afectarea arterelor mari si medii (macroangiopatia)
detine rolul principal.
Patogenez
Inc nu s-au descoperit mecanismele specifice de
instalare ale aterosclerozei in cadrul diabetului zaharat. Toate
modificrile de tip aterosclerotic sunt identice cu cele aprute la
pacientii non-diabetici. Exist totusi unele particularitti:
- localizare cu precdere periferic
- afectare difuz
Prezenta diabetului accelereaz procesul aterosclerotic
alturi de ceilalti factori de risc: hipertensiunea arterial,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemie, scderea HDL
colesterolului, obezitatea si fumatul.
Diagnosticul arteriopatiei obliterante se pune pe baza
anamnezei, examenului clinic, examinrilor paraclinice neinvazive
si angiografiei.
Stadializare (dup Fontaine)
Stadiul I:
- lipsa simptomelor
- lipsa pulsului periferic
Stadiul IIa:
- claudicatie intermitent la parcurgerea unei distante
mai mari de 200m
Stadiul IIb:

- claudicatie intermitent la parcurgerea unei distante


mai mici de 200m
Stadiul III:
- dureri in repaus
- modificri trofice incipiente
Stadiul IV:
- modificri trofice: ulcer, necroz, gangren.
Examen clinic si paraclinic
Inspectie: se urmresc modificri ale culorii pielii
(cianoza periferic sau paloare), modificri de troficitate ale pielii
si unghiilor. Se examineaz intotdeauna comparativ ambele
picioare.
Palpare: se examineaz toate pulsurile arteriale,
temperatura si umiditatea pielii.
Auscultatie: stenozele mai mari de 50% in regiunea
superioar a coapsei pot fi destul de bine localizate.
Determinarea distantei de mers la care aparea durerea.
Sonografia doppler sau duplex.
Examinri radiologice si angiografice (Standard de aur)
Particularitatile programului kinetic in prevenirea si tratarea
diabetului zaharat de tip II
Exemplu unui program kinetic focusat pe imbunatatirea
componentelor majore ale fitnessului fizic, pentru pacientii
diabetici de tip II
Obiective
Imbunatatirea: capacitatii de efort aerob, fortei si rezistentei
musculare, flexibilitatii, compozitiei si greutatii corporale.
Modul

selectat in functie de scopul propus si de interesul


pacientului;
efort aerob -activitati ritmice si care implica grupe
musculare mari ce cresc FC si FR;
forta si rezistenta musculara - exercitii de forta
musculara;
-

flexibilitatea -stretching static;

greutate corporala -consum energetic.

Frecventa
-

totala: 5 7 zile/saptamana;

efort aerob - 4 - 7 zile/saptamana;

forta si rezistenta musculara 2 - 3 zile/saptamana;

flexibilitate - 4 - 7 zile/saptamana;

compozitie/greutate corporala - 5 - 7 zile/saptamana.

Intensitate
-

efort aerob -50-85% FC maxima;

forta si rezistenta musculara -greutate ce permite 812 repetari;


flexibilitatea - mentinerea peste 15-30 sec. la un
punct imediat inferior aparitiei senzatiei de disconfort;
Durata
totala: acumularea 30min/zi;10-60min/sesiune,
depinde de obictivele stabilite, tipul de efort si de nivelul initial de
fitness;
-

efort aerob - 10-60min/sesiune;

forta si rezistenta musculara -30-60min/sesiune;

flexibilitate - 10-15min/sesiune;

compozitie/greutate corporala 30min/zi.


Este necesara testarea initiala la efort a diabeticului daca:

- vechimea diabetului e mai mare de 10 ani,


- varsta pacientului este peste 30 de ani, apar semnele afectarii
cardiovasculare (testul se efectueaza la covor rulant, bicicleta
ergometrica, dinamometru. Se efectueaza cu intensitate
submaximala dar nu mai mult de 60% din frecventa cardiaca
maxima teoretica)
Contraindicatii ale exercitiului fizic: cand glicemia este sub 80 mg
% sau peste 300 mg%; in prezenta cetoacetozei; imediat dupa
administrarea insulinei; in perioada de varf a activitatii insulinice;
seara tarziu
Indicatii:
controlul glicemiei inaintea programului de kinetoterapie,
fisarea subiectului,
verificarea glicemiei de 4 ori/ zi cand: creste intensitatea si
durata exercitiului.
In primele 2 saptamani de kinetoterapie: sedinta se desfasoara
sub supraveghere, aport de lichide inainte si dupa exercitiu, mica
gustare sau glucagon la indemana, incaltaminte protectoare,
cresterea consumului de carbohidrati, scaderea dozei de insulina.
Kinetoterapia in diabetul zaharat tip II
Pacientii tineri, neobezi cu o istorie familiala cu diabet de
tip II pot beneficia de programe de exercitii cu intensitate
submaximala.
Pacientii de varsta mijlocie sau inaintata, obezi, cu o
intoleranta la glucoza de la slaba la moderata si rezistenta la
insulina ar trebuie sa urmeze o terapie prin efort de intensitate
moderata in combinatie cu interventia dietara.

In cazul pacientilor la care se asociaza si complicatii mai


severe ale diabetului, antrenament va avea intensitate scazuta,
asociat cu dieta si tratament medicamentos.
Efectele terapeutice ale kinetoterapiei la pacientii cu
diabet de tip II includ urmatoarele:

reducerea glicemiei si a nivelelor de insulina;

imbunatatirea profilului lipoproteinelor plasmatice;

cresterea sensibilitatii hepatice si periferice la insulina;

imbunatatirea concentratiei lipidelor din sange si ale


lipoproteinelor;

ameliorarea profilului lipidic: scade trigliceridele si


moderat LDL colesterolul, creste HDL colesterolul;

favorizarea scaderii in greutate prin reducerea masei


adipoase;

prezervarea masei lipsite de grasimi a corpului;

ameliorarea nivelului tensiunii arteriale;

efecte benefice pe sistemul cardiovascular;

ameliorarea performantei cardiace si cresterea pragului


pentru aritmii;

asigurarea starii de bine si imbunatatirea calitatii vietii.


Tipuri de activitati

Efortul aerob poate include o serie de activitati ritmice,


dinamice ce implica grupe musculare mari si au drept scop
imbunatatirea capacitatii de efort, controlul greutatii si cresterea
fortei musculare. Cele mai cunoscute activitati aerobe sunt
mersul rapid (energic), alergarea usoara.
Pentru imbunatatirea tonusului si a fortei musculare se pot utiliza
exercitii de crestere a fortei musculare executate cu ajutorul
greutatilor usoare, la aparatele de forta si care implica un numar
mare de repetari. Este important de retinut ca in timpul executiei

acestui tip de exercitii, pacinetul sa evite manevra Valsalva


(torace blocat) care poate duce la cresterea pronuntata a presiunii
sistolice a sangelui, ce trebuie sa ramana sub 180 mm Hg in
timpul efortului.
Un program de kinetic complex trebuie sa includa si exercitiile de
flexibilitate deoarece, practicarea lor cu regularitate conduce la
realizarea activitatilor functionale zilnice cu o siguranta si
eficienta ridicata.
In designul unui program kinetic pentru pacientii diabetici, se vor
lua in consideratire toti parametri ce caracterizeaza efortul fizic si
anume: frecventa, intensitatea, durata si tipul de efort. Insumarea
acestor variabile va determina consumul energetic total si tipul de
adaptare (de exemplu, forta musculara versus rezistenta aeroba)
la care se asteapta specialistul.
Freceventa sedintelor de exercitii
Anumite tipuri de activitati, cum ar fi cele aerobe, pot fi efectuate
cu o frecventa de 57 ori/saptamana, in timp ce altele,
reprezentate de antrenamentele de forta, sunt recomandate doar
de 2-3 ori/saptamana.
Exercitiile aerobe cu intensitate usor-moderata si exercitiile de
flexibilitate sunt recomandate zilnic, iar cele cu intensitate
crescuta trebuie urmate de exercitii mai putin intense sau de o zi
de repaus.
Programele axate pe dezvoltarea fortei necesita un interval de 24
de ore intre sedinte pentru a se asigura refacerea organismului
dupa efort, fiind recomandate maxim trei sedinte saptamanale.
Intensitatea efortului
Efortul aerob cu intensitate moderata poate fi considerat acel tip
de efort capabil sa obtina o frecventa cardiaca de aproximativ 4585% din FC maxima. Acest efort este aproximativ echivalent cu
mersul rapid sau joggingul moderat cu o viteza de 4-6mile/ora, pe
care cei mai multi pacienti il pot executa in timp ce sunt capabili
sa intretina o discutie.

Greutatea ce poate fi ridicata de pacient de 8-12 ori este


considerata o incarcare moderata in cadul antrenamentului cu
greutati.
Durata efortului
Pentru atingerea obiectivelor programului kinetic, durata
recomandata este de 30 - 60 de minute, mergandu-se pe
principiul intensitate scazuta, durata de efort mai mare.
Deoarece, uneori, este dificil pentru pacient sa sustina un efort pe
o perioada de timp asa de mare, aceasta poate fi fragmentata in
sesiuni de activitate intensa ce alterneaza cu sesiuni de
intensitate redusa (de exemplu, mersul rapid 2-10 min./alternant
cu mers lejer 1-2 min). Totusi, in cazul exercitiilor de forta, este
nevoie de o perioada de 45-60 min. pentru a se putea lucra toate
grupele musculare importante cu perioade de repaus adecvate
intre seturile de exercitii.
Progresia efortului
Pacientii vor percepe schimbari fizice si psihologice la scurt timp
dupa ce au inceput un program de antrenament. Odata cu
instalarea starii de antrenament ar trebui sa fie capabili sa
mentina intensitatea efortului o perioada mai mare de timp, cu o
scadere a senzatiei subiective de dificultate.
La debut este recomandata modificarea duratei efortului si mai
rar intensitatea efortului. Daca un pacient progreseaza normal se
poate incerca variatia ambilor parametri. In general, efortul ar
trebui sa progreseze lent in timpul primelor 3-5 saptamani (de
exemplu, 1-2 min. pe sedinta), mai rapid dupa 6-16 saptamani si
sa atinga un echilibru intre 17 si 24 de saptamani.
Kinetoterapia in tipul I de diabet
Pentru pacientii care prezinta tipul I de diabet, practicarea
regulata a exercitiului scade rezistenta la insulina, imbunatateste
metabolismul glucozei si reduce riscul bolilor cardiovasculare.
Inainte de alcatuirea unui program de exercitii, pentru
pacientii cu diabet de lunga durata (mai mult de 10 ani), trebuie

acordata atentie marita procesului de evaluare datorita faptului


ca, acestia prezinta un risc mult mai mare de a dezvolta
complicatii. Modificarile in presiunea sangelui, din timpul
exercitiului fizic, cresc riscul unor alterari ale vaselor mici.
Pacientul trebuie instruit asupra realizarii incalzirii preefort
si a revenirii postefort precum si asupra evitarii hipoglicemiei din
timpul si dupa efort.
La pacientii care incep un program de exercitii fizice o
monitorizare corecta a glicemiei este esentiala pentru ca, exista
reactii individualizate la efort. In functie de datele obtinute prin
inregistrarea glicemiei in diferite momente ale efortului fizic se
pot recomanda modificarile corespunzatoare ale dietei si dozelor
de insulina. Cand exercitiul este efectuat sistematic si continuu,
cu intensitate si durata corespunzatoare, poate fi dezvoltata o
anumita rutina ce contribuie la prevenirea hipo/hiperglicemiei.
Reguli ce trebuie respectate pentru monitorizarea
glucozei:
instruirea pacientilor in monitorizarea propriile niveluri de
glucoza din sange;
in cadrul programului de exercitii, nivelurile de glucoza
trebuie verificate inainte de inceperea efortului, la fiecare
15 minute in timpul exercitiului (mai putin frecvent pentru
pacientii antrenati), imediat dupa incetarea efortului si la 45 ore dupa efort pentru a determina daca si cand trebuie
modificat planul de tratament necesar mentinerii glicemiei
in limite normale pentru a se evita episoadele hipo sau
hiperglicemice;
interzicerea efortului pana in momentul normalizarii
valorilor glicemiei, daca exista o hiperglicemie severa,
(glicemie peste 250mg/dl), sau prezenta de corpi; cand
glicemia are valori intre 180mg/dl-250 mg/dl se poate
practica un efort de intensitate scazuta;

monitorizarea glicemiei pana la 48 ore dupa un efort


prelungit (pacientul poate prezenta reactii hipoglicemice si
in ziua urmatoare);
in perioada postefort se recomanda consumul de alimente
bogate in carbohidrati pentru a preveni hipoglicemia si
pentru a favoriza refacerea depozitelor de glicogen;
pentru sesiunile de exercitii de o intensitate mai mare sau o
durata mai lunga decat de obicei, in urmatoarele 24 de ore
se recomanda un aport caloric crescut. Scaderi minore ale
dozei de insulina pot fi necesare, in special cand
administrarea unei gustari nu este posibila
Tratamentul balneofizioterapeutic
Cuprinde termoterapia si cura hidrominerala. Termoterapia
se aplica in formele compensate si are rolul de a stimula
procesele de ardere din organism, si deci, consumul de glucoza
sau al grasimilor de depozit.
Astfel, se prescriu bolnavilor: bai de lumina generale sau
partiale, bai de aburi, de aer cald, impachetari uscate, umede, cu
parafina, etc. In cura hidrominerala se folosesc: apele sufuroase
(Olanesti, Calimanesti), ape sulfate sodice (Karolvy-Vary) si ape
alcaline (Slanic-Moldova etc.) ce combat tendinta acidifianta a
bolii.