nregistrat la S.A.

DONARIS VIENNA
INSURANCE GROUP
Sub CSK2016-002932879 din data de 30.11.2016
Societii de Asigurare DONARIS VIENNA INSURANCE GROUP SA de la asiguratul sau
.
Reprezentantul
Dumitrescu Mihail_Grigorie
domic./ sediul
OR. Chi inu
str. ____Cetatea Alb______________ nr. _129__ap. 10
tel. 069680960

CERERE

1. n conformitate cu contractul ( polia ) de asigurare CSK2016-002932879 , valabil ( ) de la 30.11 .

2016
pn la 10 .02.2017 rog s-mi acordai despgubirea de asigurare pentru daunele cauzate autovehicolului:
tip MITSUBISHI , marca PAJERO , modelul , E 550 CDI , anul producerii 1.999, nr. de nmatr. OR AK 360
,
capcitatea cilindric 1.400
(cm3) ca urmare a accidentului provocat de ciocnirea cu un alt autoturism ,
(A/R, incendiu, furt, tentativ de furt, etc.)

care a avut loc la data de 23.12.2016 la ora 14:

00 , n ( ara, localitatea, strada, ) __Republica Moldova, orasul Orhei ,str.Mihail Sadoveanu___, n urmtoarele
circumstane: n timp ce ma deplasam pe traseul Chiinu-Orhei, am redus viteza semnalizind ca doresc sa fac la stinga
unde imi permitea linia discontinua. In timp ce ma asiguram sa pot face la stinga am fost lovit de un auto in spate si am
fost aruncat pe contrasens unde am fost lovi de o alta masina si din fata.Specific ca nu au fost victime,sa lasat doar cu
avarierea masinilor.
________________________________________________________________________________________________
2. La momentul producerii daunei autovehiculul era condus de ctre : _______Buzu Ion Vasile_ __ , cod
personal 2002023457348 , data naterii 10.12.1970 ,care poseda permis de conducere 7894023 ,
categoria _____A_______, din 12 .12.2000 , eliberat la 10.12.2001 ,
3. Vinovat n producerea daunei este recunoscut drept
HNCU VASILE ANDREI
, cod
(N.P., domiciliul dac vinovat este alt persoan dect asiguratul )

personal 2002015679834 , data naterii 29.03.1975 , care poseda permis de conducere 3013487 ,
categoria _____A_______, din 11.02.2005 , eliberat la 10.03.2006 ,
4. Despre producerea cazului de asigurare a fost anunat reprezentantul Dumitrescu Mihail_Grigorie ,
din 23.04.2014 , la ora 14 :00 .
5. n rezultatul cazului de asigurare autovehicolul asigurat (utilajul suplimentar) a suferit urmtoarele avarieri:
__partea frontal a mainii , caroseriia ,airbag-ul _
6. Persoanele care la momentul accidentului de circulaie se aflau n autovehicolul asigurat (dac ei sunt
asigurai) au primit leziuni corporale sau au decedat: nu au fost victime,sa lasat doar cu avarierea masinilor .
7. Sunt de acord ca reparaia autovehicolului deteriorat s se efectueze la staia de deservire tehnic cu care
S.A. DONARIS . are contract de colaborare ,, COMAUTOSERVICE ,, .
8. n caz c nu sunt de acord s efectuez reparaia la staia de deservire tehnic propus, sunt
prentmpinat c calculul despgubirii de asigurare se va efectua n baza preurilor medii al staiilor propuse, iar
cecurile achitate de mine individual nu vor fi luate n consideraie.
Sunt de acord ca piesele de schimb, necesare a fi nlocuite sau materialele necesare pentru reparaie, s
fie procurate de S.A. DONARIS . din contul despgubirii de asigurare dup caz.
n caz de neacord, preul lor va fi determinat n baza preurilor Furnizorului cu care S.A.
DONARIS . colaboreaz ori n baza preurilor din cataloage i a altor acte normative.
Sunt prevenit c n caz de comunicare a datelor false privind accidentul de circulaie, cu scopul primirii
nentemeiate a despgubirii de asigurare, port rspundere conform legislaiei n vigoare.
Sunt prevenit c despgubirea de asigurare va fi achitat dup prezentarea actelor de reparaii n caz de reparaie.
9.Despgubirea de asigurare rog s fie achitat integral ( parial )n numerar
____10.500 EURO_____
(numerar, prin transfer)

la contul ___750339042___
Data completrii 23.12.2016

Banca

_Moldova-Agroindbank .
Semntura _Buzu_