Aspecte clinice si farmacologice in DZ in medicina primara

Prevalenta 2030
- Cazuri totale > 300 milioane adulti
- Se datoreste DZ2 care reprezinta 90% din totalul DZ

In DZ se imtampla cateva lucruri contra firii

- In DZ 2 avem hipersecretie de insulina din cauza mecanismului defect care apare la celulele periferice nu avem
raspuns. Aici lipseste cheia care deschide insulina. Din aceasta cauza s-ar corela cu obezitatea.
- DZ1 are deficit de insulina scadere in greutate

Omul primitiv alerga o saptamana si manca o data pe saptamana. El avea gena economisoare de energie. Astazi noi
mancam si nu mai alergam deloc. El avea un continut echilibrat de fibre. Noi avem grasimi animale f multe si glucide iar
fibrele lipsesc la fel ca si activitatea fizica. Mancam o data pe zi activam gena economisoare. Perceptia e ceva in
neregula , aportul calorit nu e adecvat. In loc sa consumam caloriile, noi le pastram obezitate si apoi DZ.

Sensibilitatea periferica : cea mai activa dpdv metabollic este cleula adipoasa care e considerata organ endocrin: secreta
citochine, hormoni care regleaza apetitul si secretia de insulina. Celula adipoasa are multi R pt insulina.

Obezitatea copilului multe celule adipoase.

Obezitatea adulta nr stabil de celule adipoase dar se incarca mult cu grasime. Este mai greu sa influientezi obezitatea
unui adult care e obez din copilarie (multe cleule pline cu grasime) decat la adult unde putem descarca celula adipoasa.

Pe o celula adipoasa umflata nu avem receptori sa ne legam . degeaba avem multa insulina si insulina nu poate actiona pt
ca nu sunt receptori apare DZ2 consecutiv obezitatii. Daca vrem sa scapam de asta trebuie sa slabim.

DZ2 e boala cu determinism genetic. Exista predispozitie pt boala dar boala se manifesta in conditii de mediu. Asta s
eintampla in tarile nordice. Mediul: consum de alcool, lipsa efortului fizic.

Incidenta DZ in lume
- Europa 3-45 cazuri/ 100.000 /an. In Finlanda 45 (enorm DZ1)
- Sardinia 30/100000 dupa care urmeaza Suedia, Danemarca, Norvegia, Scotia
- Cea mai mica incidenta Macedonia cu 3.6 cazuri. 100.000 /an
- Romania 5 /100000/an fals, e mai mare
- Bulgaria, Ungaria, Letonia, Grecia 7-10/100000/loc/an

Obezitatea abd e cea mai nociva . Chiar daca nu e foarte gras dar are obezitate abdominala risc mai crescut.
Trebuie sa corelam incidenta DZ cu diverse populatii.
La 1 pacient cu DZ aflat in evidenta exista 1 pacient nedescoperit indicenta diabetului e dubla

Categorii d epersoane la risc propuse pt screening

- Obezii cu obezitate abd mai ales
- AHC de DZ
- >45 ani
- Afectare coronariana, cerebrovasc sau boala arteriala periferica
- Hipertensivii
- Dislepidemii: TG>250 mg/dl, HDL-colesterol <40 mg/dl pt B si < 50 pt F.

lipidele sunt factor de agravare a insulinorezistentei. Organismul foloseste mereu ceea ce e in exces. Glucoza singurul
combustibil ideal din natura. Randament energetic f bun, nu lasa toxine. CO2 se foloseste in sistemele tampon, apa e
necesara in toate celule, energia e necesara oriunde. Cand exista sursa alternativa de energie care e mai bogata orgs
foloseste ce e in exces daca un pacient are oferta mare de scg liberi (dislipidemic) in oc sa consume glucoza ca combust
, foloseste acg liberi glucoza se acum insulinorezistenta. In ficat se metab toate grasimile.

Steatoza hepatica ficat incarcat cu grasime agraveaza insulino rezistenta.

 - Sedentarii
- Femei cu diabet gestational sau macrosomie sau ovar polichistic (hirsutism, masculinizare, testosteron mare,
amenoree, lipsa sarcinii, eco: ovare cu chisturi)

D gestational a aparut in timpul sarcinii. Chiar daca dispare defect pe undeva. Pacientele treb sa ramana in observatia
noastra. Macrosomie : mamele cu risc de DZ sau cu DZ nasc copii cu greutate mare la nastere.
Greutatea la nastere la un copil in fam cu DZ e importanta greutate mare probabilitate mare ca mama sa dezv diabet.
Greutate mica probab mare ca copilul sa dezvolte diabet.

Ovar polichistic se asociaza cu insulinorezist severa. Daca reusim sa influientam insulinorezist , amelioram celelalte
verigi. Tratam e cu Metformin

- Persoane cunoscute anterios cu STG/GBM (prediabet)

Definitia
- Sindr heterogen caract prin hiperglicemie , modif ale metab lipidic si protidic, ca urmare a unui defect de
insulinosecretie (scaderea masei/ fctiei beta celulare) de actiune a insulinei sau ambele.

In DZ 2 exista 2 lucruri esentiale

1. Insulinorezistenta apare cu mult inaintea declansarii clinice a bolii. Exista intotdeauna. Pacientii secreta de 10x
mai multa insulina decat normal hipersecretie de insulina .
2. Insulinodeficienta se instaleaza la um mom dat .

Rezervele d einsulina trebuie sa ne ajunga 130 ani. Daca cheltuim in fiecare luna de 10x mai mult deficit de insulina
insulinodeficienta.

Prin modif bioch pe care aceste 2 tulb le antreneaza, apar disfunctii celulare importante , urmate de leziuni anat
ireversibile in numeroase tesuturi si organe. De aici decurge marea heterogenitate clinica a acestui sd.

Pacientii au risc cv crescut. Pacientii cu DZ au acelasi risc de a face accident vasc ca si o pers fara diabet care a avut un
AVC.

Clasificarea WHO si AD

1. DZ1 (anterior numit insulino-dependent)- determinat de distructia beta celulara ce duce la deficit absolut de
insulina
- Autoimun dintrun anume motiv, celula beta e distrusa de anticorpi, cel mai frecvent infectia virala. Incidenta
de DZ1 e mai mare in perioadele cu epidemii gripale.
- Idiopatic
- Nu e boala cu determinism genetic. Exista totusi o anume predispozitie pt genotipul care dezvolta mai frecv boli
autoimune. Se asociaza DZ cu boli autoimune frecvent.
- Apare mai frecv la copiii care fac parotidita epidemica. Este aceeasi structura acinara a gl salivare cu pancreasul
agresiune celula beta nu mai e recunoscuta cel beta de fact de aparare distrugere celulei beta.
- Defectul e la nivel central
- Singura terapie eficienta tratamentul cu insulina.
2. DZ2 (anterior insulino independent sau non insulino dependent)
- Poate merge de la insulinorezist cu deficit relativ de insulina pana la un defect de secreyie cu sau fara
insulinorezistenta.

Intre cele 2 tipuri de diabet exista mai multe subtipuri. Ca sa vedem ce tip e trebnuie sa verificam anticoprii anti ac
dicarboxilic. Nu e de rutina. Vedem ca e usor sa pui dg DZ1 cand simptomele sunt clasice.

Se pare ca nu exista DZ2 fara insulinorezist decat in forme genetice rar intalnite.

3. D gestational in timpul sarcinii

 4. Scaderea tolerantei la glucoza.

Alte tipuri specifice de DZ

- Defecte genetice ale fctiei celulelor beta

- Defecte genetice in act insulinei
- Boli ale pancreasului exocrin
- Endocrinopatii (SD cushing , feocormocitom, hipertiroidism, acromegalie)
- Indus de medicam sau toxice (glucocorticoizi, h tir, tiazide, fenitoina, altele)
- Infectii
- Forme speciale de diabet mediat imun
- Sd genetice asociate uneori cu DZ

Este diabet orice persoana care are 2 glicemii consecutive >/= cu 126 la determinarea din sangele venos. Cea din sangele
arterial e doar pt monitorizarea pacientilor cu DZ. Orice glicemie peste 200 in orice moment al zilei.

Sindrom Alshtrom

Arata ce face insulinorezistenta cu organismul unui om. Persoane obeze (fenotip) cu obezitate marcata, coapse f
dezvoltate, cecitate (retinita pigmentara), isi pierd vederea in adolescenta, hipoacuzie. Dislipidemie extrema (colesterol
1500, TG 5000-7000). Au incarcare grasa in toate organele insuf de organe: cord, rinichi, ficat plin de grasime insuf
renala, cardiaca. Nu ajung sa dezv insuf hepatica. Cel mai batran pacient a trait pana la 36 de ani. Prezinta diabet extrem
de rezistent la tratam . necesita doze f mari de insulina pt a compensa glicemia.

Punctul de plecare e rezistenta majora pe langa retinita pigmentara. Inafara de glicemia din deget la copii cu acest sd nu
se mai pot recolta alte analize din cauza grasimii.

Se asociaza si antidiabetice orale care act pe celula periferica . Exista defect la nivel celular unde nu se poate influienta.
In celula periferica in diabet exista multe defecte.

Cand apare insuficienta renala severa nu mai putem da antidiabetic oral !!

Retinopatia si cecitatea complicatie majora in DZ1.

Cand se secreta insulina sub atciunea unui stimul: glucoza, aa, acg liber, in acel mom se produce elib de insulina. Exista
niste granule cu insulina preformate care stau submembranar si asteapta ca stimulul alimentar sa vina. Insulina e formata
gata si se elib rapid. Daca stimulul de glucoza persista, faza 1 de secretie se prelungeste.

Cand terminam cu mancatul incepe sa se secrete o insulina noua pt ca avem nevoie de ea interprandial faza 2 de secretie
d einsulina care este constanta si ne ajuta ca intre mese sa folosim ce am mancat si am depus intre mese avem energie
toata ziua.

In DZ2 lipseste faza 1. Este primul defect care apare in diabet.

In screening testarea glicemiei postprandial arata persoanele predispuse.

Avem in sange glucoza pe care insulina o leaga ajung impreuna la niv receptorului (care e structura dinamica , merge si
iese din celula). Se leaga de R si acum intrevin transportorii de glucoza care preiau complexul si il baga intracelulat:
glucoze-transporter(1 hepatic, 2 renal, 3 cerebral). Dupa ce a intrat in celula , la mitocondrie exista enxzime care separa
complexul.
Glucoza o transf in co2, apa si energie, receptorul se desprinde si se duce sa lege alt complex. Iar insulina care e lant de aa
este folosita.

Mecanisme DZ
1. Nu avem receptori/ avem prea putini/ avem suficient dar sunt puturosi complexul ramane mult legat apare
intracelular lipsa energetica. Pacientii mananca (pofta de dulciuri) defect de receptori.
 2. Transportorul defect (GLU-T) forma genetica de DZ: MODY (maturity diabet of the young).
3. Ineficienta a echipam enzimaticcomplexul ramane legat mult timp D mitocondrial. Avem defecte la celulele
periferice pe care nu le putem indrepta nu putem actiona asupra cauzei

La toate aceste aspecte putem da doar terapie care sa scada insulinorezistenta.

1921 descoperirea insulinei de Paulescu

DZ1

- Distructia autoimuna aproape completa a celulelor beta de la niv insulelor pancr cu pastrarea celulelor A, ce
secreta glucagon si a celulelor D secretoare de somatostatin.

Semne clince
- Debut primele simpt 30-40 ani cu incidenta max 14 ani
- Semne clinice: poliurie (uneori 15-20 litrii), polidipsie, polifagie, pierdere ponderala importanta.

Poliurie glucoza nu poate fi folosita, balteste intravasc , glucoza trece in urina.

Polidipsia compensator. Complicatiile acute deshidratare severa daca nu e corectata la timp (glucoza e subst
osmotica la fel ca Na). hiperglicemie in vas, tragem apa din t interstitial ca sa egalizam osmolaritatea. Apa din acest tesut e
peirduta prin urina. Majoritatea pacientilor urineaza mai mult decat beau. Deshidratarea continua mult si se pierde apa
intracelulara. Deshidratarea severa e perceputa de hipotalamus sete.
Pierdere ponderala in ciclul Krebs orice se transforma in orice. Cand nu am glucoza folosesc acg liberi din rezerze. Ei
sunt cei mai ieftini. Proteinele sunt ultimele folosite. Daca in DZ1 nu avem interventia terapeutica la timp topire mase
musc. Modificarile de greutate in DZ spun multe lucruri.

Pecient cu glicemie mare dar slabeste subinsulinizat.

Glicemie mare cu obezitate mananca mult.

La un mom dat apare mirosul de acetona corpi cetonici in urina . Apare in DZ1, DZ2 nesupravegheat, dieta, la copil
(rezerve mici de glicogen , daca nu mananca suficient si fac gluconeogeneza. Se cauta de parazitoza intestinala).

Prezenta cetozei = marcarul gluconeogenezei.

Coprii cetonici= deficit de insulina.

Biologic DZ1
- Hiperglicemie
- Insulinemie plasmatica scazuta
- Glucagon plasmatic crescut, supresibil la insulina (in DZ2 nu e suprezibil)
- Tendinta la cetoacitoza

DZ2
- Boala grava si progresiva caract prin 2 defecte: insulinodeficienta , disfunctia beta celulara
- 90% cazuri de DZ global
- Incarcatura majora : asociat cu severe complicatii microvasculare si macrovasculare, impact semnificativ asupra
costurilor totale pt sanatate, lipsa de educatie sanitara e populatiei.