RINOLOGIE

Examen clinic
Examenul bolnavului se face prin:
I. Anamneza, care cuprinde:
1. Motivele internrii obstrucia nazal, tulburri de miros, epistaxisul, pruritul
nazal, strnutul, cefaleea;
2. Antecedentele personale patologice papilomatoza rinosinusal, traumatisme
rinosinusale, polipoza rinosinusal, astmul bronic, eczema, mucoviscidoza,
agamaglobulinemia, sindromul Kartagener, etc. ;
3. Antecedente heredo colaterale alergia, ozena, etc. ;
4. Condiii de via i de munc fumtor, consumtor de buturi alcoolice,
munc n mediu cu praf, gaze iritante;
5. Istoricul bolii :
- Modul de debut:
n rinitele acute debutul este brusc cu rinoree, senzaie de
obstrucie nazal, hiposmie, strnut;
n rinitele cornice hipertrofice debutul este insides cu obstrucie
nazal parial care se accentueaz progresiv devenind total i
permanent. n stadiile avansate se adaug cefaleea i hiposmia.
- Evoluia bolii:
Brutal i fatal: n epistaxisul produs prin lezarea carotidei interne
n urma unui traumatism cranian;
Insidioas: deviaia de sept, sinuzitele cornice;
Recidivant: polipoza rinosinusal;
- Tratamentele urmate i evoluia sub tratamentul respectiv.
II. Examenul fizic
1. Examenul piramidei nazale
Inspecia piramidei nazale furnizeaz date asupra: aspectului,
configuraiei, amplasrii, simetriei piramidei nazale n cadrul
masivului facial, i eventualelor leziuni localizate la nivelul
tegumentului. Malformaiile congenitale, traumatismele, procesele
inflamatorii sau tumoralemodific aspectul piramidei nazale. Inspecia
permite diagnosticarea unor afeciuni ale prilor moi ale piramidei
nazale (erizipel, furuncul, eczema, lupus, tumori) sau ale regiunilor
vecine.

1
Tot n cadrul inspeciei include i examinarea permeabilitii foselor nazale prin
observarea modificrilor ce se produc la nivelul calibrului foselor nazale n timp ce
bolnavul execut cteva inspiraii forate.

Palparea poate fi digital sau instrumental furniznd date asupra

consistenei, mobilitii, sensibilitii nveliului musculo cutanat ct
i a scheletului osteocartilaginos ( mobilitate anormal, lipsa
continuitii osoase, crepitaii osoase sau gazoase). Palparea
instrumental se efectueaz cu un stilet butonat. n acest mod se
evalueaz traiectele fistuloase, direcia, calibrul, adncimea, interesarea
esutului osos, comunicare cu alte caviti.

Palparea va cuprinde : pereii anteriori ai sinusului frontal, maxilar i etmoidal (care

sunt sensibili n sinuzite), punctele de emergen ale nervilor supra i suborbitari.
Palparea ariilor ganglionare cervical va ncheia examenul piramidei nazale.
Diafanoscopia: examinarea sinusurilor prin transiluminarea lor, se
adreseaz sinusurilor maxilare i frontale. Este o metod puin utilizat
azi.
2. Examenul foselor nazale va fi fcut prin: narinoscopie, rinoscopie
anterioar i rinoscopie posterioar;
- Narinoscopia permite exporarea vestibulului nazal;
- Rinoscopia anterioar care permite examinarea foselor nazale propriu
zise;
- Rinoscopia posterioar pentru examinarea choanelor;
a) Narinoscopia Se execut prin ridicarea lobului nasului cu ajutorul policelui
i focaliznd lumina la nivelul vestibulului nazal. Se pot observa n acest fel
procesele patologice localizate la nivelul pielii (fisuri, eczema, foliculite,
lupus), deformri i luxaii ale subcloazonului. Dac exist secreii, ele vor fi
n prealabil curtate (aspirate).
b) Rinoscopia anterioar Se efectueaz cu ajutorul speculului nazal i al
oglinzii frontale. Exist, n funcie de dimensiuni, trei tipuri de specule
nazale. Se va allege un specul adecvat mrimii vestibulului nazal al
bolnavului. Speculumul poate fi inut n mna stng sau dreaptsau mai
bine scgimbnd minile, cead dreapt pentru examenul fosei nazale stngi i
cea stng pentru examenul fosei nazale drepte. La copii mici se poate utilize
speculumul auricular cu un calibru corespunztor avnd grij de a nu leza
mucoasa. Dup proiectarea fascicolului luminous n orificiul narinar, se
introduce speculumul nazal, inut nchis, n vestibulul nazal, nu prea
profund. Se deschide speculumul ncet, cu grij pentru a nu leza mucoasa
septului nazal, (care prezint la acest nivel pata vascular a lui Kisselbach), i
a nu provoca bolnavului dureri sau hemoragie. n acest timp cealalt se
sprijin pe fruntea i cretetul bolnavului, imprimnd capului poziia
corespunztoare examenului pe care l efectum. Clasic se descriu trei poziii
(ale lui Lermoyez), astfel:
n rinoscopia anterioar joas : capulbolnavului este aezat normal
pe vertical corpului. Se observ partea anterioar a foselor nazale
cu: planeul fosei nazale, baza de implantare a septului nazal,
capul cornetului inferior, meatul inferior aflat ndrtul capului

2
 cornetului ntre acesta i peretele extern al fosei nazale (pe aici se
efectueaz puncia sinusului maxilar) i uneori, cnd cornetul
inferior nu este voluminos sau cnd l retractm cu un
vasoconstrictor, se poate observa peretele posterior al faringelui,
partea posterioar a cornetului mijlociu i coada cornetului
inferior.
n rinoscopia anterioar oblic : capul bolnavului se nclin napoi
cu 300. n aceast poziie se pot observa: septul nazal n totalitate,
cornetul inferior, meatul mijlociu, cornetul mijlociu, fanta
olfactiv puin vizibil, situat deasupra cornetului mijlociu.
Meatul mijlociu este considerat a fi oglinda sinusurilor maxilare,
etmoidale anterioare i frontale, aici aflndu-se orificiile de
deschidere ale acestora. Patologia de la nivelul acestor sinusuri se
reflecta n modificrile mucoasei de la nivelul meatului mijlociu
(care va fi examinat cu atenie).
n rinoscopia anterioar nalt capul bolnavului se nclin napoi
cu 600. Se pot observa extermitile anterioar a cornetului
mijlociu i plafonul fosei nazale.
Speculul se va extrage ntredeschis. Rinoscopia anterioar se face
nainte i dup aplicarea de vase constrictoare. Dac exist secreii
acestea se aspir. n completarea rinoscopiei anterioare se va
efectua i palparea cu un stilet butonat obinnd date privitoare la
consistena, mobilitatea, apartenena unei formaiuni sau a unui
corp strin nazal.
c) Rinoscopia posterioar este expus n capitolul care trateaz
explorarea faringelui.
d) Endoscopia rino-sinusal se realizeaz fie cu ajutorul microscopului
operator dup aplicarea n prealabil a unei substane vasoconstrictoare
pe mucoasa nazal, fie cu ajutorul rinofibroscopului care poate fi
utilizat i la efectuarea sinusoscopiei. Sinusurile care pot fi abordate
sunt: maxilare, frontale i etmoidale.
Evaluarea permeabilitii foselor nazale
Diferena de presiune ntre vestibulul nazal i rinofaringe variaz n mod
normal ntre 8 i 20 mmHg.
O estimare calitativ poate fi efectuat plasnd o plcu lucioas, rece de
metal n faa orificiilor narinale n timpul inspirului i a expirului. Dimensiunile
zonelor aburite ne permit evaluarea gradului de permeabilitate a celor dou fose
nazale.
Rinomanometria permite evaluarea cantitativ obiectiv a permeabilitii
foselor nazale.

Evaluarea funciei olfactive

Acuitatea olfactiv trebuie intotdeauna testat naintea interveniilor
chirurgicale pe nas sau n cazurile medico-legale.
Evaluarea funciei olfactive se efectueaz cu ajutorul unor teste calitative i
cantitative.
1. n practic se utilizeaz teste calitative. Acestea sunt metode subiective ce prmit
testarea a doi parametrii diferii:
a) Pragul olfactiv la care o substan este perceput;
b) Pragul olfactiv la care o substan este recunoscut.
3
 Se utilizeaz o baterie de eprubete ce conin substanele de testat aflate n
concentraii din ce n ce mai mari. Anumite substane stimuleaz selective nervul
olfactiv (cafeaua, vanilia, scorioara, ceara). Nu vor fi folosite acele substane
care stimuleaz simultan: trigemenul, coarda timpanului sau glosofaringianul
(mentol, camfor, acid acetic, chloroform, petidin). O meniune special trebuie
fcut pentru aminiac care nu stimuleaz nervul olfactiv, ci numai trigemenul.
2. Rezultate obiective se pot obine numai la olfactometria computerizat (ERO
evocated response olfactometry).
3. Testele pentru stimulani sunt:
a) Olfactometria computerizat (nc neutilizat n practic);
b) Testul cu scorioar se bazeaz pe faptul c gustul scorioarei este mediat
doar de nervul I, scorioara nu poate fi recunoscut n absena senzaiei
olfactive.

Puncia spltura sinusal - se adreseaz sinusului maxilar, frontal i sfenoidal.

Se efectueaz att n scopul precizrii diagnosticului, ct i n scop terapeutic.
1. n scop diagnostic:
Se aspir secreiile i se spal sinusul. Aspectul lichidului de spltur
ne d informaii referitoare la afeciunea sinusal.
Astfel: lichidul de spltur hemoragic ridic suspiciunea de tumor
malign rinosinusal; prezena de secreii purulente galben verzui, n
flacoane semnifica existena unei sinuzite acute; apariia n lichidul de
spltur a unor secreii purulente grunjoase, dispersate, cu miros fetid
este caracteristic sinuzitei cornice.
Se efectueaz examenul bacteriologic i citologic al secreiilor;
Permite introducerea de substan de contrast n sinus (lipiodol);
2. n scop terapeutic :
Se realizeaz drenajul secreiilor;
Se introduc medicamente n sinus (antiinflamatorii, antibiotice);
Puncia spltur a sinusului maxilar
Abordarea sinusului maxilar se poate realize prin dou metode:
a) Prin puncionarea peretelui intern al sinusului la nivelul meatului inferior;
b) Prin ostiunul sinusal la nivelul meatului mijlociu;

a) Tehnica punciei sinusului maxilar prin meatul inferior

Se anesteziaz mucoasa din meatul inferior cu o me mbibat cu xilin sau
cocain 1-2%. n meatul mijlociu se poate plasa o me cu o substan
vasoconstrictoare pentru decongestionarea mucoasei la nivelul ostiumului. Acul
de puncie se introduce sub cornetul inferior, la 1,5 2 cmposterior fa de capul
cornetului inferior, imprimndu-i-se o direcie oblic n sus i n afar (spre
unghiul extern al ochiului). Se trece cu acul prin grosimea osului ptrunznd n
sinus. Bolnavul i va ine capul orizontal. Se adapteaz seringa i se aspir
secreii pentru analiza bacteriologic i citologic, apoi se spal cavitatea
sinusal cu ser fiziologic. Secreiile purulente vor fi antrenate prin ostiumul
sinusal odat cu lichidul de spltur. Cerem bolnavului s i sufle nasul
(manevr contraindicat la punciile hemoragice)
Se introduce n sinus1 gr. De cloramfenicoldizolvat n ser fiziologic i
hidrocortizon acetat. n funcie de antibiogram, se poate folosi i alt antibiotic.

4
 Puncia se repet la 1 2 zile, pn cnd din sinus nu se mai
exteriorizeaz secreii purulente. Dac dup 12 14 puncii persist secreia
purulent, renunm la puncie i intervenim chirurgical.

Incidentele i accidentele punciei sinusale sunt reprezentate de:

Lipotimie datorit intoleranei la anestezicul utilizatsau emotivitii
pacientului;
Ac de puncie neverificat n prealabil i nepermeabil;
Ac nfundat cu un fragment de os decupat n momentul trecerii prin
peretele osos;
Ostium sinusal blocat (prin dop demucus sau/i edem) nepermind
evacuarea lichidului de spltur;
Ptrunderea cu acul sub tegumentele regiunii geniene (datorit
nerespectrii distanei de minimum 1,5cm de capul cornetului);
Ptrunderea i alunecarea acului sub mucoasa peretelui extern al fosei
nazale (direcie tangenial a trocarului);
Ptrunderea cu acul n orbit (cnd se introduce acul n meatul
mijlociu);
Ptrunderea cu acul n groapa zigomatic unde vrful acului poate
ntlni nervul maxilar superior 9bolnavul acuz o durere fulgurant)
sau rupe artera sau vena maxilar intern (hemoragie masiv care
necesit ligature de carotid extern);
Embolie gazoas accident excepional de rar ntlnit (1/100.000
puncii). Totui datorit gravitii accidentului, nu se va introduce aer
pentru a se evacua lichidul de spltur din sinus. Simptomele n
embolia gazoas sunt: colaps, pierderea contienei, cianoz, posibil
hemiplegie, amauroz, moarte subit .
Manifestri septice prin nerespectarea regulilor de asepsie.

b) Tehnica splturii sinusale prin meatul mijlociu

Dup efectuarea anesteziei de contact a mucoasei meatului mijlociu , se
abordeaz ostiumul sinusului maxilar cu ajutorul unei canule curbe. Aspirarea
secreiilor, splarea sinusului i introducerea de medicamente pot fi effectuate prin
canul.

Puncia spltur a sinusului frontal

Abordarea sinusului frontal se realizeaz pe cale extern, prin peretele anterior
al sinusului, la nivelul regiunii supraorbitare, sub anestezie local.
Se perforeaz peretele sinusal la nivelul rdcinii sprncenei cu ajutorul unei
freze. Se fixeaz o canul (ac de trepanopuncie Beck) prin care se aspir
secreiile, se irig i se introduce substane medicamentoase. Canula nu se va
menine mai mult de 14 zile datorit posibilitii apariiei reaciei de corp strin la
nivelul mucoasei sinusale.
De reinut c puncia va fi ntotdeauna precedat de o radiografie de fa i o
radiografie de profil a sinusurilor frontale. Dac sinusul frontal nu este dezvoltat
sau este foarte mic, exist pericolul penetrrii n endocraniu cu aparitia de
complicaii severe (meningit, abces cerebral).
Puncia spltur a sinusului sfenoidal se efectueaz numai de ctre specialistul
ORL.
5
 FARINGOLOGIE
EXAMENUL CLINIC
Examenul faringelui se va face prin:

I. Anamneza, care va curpinde:

1) Motivele internrii durere n gt, tulburri de masticaie, tulburri de
secreie salivar, tulburri de deglutiie, tulburri de fonaie, tulburri ale
sensibilitii gustative.
2) Antecedentele personale patologice RAA, vegetaii adenoide,
angiofibrom de rinofaringe, angine acute repetate, ingestia de substane
caustic, etc.
3) Antecedente heredo-colaterale tbc pulmonar, lues;
4) Condiii de via i de munc fumtor, consumator de buturi alcoolice,
munca n mediul cu praf, gaze iritante;
5) Istoricul bolii:
Modul de debut:
n anginele acute debutul este brusc cu febr, transpiraie,
durere n gt spontan i la deglutiie;
n neoplasmul de rinofaringe debutul este de cele mai
multe ori atipic, cu simptomatologie de mprumut de la
organelle vecine: hipoacuzie, otoree, rinoree,obstrucie
nazal, cefalee, adenopatie cervical
Evoluia bolii brutal i fatal: n angiofibromul de
rinofaringe prin epistaxis:
Intermitent: faringit cronic;
n pusee: amigdalita cronic evolueaz cu pusee repetate
de angin acut, ntre aceste pusee bolnavul prezint
durere uoar sau lipsa durerii se gt sau uoar disfagie;
Tratamentele urmate i evoluia sub tratamentul respectiv;
Diagnosticarea afeciunilor glandelor salivare va avea la baz:
Vrsta pacientului:
La nou nscut ntlnim hemangiomul congenital;
La copil parotidita cronic recurent i parotidit
urlian;
La adult tumori benigne;
La vrstnic tumori maligne;
Sexul sindromul Sjgren apare aproape exclusive la femei;
Istoricul debutul brusc: sialadenita supurat acut, parotidit
urlian;
o Insidios: tumorile benigne;

6
 Evoluia rapid spre fistulizare n exterior sau n conductul auditiv extern n
parotidita supurat acut;
ndelungat, cu creterea lent, fr metastaze sau infiltrarea tegumentului,
nedureroas, fr afectarea funciei nervului facial este caracteristic
tumorilor benign ale glandelor salivare (adenomul pleomorf);
Recurena: in parotidita cronic recurent (la interval variabile apare
tumefierea dureroas a uneia sau ambelor parotide, saliva are aspectul
modificat, adesea copilul prezint trismus ntre pusee simptomatologia
dispare putnd persista ns o uoar indurare a parotidei) sau n litiaza
salivar (apariia puseului este corelat cu stimularea gustativ care produce
tumefierea dureroas a glandei afectate) colica salivar;
Tratamentele urmate i evoluia sub tratament;
II. Examenul fizic
Examenul fizic al celor trei segmente ale faringelui se face prin intermediul
cavitii bucale, aceasta fiind un vestibul al faringelui. Vom ncepe
examinarea prin explorarea acesteia.
1. EXAMENUL BUCOFARINGOSCOPIC:
a) Halena bolnavilor este uneori caracteristic:
Bolnavii febrile sau cu igiena gurii neglijat prezint un miros fad,
dezagreabil;
Dinii cariai, cancerul buzelor sau amigdalelor, stomatitele ulceroase sau
gangrenoase, divertivulul faringo esofagian dau un miros putrid;
Alcoolicii au un miros aldehidic characteristic;
Mirosul de aceton l ntlnim la diabetici;
Noma, ozena, broniectazia, gangrene pulmonar determin apariia unui
miros insuportabil;
Mirosul amoniacal de urin este caracteristic uremiei;
Cacosmia bucal se ntalnete la dispeptici i la persoanele ce sufer de
colit;
Miros dulceag n insuficiena hepatic.
b) Examinarea buzelor:
Simetria n timpul micrilor voluntare (vorbit, artatul dintilor);
Culoarea: palide n anemii, ceanotice n asfixii i insuficiena respiratorie;
Volumul: macrocheilie n acromegalie, hipotiroidism;
Integritatea: cheiloschizis (malformaie congenital urmare a lipsei de
coalescen ntre mugurii maxilari superiori din arcul I branhial, se poate
nsoii i de palatoschizis);
Aspectul: - n afeciunile ce evolueaz cu stare febril prelungit
(pneumonie, febr tifoid, infecii grave) buzele sunt crpate, uscate, cu
cruste brune negricioase, aderente;
Herpesul labial este ntlnit n grip, meningit, perioada catamenian;
Ulceraiile profunde, dureroase localizate la nivelul comisurilor bucale
(ragade) se ntlnesc n special la copii dup vrsta de doi ani fiind produse,
cel mai frecvent, de streptococ;
Ulceraia labial mic, acoperit de cruste hemoragice, fr tendin la
vindecare sau o leziune cu aspect de veruc cu suprafaa fisurat sau sub
forma unei excrescene cu aspect conopidiform nsoit de adenopatie ce
apare precoce, pledeaz pentru un cancer de buz;
7
 ancrul primar apare sub forma unei ulceraii de culoare roie, avnd baza
indurat; se nsoete de adenopatie precoce nedureroas;
Se va acorda o atentie deosebit examenului clinic al acestor leziuni i
diagnosticului diferenial dat fiind importana depistrii precoce a cancerului labial.
Inspecia buzelor va fi urmat de palparea acestora n vederea depistrii unor eventuale
zone de induraie sau dureroase.
c) Examinarea danturii (prezena cariilor, ocluzia, mobilitatea)
Infeciile localizate la nivelul ultimului premolar sau la nivelul primilor doi
molari superiori se pot constitui n punct de plecare pentru sinuzita
maxilar odontogen;
Mobilitatea anormal a dinilor cu avulsia acestora sau nemaipotrivirea
protezelor la o persoan nvrst ridic suspiciunea de tumor malign
rinosinusal;
Avulsiile dentare cu exteriorizare de puroi prin alveol, la un copil mic
febril, ridic suspiciunea de osteomelit a maxilarului superior;
Dinii vicios implantai se ntlnesc n vegetaiile adenoide;
Accidentele de eruptive ale molarului de minte (osteoflegmonul mandibulei)
trebuie deosebite de flegmonul periamigdalian;
Triada Hutchinson n care incisivii centrali superiori au marginea liber
excavat in semiluna, cu striaii vertical i transversal pe faa vestibular
este caracterisitc eledoliesului;
d) Se va cerceta mobilitatea mandibulei i funcia articulaiei temporo-mandibulare,
precum i mobilitatea arcadei dentare superioare.
e) Examinarea limbii: (mobilitatea, mrimea, culoarea, aspectul)
La proiectarea limbii in afar, n paraliziile de nerv hipoglos, bolnavul
arat cu limba leziunea, vrful limbii artnd sediul leziunii prin
contracia doar a muschilor de partea sntoas;
Dificulti la proiectarea limbii n afar se ntlnesc i n: flegmoanele
limbii si ale planeului bucal, cancerul limbii;
Bolnavii cu intoxicaii grave de multe ori nu au puterea s-i proiecteze
limba n afar sau dac i-o proiecteaz este animat de tremurturi;
Tremurturile limbii se ntlnesc n: sclezoza n plci, paralizia general,
intoxicaii cu alcool, morfin, etc.;
Permite decelarea unui chist de gland sublingual macroglosia se
ntlneste n: glosite, acromegalie, mixedem, limfangiom, tumori;
Microglosia apare n leziuni ale nervului hipoglos, tabes, paralizie general;
Culoarea ro violacee a limbii o ntlnim n strile de asfixie;
Limba de culoare roie intens o ntlnim n diabetul zaharat, insuficiena
hepatic, ulcer, boli ale cilor urinare;
n strile febrile, sau n dispensiile gastrice limba este ncrcat cu un
depozit cremos alb glbui limba sabural sau ncrcat;
n scarlatin limba are un aspect cu totul caracteristic:initial este subural
apoi, prin descuamare treptat de la margini spre centru i de la vrf spre
baz devine zmeurie;
n anemia pernicioas ntlnim glosita Hunter: limba roie, lucioas,
dureroas;
La caectici limba este neagr, viloas, cu papile mult hipertrofiate;
Limba este palid n anemii, galben n icter;

8
 Limba este uscat (prajit) n bolile febrile, insuficiena hepatic,
insuficiena respiratorie nazal (oblig bolnavul s respire pe gur), diaree
cronic, stenoz piloric, etc. ;
Limba scrotal- afeciune congenital va fi difereniat de glosita sifilitic
teriar (fisuri longitudinale,rectilinii, limba fiind dur);
n perioad secundar a luesului se pot observa pe limb plci mucoase;
Leucoplazia limbii se caracterizeaz prin plci alb sidefii, cu margini
decolate, situate deobicei pe faa dorsal a limbii;
n ingestia de substante caustic ntlnim escare gri cu aspect gelatiniform
produse de soda caustic sau gri alb produse de acizi;
Ulceraiile linguale se produc ca urmare a traumatismelor (prin proteze
necorespunztoare, muscturi in crizele de epilepsie) a inflamaiilor
(aftoase, herpetice, tbc ulceraii atone foarte dureroase, lues ulceraii
nedureroase cu baz dur); ulceraiile neoplazice au aspect crateriform,
sunt foarte dureroase, snger uor;
f) Examinarea planeului bucal se realizeaz cernd bolnavului s pun vrful
limbii n cerul gurii;
Se poate decela un chist al glandei sublinguale (grenueta), un calcul al
canalului Warton, infiltrarea planseului lingual n afeciuni inflamatorii
sau tumorale sau un fren lingual scurt;
Palparea bimanual permite evaluarea glandelor submaxilare i
sublinguale, a ganglionilor limfatici periglandulari sau decelarea unui
eventual calcul n ductul submaxilariei;
g) Examinarea mucosei jugale i gingivale se realizeaz cu ajutorul unei spatula care
se introduce n anul gingivo-jugal:
n mod normal mucoasa este de culoare rozie;
Mucoasa poate devein roie n intoxicaii, tabagism, scarlatin, rujeol,
parotidit epidemic;
n anemie mucoasa este palid;
n rujeol, pe fat intern a obrajilor la nivelul deschiderii canalului lui
Stenon, se ntlnesc nite puncte mici ct gmlia de bold albicioase
(semnul lui Koplich);
n parotidita epidemic orificiul canalului lui Stenon (situate n dreptul
molarului al doilea superior) apare congestionat i edemaiat;
n boala Addison apar pete brune;
n scorbut, insuficiena hepatic, leucemie vom decela prezena unor
puncte hemoragice;
Gingivita hipertrofic apare n scorbut i leucemie;
n intoxicaia cu mercur ntlnim o hipertrofie gingival cu lizereu cenuiu,
n intoxicatia cu bismut gingiile sunt hipertrofiate prezentnd un lizereu
albstrui, iar n intoxicaia cu plumb gingiile hipertrofiate prezint un
lizereu negricios;
h) Examinarea bolii palatine:
Poate prezenta o comunicare cu fosele nazale: n palatoschizis sau n
gomele luetice ulcerate;
Prezint o form ogival n rahitism i la copii cu adenoidit cronic;
i) Examinarea valului palatin:
Se va evalua mobilitatea sa invitnd bolnavul s pronune sunetul a;

9
 Reflexele velopalatine vor fi evaluate prin atingerea valului cu un stilet;
Prezena de petei la nivelul valului evoc diagnosticul de mononucleoz
infectioas;
Deasemnea se pot cuta eventualele ulceraii sau formaiuni tumorale;
j) Amigdalele palatine, amigdala lingual i peretele posterior al orofaringelui vor fi
examinate utiliznd doua spatula. In mod normal aceste formaiuni sunt galben
pal, deschis spre roziu, umede strlucitoare.
Cu ajutorul unui stilet se va ndeprta pilierul anterior pentru a observa
recesusul supraamigdalian;
Amigdala palatin va fi comprimat ntre dou spatula observnd secreia
care se exteriorizeaz din cripte;
Peretele posterior al orofaringelui poate fi acoperit cu un treneu
mucopurulent la copii cu vegetaii adenoide; sau poate prezenta o
bombare a sa n adeflegmonul retrofaringian, n abcesul rece retrofaringian
sau n afeciuni ale coloanei cervicale;
Prezena ulceraiiilor la acest nivel necesit diagnostic diferenial ntre
afectiunile inflamatorii specifice si nespecifice i afeciunile tumorale;
Examenul clinic continu cu examinarea pilierilor, a anului amigdalo-glos i a
trigonului retromolar.
Zonele suspecte din cavitatea bucal sau din orofaringe vor fi ntotdeauna palpate
digital sau instrumental pentru a depista o eventual induraie, ulceraie sau sensibilitate.
2. EXAMENUL HIPOFARINGELUI se va face dup tehnica descris la
larigoscopia indirect, folosind oglinda laringian.
Se va observa baza limbii cu amigdala lingual delimitat posterior de epiglot de
care este legat prin cele trei repliuri glosoepiglotice: unul median i dou laterale care
delimiteaz ntre ele valeculele. Pe marginile bazei limbii se observ polul inferior al
amigdalei care se continu uneori cu amigdala lingual prin esut limfoid. De o parte i de
alta apar anurile faring-laringiene sau sinusurile piliforme. Portiunea retrolaringian a
hipofaringelui sau spaiul cricofaringian are forma unui con cu vrful n jos care se
continu cu gura esofagului. In mod normal spaiul retrocricoidian nu este vizibil datorit
alipirii peretelui anterior (laringian) cu cel posterior. Pentru a putea examina aceasta
regiune vom folosi un tub spatul: hipofaringoscopia direct.
Palparea poate fi digital sau instrumental: cea digital se efectueaz cu ajutorul
indexului care palpeaz nti orofaringele (val palatin, amigdala, palatina,lingual, peretele
posterior, baza limbii, valeculele, apofiza stiloid), glandele salivare i apoi hipofaringele.
3. EXAMENUL RINOFARINGELUI rinoscopia posterioar este un
examen ce necesit multa practic din partea examinatorului i cooperare din partea
pacientului.
Pentru acest examen utilizm o oglinda mic (cu diametru de 6 8 mm) oglinda
de rinoscopie posterioar. Se fixeaz mnerul prelungitor la oglind. Invitm bolnavul sa
respire pe nas, uor i profund ca i cnd ar mirosi o floare. Cu ajutorul unei spatula
inute n mna stng comprimm uor, dar ferm, 2/3 anterioare ale limbii; n acest fel
crete distana dintre limb i palatal moale. Fixm lumina, reflectat de oglinda frontal,
la nivelul luetei. Oglinda de rinoscopie posterioar se apuc cu mna dreapt n acelai
mod n care se ine creionul. ncalzim suprafaa de sticl a oglinzii la flacara lmpii de
spirt (pentru a nu se aburii). Controlm temperature oglinzii pe dosul minii (pentru a nu
provoca arsuri bolnavului). Se introduce oglinda oblic dintre comisura labial stnga a
bolnavului spre linia median pn n spaiul dintre palatal moale i peretele posterior al
faringelui. Suprafaa reflectant a oglinzii este ndreptat n sus i anterior. Vom evita s
10
atingem mucoasa orofaringelui cu oglinda pentru a nu declana reflexul de vom. Pentru
a examina rinofaringele n totalitate va trebui s modificam poziia oglinzii imprimndu-I
diverse nclinaii.
Dificulti:
Bolnavul prezint reflexe exaggerate n acest caz se va face n prealabil
anestezia mucoasei buco faringiene cu xilocaina 1% spray sau prin
badijonare cu o soluie de xilina 1%.
Bolnavul prezint o conformaie anatomic particular val i limb
voluminoase astfel inct spaiul mic dintre peretele posterior al faringelui i
vl nu permite introducerea oglinzii. n aceast situaie se efectueaz
traciunea vlului palatin spre anterior cu ajutorul unui ridictor de vl
(Moritz Schmidt) sau mai simplu cu o sond Nelaton subire introdus prin
nas i scoas prin cavitatea bucal, de ale crei capete va traciona spre
anterior un ajutor.
Marginea posterioar a septului care are o direcie vertical,servete drept reper
pentru localizarea structurilor normale.
n partea superioar se observ plafomul rinofaringelui cptuit de mucoasa
mamelonat, strbtut de anuri dispuse sagital aspect dat de vegetaiile adenoide (1) la
copil, care cu vrsta dispar mucoasa devenind regulat i neted la adult.
Pereii laterali ai cavumului prezint orificiile faringiene ale trompei lui Eustache (2)
a crui buz posterioar cartilaginoas este mai proeminent bureletul tubar (3). napoia
trompelor se gsete foseta lui Rosenmuller (4).
La nivelul peretelui anterior se observ cele dou orificii choanale (5) separate prin
marginea posterioar a vomerului (6), iar inferior , faa superioar a valului palatin (7).
Orificiile choanale au form ovalar cu marele ax vertical. Pe peretele extern al fiecrui
orificiu choanal se observ cozile celor trei cornet superior (8), mijlociu (9), i inferior (10).
Pentru examenul rinofaringelui se poate utilize i speculul Yankauer care nu asigur
ns vizibilitatea peretelui anterior al rinofaringelui.
Rinofaringele trebuie palpat manual. La copii mici, rinoscopia posterioar este
adesea dificil sau imposibil de executat deoarece copilul nu coopereaz. n acest caz
rinofaringele si vegetaiile adenoide trebuie examinate cu ajutorul indexului.
De asemenea, vom executa aceast manevr la adult, cnd dorim informaii
suplimentare privind consistena, mobilitatea, dimensiunile sau locul de implantare a unor
formaiuni din aceast regiune.
Examinatorul aezat n spatele bolnavului impinge cu policele minii stngi prile
noi ale obrazuluintre dini sau i fixeaz deprttorul de gur pentru a nu muca indexul
minii drepte care palpeaz rinofaringele.
Acest examen trebuie fcut cu precauie i numai de ctre medical specialist ORL.
Dac diagnosticul nu poate fi precizat nici prin aceast metod, atunci bolnavul va fi
examinat endoscopic sub anestezie i eventual se va preleva biopsie.
3. Endoscopia faringian dac n urma examenului cu oglinda urmat de
palparea rinofaringelui, persist unele dubii in ceea ce privete diagnosticul, se va trece la
examinarea endoscopic.
Rinofaringele poate fi examinat utiliznd endoscopul lui Von Stuckard cu lumina rece
corespunztoare i cu posibilitatea de a realize mrirea imaginii.
Acest endoscop, se rotete cu 1800, poate fi utilizat i pentru examinarea
hipofaringelui.
Laringoscopia suspendat i hipofaringoscopia direct cu tub rigid permit,
deasemenea, examinarea n bune condiii a hipofaringelui.

11
 LARINGOLOGIE
EXAMENUL LARINGELUI

Se face prin:
I. Anamneza, care va cuprinde:
1. Motivele internrii dispneea, disfonia (specific afeciunilor laringiene),
tusea, senzaia de corp strin i durerea;
2. Antecedentele personale patologice papilomatoza laringian, polipul
laringian, laringita cronic, leucoplazia laringian, tbc pulmonar sau
laringian, etc.;
3. Antecedente heredo colaterale tbc, papilomatoza;
4. Condiii de via i de munc fumtor, consumtor de buturi alcoolice,
munc n mediu cu praf, gaze iritante, profesiuni ce solicit vocea n mod
deosebit;
5. Istoricul bolii modul de debut:
n laringitele acute debutul este brusc cu durere, disfonie, stare
general alterat;
n cancerul de laringe debutul este insides cu disfonie intermitent
care se accentueaz treptat devenind permanent. n stadiile
avansateapare dispneea care se agraveaz progresiv.
- Evoluia bolii :
Brutal antrennd un sindrom de asfixie; laringita striduloas,
laringospasm, corp strin laringian, edem Quincke, etc.;
Insidioas : sindromul laringian congenital, papilomatoza
laringian, tumora laringian, etc. ;
Recidiv: papilomatoza laringian la copil;
Tratamentele urmate i evoluia sub tratamentul respectiv;
II. Examenul fizic ne va furniza date privind :
Poziia laringelui i raporturile cu structurile anatomice vecine;
Forma exo i endolaringelui;
Tipul, sediu i gradul de extensie al leziunilor extra i
endolaringiene;
Tulburri funcionale .
1. Examenul exolaringelui se va face prin:
a) Inspecia regiunii prelaringiene: se vor observa modificrile de coloraie ale
tegumentelor i aspectul lor, deformarile i deviaiile laringelui, prezena unor eventuale
fistule. Cartilajul tiroid apare la brbai sub forma unei proeminene numit mrul lui
Adam. n cursul deglutiiei cartilajul tiroid are o micare de ascensiune. Absena acestei
micri indic fixarea laringelui prin infecie sau tumor. Tirajul subrasternal n inspir asociat
12
cu sindromul inspirator indic prezena unei obstrucii laringiene prin: edem, corp strin,
tumor, etc.
b) Palparea: se vor aprecia limitele si modificrile de volum ale laringelui,
sensibilitatea, consistena, mobilitatea laringelui pe planurile profunde i n timpul deglutiiei.
Se vor evalua urmtoarele structure: cartilajul tiroid, membrane cricotiroidian, glanda
tiroid, micrile simultane ale laringelui si ale glandei tiroide n timpul deglutiiei, ganglionii
laterocervicali.
Bulbul carotidian nu trebuie confundat cu un ganglion limfatic: diferentierea se va
face cu uurin prin perceperea pulsaiilor bulbului.
c) Ascultaia: n prezena unui corp strin mobil tracheal se poate auzi zgomotul
de clapet n expir, de drapel fluturnd n inspir;
2. Examenul endolaringelui se va face prin laringoscopie direct i indirect.
a) LARINGOSCOPIA INDIRECT este metoda prin care endolaringele este
inspectat cu ajutorul unei oglinzi introdus n orofaringe.
Profesorul de cantor Manuel Garcia a fost primul care n 1854 a avut ideea s-i
examineze propriul laringe utiliznd o oglind. n 1856 Turck folosete aceast metod
pentru a examina un laringe bolnav.
Instrumentar necesar: oglind frontal, oglinda pentru laringoscopie (plan,
rotund, cu diametru de 2,5 3,3 cm, fixat pe un mner cu care face un unghi de 1200),
prelungitorul pentru mner, o surs de lumin, o surs de cldur i comprese.
Tehnica de examinare:
Bolnavul si medical sunt asezai pe scaune, fa n fa, la o nalime potrivit.
Bolnavul este invitat s scoat limba.
Infurm limba ntr-o compres pentru a avea o priz bun i pentru a nu o
leza n cursul traciunii pe incisivii inferiori.
Oglinda frontal fiind fixat correct, lumina va fi focalizat la nivelul luetei.
Cu mna stng se prinde limba bolnavului intre medius situate pe faa dorsal
a limbii i police pe faa ventral. Indexul indic buza superioar.
Oglinda laringian fixat la mner se va ine cu mna dreapt, n acelai mod n
care se ine creionul.
Se nclzete suprafaa de sticla a oglinzii la sursa de cldur (pentru a nu se
aburi) i controlnd temperature oglinzii pe dosul minii stngi, (pentru a nu provoca
arsuri), se introduce oglinda oblic din comisura stng a bolnavului spre linia median.
Suprafaa reflectant a oglinzii este ndreptat n jos. Se recomand bolnavului
s respire linistit i s imit sunetul i (valul palatin i epiglota se vor ridica permind
o mai bun vizualizare a endolaringelui).
Lueta va fi ridicat, cu dosul oglinzii, nspre nsus i ndrt avnd grij ca
extremitatea ei inferioar s nu depeasc n jos marginea oglinzii, evitndu-se astfel
apariia imaginii luetei n oglind.
Se va evita atingerea bazei limbii i a peretelui posterior al faringelui zone
reflexogene ce declaneaz voma.
Imposibilitatea vizualizrii laringelui are cause legate de bolnav sau de medic.
a) Bolnavul:
Prezint reflexe de vom exagerate impunnd anestezierea mucoasei cu o
soluie de xilin de 2% sau 1 % (mai frecvent la anxioi si consumatorii de
alcool);
Are anumite particulariti anatomice: limba groas, fren lingual scurt,lueta
lung, gt scurt;

13
 Prezint anumite procese patologice: trismus, fractur de mandibul, anchiloza
temporo-mandibular, anomalii de epiglot, care pot mpiedica laringoscopia
indirect;
La copii sub 5 ani laringoscopia indirect este dificil de practicat.
b) Examinatorul:
Nefocalizarea corect a luminii prin nerespectarea distantei optime de
examinare;
Aezare incorect a oglinzii: fie ca nu ridic lueta, fie ca nu imprima oglinzii
nclinarea necesar;
Imaginea laringoscopic normal
n oglinda laringoscopic nclinat la 450 se proiecteaz imaginea laringelui, cu partea
lui anterioar spre marginea superioar a oglinzii, iar cu partea posterioar spre marginea
inferioar, toate elementele fiind suprapuse n acelai plan. Astfel corzile vocale apar la
acelai nivel cu epiglota dei se gasesc la 4 5 cm mai jos, iar pereii laterali se vad din profil
si apar scurtai.
Laringele trebuie intotdeauna examinat n timpul celor doua funcii principale: n
respiraie i n fonaie. Cercetarea imaginii laringoscopice se va face sistematic de sus n jos.
n partea superioar a oglinzii se vede baza limbii cu v ul lingual i amigdalita lingual
(1), apoi gropiele glosoepiglotice sau valeculele (2) acoperite de o mucoas glbuie separate
ntre ele prin plica glosoepiglotic median (3). Sub valecule se vede epiglota (4) variabil ca
form poziie i mrime. Se vor examina faa lingual i cea laringian a epiglotei precum i
marginea liber care mpreuna cu pliurile ariepiglotice (5) formeaz orificiul superior al
laringelui (coroana laringian).
Sub orificiul superior al laringelui apare comisura anterioar de la care pornesc corzile
vocale care se recunosc uor (ca dou benzi de culoare alb sidefie care se apropie i se
deprteaz n cursul fonaiei) i care delimiteaz ntre ele orificiul glotic.
n timpul respiraiei linistite orificiul glotic are forma unui triunghi echilateral cu
laturile reprezentate de cele dou corzi vocale, iar baza situat ntre aritenoizi formnd
comisura posterioar a laringelui. In cursul respiraiei profunde prin deschiderea mai larg a
glotei mai ales la persoanele cu laringe larg se observ peretele traheal cu inelele sale, iar
uneori chiar pintenele tracheal.
La persoanele slabe, corzile vocale apar mai largi, iar apofiza vocal usor
proeminenta ca un punct glbui la nivelul treimii posterioare a corzii vocale, delimitnd
poriunea ligamentar de cea cartilaginoas a glotei.
Supero-extern fa de corzile vocale se observ benzile ventriculare a cror mucoas
are o culoare roz. Prile laterale ale epiglotei sunt unite de pereii laterali ai faringelui prin
pliurile faringoepiglotice. Extern fa de pliurile faringoepiglotice se observ sinusurile
piriforme ale hipofaringelui.
Se va controla ntotdeauna mobilitatea corzilor vocale, a aritenoizilor, care, de
asemenea, se apropie i se deprteaz, precum i deschiderea i nchiderea sinusurilor
pirifome. n timpul nchiderii glotei se lrgesc, ngustndu-se cnd glota se nchide.
Examinnd laringele dup aceast tehnic nu toate elementele sunt la fel de bine
expuse. Orificiul superior al laringelui, benzile i corzile vocale, primind lumina
perpendicular sunt mai bine evideniate spre deosebire de pereii laterali i posterioripe care
fluxul luminous cade sub o inciden oblic i deci vizibilitatea este mai slab.
Pentru a exprima corespunztor aceste regiuni se folosesc urmatoarele tehnici:
Killian: bolnavul st n picioare cu capul puternic felectat, iar examinatorul este asezat
pe scaun. n aceast poziie se observa mai bine peretele posterior al laringelui.
Trck: examinatorul st n picioare, iar bolnavul aezat pe scaun.
14
 Aceast tehnic o executm ori de cte ori vrem s evideniem mai bine comisura
anterioar i suprafaa laringian a epiglotei. Oglinda laringoscopic are acum o direcie
aproape vertical, paralel cu peretele posterior al laringelui, astfel ca razele luminoase sunt
reflectate nspre nainte i cad n comisura anterioar.
Avellis: capul bolnavului este nclinat lateral i oglinda este aezat pe peretele opus
al faringelui. Se vor evidenia coarda vocal i spaiul subglotic aflate de partea opus
oglinzii.
b. Laringoscopia direct
Aceast metod permite examinarea direct a endolaringelui. A fost imaginat de Kirstein
n 1895 care a denumit-o autoscopie (a nu se confunda cu autolaringoscopia termen prin
care nelegem examinarea laringelui propriu) i perfecionat de Killian, Brunings, Jackson,
Lemoyne, Hasslinger.
Pentru laringoscopia direct se folosesc spatule sau tuburi scurte fixate pe un mner
ndoit n unghi drept. Pentru realizarea acestui examen este necesar s se aduc n acelai ax
cavitatea bucal i cea laringian imprimndu-se capului o poziie de hiperextensie fora i
comprimndu-se puternic baza limbii. Tubul spatulei se sprijin incisivii superiori astfel c, la
ridicarea mnerului, vrful spatulei deprim i impinge nainte baza limbii mpreun cu
epiglota permind observarea vestibulului laringian.
Laringoscopul poate avea sursa de lumin proximal, n mnerul aparatului (Brunings)
sau distal (Jackson) .
Indicaiile metodei sunt reprezentate de cazurile crora nu li se poate practica
laringoscopia indirect (ex. Copii sub 5 ani) sau cnd dorim s examinm regiuni care nu pot
fi explorate dect superficial prin laringoscopia indirect.
Prin laringoscopia direct:
Se pot palpa aritenoizii cu un stilet (cnd bnuim o anchiloz cricoaritenoidian);
Reprezinta o manevr indispensabil n vederea intubrii bolnavilor;
Permite prelevarea de biopsie;
Permite obinerea de imagini fotografice ale laringelui;
Se efectueaz de preferin sub anestezie general.
Nu este indicat la cei cu stenoze accentuate ale laringelui, la cardiacii decompesai,
la bolnavii cu anevrism de aort.
Accidente: n cursul laringoscopiei se poate produce ruperea incisivilor, lezarea buzei
superioare, a mucoasei bazei limbii, epiglotei sau hipofaringelui se pot produce accidente
respiratorii sau cardiac.
Se execut dificil sau nu se poate executa la bolnavii cu deschidere anormal a
cavitii bucale (prea mic), hipertrofie lingual (care se asociaz frecvent cu gt scurt,
gros), spondiloz cervical, fant hipofaringian ngust, epiglot mare, laringe jos situat,
hemoragii hipofaringiene sau bucale,tumori hipofaringo-epiglotice voluminoase, stenoze
hipofaringolaringiene.
c. Laringoscopia directa suspendat
Deriv din laringoscopia directa, dar care se deosebete prin adaptarea opticii
mritoare (microscop operator) i prin posibilitatea fixrii tubului (spatulei) de laringoscopie
pe toracele bolnavului sau pe o masu plasat deasupra toracelui bolnavului, fapt ce permite
eliberarea minilor examinatorului si efectuarea de manevre chirugicale.
Examinarea se face sub anestezie general.
Laringoscopia suspendat contribuie la precizarea diagnosticului n afectiunile
laringiene, permite prelevarea de biopsie n condiii corespunzatoare i, deasemenea, este
utilizat n anumite intervenii chirurgicale pe endolaringe (ablaia polipilor laringelui,
efectuarea de cordectomii, cordopexii, etc. ).
15
 OTOLOGIE
EXAMENUL CLINIC

I. Anamneza, care cuprinde:

1. Motivele intarnrii pot fi subiective: otalgie, hipoacuzie, acufene,vertij,
cefalee, diplopia, anestezia feei; sau obiective: otoree, paralizie de facial,
febra;
2. Antecedente personale fiziologice menarha, numrul sarcinilor, a
naterilor;
3. Antecedentele personale patologice:
Afeciuni ale rinofaringelui, (vegetaii, adenoide, rinofaringite
cornice sau acute, neoplasm de rinofaringe);
Sinuzite cronice;
Meningite recurente;
Otite medii acute repetate;
Boli generale (HTA, ASC, diabet zaharat, boli autoimune);
Eventualele tratamente cu droguri ototoxice sau cu fenitoin,
luminal;
Intervenii chirurgicale ex. Stapedectomia;
4. Antecedentele heredo colaterale :
Otospongioza, nistagmusul congenital;
boala Friedreich, nevrita interstiial hipertrofic Dejerine Sottas;
Rubeola, toxaplasmoza, parotidita epidemic a mamei n timpul
sarcinii;
Tratamentele urmate de mam n cursul sarcinii;
5. Condiii de via i de munc expunerea la zgomot
6. Istoricul bolii modul de debut:
n otitele medii acute debutul este brusc, cel mai adesea n cursul
unei rinofaringite acute, cu otodinie i hipoacuzie;
n Boala Meniere debutul este brutal la o persoan aflat n plin
sntate, cu acufene, vertij, tulburri neurovegetative;
n otospongioza debutul este insides cu acufene i hipoacuzie de
transmisie ce se agraveaz progresiv. n stadii avansate este
interesat i urechea intern, hipoacuzia transformndu-se n
hipoacuzie de percepie;
- Evoluia bolii poate fi:
Brutal, n trauma sonor, sau n surditatea brusc instalat
antrennd o hipoacuzie de percepie sever.

16
 Insidioas: n otospongioz, otita medie seroas, otoreea tubar,
etc.;
Recidivat: Boala Meniere are o evoluie n crize (acufene, vertij,
hipoacuzie de percepie), urmate de perioade variabile de acalmie
(dispare vertijul i acufenele iar auzul devine aproape de normal).
Cu fiecare atac ns, acuitatea auditiv scade progresiv.
Tratamentele urmate i evolutia sub tratamentul respectiv;

Examenul general:
- Afectiunile rahisului cervical;
- Bolile cardiovasculare: coronariene, arterite, ATS, HTA, hTA;
- Component neurovegetative;
- Bolile digestive;
- Anemia;
Examen de specialitate:
- ORL (examenul otoscopic, examenul labirintului, examenul funciei
vestibulare i auditive);
- Neurologic (afeciuni cerebeloase, afeciuni inflamatorii, EEG);
- Oftalmologic (evaluarea nervilor cranieni: III, IV, VI), tensiunea central a
retinei, F.O. );
- Radiologic stnca temporalului conductul auditiv intern, pentru
neurinomul de acustic;
- Urechea intern pentru implantul cochlear;
- Urechea medie pentru colesteatom;
- Coloana cervical cervicatroza;
Examene de laborator: - tabloul sanguin;
- Constant metabolice: uree, corelesterol, glicemie;
II. Examenul fizic
Va ncepe notnd atitudinea bolnavului:
- Prezena torticolisului n mastoid Bezold;
- Poziia de cocos de puc n meningit;
- n Boala Meniere n timpul atacului bolnavul este speriat, ntins n pat,
imobil, cu ochii nchii;
- Este caracteristic atitudinea binevoitoare a surdomutului care se uit atent
la examinator pentru a face labiolectura, n contrast cu atitudinea de evitare
a privirii examinatorului a simulantului;
Examinarea urechilor se va face comparativ dreapta stnga.
a) Inspecia se ncepe cu examinarea faciesului n repaus i n timpul micrilor
voluntare, notnd orice asimetrie existent la acest nivel. Se va continua cu examenul
pavilionului auricular i a regiunii mastoidiene, notndu-se: culoarea tegumentelor,
prezena tumefierilor, ulceraiilor, tumorilor, malformaiilor, fistulelor sau cicatricelor
retroauriculare.
b) Palparea mastoidei se face cu ambele mini insistnd asupra proieciei cutanate a
antrumului situat la nivelul unei orizontale ce trece prin marginea superioar a
conductului auditiv extern, la 1 cm distan de anul retroauricular se construiete un
ptrat cu latura de 1 cm. Se cerceteaz sensibilitatea dureroas la palaparea marginii
posterioare (semnul Grissinger care apare n tromboflebita sinusului lateral ),
sensibilitatea tactil la nivelul peretelui posterior al conductului auditiv extern i a
conci dat de nervul facial (dispare n neurinomul de acustic semnul Hitzelberg);

17
 - Pavilionului auricular se realizeaz exercitnd o presiune la nivelul
tragusului sau tractionnd pavilionul apariia sau exacerbarea unei
otodinii semnific prezena otitei externe (element de diagnostic diferenial
cu otita medie);
- Ganglionilor limfatici regionali pre i retroauriculari i a lanului
ganglionar jugulo- carotidian profund;
Examenul otoscopic
Permite examinarea conductului auditiv extern, a membranei timpanice i a csuei
timpanului (cnd membrane timpanic este perforat).
Explorarea se face cu speculul auricular i lumina indirect reflectat de oglinda frontal, cu
speculul Siegle ( Speculum cu lup), cu otoscopul electric sau cu microscopul. Examenul cu
microscopul este indispensabil specialistului permind o evaluare corespunztoare a
membrane timpanice.
Tehnica examenului otoscopic. Poriunea cartilaginoas a conductului auditiv extern
este adus n acelasi ax cu poriunea sa osoas tractionnd pavilionul n sus i posterior la
adult, i n jos i ndrt - la copil. Capul copilului va fi fixat de ctre un asistent pentru a
preveni micrile acestuia. Introducerea speculului, ales n funcie de dimensiunea
conductului, se va face cu grija pentru a nu leza tegumentele din conduct. Se va evita
ptrunderea n poriunea osoas a conductului (pereii conductului la acest nivel sunt foarte
sensibili i uor de lezat). Speculul va fi inut n mna stng. Mna dreapt rmne liber,
petru a putea utiliza instrumente: crlig pentru extragerea corpilor strini, aspiratorul,
timpanotomul, etc.
Pentru a asigura vizibilitatea corespunztoare a membrane timpanice, conductul
auditiv extern va fi curat de cear, secreii iar corpii strini vor fi ndeprtai. Aceasta se
realizeaz de obicei prin:
a) Spltura auricular cu ap la temperature camerei. Cu ajutorul unei seringi Guyon
jetul de ap va fi direcionat nspre peretele posterior al conductului.
Indicaiile splturii auriculare:
- Dopul de cerumen de preferat dup prealabila sa inmuiere cu ap
oxigenat 3 %, - corpii strini auriculari;
- Exudatul;
Contraindicaii absolute:
- Existena unei perforaii tempanale n antecedente;
- Existena unei perforaii uscate a membrane timpanice;
- Fractura de baz de craniu cu cointeresarea conductului auditiv extern
sau a urechii medii;
- Traumatisme directe recente ele conductului auditiv extern sau ale
membrane timpanice;
De reinut spltura auricular modifica caracteristicile membranei timpanice.
b) Prin aspiraie sau cu ajutorul unui portcotton se vor ndeprta secreiile purulente,
cheagurile de snge de la nivelul conductului, ceara fluid, etc.
c) Crligul sau chiureta vor fi utilizate la extragerea corpilor strini solizi atunci cnd
ncercarea de extragere prin spltur a euat.
De reinut: - la copilul mic manevrele de extragere a corpilor strini se vor face
numai de ctre medical specialist i numai sub anestezie general.
LA EXAMENUL OTOSCOPIC vom evalua:
Aspectul membranei timpanice (culoare, integritate, reperele anatomice), poziia i
mobilitatea. Membrana timpanic va fi examinat in ntregime pn la nivelul inelului
fibros periferic. Membrana timpanic normal este neted, de culoare alb sidefie, gri-

18
perlat, stralucitoare, translucid. Este orientat oblic dinspre peretele posterior spre cel
anterior, de sus n jos i din afar nutru oblicitate mai accentuat la copil.
La nivelul su vom distinge o serie de repere:
superior - scurta apofiz a ciocanului
ligamentele timpano-maleolare anterior i posterior
median - mnerul ciocanului cu directive vertical de la scurta apofiz a
ciocanului pn la umbo;
anterior - dinspre umbo, conul luminous a lui Polizer;

Mobilitatea membranei timpanice se evalueaza n cursul manevrelor Valsalva i

Toynbee sau cu speculul Siegle la care se ataeaz o par de cauciuc prin care se insufl
aer n conductul auditiv extern.
La copilul mic plnsul i agitaia determin congestia membrane timpanice.
Dificulti ale examenului otoscopic:
peretele anterior al conductului proeminent;
conduct stenozat;
osteoame sau exostoze;
Pentru descrierea sediului leziunilor de la nivelul membranei timpanice aceasta
se mparte conventional n 4 cadrane de ctre o linie dus prin mnerul ciocanului i o a
doua perpendicular pe prima n umbo.
Leziunile de la nivelul membranei timpanice pot fi traduse prin:
con luminous fragmentat, scurtarea mnerului ciocanului - n retraciile
secundare obstruciilor tubare;
modificri de transparen - plci calcare, ngrori cicatriceale -
timpanoscleroze;
congestiv, mat, fr repere - n inflamaiile acute;
prin transparen:
o nivel de lichid - otita sero-mucoas
o mas roietic - tumor de glomus timpanic
o congestia promontoriului - otospongioz
perforaii ale membranei timpanice:
o unice sau multiple (ex.tbc - excepional de rar)
o mici - aticale, acoperite de cruste melicerice - posibil colesteatom
o mezotimpanale n faza de fistulizare a otitei medii acute
o mari - cvasitotale - perforaie prin combustie sau otit medie cronic
supurat;
o central (mezotimpanal) - din otita medie cronic supurat simpl
o marginal - cu semnificaie de otit colesteatomatoas.

Evaluarea funcional a trompei lui Eustachio:

evaluarea calitativ:
o manevra Toynbee
o manevra Valsalva
o manevra Politzer
o cateterizarea trompei

evaluare cantitativ
o salpingo-manometrie
19
 o timpanogram

EXPLORAREA FUNCIONAL A ANALIZORULUI

ACUSTICO-VESTIBULAR

A. EXAMENUL FUNCIEI AUDITIVE

Examenul fizic al aparatului auditiv va fi ntotdeauna urmat de un examen funcional.

Acesta contribuie la:
precizarea diagnosticului
la urmrirea eficienei tratamentului
permite stabilirea oportunitii protezrii auditive
ofer probe pentru expertiza medico-legal
ajut expertiza capacitii de munc.
Urechea uman percepe sunete cuprins ntre 16 i 30 000Hz. Totalitatea sunetelor percepute
de urechea uman alctuiesc cmpul auditiv. Un sunet se caracterizeaz prin frecven i
intensitate. Intensitatea senzaiei auditive se msoar n decibeli, iar frecvena n Herzi.
Cea mai mic intensitate a sunetelor perceput de urechea uman reprezint pragul auditiv.
sensibilitatea cochleei este maxim pentru frecvenele vocii umane - ntre 500 i 4000 Hz.
Hipoacuzia se definete prin scderea sensibilitii auditive (creterea pragului auditiv).
Cofoza semnific pierderea capacitii auditive.

METODE DE EVALUARE A FUNCIEI AUDITIVE:

I. SUBIECTIVE
II. OBIECTIVE

I. METODE SUBIECTIVE DE EVALUARE A FUNCIEI AUDITIVE

AUDIOMETRIA SUBIECTIV se realizeaz prin participarea activa a subiectului:

1. Proba cu vocea optit - ntr-o camer izolat fonic examinatorul aflat la 6 m de subiect
pronun n oapt cuvinte bisilabice. Se testeaz fiecare ureche pe rnd excluznd urechea
contolateral prin obturare. Se consider auzul normal atunci cnd subiectul percepe corect 7
cuvinte din 10.
2. Proba cu vocea de conversaie - n mediu fr zgomot se aude la 20 m, o pierdere de
30dB permite perceperea vocii de conversaie la 5 m i de 45dB la 1 m.
3. Acumetria instrumental - realizeaz evaluarea funciei auditive utilizndinstrumente
emitoare de sunete: ceas, diapazon - n mod obinuit de 512Hz.
Diapazonul se pune n vibraie prin lovirea de propriul genunchi sau ciupind-ul. Se ine de
mner fr a-i atinge braele, la distan de 1 cm, cu braele n jos - pentru conducerea aerian
i cu piciorul plasat pe oo suprafa osoas pentru conducerea osoas.
PROBA WEBER - compar conducerea osoas a celor dou urechi
piciorul diapazonului se aeaz pe linia median a craniului (vertex, glabel, menton,
incisivi)
20
 pacientul va preciza urechea n care aude sunetul
prob sensibil deoarece se poate produce lateralizarea la un Rinne audiometric de
doar 5 dB
sunet perceput pe linia median Weber indiferent auz normal sau egal afectat
sunet perceput n una dintre urechi Weber lateralizat n hipoacuziile de transmisie
sunetul este auzit n urechea afectat, iar n hipoacuziile neurosenzoriale este auzit n
urechea cea mai bun
PROBA RINNE - compar conducerea aerian cu conducerea osoas de la aceeai ureche
CO piciorul diapazonului se aeaz pe mastoid
CA braele diapazonului se prezint n plan frontal n dreptul conductului auditiv
extern
raport exprimat ca pozitiv sau negativ timpul CA/CO
Rinne pozitiv auz normal sau hipoacuzie neurosenzorial
Rinne negativ hipoacuzie de transmisie
fals Rinne negativ
PROBA LEWIS FEDERICI - compar conducerea cartilaginoas cu cea aerian i cu cea
osoas
CC>CA>CO normal
CC=CO fixare platinar
PROBA BING - compar CO cu conductul deschis (COR) cu conducerea osoas cu conduct
nchis (COA)
n auz N i surditi neuro-senzoriale - reapariia sunetului dup obturarea
CAE
n surditi de transmisie fr influen
4. Audiometria tonal - folosete sunete pure. Permite stabilirea pragurilor auditive,
senzaiei de disconfort (cmpul auditiv dinamic)
Condiiile examenului audiometric
camer fr zgomot
audiometru sunete tonuri din domeniul perceput de urechea uman
uzual 125 8000 Hz
audiometria cu frecvene nalte
Pacientul:
vrsta minim de testare concordan psiho-somatic
nu trebuie expus la zgomot cu 2 ore nainte de testare riscul scderii temporare a
pragului
nainte de test furnizeaz date n legtur cu afeciunea i este examinat (otoscopic)
poziie confortabil, dar nu fa n fa cu examinatorul
se ndeprteaz ochelarii, cerceii etc
va fi informat cum decurge testul i cum s rspund
mod de rspuns: apsare pe buton, ridicarea minii sau verbal
trebuie reinstruit dac nu rspunde concordant
Generaliti tehnice:
o calibrarea aparatului
o toaleta periodic a ctilor
o aezarea exact a ctilor aeriene i vibratorului
o se utilizeaz tonuri pure pe frecvene la interval de o octav (125 8 000 Hz)
o se pornete aparatul nainte de aezarea ctilor

21
 o se ncepe testarea cu urechea mai bun
o se testeaz auzul la fiecare ureche pentru CA (cu cti sau n cmp liber) i CO (cu
vibrator)
o se testeaz nti frecvenele acute, apoi cele grave (pt. c ele au efect de mascare
asupra celor acute)
o se ncepe testarea cu frecvena de 1000 Hz i se ncheie cu aceeai frecven
o se utilizeaz sunete de durat scurt (efect ON maxim, efect de adaptare minim),
Aparatul:
calibrat
cti supraaurale, circumaurale, intraaurale
posibiliti de stimulare cu sunete diferite( ton pur, pulsatil, vobulat, zgomot de
mascare)
limitele aparatelor
Mediul:
ncpere ct mai izolat fonic, fr reverberaii
temperatur , ventilaie, iluminare, compartimentare
Determinarea pragului auditiv pe fiecare frecven la fiecare ureche
pragul de auz = intensitatea minim la care este perceput un sunet test la cel puin 50% din
prezentri

Metode de testare:
1. metoda stimulului ascendent de la 0 se crete intensitatea cu cte 5 dB (metod mai
precis)
2. metoda stimulului descendent se pleac de la o intensitatea cu aprox. 25 dB
deasupra pragului presupus i se coboar cu cte 5 dB (metod mai simpl)
3. metoda prin "ncadrare", alternativ 2-3 baleiaje ascend/descend.

n general:
durata tonului 1-2 secunde
intervalul dintre stimuli variaz, dar nu mai mic dect durata stimulului
pragul intensitatea cea mai mic a stimulului la care subiectul rspunde n cel puin
50% din prezentri i cel puin de 3 ori n stimulare ascendent
se ncepe cu urechea cea mai bun
se prezint tonul pur de 1000 Hz la urechea mai bun la o intensitate situat sigur
peste pragul presupus: 30 40 dB HL n cazul auzului normal sau 70 dB HL pentru
hipoacuzie moderat
n anumite condiii se aplic tehnica de mascare
pragurile se nscriu pe audiogram

AUDIOGRAMA grafic pe care se nscriu rezultatele obinute la examenul la

audiometria tonal.
abscisa - axa frecvenelor ( desprite de cte o octav)
ordonata - axa intensitilor (dB HL)
Notaia standard (ISO):
Conducerea aerian (CA) dreapta Rou
cu masc
fr masc

22
Conducerea aerian (CA) stnga Albastru
cu masc
fr masc X

Conducerea osoas (CO) dreapta i stnga paranteze deschise spre nas

cu masc [ ]
fr masc < >
Se noteaz non-rspunsul (sgei) sau cofoza linie diagonal

- auz normal : CA i CO sunt superpozabile pe linia de 0dB;

- hipoacuzie transmisie CO nealterat, CA cobort
- hipoacuzie mixt ambele curbe coborte, nesuperpozabile
- hipoacuzie de percepie sau neurosenzorial - ambele curbe la peste 20 dB superpozabile
5. Audiometria vocal - studiaz inteligibilitatea cuvintelor emise cu intensitate diferit.
Este un examen complex care testeaz de fapt o funcie social deoarece ia n studiu nu
numai aportul neurosenzorial ci i inteligena, cunoaterea limbii, cultura i puterea de
suplinire mental. AV se realizeaz dup audiometria tonal.
Se folosesc cuvintele monosilabice i bisilabice i frazele. Supleana mental intervine n
funcie de materialul utilizat ea este minim n cazul cuvintelor monosilabice i maxim n
cazul frazelor. Exist liste pentru fiecare limb. Sunt liste de cte 10 cuvinte bisilabice emise
la o intensitate cunoscut pe care subiectul trebuie s le repete.
Pentru fiecare intensitate de emisie procentul de cuvinte corect este marcat pe un
grafic dreptunghiular care pe abcis are notat intensitatea n dB i pe ordonat procentajul de
inteligibilitate. Se modific intensitatea i se repet testul se obine o serie de puncte care
desemneaz curba de inteligibilitate.
6. La copil se utilizeaz diferite metode comportamentale n funcie de vrsta
subiectului (6 luni - 3 ani):
Audiometria comportamental
Audiometria prin rsplat vizual.
Audiometria condiionat prin joac

II. METODE OBIECTIVE DE EVALUARE A FUNCIEI AUDITIVE

(METODE ELECTROFIZIOLOGICE):

1. IMPEDANCEMETRIA (timpanograma i reflexul stapedian)

2. OEA (otoemisiuni acustice)
3. PEA (poteniale evocate auditive)
4. ASSR (poteniale evovate auditiv de stare stabil)

Sunt metode neinvazive, uor i rapid de realizat care dau rezultate reproductibile.

1. Impedancemetria verifica integritatea structurala si functionala a sistemului de transmisie

al urechii medii, ofera informatii despre permeabilizarea trompei, presiunea din urechea
medie - timpanograma. Ofera rezultate interpretabile doar alaturi de otoscopie.
Reflexul stapedian permite studiul starii componentelor arcului reflex (ureche interna, cai
nervoase auditive homo si heterolaterale, centrul bulbar, retur reflex prin VII homolateral,
nervul scaritei, muschiul scaritei, membrana timpanala, lant osicular). Pragul reflexului
stapedian este reprezentat de cea mai coborita intensitate sonora capabila sa-l declanseze,
aparind la o intensitate de 70 dB dasupra pragului auditiv.
23
Se utilizeaza in:
topodiagnosticul paraliziei de facial;
diferentierea surditatilor endo de cele retrocochleare (hipoacuzia de perceptie < 60 dB
cu reflex < 100 dB pledeaza pentru surditate endocochleara, hipoacuzia de perceptie
55 dB cu reflex > de 100 dB pledeaza pentru surditate retrocochleara);
anchiloza stapedo vestibulara, otospongioza (nu exista reflex).
2. Otomemisiunile acustice (OEA) - test electrofiziologic care realizeaza inregistrarea
zgomotelor generate de celulele ciliate externe cu ajutorul unui microfon sensibil plasat in
conductul auditiv extern.
OEA sunt de mai multe tipuri: OEA spontane (care apar in absenta unui stimul sonor la 50-
60% din persoanele cu auz normal), OEA provocate prin stimuli continui (produsi de
distorsiune) si OEA provocate prin stimuli tranzitori (fiind prezente la toate persoanele cu
auditie normala sunt utilizate in screeningul neonatal).
Avantaje si aplicatii clinice:
Este un examen obiectiv (nu necesita cooperarea pacientului);
Nu necesita personal specializat, nu necesita anestezie generala, cel mai bine de
realizat in timpul somnului spontan;
Este un test rapid (cca.2 mniute pentru o ureche);
Este relativ ieftin;
Evalueaza direct statusul cochleei (hipoacuzia cochleara reprezinta 90% din
hipoacuziile noului nascut);
Se poate utiliza la prematuri.
Limite:
-exploreaza doar cochleea;
-zgomotul ambiental poate negativa OEA;
-in surditatile centrale se obtin rezultate fals negative;
-absenta OEA nu semnifica diagnosticul de hipoacuzie.
3. Potentiale evocate auditive de trunchi cerebral (PEATC) fac parte, alaturi de OEA,
din testele electrofiziologice. Se bazeza pe faptul ca un stimul sonor determina aparitia unei
activitati electrice de-a lungul cailor auditive. Aceasta activitate electrica este inregistrata cu
ajutorul unor electrozi de suprafata plasai pe scalp iar datele obtinute sunt prelucrate de un
computer. Analiza morfologiei traseului obtinut permite precizarea sediului leziunii. Prin
stimularea cu benzi de frecventa inguste cuprinse intre 500-4000 Hz se obtine pragul PEATC
(superior cu 20 dB pragului sensibilitatii auditive din audiometria tonala liminara - permind
aproximarea pragurilor auditive la copiii mici i la simulani.). Traseul nregistrat este format
din 5 unde principale dintre acestea unda aVa este cea mai evident i cea mai constant.

B. EXAMENUL FUNCIEI VESTIBULARE

n cazul patologiei vestibulare anamneaza reprezint de cele mai multe ori baza de
diagnostic.

Modul de debut al vertijului i circumstanele declanatoare, durata, simptome de

nsoire.
Evoluia vertijului.

24
Antecedente personale: traumatisme craniene sau cervicale, viroze respiratorii, intoxicaii,
otite medii cronice sau otomastoidite.

Anamneza este urmat de examenul clinic general i examenul ORL cu accent pe

examenul otic i al funciei auditive.

Examenul funciei vestibulare va cuprinde:

examenul canalelor semicirculare - organe senzoriale cinetice;

examenul aparatului otolitic - organe senzoriale statice;

Pentru nelegerea modului de funcionare a aparatului vestibular trebuie reamintite cteva

elemente:

Excitantul celulelor senzoriale de la nivelul ampulelor canalelor semicirculare este

endolimfa;
n canalele semicirculare orizontale micarea ampulipet a endolimfei este
predominent funcional;
n canalele semicirculare verticale micarea ampulfug a endolimfei este
predominent funcional;
Labirintul funcional predominent determin nistagmus de aceeai parte i cdere de
partea opus.
Nistagmusul se produce n planul canalului excitat.

Practic, leziunile iritative sau destructive ale labirintului vestibular se manifest prin diferite
tulburri funcionale. Aceste tulburri pot fi manifeste sau subclinice caz n care este necesar
a se efectua probele labirintice.

Nistagmusul se caracterizeaz printr-o micare ritmic simultan i simetric a ambilor ochi.

Fiecare micare este compus din dou secuze, o secuz lent(labirintic) i una rapid,
reacional, central. Prin convenie secuza rapid d sensul nistagmusului.

Clasificarea nistagmusului

n funcie de intensitate:
o gradul I - nistagmusul apare numai atunci cnd ochii privesc n direcia
secuzei rapide;
o gradul II - nistagmusul apare atunci cnd privirea este ndreptat spre nainte;
o gradul III - nistagmusul apare atunci cnd ochii privesc n direcie opus
secuzei rapide;
dup modul de producere nistagmusul poate fi spontan sau provocat prin anumite
manevre sau teste vestibulare.
Nistagmusul spontan patologic trebuie difereniat de:
o nistagmusul fiziologic din privirea lateral;
o nistagmusul simulanilor;
o nistagmusul optokinetic;
o nistagmusul minerilor;

25
 o nistagmusul congenital;
o nistagmusul de fixaie;
n funcie de sediul leziunii: nistagmus periferic i nistagmus central.

Nistagmusul spontan vestibular este determinat de un dezechilibru al informaiei ce provine

de la cele dou labirinte.

Pentru a examina nistagmusul este bine de utilizat ochelarii Frenzel. Bolnavul cu ochelarii
Frezel la ochi este invitat s urmreasc cu privirea un reper ce se deplaseaz la 50 cm n fa,
de la stnga la dreapta i invers, capul bolnavului rmnnd nemicat.

Nistagmusul periferic spontan este tranzitor durata sa fiind de aproximativ 2 sptmni.

Dispariia sa este urmare a unui proce compensator realizat de sistemul nervos central sau,
mai rar prin vindecarea labirintului.

Electronistagmografia

Este o metod de evaluare a nistagmusului prin nregistrarea modificrilor de potenial a

retinei. Se pot astfel nregistra micrile globilor oculari i evalua cu precizie caracteristicile
acestora: numrul, frecvena i amplitudinea secuzelor oculare.

TESTELE VESTIBULARE ajut la evidenierea tulburrilor de echilibru, i n funcie de

comportamentul pacientului pe parcursul testrii, au un rol important n formularea
diagnosticului.

Proba Romberg

Subiectul descul, n poziie ortostatic cu vrfurile i clciele lipite, examinatorul st lng

subiect gata s-l susin la nevoie. Proba se realizeaz iniial cu ochii deschii, apoi cu ochii
nchii.

Dac subiectul i menine perfect echilibrul, fr s se clatine, nseamn c cele dou

labirinte au reflectivitate egal - normal sau patologic.

Cderea sau nclinarea subiectului ntr-o parte semnific lipsa simetriei n funcionarea celor
dou labirinte i, deci, o leziune vestibular, cderea sau nclinarea n cazul leziunilor
periferice se produce ntotdeauna spre labirintul hipovalent i n sensul opus secuzei rapide a
nistagmusului.

O alt caracteristic a sindromului vestibular periferic este aceea c direcia cderii se

modific cu modificarea poziiei capului, astfel c ntotdeauna subiectul cade spre labirintul
hipovalent.

Proba Romberg se poate sensibiliza: subiectul este rugat s stea ntr-un picior sau cu un picior
n faa celuilalt.

Proba mersului pe loc (Unterberger) - subiectul cu ochii nchii este rugat s bat pasul pe
loc. n cazul unor leziuni labirintice se produve o deviere spre partea cu labirintul hipovalent.

26
Proba mersului n stea Weil Babinski - necesit un spaiu larg cu raza de 6m. Subiectul se
deplaseaz de 8 ori nainte i napoi cu ochii nchii. Deviaia mai mare de 90 fa de poziia
iniial este considerat patologic.

Proba caloric (Barany) - excitnd labirintul prin anumite metode, putem studia modul de
reacie a acestuia. Labirintul poate reaciona:
normal
exagerat - labirint hipervalent
n mod diminuat - labirint hipovalent
sau nu reacioneaz

Metod: Pentru evaluarea canalului semicircular orizontal subiectul este aezat cu capul n
hiperextensie la 60. Se irig urechea cu 1ooml ap rece (30C) - sau cald (44C) timp de 2
minute. Dac se folosete apa cald, aceasta va produce n urechea testat un curent
ampulipet care va provoca nistagmus spre partea irigat i cdere de partea opus.

La subiecii cu labirint normal proba caloric declaneaz un nistagmus cu durata de 80-100

sec. Durata mai mare semnific un labirint hipervalent, durata mai mic semnific un labirint
hipovalent.

Proba caloric are avantajul c testeaz separat fiecare ureche spre deosebire de proba
rotatorie n cursul creia sunt stimulate simultan ambele urechi.

Proba caloric este contraindicat la persoanele cu perforaii ale membranei timpanice, cu

timpanoplastii, cu implante de ureche medie sau de cochlee, sau cu afeciuni evolutive ale
urechii medii sau externe.

Proba pneumatic const aplicarea unei presiuni negative sau pozitive la nivelul urechii
medii - cu aspiratorul n cazurile de perforaie a membranei timpanice sau cu para Polizer
(indiferent dac membrana timpanic este perforat sau nu). n cazul fistulelor labirintice se
produce vertij nsoit de nistagmus cu btaia spre urechea testat - n cazul aplicrii unei
presiuni pozitive.

27
 EXAMENUL REGIUNII CERVICALE

ANAMNEZA

Modul de debut a simptomelor, a semnelor pentru care pacientul se prezint la medic.

Caracterul evolutiv - istoricul bolii
simptomatologie zgomotoas, aprut recent - posibil afeciune
inflamatorie acut;
simptomatologie tears, cu evoluie mai ndelungat - afeciune
inflamaorie cronic, afeciune tumoral benign sau malign / la copil
posibil patologie congenital: chist de canal tireoglos;
Antecedente personale: tuberculoz, afeciuni renale, toracice, abdominale etc.
Antecedente heredo-colaterale:
tuberculoz
afeciuni cu caracter familial: gu, chemodectoame;
EXAMENUL CLINIC

INSPECIA

aspectul gtului: gt scurt i gros - apnee de somn, risc crescut la intubaie

aspectul regiunii cervicale: zone deformate - tumefiate, torticolis, congestie, fistule,
cicatrici, plgi etc.

PALPAREA - se realizeaz stnd in spatele pacientului:

palparea tuturor ariilor ganglionare cervicale, apreciindu-se: prezena adenopatiilor,

caracterul acestora: mrimea, sensibilitatea, consistena, gradul de aderen etc.
palparea tiroidei
mobilitatea laringelui fa de planul prevertebral;

Palparea oricrei formaiuni aprut la nivelul regiunii cervicale, pentru a preciza:

sediul formaiunii n raport cu:

o reperele osoase i cartilaginoase ale gtului
o muchiul sternocleidomastoidian
o planurile superficiale i profunde ale gtului
caracterele formaiunii:
o suprafaa - neted sau neregulat
o limitele - net delimitate sau imprecise
o sensibilitate - dureroas - evocnd un proces inflamator acut sau nu

28
 o consistena
dur evoc metastaza carcinomatoas ganglionar
moale - evoc un lipom, o tumor vascular etc
ferm - chist de sinus cervical n tensiune, ganglioni cu inflamaie
cronic
renitent - impune puncionarea formaiunii
o mobilitatea
ganglioni adereni - pot sugera depirea capsulei de ctre procesul
tumoral i invazia structurilor vecine;
mobil cu deglutiia - chist de canal tireoglos, formaiuni ce in de
tiroid n general;
mobile n sens transversal - sugestive pentru tumorile corpusculului
carotidian i pentru tumorile nervoase;
o pulsatil - evoc o tumor vascular;

ASCULTAIA - este util n special n tumorile pulsatile.

Formaiunile patologice trebuie difereniate de structurile anatomice normale:

- apofiza transvers a atlasului;

- marele corn al osului hioid;

- bulbul carotidian;

- cricoidul;

- coasta cervical etc;

Examenul ORL va fi complet i atent efectuat fiind completat de examenul general al

pacientului.

Examenul clinic general va pune accent pe:

examinarea celorlalte arii ganglionare;

examinarea hipocondrului drept - hepatomegalie;
examinarea lojelor renale;
urmrind, n general s exclud prezena unor alte localizri tumorale (la
nivelul snului, toracelui, abdomenului)

Se examineaz nervii cranieni i simetria pupilar;

29
 SPLTURA AURICULAR

Este o metod de extracie a corpilor strini din conductul auditiv extern

INDICAII

Corpi strini endogeni

dopul de cerumen - se extrage dup nmuierea cu ap oxigenat
dopul epidermic - este format dintr-o aglomerare de lamele epiteliale, rezultate din
descuamarea epiteliului din conductul auditiv extern. Este extrem de aderent. Necesit
utilizarea de substane keratolitice nainte de spltur.

Corpi strini exogeni neanimai sau animai

corpii strini animai trebuie inactivai cu eter sau vitamina A uleioas (de fapt simplul ulei de
buctrie este eficient) nainte de extragerea prin spltur.
corpii strini vegetali se deshidrateaz intoducnd n conductul auditiv alcool absolut, dup o
or se poate tenta extragerea lor prin spltur.
corpii strini inclavai - care nu pot fi extrai pe cale natural vor fi rezolvai de chirurgul
ORL;

CONTRAINDICAIILE SPLTURII AURICULARE

perforaii cunoscute ale membranei timpanice

otite externe
fractura de baz de craniu n antecedente
timpanoplastii n antecedente

MATERIAL NECESAR

tvi renal;
sering Guyon;
ap la 37 grade Celsius;
prosop

TEHNICA

Pacient aezat pe scaunul de consultaie, cu gura uor deschis.

Pacientul ine tvia renal care este aezat sub urechea la care urmeaz s se fac spltura, strns lipit de gt.

Se ncarc seringa Guyon (150-200 ml ap cldu la 37C). Se tracioneaz cu o mn pavilionul n sus i spre
posterior pentru a rectiliniza conductul.

Se proiecteaz sacadat jetul de ap spre peretele posterior al conductului. Spltura nu trebuie s fie brutal.

Se va avea grija ca peretele conductuli s nu fie lezat de sering.

Dup evacuarea corpului strin se va verifica otoscopic aspectul i integritatea conductului auditiv extern i a
membranei timpanice.

30