ANEXA Nr.

11)
(Anexa nr. 2 la Normele metodologice de aplicare a titlului IX din Codul fiscal)
Stema unitii ROMANIA
administrativ- Model ITL 2010-104
Comuna/Oraul/Municipiul/sectorul
teritoriale Denumirea compartimentului de specialitate

Codul de identificare fiscal:.................. Nr.........../...../20.....................

Adres/Cod IBAN/tel/fax/e-mail

DECLARAIA SPECIALA DE IMPUNERE

pentru stabilirea impozitului pe cldiri majorat, n cazul persoanelor fizice deintoare a mai multor cldiri,
n conformitate cu prevederile Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 59/2010 pentru modificarea Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal

Subsemnatul(a)........................................................., identificat prin C.l./B.l. /CI.P/Paaport seria ......... nr. ..............................., C.I.F.*) ...................................., domiciliat
n ROMNIA/.............................., judeul........................................., codul potal ................, municipiul/oraul/comuna .............................................. satul/sectorul ......................,
str.
..................................................................................., nr.........., bl............, sc........., et........, ap........., tel/fax......................., e-mail..........................................................., declar c

Nr. Judeul / Municipiul Bucureti Adresa Suprafaa Supr.constr. Cota parte din
crt Localitatea / Sectorul util (m2) desfurat (m2) proprietate
unde este situat cldirea fracie / %
Supr. constr. la sol (m2) Anul dobndirii
0 1 2 3 4 5
1.
str..........................................................................................nr..........bl.........sc......., etaj.........ap........
2
str..........................................................................................nr..........bl.........sc......., etaj.........ap........
3.
str..........................................................................................nr..........bl.........sc......., etaj.........ap........
4.
str..........................................................................................nr..........bl.........sc......., etaj.........ap........
5.
str..........................................................................................nr..........bl.........sc......., etaj.........ap........
6.
str..........................................................................................nr..........bl.........sc......., etaj.........ap........

* Declar c la adresa de domiciliu sunt proprietar / NU sunt proprietar conform actelor anexate
* Prin semnarea prezentei am luat la cunotin ca declararea necorespunztoare a adevrului se pedepsete conform legii penale, cele declarate fiind corecte si complete.
* n cazul n care n acelai an se dobndesc mai multe cldiri, ordinea numeric este determinat de data dobndirii.
* n cazul n care la aceeai dat se dobndesc mai multe cldiri, ordinea numeric este cea pe care o declar contribuabilul respectiv
* Pentru n cldiri se ntocmesc n+1 exemplare, 1 exemplar rmne contribuabilului, celelalte n exemplare se depun la compartimentele de specialitate ale administraiei publice locale unde sunt situate toate cldirile, inclusiv cea de domiciliu.
* Pentru determinarea suprafeei construite desfurate, n cazul cldirilor care nu pot fi electiv msurate pe conturul exterior, asupra suprafeei utile se aplic coeficientul de transformare 1.20.

Data Semntura
__________________________________________________
1)
Anexa nr. 1 este reprodus n facsimil.