Scribd Logo
Încărcați

Bine ați venit la Scribd!

  • Capitolul 08 P. (119-141)

    Încărcat de

    Apetrei Violeta-roxana
    3 vizualizări28 pagini
    chirurgie pediatrica

    Titlu original

    Capitolul_08_p.(119-141)

    Drepturi de autor

    © © All Rights Reserved

    Formate disponibile

    PDF sau citiți online pe Scribd

    Vi se pare util acest document?

    Este necorespunzător acest conținut?

    Raportați acest document
    chirurgie pediatrica

    Drepturi de autor:

    © All Rights Reserved
    Descărcați ca PDF sau citiți online pe Scribd
    Indicator pentru conținut neadecvat
    3 vizualizări28 pagini

    Capitolul 08 P. (119-141)

    Încărcat de

    Apetrei Violeta-roxana
    chirurgie pediatrica

    Drepturi de autor:

    © All Rights Reserved
    Descărcați ca PDF sau citiți online pe Scribd
    Indicator pentru conținut neadecvat
    din 28
    Capitolul 8 OCLUZIA Ocluzia intestinala reprezinté 2 stare patologic’ determinata de dereglarea pasajului prin tubul intestinal in rezultatul unor obstacole (ocluzie mecanica) sau a unor modificari ale peristalticii de origine neurohumorala (ocluzii functionale), Ocluzia intestinal nu este o unitate nozologica de sine statatoare, dar se dezvolt ca complicafie a mai multor maladii ale organelor cavitatii abdominale. Cu toate acestea, indiferent de cauza ce provoacd dereglarea de tranzit intestinal, se dezvolta un complex tipic de modificari patolozice ce se manifesta printr-o simptomatologie tipica. Primele descrieri ale —ocluziei intestinale au fost flicute de Hipocrat. in lucrarile lui Galen era descrisd patogenia maladiei “ileus inflammatorius” ca cauzi de bazi in dezvoltarea careia se socotea procesele inflamatorii ce decurgeau cu dereglari de peristalticd a intestinelor. La inceputul sec. XVII Riolan descria forma mecanicé a ocluziei intestinale acute, ce a determinat inceputul incercdrilor de tratament chirurgical al bolii. Patogenia ocluziei intestinae se incearcd a lamuri cu ajutorul a 2 teorii: reflectorie si de intoxicatiei. La baza primei teorii stau lucrarile lui Braun si Borutau, care sunt de parerea ca ileusul nu este un proces local limitat in cavitatea abdoriinala, 119 dar este o afectiune cu caracter reflector al intregului organism. Ca exemplu, dereglarile hemodinamice in caz de ocluzie intestinalé prin obturatie se dezvolta din cauza inhibifiei activitafii centrelor cerebrale ca rezultat al micsorarii volumului circulant de singe. De asemenea progresarea rapidi a tabloului clinic in caz de ocluziile prin strangulare este legaté de actiunea reflectorie asupra SNC. Intoxicatia este socotita ca factor secundar ce se asociaz in caz de gangrena intestinului Teoria de intoxicatie a fost propusa de Amussat (1838) care presupunea ca ileusul se dezvolté in rezultatul autointoxicarii organismului cu toxinele absorbite mai sus de locul de obturatie si de peritoneu. Adepti ai acestei teorii au fost — Coher, Spasokukofkii, care au incercat si izoleze toxinele ce determinau gravitatea afecfiunii. Prima laparotomie efectuat& in caz de ocluzie intestinale este atribuita lui Nuck y (sec. XVI), efectuati unei femei cu invaginatie. Hoegg (1762) a incercat s& efectueze o laparotomie in caz de volvulus intestinal. Mortalitatea inalta dupa operatiile efectuate i-au determinat pe unii chirurgi (Madelung, Schede, Miculicz) sd se Ppronunte pentru aplicarea enterostomelor ca metoda de electiune in tratamentul chirurgical al ocluziilor intestinale. 120 OCLUZIA INTESTINALA CONGENITALA Ocluzia intestinala congenitala este una dintre cele mai frecvente cauze determina necesitatea interver chirurgicale a nou-nascutilor si sugarilor. Conventional toate cauzele ce pot provoca © ocluzie intestinala congenitalé mecanica sunt incluse in cateva grupe: 1, malformajii ale tubului intestinal (atrezii si stenoze ale intestinului); 2.malformatii ale peretelui intestinal (agangliozi, hipoganglioza, disganglioza); 3.anomalii de rotatie ale intestinului (sindrom Ladd, volvulus al intestinului mediu); . 4. malformatii ale altor organe ale cavitajii abdominale si spatiului retroperitoneal (pancreas inelar, vase aberante, ocluzie arteromezenteriala, enterochistoame). Dup& evolutia clinica, deosebim ocluzie congenitala acuta—_(totala), caracteristica predominant pentru nou- nascuti si partial, intalnita mai des la sugari si copiii de varsti mica. In dependenta de nivelul afectarii_ ocluzia__intestinala congenital poate fi: superioaré (duoden si Jejun pand la ligamentul Traitz) si inferioara. Tabloul clinic. Voma este unul dintre primele semne ale ocluziei intestinale, care apare din primele ore de viata a copilului. in primele porfii masele vomitive confin apele fetale inghitite si continut stomacal, ca ulterior s4 apara si bilé. in cazurile, cand obstacolul se giseste mai sus de papila Vateri, bila lipseste. Dupa ce nou-nascutul este hranit voma devine mai abundenté si mai frecventé. in perioadele tardive ale ocluziei in masele vomitive se poate observa confinut intestinal. Scaunul poate lipsi complet sau poate fi de cateva ori in cantitafi mici in dependenté de nivelul obstacolului. Ca regula scaunul meconial are o culoare surie, de 0 consistenfi vascoasa. In cazurile cand obstacolul este superior de papila Vater cantitatea si culoarea scaunului este obisnuit. in primele ore de viaji a copilului purtarea acestuia poate fi obisnuita. Dar odata cu cresterea frecvenjei vomei copilul devine nelinistit, refuzi alimentarea. Masa corporala scade evident, se dezvolt& semne de exicozd gi toxicozé. Se constati modificari ale metabolismului electrolitic si starii acido-bazice. Cresterea fenomenelor de intoxicafie si progresarea modificarilor electrolitice sunt insofite de apatie, adinamia copilului, atenuarea reflexelor fiziologice. Tegumentele devin uscate, marmorate, Abdomenul devine balonat, in primele 2 - 3 zile pot fi observate undele peristaltice. Pentru ocluzia superioara este caracteristic bombarea abdomenului in regiunea epigastricd, care se micsoreazi dupa vomi. Ocluziile inferioare se caracterizeaz prin balonarea intregului abdomen cu progresarea rapida a intoxicatiei. Diagnosticul. Diagnosticul de ocluzie intestinala congenital se pune in baza simptomatologiei prezente, care determina efectuarea unul examen radiologic al cavitajii abdominale in pozifie verticald (fig.35), la necesitate cu contrastarea tractului digestiv (fig.36). Prezenfa a 2 spafii aeriene cu nivel orizontal de lichid si lipsa aerului in zonele inferioare indic& la o ocluzie superioara. Prezen{a a mai multor niveluri hidroaeriene relateaza la o ocluzie intestinal inferioara. Tratamentul unei ocluzii intestinale congenitale este chirurgical find dependent de agentul cauzal al maladiei. Fig.35. Bolnavul C., varsta de 12 ore. Radiografia panoramic’ a cavitatii abdominale. Ocluzie intestinala congenitala superioara, Atrezia duodenului. in regiunea de proiectie a duodenului se vizualizeazi un nivel hidroaeric de dimensiuni mari. In restul regiuni ale intestinului aerul lipseste, Fig.36. Bolnavul C. Radiografia cavitatii abdominale cu contrastare per oral dupa 12 ore, Substanta de contrast s-a oprit in stomac i in duodenul marit in dimensiuni Fig.37. Schema variantelor anatomice de atrezie intestinal (dup’ V.Tosovsky). a forma membranic& b— fragmentul proximal nu comunica cu cel distal ¢- fragmentele comunicd intre ele printr-un cordon fibros 4 —atrezii multiple sub forma de “margele” e~sindromul de “pagoda” 121 ATREZIA INTESTINULUI SUBTIRE Atrezia intestinului subfire este una dintre cele mai dese cauze ale ocluziei intestinale congenitale, malformafia find intdlnité cu o frecvenja de 1 : 12000 - 20 000 de nou-nascufi vii. Atrezia duodenului poate fi localizata atét superior, cit si inferior de papila duodenalé mare, cu toate cA obstructia prepapilara se intlneste comparativ mai rar. Deosebim cAteva tipuri de atrezii, care pot ft localizate in oricare regiune a intestinului subfire (fig.37). Tipul 1 —- membrana intralumenala cu pastrarea tunicii musculare superior si inferior de localizarea membranei (10 - 30 % cazuri); Tipul 2 ~ segmentul atreziat este reprezentat de un cordon fibros ce uneste ambele fragmente oarbe de intestin subtire (11-25% cazuri); Tipul 3a — atrezie intestinului subfire cu delimitarea completa a fragmentelor oarbe cu defect al mezoului in forma de “V" (22 — 48% cazuri); Tipul 3b - se manifesta printr-o scurtime evidenta a ansei intestinale. Mai jos de atrezie intestinul subtire cu mezoul sau sunt situate in spirala in jurul unei ramuri unice a arterei ilio-colice si are forma de pagoda, in literatura de specialitate purtand si sinonimul de “coaja de mar” sau “bradul de craciun”, Tipul 4 — atrezii multiple ale intestinului subtire (13 - 25% cazuri). Etiopatogenia atreziei _intestinului subjire depinde de localizare. Conform studiilor stiinfifice ale lui J.Tandler, incepand cu saptémana a 4 - 5 a dezvoltarii intrauterine in rezultatul proliferarii epiteliului are loc obliterarea completd a duodenului (faza solida). Ulterior (saptiména 8 — 11) se determina vacuolizarea celulelor epiteliale cu restabilirea lumenului intestinal. Concomitent se dezvolté pancreasul si caile biliare. Dereglarile de recanalizare ale duodenului due la dezvoltarea atreziei organului, deseori fiind intalnite si malformatii ale pancreasului si cailor biliare exteme. De menfionat, cA asa © situafie referitor la restul segmenteior intestinului subfire se intalneste foarte rar. Pentru atrezia de duoden este caracteristic asocierea altor malformafii: sindromul Daun, vicii cardiace, atrezia esofagului, anomalii anorectale. Unii autori au gasit lanugo, celule epiteliale cornificate si bila mai jos de segmentul ocluzionat. De mentionat cd lanugo gi celulele epiteliale comificate pot nimeri in tractul digestiv numai prin inghitirea apelor fetale, totodata fiind cunoscut faptul, cA celulele cornificate apar nu mai degraba decat sAptamana a 12-a, bila se produce nu mia de graba de siptimana a 11- a, iar Janugo incep s& creasc4 in timpul lunii a 6 — 7-a a dezvoltarii intrauterine. La fel teoria mentionata nu poate lamuri lipsa unui fragment de intestin impreunaé cu mezoul, scurtarea lungimii totale a intestinului in atreziile de tip 3 si 4. Existd studii experimentale care afirma ca atrezia jejunului $i ilionului se pot dezvolta ca rezultat al modificarilor de alimentare cu sange a unui segment intestinal. Cauzele ce pot conditiona dereglarile de vascularizare a intestinului subfire in perioada intrauterina sunt: incarcerarea unei anse intestinale in caz de hernii, volvulus, invaginatie, strangulatii ale mezoului de cordoane embrionare. Atrezia intestinului subtire se poate forma gi ca rezultat al perforarii intrauterine, cauzati de mucoviscidoza, volvulus etc. forma aparte este atrezia multipla a intestinului subfire, care este considerata ca un sindrom determinat genetic de tip autosom recesiv. Aceasta forma se dezvolta ca rezultat al unui proces inflamator difuz in tunica mucoasa cu formarea unor septuri, localizate atat transversal, cat si lungetudional. * Atreziile jejunului si ilionului deseori (10% cazuri) evolueazi pe fonul altor malformatii: ileusul_ meconial, _herniile embrionare, laparoschisis . 122 Pentru toate tipurile de atrezii ale intestinului subtire este caracteristic dilatarea si dereglarea functiei motorico-evacuatorie a segmentului aferent cu micgorarea in diametru a lumenului segmentului eferent. Pierderea capacitatii de contractie efectiva a segmentului aferent este determinaté de doi factori. La fat dupa formarea atreziei se dezvolté 0 ocluzie intestinala cronica, care serveste ca cauzi a hipertrofiei tunicii musculare a segmentului aferent. Creste pragul de sensibilitate a baroreceptorilor fafa de presiunea din lumenul intestinal. Acest moment este necesar de avut in vedere in caz de efectuare a decompresiei intestinale in timpul operatiei, care poate conditiona dezvoltarea atoniei intestinului. Un alt mecanism al dereglarii functiei de evacuare este determinat de modificarile atrofice si sclerotice care se dezvolti in regiunea fragmentului orb. Tratamentul. Caracterul operafiilor reconstructive depinde de localizarea si tipul aweziei. In caz de atrezie a duodenului in majoritatea cazurilor se recurge la duodeno- duodenoanastomoz’. La nou-ndscutii cu forma membranoasa de atrezie duodenala se efectueazi duodenotomia longitudionald cu excizia ulterioara a membranei si suturarea transversald a peretelui. Este necesar de refinut cd existé posibilitatea localizarii a papilei duodenale majore in regiunea medial a membranei. in atreziile jejunului si ilionului exist mai multe tehnici chirurgicale aplicate in dependenjé de forma maladiei, Mai des se recurge la alicarea anastomozelor termino- terminale atunci cfnd permite diametrul lumenului segmentului eferent al intestinului sau anastomozelor latero-laterale. In atrezia regiunii distale a ileonului se poate aplica ileoascendoanastomoz. in cazurile sindromului de “pagoda” se recomand& efectuarea jejunoplicatie cu aplicarea ulterioara a anastomozei termino- terminale, sau reconstrucfia dupa Santulli. AceastA tehnict consti in aplicarea unei anastomoze intre capatului terminal al fragmentului eferent cu’ peretele lateral al celui aferent, capatul terminal al cdruia se scoate pe peretele anterior al abdomenului sub forma de stoma. Unii autori efectueazi operatia de tip Bichop-Koop, care prevede anastomoza fragmentului terminal al segmentului eferent cu peretele lateral al celui eferent, fragmentul terminal al caruia se scoate sub formi de stoma pe peretele abdominal. In cazurile cand efectuarea anastomozelor nu este posibil& se recurge la aplicarea ileostomei dupa Mikulcz. Rezultatele tratamentului chirurgical al nou-nascufilor cu atrezia intestinului subtire depinde de mai multi factori: localizarea si tipul de atrezie, greutatea copilului, prezenfa altor malformatii. In dependenja de acesta exist& 3 grupe de risc: Grupa A — nou-ndscufii cu greutatea mai mare de 2,5 kg si fair mal formafii grave; Grupa B — nou-nascutii cu greutatea 1,8 — 2,5 kg si fard alte malformatii periculoase pentru viata, Grupa C — nov-n&scugii cu greutatea mai mic& de 1,8 kg sau cu prezenja a unor malformatii grave. Complicatiile postoperatorii pot fi prezente prin stenoza lumenului in locul de excizie a membranei, erozii si ulcerafii cu hemoragii gastrice in caz_— de gastroenteroanastomoze. Printre complicatiile grave postoperatorii se enumara insuficienta anastomozei $i sindromul de malabsorbtie. De asemenea, insuccesul intervenfiilor chirurgicale poate fi determinat de dezvoltarea pneumoniei, _sepsisului, insuficienjei cardiovasculare si respiratorii, sindromulului CID, enterocolitei ulcero- necrotice. 123 MALFORMATIILE DE ROTATIE ALE INTESTINULUI in procesul de rotajie a intestinului pot fi schitate cdteva perioade (fig.38). + Perioada I, a) Incepand cu saptamana a 5-a a vietii intrauterine se determina pozitia in plan sagital al intestinului suspendat de mesenterium dorsale commune. in aceasté perioadi viteza de crestere a tubului intestinal este mai mare comparativ cu cea a cavitafii abdcminale, din care motiv o parte din intestin se afla in cordonul ombilical, formandu-se perioada de hernie fiziologica tranzitorie. b) La a 8-a sdptiimana a viefii intrauterine ansa intestinului mediu aflati in cordonul ombilical face o rotatie la 90° impotriva acelor ceasomicului, trecand din plan sagital in plan orizontal. In rezultatul acestei rotatii unghiul duodeno-je'unal se deplaseazi sub pedunculul mezenteric spre sténga, iar regiunea terminal a ileonului, colonul ascendent si cec — spre dreapta. © Perioada IL. a) O parte din intestinul mediu continua si se mai giaseasci in cordonul ombilical. Dar incepfnd cu saptimana a 10-a cavitatea abdominala are un ritm mai accelerat de crestere, din care motiv o parte din ansele ce se afla in cadrul “hemiei” sunt atrase in interiorul —_cavitafii___ abdominale, efectudnd 0 rotatie de 180° impotriva acelor ceasornicului in jurul axei formate din artera_ mezentericd superioara, b) La a 11-a saptaména tot intestinul se gaseste in cavitatea abdominala c) In perioada If are loc rotatia intestinului la 270° din pozitia sagitala a intestinului din perioada I. Ca rezultat flexura —_ duodenojejunalis raméne sub artera_ mezentericd. superioara, iar intestinul gros — anterior de duoden. © Perioada III. in aceasta perioadi are loc coborarea cecului in p&tratul inferior drept (regiunea iliac& dreapt). Totodata, are Joc fixarea tractului intestinal cu formarea mezoulu intestinului subtire si aparte a intestinului gros. In dependent’ de unele dereglari ale acestor perioade sunt caracteristice anumite stari patologice. A. Dereglari de rotatie ale perioadei I: Omfalocel B. Dereglari ale perioadei II: 1. rotafie incompleta a intestinului 2. comprimarea duodenului din exterior - malrotafia cecului - comprimare cu cordon ce porneste de la cec (diafragma Ladd) 3. hiperfixarea duodenului (veritabila si falsa) 4. volvulus al intestinului mediu 5. sindrom Ladd 6. hernii interne 7. rotatia inversa a intestinului C. Dereglari ale perioadei III: 1.pozitia inalta a cecului (caecum subhepaticum) 2. pozifia retrocecal a apendicelui 3. cecul mobil Malrotajia intestinului (fig.39, 40) se dezvolti cand are loc deplasarea anselor intestinale in cavitatea abdominal din cadrul hemiei vremelnice fara a efectua elementul de rotatie. Ca rezultat duodenul coboari pe partea dreapta de a lungul arterei mezenterice, tot intestinul subfire aflandu-se pe partea dreapta, iar cel gros — in jumatatea stanga a cavit3ii abdominale. Hiperfixarea duodenului are loc pe contul unor plici sau cordoane mezenteriale sau peritoneale de origine congenitala, care pot contribui la dezvoltarea unei ocluzii superioare. Volvulusul intestinal se dezvolté in rezultatul dereglarii fenomenelor de fixare a mezoului de peretele posterior al cavitdtii 124 abdominale, astfel incat mezoul are un singur punct de fixare. fn acest caz inceputul intestinului mediu in flexura duodenojejunalis si sfarsitul ei (mijlocul colonului transversal) se afl in imediata apropiere, din care motiv intestinal mediu se poate usor roti in jurul acestui punct de fixare. De asemenea cecul si colonul ascendent pot ramanea ne ficsate de peretele posterior al cavitatii abdominale, fenomen ce poate condifiona volvulusul intestinal. BIBLIOGRAFIE: . Hopouencknit 10/1. Xupyprax Asroped.nitc.... a.M.. JI. 1985. HOpoKoB, xp kauikst. Xupyprus, 1995. Nod. C, 66 - 68. xnusx. Xupyprua, 1994, Ne8. C.25 — 33. xup. 2002. Ne5. C.8- 11. mA 1988, passuTHa Sindromul Ladd (fig.41) _ include volvulusul intestinal, pozitia subhepaticé a cecului si comprimarea duodenului din exterior de plica embrionara. Pentru acest sindrom este caracteristic _ dezvoltarea simptomatologiei ocluziei__—_congenitale superioare. Rotafia inversd (fig.42) a intestinului reprezinté o malformatie ce se dezvolta in perioada II de rotatie a intestinului. Ca regula, are loc o rotafie cu 180 grade impotriva acelor ceasomicului. Ca rezultat colonul transversal se situeazi superior de artera mezentericd superioara si posterior de duoden. cpeanielt kimk y HoBoporkneHHanx: Yenypuo# T.H., Maes W.3. Sruonorss, catorenes m xupypriveckoe neveHHe arpesHH TOHKOli . Hosenknit C.$L, Apanosa A.B., 3aryaaes C.A., Pesnukosa AE. Atesvia nsctiaquaranepcraoli . 9prames HHL, Toupos H.T. Bpoxnestas knuewax HenpoxogHMoct y HoBopoxennbix. Jer . Hyraues A.D. Xupypriteckas ractpo-sireposortia werckoro pospacta. M.Men, 1982. . Tomonexnié B, Octpsie npoueccsi 8 Spioultioli nonocta y geteii. TTpara. 1987. . Heaxo 10.®., Crenanos 9.4. Kpacoscxas T.B. AGqomnHanbHas xupyprus y nereli. M. Mea. Fig. 38. Schema rotatiei fiziologi a- perioada ice a intestinului (dup& Tosovsky) — lamurire in text. dala. d—perioada He b—perioada Ibe, f perioada IIL — perioada Ila ‘Anexa 22 Fig.39. Schema malrotatiei intestinului (dupa Tasovsky) Fig.40. Schema comprimarii duodenului tn caz de malrotatia cecului (a) cu tezolvarea chirurgicala dupa metoda Ladd (b - deplasarea cecului spre stanga i inferior) (dupa Tosovsky) Anexa 23 Fig.41. Sindromul Ladd si rezolvarea chirurgicald dupa Ladd (dupa Tosovsky) a —aspectul cavitatii abdominale in caz de sindrom Ladd: ansele intestinului subjire acoperd intestinul gros b — dupa deplasarea in jos a anselor intestinului subfire se observa elementele acestui sindrom ¢~ fnldturarea volvulusului d— inlaturarea bridei embrionare

    S-ar putea să vă placă și