Sunteți pe pagina 1din 31

PROPRIETILE FIZIOLOGICE ALE FIBREI

MUSCULARE UTERINE.
MONITORIZAREA TRAVALIULUI.
ACTIVITATEA CONTRACTIL UTERIN PE
PARCURSUL TRAVALIULUI

CURS OBSTETRIC-GINECOLOGIE
FIBRA MIOMETRIALA
Celula musculara neteda, fusiforma
In sarcina - dimensiunile 10x
L = 250, Grosime = 15
Membrama celulara (sarcolema) 3 foite
Mici invaginatii (vezicule de suprafata sau caveole)
analoage sist. tubular transversal
Spre termen zone de contact intim intre sarcolemele
celulelor invecinate (jonctiuni gap)

La nivelul jonctiunilor gap proteinele membranare au o


dispozitie particulara pori pasajul influxului electric
(ionic) de la o celula la alta
PROTEINELE CONTRACTILE
Actina
G = 70.000 D

Filamente subtiri

Miozina
G = 500.000 D

Filamente groase

L = 1600

Cap si coada

Capul aspect globular

= sediul:
actin combining site
actiunii myiosin light chain (M.L.C.): 20.000 D
hidrolizarii A.T.P (energie chimica forta fizica)
PROTEINELE CONTRACTILE

Fosforilarea myiosin light chain (M.L.C.)


DECLANSAREA CONTRACTIEI

(rol comparabil cu troponina pentru muschiul striat)


ROLUL Ca2+ IN CONTRACTIA SI
RELAXAREA MIOMETRIALA
Nivelurile intracitoplasmatice: 10-8 M in afara contractiei
la 10-7 M in contractii

Ca2+:
liber in sarcoplasma
legat (sechestrat) in veziculele reticulului
sarcoplasmatic si mitocondrii
extracelular - in veziculele de suprafata

Calmodulina (calcium binding regulating protein)


implicata in reglarea nivelului Ca2+ intracelular

Contractia = Ca2+ intracitoplasmatic

Relaxarea = Ca2+ intracitoplasmatic


ROLUL Ca2+ IN CONTRACTIA SI
RELAXAREA MIOMETRIALA
Contractia
Ca2+ liber activeaza M.L.C.-kinaza

M.L.C.-kinaza fosforilarea P-myosin light chain

P-myosin light chain interactiunea actina-miozina

Factorii ce determina Ca2+ liber intracelular (PGE2,


PGF2) contractia fibrelor musculare

Relaxarea
Ca2+ liber intracelular defosforilarea P-myosin light
chain
Actina NU mai interactioneaza cu miozina
Factorii ce determina AMPc intracelular (produsii -
adrenergici) relaxarea
MODIFICARILE COLULUI UTERIN CARE
PREMERG DECLANSARII TRAVALIULUI
Substanta fundamentala contine glicosaminoglicani
(mucopolizaharide): dermatansulfat si acid hialuronic

Maturarea (coacerea) colului uterin implica:


Scindarea / rearanjarea fibrelor de colagen

Modificari ale concentratiei diferitilor


glicosaminoglicani
conc. ac. hialuronic (capacitate de retinere a H2O)
conc. dermatansulfat

In modificarile tesutului conjunctiv sunt implicate:


Relaxina
Prostaglandinele
Prolactina (posibil)
REGLAREA ACTIVITATII CONTRACTILE A
MIOMETRULUI SI MATURAREA COLULUI
UTERIN
PGE2, PGF2, tromboxanii, endoperoxizii (posibil)
stimuleaza formarea jonctiunilor gap

PGE2, PGF2 = stimuli puternici ai contractiilor uterine (


Ca2+ liber intracelular)

PGE2, PGF2 modificari caracteristice maturarii


colului:
activarea colagenazelor
modificarea conc. relative ale glicosaminoglicanilor

PGI2 (prostaciclina) inhiba formarea jonctiunilor gap


PGI2 relaxarea uterului mentine starea de cvietudine
a miometrului in sarcina
Relaxina faciliteaza maturarea colului
ELECTROFIZIOLOGIA
Potentialul de membrana al fibrelor musculare uterine:
- 40 mV in afara sarcinii
- 60 mV in sarcina

Potentialul de membrana al fibrelor musculare striate =


- 90 mV

Pace-maker = grup oarecare de celule din unul dintre


coarne stimulul electric declansator al contractiilor

Depolarizarea membranei fibrei miometriale este data de:


Patrunderea masiva a Na+ si Ca2+ in celula
Trecerea K+ in spatiul extracelular

Repolarizarea - realizata prin interventia pompei ionice


Transmisia undei jonctiuni gap (dispar in 24 ore dupa
nastere)
ELECTROFIZIOLOGIA
Viteza de transmitere a excitatiei = 3-7 cm / sec in 5-10
secunde sunt puse in activitate si cele mai indepartate
fibre miometriale

Progesteronul previne formarea jonctiunilor gap


cvietudine uterina

Estrogenii favorizeaza formarea jonctiunilor gap

Prostaglandinele favorizeaza formarea jonctiunilor gap

Oxitocina nu pare sa induca formarea jonctiunilor gap


STUDIUL ACTIVITII CONTRACTILE
UTERINE
Contractiile uterine
Urmarite clinic prin palpare

In timpul lor uterul aprox. cilindric (se


verticalizeaza si se apropie de peretele abdominal)

Consistenta palparea de parti fetale imposibila

Prin palpare se apreciaza:


Durata contractiilor
Amplitudinea contractiilor
Tonusul uterin
CONTRACIILE UTERINE DE TRAVALIU

Involuntare

Intermitente si ritmice

Progresive

Totale

Dureroase
CONTRACIILE UTERINE DE TRAVALIU

Perceptia durerii mai tarziu decat debutul tocografic


al contractiei

Durerea dispare inainte de incetarea tocografica a


contractiei

Variatii individuale in perceptia durerii pacientele


anxioase percep mult mai intens durerea

Durerea = referita (se proiecteaza mai ales pe


peretele abdominal inferior, in reg. lombara si sacrata)

In expulzie caracter particular (distensia partilor


moi) senzatie de screamat
NREGISTRAREA CONTRACIILOR UTERINE

Tocografie interna si externa

Tocografie externa = dispozitive mecanice plasate in


contact cu peretele abdominal inregistreaza
modificarile de:
consistenta
forma

pozitie

ale uterului survenite in timpul contractiilor

Modificarile transformate in impulsuri electrice


inregistrate grafic

Ofera relatii fiabile asupra frecventei, amplitudinii si


duratei contractiei uterine
NREGISTRAREA CONTRACIILOR UTERINE

Tocografia interna = masurarea activitatii contractile


prin stabilirea valorilor:
presiunii intrauterine cateter introdus transcervical,
intre peretele uterin si membranele oului

presiunii intraamniotice cateter plasat in cavitatea


amniotica, dupa ruperea membranelor

presiunii intramiometriale capsula atasata la cateter


introdusa in grosimea muschiului uterin

si inregistrarea lor grafica

In clinica tocografia uterina extracoriala si


tocografia intraamniotica
PARAMETRII CONTRACIEI UTERINE

Tonusul de baza (presiunea amniotica de baza) =


presiunea intraamniotica intre contractii (repaus
fiziologic): 5-15 mmHg
Intensitatea = val. maxima a presiunii intraamniotice
Amplitudinea (intensitatea reala, sageata) =
Intensitatea - Tonusul de baza
Frecventa = nr. contractii inregistrate in interval de 10
minute
Activitatea uterina (exprima travaliul uterin)
marimea suprafetei inchise de curba presiunii
intraamniotice in timpul unei contractii
Unitati Montevideo

= Amplitudinea (mmHg) x Frecventa


ACTIVITATEA UTERINA PE PARCURSUL
SARCINII
Inainte de 30 SA - activitate uterina :
Contractii de intensitate (2-3 mmHg)
Frecventa medie = 1 contractie / minut

Limitate la teritoriul uterin in care au luat nastere

La intervale rare (cel mult 1 / ora) contractii de


intensitate (10-20 mmHg) Braxton-Hicks

Dupa 30 SA
Contractii mai frecvente, de intensitate , mai
coordonate

La termen
Intensitate 5-10 mmHg
Mai mult sau mai putin regulate
ACTIVITATEA CONTRACTILA UTERINA
IN TRAVALIU
Inainte de instalarea travaliului
Contractii spatiate
Contractii ample alternate cu contractii de intensitate
Frecventa / durata / intensitatea contractiilor treptat

La instalarea travaliului
1 contractie la 5 minute
Perioada I a nasterii
3 contractii in 10 minute
Intensitatea 50-65 mmHg
Durata 30-40 secunde

Expulzie
5 contractii in 10 minute
Intensitatea 100-120 mmHg
Durata 50-60 secunde
COORDONAREA ACTIVITATII CONTRACTILE
UTERINE IN TRAVALIU

Activitatea contractila
Debuteaza la nivelul unuia dintre cele doua coarne uterine
(de regula, dreptul)
Nu exista o regiune anatomica specializata in declansarea
contractiilor
Pace-maker = grup oarecare de celule stimulul electric
declansator al contractiilor
Se propaga din locul de formare a stimulului electric fara a
fi utilizate cai de conducere specifice
Unda de depolarizare caudal, din celula in celula
(jonctiuni gap) intreg miometrul
Viteza de propagare = 2 cm / secunda (intreg uterul in 10-20
secunde)
COORDONAREA ACTIVITATII CONTRACTILE
UTERINE IN TRAVALIU

Inregistrari tocografice segmentare dominanta


fundica (Reynolds) triplu gradient:
Contractia debuteaza la nivelul fundului uterin (la acest
nivel durata / intensitate maxime)
Corpul uterin - mai tarziu - durata / intensitate mai mici
Segmentul inferior - si mai tarziu - durata / intensitate

In toate cele 3 teritorii intensitatea este maxima in


acelasi moment

Parametrii contractili (durata / intensitatea) pe


masura ce coboram spre segmentul inferior

intensitatii ~ continutul in fibre musculare


COORDONAREA ACTIVITATII CONTRACTILE
UTERINE IN TRAVALIU

Prezentatia profund angajata comprima peretele


anterior al rectului presoreceptorii rectali si din mm.
planseului perineal reflex spinal propriu defecatiei

Inspir profund si inchiderea glotei destinderea


toracelui si coborarea diafragmului

Concomitent contractia mm. peretelui abdominal


presiunea intraabdominala uterul impins in jos

In timpul contractiilor - pulsul matern


EFECTELE ACTIVITATII CONTRACTILE
UTERINE IN TRAVALIU

Activitatea contractila uterina de travaliu

Desavarsirea formarii segmentului inferior

Stergerea si dilatarea colului uterin

Formarea pungii apelor si ruperea membranelor

Amplierea vaginului si perineului (completarea


canalului de nastere)

Progresiunea fatului (mobilului fetal)


SEGMENTUL INFERIOR
Inclus in canalul de nastere = piesa de legatura dintre uter
si caile genitale joase ale mamei
Se formeaza progresiv in ultimele 2 trimestre de sarcina
din istmul uterin
Peretii structura predominant conjunctivo-elastica (la
termen - grosime 2-4 mm)
In general, bine format inainte de declansarea travaliului
la primipare:
Forma de calota cu pereti subtiri
Coafeaza perfect prezentatia (craniana flectata)

La multipare NU este format nici in zilele premergatoare


nasterii (prezentatia nu ia contact cu inelul osos al
stramtorii superioare, segm. inferior gros) formare in
faza de latenta / dupa debutul travaliului
STERGEREA SI DILATAREA COLULUI
UTERIN
Regiunea cervico-segmentara a uterului gravid = factor
esential in asigurarea contentiei oului in sarcina

Pentru nastere - colul = primul obstacol pe care fatul


trebuie sa-l treaca

Faza de latenta (pretravaliu) stergerea progresiva a


colului (3-4 cm lungime dispare complet)

Perioada I a nasterii orificiul cervical devenit orificiu


uterin se va dilata treptat

Diafragmul cervico-segmentat care inchidea uterul este


incorporat in structura anatomica a segmentului inferior
MECANISMUL STERGERII SI DILATARII
COLULUI UTERIN
NU este perfect elucidat

La termen - componenta conjunctiva a colului > 90%

Fenomene preparatorii ce premerg nasterea:


proportiei de colagen
In subst. fundamentala - conc. glicozaminoglicanilor si
conc. acidului hialuronic
hidratarii subst. fundamentale componenta conjunctiva
devine laxa

In maturarea colului sunt implicate:


Relaxina
Estrogenii
Prostaglandinele PGE2 si PGF2
TEORIA MECANICA A DILATATIEI
COLULUI UTERIN

Contractii corpul uterin exercita o tractiune in sens


vertical (de jos in sus) asupra segmentului inferior

Prezentatia / punga apelor (datorita formei sferice)


descompune fortele tractiune excentrica asupra
orificiului uterin (inspre in afara)

Colul se dilata progresiv

Explicatie: in asezarea transversala, in absenta pungii


apelor (dupa ruperea membranelor) dilatatia completa
a colului = imposibila
STERGEREA SI DILATATIA
COLULUI UTERIN

Primipare
Stergerea colului precede dilatatia
Colul se scurteaza treptat dinspre orificiul sau intern
In momentul in care s-a sters complet orificiul sau
extern devine orificiu intern
Dilatatia in acest moment = 2-3 cm
Multipare
Stergerea colului si dilatatia evolueaza concomitent,
imediat dupa debutul travaliului
In momentul in care s-a sters complet - dilatatia 3-4
cm
DILATATIA COLULUI UTERIN
NU progreseaza cu o viteza constanta
Friedmann 1955 cervicograma (progresiunea orara a
dilatatiei - in cm):
1. Faza de latenta corespunde pretravaliului
Contractiile se regularizeaza, colul se sterge
7-8 ore la primipare, 5 ore la multipare
2. Faza activa corespunde perioadei I a nasterii
a. Faza de acceleratie - 2-3 cm 4 cm
b. Faza de panta (acceleratie) maxima - 4 cm 8-9
cm
c. Faza de deceleratie - 8-9 cm dilatatie completa
3-5 ore la primipare, 2-4 ore la multipare
Cel mai mult timp - faza de panta maxima
PUNGA AMNIOTICA
In travaliu polul inferior al oului = descoperit
Membranele clivare in zona de aderenta laxa a lor la
peretii segmentului inferior
Fibrele conjunctivo-elastice din corionul membranelor
rezistenta la intindere punga nu se rupe o perioada
suficient de lunga in travaliu
Ruperea membranelor (spontana / artificiala) scurgere
de lichid amniotic (LA)
Ruperea membranelor poate fi:
Prematura inainte de instalarea travaliului
Precoce dupa debutul travaliului, la dilatatii mici
Tempestiva
PUNGA AMNIOTICA
Clasic - ruperea tempestiva membranelor = dilatatie
completa

Actualmente - sarcina la termen in prezentatia craniana


flectata ruperea membranelor la 5-6 cm (primipare) si
4cm (multipare) efect benefic (accelereaza dilatatia)

Alte prezentatii: implicata in realizarea dilatatiei prin raza


de curbura pe care o realizeaza

Ex. clinic:
putin reliefata / plata (contact intim cu prezentatia)
mult reliefata (bombata) aspect piriform (asezari
transversale, disproportii cefalo-pelvice, LA abundent)
PROGRESIUNEA FETALA
Rezultanta actiunii contractiilor uterine de travaliu
progresiunea fatului

3 obstacole:

Regiunea cervico-segmentara

Micul bazin (bazinul obstetrical)

Diafragmul pelvi-perineal
Inelul vulvo-perineal isi completeaza uneori dialtatia prin
formarea solutiilor de continuitate (poate fi sectionat la
nevoie epiziotomie profilactica)