Sunteți pe pagina 1din 8
Qn ANEXA Nr 3 (neva nea oormele mesic) WINISTERUL MUNCTL @)AGENTIA NATIONALA PAMILIEA St Y Pe Tet PROTECTIEL SOCIALE PLATI SHINSPECTIE SOCIAL CORIO ART PRISER CERERE: pentru acordarea indemnizatiei de crestere a copilului / stimutentului de insertic / indemnizatie’ lunare /sprifinului lunar si alocatiei de stat pentru copii Doamna / Domnule director al A.J.P.LS. Subsemnatatul). XI, DATE. PERSONALE ALE SOLICITANTU Ci Coo 1 it Cetatenie [J Romina sau LJ si anume (yara) LL] si fT] » CI CT TTT LUI set identtate T ie T tude L | LETTE] « AS_SOLICTTANTUL ARE RESEDINTA (lo ‘obisnuita) IN AFARA ROMANIEL tw DA. in halite vara TT ADRES | DE RESFDINTA SAU CORFSPONDFNTA ASOLICITANTULUT a | Nr al Ap. | 1 ocalittea T [ tuder [TT 1) SEDATEDEC wai CTI (“Xe STAREACIVILA TITANTULUE Ty cassonray TL Dxonai ta C2 despartic in apr vevasatorit (3) D2 Vadus 1a) TUniune consensual [a SITUATIASCOLARA ASOLICITANT PUN IITE: ara sal CLcenerate CMe Csuperioare WE DACA SOLICHTANTUL STE PERSOANA CU DIZABILITATE: a LLIDA_ ive vorataya actele doveditoare: mandat postal extras de cont /deciie!wdeverina. ee) 8. IN CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICHTANTUL POATE Fl: >| Person indroprayia —(C] Reprezentat legal persoune’indreptayte (] Mandatar al persoanelindrepatite ((CLDATE PERSONALE ALE PERSOANEI INDREPTATITE = I T eo a Name [ l LILI rrewme [T Lo | Cotatenie D Romais sw) ext co T T Act idemtiate cliberat de (2 ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE ALE PERSOANELINDREPTATITE™ aia LEI TTT va fea = sud Ltt C3, SOLICITANTUL/ PERSOANA INDREPTATITA ARE RESEDINTA IN AFARA, O wu Oda. in ocatitatea ‘GEADRESADERES Strada [ i [ » CEE» ) O Student* © Luerdtor agricol O Independent O Salariat* O Somer © Luerator acazional OQ Pensionar* ' Oar toc de muncs QO Casnie ay © Altele AZA IN AFARA ROMANIE On Opa D3.DACA A LUCART IN ULTIMELE 12 LUN, ANTERIOR DATEL NASTERILCOPILULUI*: | DlinRomania in pevioada I - COREE Nt DA = 5 qo | (2 in VE sau SEE, Elvetia in perioada D4. DACA A FOST IN ULTIMELE 12 LUNLINTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE, D1 NU C1 Da - sera mestina cont COD inperiooda §~= CLOT TT 1-COELE ete CO) inperioats | COE - CE CO inperiowte — CEEEED - CODE Vai rog sd uprobati acordarea urmiitoarelor dreptur Indemizatia de erestere a copilulul pind la varsta de: CD uwaw Ko norant — [)TReIANE (opiteu daa 1 stimuent de inserie ard pen te) Indemmizatia cuvarsta ‘ngrijirea cop re 3-7 ANI (copileu dizabilitate) Spritin lunar pentru ingrijire eopil @-3(2) ANE Sprijin lunar pentru ingrijire copit 82) -7 ANF Alocatia de stat pentru coi 00001 penne 1. Numel LLl1 I i LI 7 Prstumce LL 7 I Codemsicosnint LE] FT Ate ete act vedio sam TT] 6% Lo) Pentru opi us menfionat, peroana ndrepiiit ae caltaten de: Prime (Oy Persound care are in ineredingare copil BD tatore [Gr Persoand eare are eopitulin plasament Bi Prarinte adopris 1 Persona care ane eopilul in plasament in regim le urgents Copitul este persoana ew dizabilitate Cu Drawers tau conic dup conifigatl de ingadrare in grid de handicap 2 Namal [ CI Proile z Pentru terrane inept av alten de Ey Persnand eare are in ineredintare capi ra GB Persoana care are copilui in plasament DD Paine adopniv (Persona care are copilul in plasament in regim de ur Cop ‘ste persound ew dizabitate: [I Xu C1 ase va atasa conic duns cotticauul de inca in gral de handvap) 1 Numae T T ; Dremu Ul I Cer setdeidenie sudmedior ET TT) sem LI « CET ] Pentru cupital sus mentionat, persoana Tndveptie are calitatea de: DD Pain C Persoani care are in ineredinjare copil Ctr C Persoana e: (2 ravine atonis (B Persoana care are copii plasaoient in regi de urgenta ste persoand en dzabiltate C1 Xu 1 Datse va atasa copie dupa certificatul de incadrare in gradul de handiap) re capil in plasament cop a Ninate [ Ll ] Peenumele T Serie are ealitatea des Presa ware ate in ineredingare coil 5] Person care ane copii plasameat TF rrarinwe adopsv Porson care are Copitu este persoana eu dizabilitate TL Xe 1 batse va ats copie dupa wenitietul de neadrare in gradul de handle) opilul in plasament in repim de urzeny F1, ALTICOPI AE! Tin INTRETINERE 1. Numele 1 Cod numeric personal sete idemiae ‘at dovetior LT | TJ Seria “ OC Fenira cop sus menionat eFSoana deep are ealatea de ne a {ef Tpecand cre aren rrr cop in seer ado H Tutore Persoana care are capilul in plasament Copilul este persoan’ cu dizabilitate:. — [[] Nu [[] Da (se va atasa copie dupa certificatul de ineadrare! Peni sees copitpirmitagbeneticat de eplur peeve de OU. ne 48120083 One T2000 (Xa Lda. mama in perionda CLE EEL) -CLEE Coa. twain psrionds §— EEE EEE)-CCELE i [LLL] 2. Num! Prenumele [ “TI TI Cod sumerie personal Seria Ne I persoana fndeepritita are calitatea de: Prarinte natal Persoana care ate in ineredingare copil in vederea sop Tatore Persoan car are copill fn plasament Pcinte adoptiv Hersoand care are eopill in plsament in regi deur Copitul este persoana ew dizabititate: — [F] Nu] Da tse va atasa copie dupa certiicatul de incadea ita Deneticiat dedrepturprevarute de O.V.-- nee 1482005 31 0.U.G, C1 ba mama in perisada CTT TL ~ (bet in pevowts — CETTE -CEEET ] “TT. 7.) TT 3. Nun [te LTTE = ial Prenumele [TTT Sno) Cod numeric personal Act de iene act dover [_ Sera x [sea] Pentru copa sus mentiona,persoana indFeptti are calittea des Parinte natural LL] ‘Persoana care are in inccediniarecopil in vederea adoplici Tutore Persad care are copia in plasament Parinte adopiv Person care are cpiln plasaent i Copita este persoand ca dizabittate: —[F] Nu [] Da (se va alas copie dup cerificatl de incadrare) Pentru acest copit parintt au benefciat de drepturt prevazute de O.U.G. nr. 148 2008 OU.G. ne. 11120 TAXu E] a: mamé in pevoada CLIT LE) (ba tatsin perioads §=§ EET TTT -CEIT 1) a Cr———es———eE ila) Prenunicle i ETT tr) Cod merc person FT a Act de identitate / act doveditor Seria Ne LT] Pentru copilul sus mentionat, persoana Indreptititd are calitatea de> ~ Parinte natural Persoand care are in incredintare copil in vederea adopt Tutore Persoana eare are copilul in plasament Parinte adoptiv Persoana care are copiul in plasament in regim de urgent Copitul este persoana cu dizabititate: [T] Nu [7] Da1se va atasa copie dupa cenificatu de incadrare) Pentru acest copil parintii aw beneficiat de drepturi prevazute de O.U.G. nt, 148 / 2008 si O.U.G. nr. 11/2010: LPN e Ja mama inperads CELL LI-CELELL) data in periooda F2, ALTICOPH AFLA TRETINERE — TET TT commecrnns ECEEEEECE a rr ——S ~ COT _ Pentru copitul sus mentio Parinte natural CF] Tutore (0 Pirie adoptiv dlivaititate Pentru acestcopil parintiaw heneiciat de dreptar prev ate de O. Copitut este persoana LINu ireptatita are calitatea de: Persoana care are in incredinjare cop in vederea adoptiei Persoana care are capil in plasament Persoand are are copilul in plasament in [7] xu 71 Da tse va atasa copie dupa centficatul ds far 148 / 2005 si O.L.G. ne Cla mama io pervades CLT TLL) -CLEL EL Cbs. wwain peioads §— ELD EE -CLEE Ed nat, persoana i de urgent incadeare) mano ee a ==. _ 1 ravine ado apt este persoand eu dia Persoand care are (uC da tec va tas copie dupa cereal de incadrare) copilul in plasament in reziny de urgeni fir 48 / 2008 $1 O.U.G. ne. T2000 Pentru acest copil paringi Ww heneficiat de drepturi prevazute de O.U LI Ne (L] da mama in peroada ba. as in periods O01 -OT1T OW11n-O11n) 7. Numele Prenumee I I LI Cod numeric personal Act de idemiate act dovedior Pentru copilul sus mentionat, persoana indrepeatita rine natural sean [LJ Ne are calitaten de: ersoana care are in incredinre cop in vederea adoptici Tutore A Perscana care ate copil in plasament Paint adopriv Copitu este persoand cu dizabiltate: Pentru acest copit parin(it au henefciat de drepturt Nu E] Da, mama in perioada Ope. ws in perioada Persoana care are copilu in plasament in [Nu (7 Pa tse va atasa copie dupa certiticatul de incadrare) fir 148 / 2005 31 O.U.G. ne. 11/2000 Drevazute de O.U, O11 -O111T) O11 -O111T) sim de urgent 8. Numele Cod numerie personal Act de identtate act doves [ [| Seria Ne Pentru copilul sus mentionat, persoana indreptatita are caitatea de Parinte satura Persound eare are in incredintare cop in vederea adopyiei Persoand care are coil in plsament (1.nu C1 dase va atasa copie dup cenfcatal de incadeare) au Denefciat de dreptur prevazute de O.U.G.ne. 148 2005 $ O.U-G- nt 11/2010 Tne (a. mama in periods CTT T1]-LLIT 11 0) Paint adopts regi de urgent (be tin perioada je © Mandat postal ‘Name titular cont CI fo re I amcor Deschis ta banca LLI O ator Lt DREPTATITA, de maternitate © Aenean de indemniza perioada CODEC nina CO © Abrneficiat de ndemnizatia de erestere a copitulu in perioada © Abeneficiat de stimutent lunar. de insertie in perioada © » bencticiar de indemnizatia lunaea in perioada © A beneficiat de spin lunar in perioada se CLEEEE vine OOO © Nua beneficiat de indemnizatia de maternitate ‘ indemnizatia de crestere a vopitului stimulent lunar de Jnvertie + indeminizatia lunara -spejin lunar, 1, PERSOANA INDREPTATITA Cs © Nueste sistent personal de inderizata preva ne 8 2000 © Reveticiaca de indemnizatiaprovazut la © Nu bonetie ari AD din Leyoa ne 448 2006 an 2 din Le J. Persoana indreptatitd se ocupd de eresterea si ingrijrea copilului si locuieste impreuna cu acesta.copilul nein 1 privat autorizat sau serviciu publi ‘ncrediniat sau dat in plasament unet alte persoane ori unui organi X. Cunosciind prevederile Codului penal cu privire la falsul in dectaragii, repectis faptul ce declarurea necorespun:atoare adlevirului facutd unui organ sau institut de stat se pedepreste cu inchisoure, declar pe proprie raxpundere ci dele si informatite precentate corespund realitagii Data, AC UILALT PARINTE (SOT/SOTIE AL/A PEI SOANEI INDREPTATITE) Subsemnatul (a), SI DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI Gel CoCo oo rome CEEEEL EET Cocco Ceraienie Romina ae 2. = exe TTT TL] Actidentitate tiberat de] Tr iaiee <2 ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUK: TTI TI “T TH T «PLE eLLLt «Cd L Locate [TJ [TTT] {ADRESA DERE sews LTT LI = lg] (roca NUDATE DE CONTACT; Mobil T vt ELE Declar urmatoarele: | | a ALAM RE! DIN TA (locul de sedere abis IN AFARA ROMANIEL: ON 1 va BALUCREZ. N AFARA ROMANIED: One Opa (©. AM LUCART IN ULTIMELE LUNI, ANTERI | Clin Roms | Clinuk sau Sie. Etvetia in perionda EL NASTERU COPIL ia in perionda On Oba NLINTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE sina CODUL (11 in perivada pet CE inperiouda C1 inperivada | J | F. BENERICIEZ DE INDEMNIZATIE PENTRU CRESTEREA COPILU ILENT (LUNAR DEINSERTIE) Ow mien Cinoscind preveilerile Codului penal cu privire (a falsul in declaratil, respectis faptul ca declararea necorespuncatoare w udevarului facta unui organ sau nei instittit de stat se pedepseste cw inchisoare, dectar pe propria rixpunilere oa datele yi informatie presentate corespund realitaii. Dow, Semnat ANEXA - PERIOADE ASIMILARE Perioadle asimitate: Coa beefed dcrniratie eso, stabconform eg su an rela pra de sag de ete assem pc depen ‘uaa in video asm jee pony wares fcr de nape rapt a mepn Hcy wedstesacoraey | 02 hereiiat deconveis dc ndcinmcai dag soak de sant pes ae de Odean de nse unemulay. 158 bun cencedeles sndemvv ute design sale de sna ona cu nai cmp po ea 9399 28 cc motes deinderna peicapreveneainbndiersieeapean mendes ol patente epic oot pened vation Lp Gn pn deur err ae i in nat agama sare apts de mates pers ishlosce sictualesatsnian pat eh tical de vcs nate nrapeincreserea copa ancl dc ancl ince Wael peu rere clue Ramla pera cuprinsa ne absolve carsuniorde 71 ale nvm preunrsita, agama pv eats ines z “alamo ie ume de tases esu ea oun eate ale, shen raetapete “calls inperio do 6s ie dela finaeoeacusir fv dtndonuat obligatory sou dupa dela ao ie ndlimantloy prevanerta vanestat Ia avelh sadilo uniersitare decent de Mt hae efzanivate polit ec wares dealin edten area oc. st (ade hu nde ili tude inate pros din nits nesatra a a 3 in pov cu ne abla sun de ale ws aman mia apes ez {cksonganzain prs, sce pteapml rei Supa