ANEXA 1 la contract

Unitatea Sanitara Direcia de Sntate Public a Judeului Suceava

Nr. ..... din ........... Nr. ..... din ...........

Catre
Direcia de Sntate Public a Judeului Suceava
FORMULAR DE COMANDA
Pentru produse provenite din achiziii publice organizate la nivel naional
Trimestrul___/ANUL 2017
Produsul Varsta Nr copii Stoc Cantitatea Cantitatea Gradul de utilizare Cantitatea Cantitatea necesara a
beneficiari cu initial furnizata pentru acordata in trim precedent= ramasa fi furnizata pentru
CNP distinct/ trimestrul beneficiarilor col 3 x 100/ col 1 + neutilizata la trimestrul urmator
trimestru precedent col 2 sfarsitul
trimestrului
1 2 3 4 5 6
Hep B ped 24 de ore
BCG 2-7 zile
DTPa-VPI-Hib- 2 luni
Hep B 4 luni
11 luni
Pneumo conjugat 2 luni
4 luni
14 luni
ROR 12 luni
5 ani
7 ani
9-11 luni
DTPa-VPI 6 ani
dt/dTpa 14 ani
VTA gravide
Vacc. antigripal
DTPa-VPI-Hib
Hep A ped focare
Hep B adult

Reprezentant legal,