SCOALA POSTLICEALA SANITARA

ALBA IULIA

REFERAT

Boala Alzheimer

ELEV
MUNTEAN (HORT) MARIA ADELINA
anul III A

ALBA IULIA
2017
 Boala Alzheimer (Morbus Alzheimer) este o afeciune degenerativ progresiv a
creierului care apare mai ales la persoane de vrst naintat, producnd o deteriorare din
ce n ce mai accentuat a funciilor de cunoatere ale creierului, cu pierderea capacitilor
intelectuale ale individului i a valorii sociale a personalitii sale, asociat cu tulburri de
comportament, ceea ce realizeaz starea cunoscut sub numele de demen (din latin:
demens). Boala i modificrile organice din creier care o nsoesc au fost descrise pentru
prima dat de Alois Alzheimer, psihiatru i neuropatolog german. Denumirea de boal
Alzheimer a fost utilizat pentru prima dat de psihiatrul german Emil Kraepelin n
manualul su de psihiatrie (Lehrbuch der Psychiatrie, 1911). Aceast boal reprezint
forma cea mai comun de declin mintal la persoanele n vrst i a devenit tot mai
frecvent o dat cu creterea longevitii.

Istoric
La 25 noiembrie 1901, psihiatrul german Alois Alzheimer examineaz pentru
prima dat o pacient, Auguste D., n vrst de 51 de ani, internat n "Spitalul pentru
Bolnavi psihici i Epileptici" din Frankfurt pentru tulburri cognitive progresive,
halucinaii, idei delirante i degradare a personalitii sociale. Alzheimer noteaz la
nceput un diagnostic vag: "Boal a uitrii" (Krankheit des Vergessens). Evoluia bolii
este urmrit timp de cinci ani i, dup moartea pacientei n urma unei infecii, creierul
obinut n urma autopsiei este examinat cu amnunime de Alzheimer, descoperind
modificri caracteristice necunoscute pn atunci. Cazul este prezentat pe 3 noiembrie
1906 la a 37-a Conferin a Psihiatrilor Germani din Sud-Vest inut la Tbingen i
publicat n revista de specialitate "Allgemeine Zeitschrift fr Psychiatrie und Psychisch-
Gerichtliche Medizin" (1907, vol. 64, pp. 14648) sub titlul Eine eigenartige Erkrankung
der Hirnrinde ("O mbolnvire particular a scoarei creierului").

Inciden i debut
Boala Alzheimer este cea mai frecvent form de demen la persoanele n vrst
i reprezint jumtate din totalitatea cazurilor de demen. Pentru rile europene se
estimeaz c la persoanele n vrst de 65 de ani frecvena bolii Alzheimer este de ca. 2-
3%, la vrsta de 70 de ani 3%, la 75 de ani 6%, iar peste 85 de ani 25-40%. ntr-un studiu
recent denumit "PAQUID" efectuat n Frana, s-a constatat c 17,8% din persoanele
trecute de 75 de ani sunt atinse de boala Alzheimer sau de o form nrudit de demen.
Potrivit statisticilor din Romnia, incidena tulburrilor mintale a crescut de la 605,2
persoane la 100.000 de locuitori n 1975, la 883,3 persoane / 100.000 de locuitori n
1993, fr a avea date asupra cazurilor de demen.

n cazul unui debut precoce, nainte de vrsta de 65 de ani - ca n cazul princeps al

lui Alzheimer - se folosete termenul de "demen presenil", cazurile aprute tardiv, la
persoane n vrst de peste 70 de ani, corespund noiunii mai vechi de "demen senil".

Manifestri clinice
Manifestarea cea mai caracteristic a bolii este demena cu caracter progresiv.
Pierderea memoriei este de cele mai multe ori primul semn ngrijortor al bolii
Alzheimer.
 Simptome cognitive
Tulburri de memorie: dificultatea de a-i reaminti informaii anterior nvate i
imposibilitatea de a acumula informaii noi. Primele care se pierd sunt evenimentele
recente, n timp ce amintirile vechi pot fi conservate.
Tulburri de vorbire: bolnavul nu i mai gsete cuvintele, chiar pentru noiuni
simple.
Incapacitatea de a efectua diferite activiti motorii coordonate: bolnavul "nu mai
tie" cum s se mbrace adecvat, cum se descuie ua cu cheia etc.
Imposibilitatea de a recunoate, identifica i denumi obiecte uzuale.
Tulburri ale funciilor de organizare a activitilor zilnice, incapacitatea de a lua
decizii.
Probleme legate de gndirea abstract, tulburri de calcul, dezorientare temporal
i spaial, pierderea iniiativelor.
False recunoateri: la nceput dificultate n recunoaterea fizionimiilor cunoscute,
urmat de identificri eronate, care pot provoca stri de anxietate.
Aceste simptome se caracterizeaz printr-un debut gradat, bolnavul dezvolt
anumite strategii pentru a-i disimula dificultile, pentru un anumit timp i pstreaz o
"faad" neltoare, declinul ns se agraveaz progresiv.

Simptome non-cognitive
Agitaie i agresivitate fizic sau verbal.
Tulburri psihotice: halucinaii, de obicei vizuale, idei delirante (de persecuie, de
gelozie, de abandon etc.).
Tulburri ale dispoziiei afective: n principal depresie i anxietate, mai rar stri de
euforie exagerat.
Tulburri ale comportamentului alimentar: reducere sau cretere exagerat a
apetitului, alimentaie nengrijit, ingerare de substane non-alimentare.
Dezinhibiie sexual: comentarii pe teme sexuale, gesturi obscene, mai rar
agresivitate sexual.
Incontinen urinar i pentru materii fecale, satisfacerea nevoilor fiziologice n
locuri neadecvate sau n prezena altor persoane.

Modificri morfologice n creier (Anatomia patologic)

La examenul macroscopic (cu ochiul liber) creierul arat o reducere accentuat a
volumului, datorit atrofiei scoarei cerebrale (Atrofie cortical) cu micorarea
circumvoluiilor cerebrale (pliurile creierului), predominant n regiunile frontal, parietal
i temporal, lrgirii anurilor dintre circumvoluiuni, a cisternelor cerebrale i a
ventriculilor cerebrali (hidrocefalie extern i intern).

Examenul histopatologic (microscopic) pune n eviden , n special prin folosirea

unei tehnici speciale de colorare cu impregnare argentic, leziuni caracteristice, observate
i descrise deja de Alzheimer:

Plcile senile vizibile printre celulele nervoase (neuroni) din creier. Plcile senile
conin o acumulare de beta-amiloid, care este un fragment dintr-o protein pe care
organismul o produce n mod normal (proteina precursoare a amiloidului - beta-APP). n
cazul unei persoane sntoase, aceste fragmente de proteine sunt degradate i eliminate,
n boala Alzheimer ele se acumuleaz n special la terminaiile presinaptice ale
neuronilor, formnd plci insolubile i mpiedicnd astfel transmiterea influxului nervos
de la un neuron la altul.
Degenerescena neurofibrilar const n formarea n interiorul neuronilor a unor
fascicole dense de fibre dispuse ca nite ghemuri, constituite n principal dintr-o protein
numit tau, care n mod normal intr n alctuirea unei structuri intracelulare denumit
microtubul. Microtubulii au un rol important n transportul substanelor cu rol nutritiv n
interiorul neuronului. n boala Alzheimer, proteinele tau sunt anormale i microtubulii
sunt afectai, iar neuronii nu mai pot funciona normal.
Aceste modificri determin progresiv moartea unui numr din ce n ce mai mare
de neuroni, n special n structurile importante pentru activitile cognitive: scoara
frontal, hipocampul, nucleul bazal al lui Meynert .a., astfel nct creierul nu i mai
poate ndeplini normal funciile.

Cauze i mecanisme de producere (etiologie i patogenez)

Etiologie
Nu se cunoate cu siguran cauza care provoac boala Alzheimer, dar este posibil
s existe mai multe cauze care concur la apariia bolii.

Factori de risc
- Vrsta naintat este factorul de risc cel mai important, dar nu exist nicio
dovad c boala Alzheimer ar fi cauzat de procesul biologic de mbtrnire.
- Factori nocivi pentru aparatul cardio-vascular: diabetul, hipertensiunea arterial,
nivel crescut de colesterol, fumatul (presupunerea c nicotina ar fi protectiv mpotriva
bolii Alzheimer s-a dovedit nefondat)[Nicotina este una din cauzele aparitiei bolii].
- Nivel crescut de homocistein n snge, asociat cu un nivel sczut de vitamin
B12 i acid folic.
- Expunerea la metale uoare (de ex. deodorani cu aluminiu), presupunere care nu
este unanim acceptat. Aluminiul, cu efecte neurotoxice, se gsete adesea n cantiti
mari n creierele bolnavilor decedai cu demen Alzheimer, dar nu se poate dovedi o
relaie cauzal.
- Traumatisme cranio-cerebrale repetate grave.
- Unele bacterii (Chlamidii) i unele virusuri (slow-virus) ar favoriza formarea de
plci senile.
Factori genetici
- Exist cazuri ereditare rare cauzate de prezena unei gene dominante n unele
familii. Se apreciaz c persoanele avnd o rud de gradul I care sufer de boala
Alzheimer se afl n risc teoretic absolut de 26% pn la 45%. Mutaii ale presenilinei 1
(PS1) pe cromozomul 14 i ale presenilinei 2 (PS2) pe cromozomul 1 duc la o form
foarte agresiv n cazurile familiale de boal. Presenilinele au fost identificate ca pri
componente eseniale n procesul proteolitic prin care se produce beta-amiloid prin
fragmentarea de APP (Amiloid Precursor Protein), legat de cromozomul 21.
- Boala Alzheimer este n legtur cu cromozomii 1, 14 i 21 (trisomia 21
reprezint cauza sindromului Down), dar este posibil s existe i alte legturi
cromozomiale. Genotipul ApoE ipsilon 4, legat de cromozomul 19, protein care
particip la transportul colesterolului i intervine n procesele de reparaie neuronal, este
considerat factor predispozant pentru cazurile sporadice de boal Alzheimer.
- Thomas Arendt i colab. de la Institutul "Paul-Flechsig fr Hirnforschung" din
Leipzig au constatat recent (2010) c deja n copilrie ar exista modificri n creier, care
ar indica probabilitatea apariiei mai trziu a bolii Alzheimer. Creierul acestor persoane
conine un numr crescut de celule hiperploide (celule cu mai multe perechi de
cromozomi n diverse combinaii), care ar contribui la moartea celular n creierul
bolnavilor cu morbul Alzheimer.
Patogenez
Biologie molecular

Exist trei ipoteze majore pentru a explica mecanismul de apariie a bolii

Alzheimer.

Ipoteza colinergic. Din punct de vedere biochimic s-a constatat o tulburare a

sistemului cerebral de neurotransmitere colinergic, i anume o diminuare a sintezei
neurotransmitorului acetilcolin, datorit reducerii enzimei colin-acetilaz,
indispensabil acestui proces de sintez. Acest deficit este constatat tocmai n formaiile
cerebrale interesate n funciunile cognitive, cum ar fi nucleul bazal al lui Meynert. Pe
baza acestei ipoteze s-a introdus terapia cu inhibitori ai colinesterazei (enzim care
scindeaz acetilcolina) pentru a se menine astfel o activitate crescut a neurotransmiterii
colinergice inter-neuronale n regiunile deficitare.
Ipoteza alterrii i acumulrii de protein "tau". Ghemurile neurofibrilare
patologice din interiorul neuronilor sunt constituite din agregate de protein "tau",
datorit unui proces de hiperfosforilare. Nu este ns clar dac acest proces are un rol
cauzal n apariia bolii sau este de natur secundar.
Ipoteza acumulrii de beta-amiloid. Beta-amiloidul este o peptid ce rezult dintr-
o protein precursoare, Amyloid-Precursor-Protein (APP), inserat pe membrana celular.
Beta-amiloidul, n form oligomeric insolubil, este citotoxic i altereaz homeostazia
ionilor de calciu, inducnd astfel procesul de apoptoz (moarte celular programat). Este
de notat c ApoE4, factorul genetic de risc major pentru apariia bolii Alzheimer
familiale, favorizeaz producia n exces de beta-amiloid, nainte de apariia primelor
simptome de boal. Blocarea produciei de beta-amiloid constituie un obiectiv al
cercetrilor privind o terapie patogenic a bolii.
Obiecia principal adus ipotezei depozitrii fibrilelor proteice de -amiloid (A)
rezult din faptul c nu s-a putut constata o corelaie ntre amploarea ncrcrii cu "plci"
de amiloid i gravitatea demenei. Observaii recente au artat o alterare progresiv a unor
sinapse n regiunile afectate primordial de boal. Rezultatele unor cercetri actuale
sugereaz c mecanismul apoptoic ar avea la baz pierderea legturii dintre depozitarea
de A i fenomenul de proteoliz a substanei "tau", proces pus n eviden nc din
stadiile precoce ale bolii.

Mijloace de investigaie
Singurul diagnostic de certitudine al bolii Alzheimer l reprezint examenul
morfopatologic post mortem al creierului, care evideniaz leziunile caracteristice ale
maladiei. O anamnez amnunit, urmat de o explorare neuropsihic corelat cu
rezultatul examenelor neuroradiologice, toate mpreun pot stabili diagnosticul cu o
probabilitate de 85-90%. n esen, diagnosticul de boal Alzheimer este un diagnostic de
excludere, la o persoan n vrst, prezentnd semnele unei demene cu evoluie
progresiv, dup ce au fost eliminate alte cauze posibile.

Examene neuro-psihologice
Este indicat ca n timpul examinrii s fie prezent i un membru al familiei sau o
persoan apropiat celui examinat, care poate da detalii asupra comportamentului de zi cu
zi al pacientului, memoriei acestuia i asupra modificrilor de personalitate. n cazul
suspectrii unei demene, este de recomandat efectuarea unui interogatoriu standardizat,
cum este "Mini Mental State Examination" - MMSE (exist i o versiune n limba
romn), care const n ntrebri relativ simple, prin care se cerceteaz memoria, atenia,
gndirea abstract, capacitatea de denumire a obiectelor, orientarea vizuo-spaial i alte
funcii cognitive. Scorul maximal este de 30 de puncte. Deja n cazul unor performane
sub 28 de puncte, datorit dificultii reduse a chestionarului, se poate suspecta o
demen. Acest test permite i stabilirea gradului de deteriorare mintal. Se folosete i
"testul ceasului": persoana examinat este solicitat s deseneze cadranul unui ceas, cu
cifrele de la 1 la 12, cerndu-i-se s pun orarul i minutarul la o anumit or. Pacineii
cu boala Alzheimer au dificulti imense n efectuarea acestui test, chiar ntr-o faz
incipient a bolii.

Examene de laborator
Nu exist niciun examen de laborator care s indice eventualitatea unei boli
Alzheimer. Testele de laborator se efectueaz pentru a exclude alte cauze posibile ale unei
demene. Simptome asemntoare pot s apar n boli nsoite de dezechilibre mineral
(Sodiu, Potasiu, Calciu), boli ale ficatului, nivele anormale ale hormonilor tiroidieni,
tulburri de nutriie cu deficit de acid folic sau de vitamin B12. Tratarea acestor
deficiene poate produce o ncetinire sau chiar reversibilitate a declinului mintal. Prin
examene de laborator se pot detecta unele cauze infecioase ale unei demene progresive
(teste pentru sifilis, teste de detectare a "virusului imunodeficienei umane" - HIV).

Examene neuroradiologice
Tomografia computerizat a creierului
Acest examen poate evidenia o reducere de volum a creierului, n special a
scoarei cerebrale (atrofie cortical), cu o anumit distribuie topografic. Rezultatul nu
este ns specific.
Rezonana Magnetic Nuclear
Rezonana magnetic nuclear are o putere de rezoluie mai mare. Se constat
atrofia cortical manifest i lrgirea spaiilor lichidiene (ventricoli i cisterne).
Tomografia Computerizat cu Emisiune de Fotoni - SPECT
Acest examen, care evideniaz diferenele regionale de perfuzie cu snge a
creierului, poate perminte o difereniere ntre o demen vascular (demen prin multiple
mini-infarcte cerebrale) i una degenerativ (de tip Alzheimer).
Tomografia cu Emisiune de Pozitroni - PET
 Prin efectuarea unei Tomografii cu Emisiune de Pozitroni (PET), folosind
molecule de glucoz marcate cu Fluor-18 (izotop radioactiv), se constat o reducere a
utilizrii glucozei (singurul element nutritiv al creierului), un aa zis "hipometabolism al
glucozei", n special n regiunile frontale i parietale, n comparaie cu persoanele
normale.
Evoluie i prognostic
Boala Alzheimer progreseaz n timp, dar rapiditatea agravrii depinde de la o
persoan la alta. Unele persoane pot avea manifestri minime pn n fazele tardive ale
bolii, alte persoane pierd capacitatea de a efectua activiti zilnice deja ntr-o faz precoce
a bolii. Nu exist pn n prezent posibilitatea unei vindecri. O persoan afectat de
boala Alzheimer triete n medie 8 - 10 ani de la apariia primelor simptome, dac nu
intervin alte cauze intercurente de moarte.

Evoluia bolii este mprit n mod convenional n trei faze:

Faza iniial
- pierdere a orientrii
- pierderea capacitii de a iniia anumite activiti
- neadaptare la situaii noi i nefamiliare
- reacii ntrziate i capacitate de memorare ncetinit
- tulburri de judecat, decizii greite
- dificulti n utilizarea banilor
- tulburri de dispoziie afectiv, iritabilitate, nelinite
Faza intermediar
- probleme n recunoaterea persoanelor familiare
- dificulti la citit, scriere i calcul
- greuti n a se mbrca singur
- probleme de gndire logic
- tulburri de dispoziie accentuate, ostilitate fa de persoane apropiate
- pierderea orientrii temporale
- suspiciuni nejustificate, idei de persecuie, gelozie, urmrire
- necesitatea unei supravegheri i ngrijiri permanente
Faza avansat (tardiv)
- pacienii nu-i mai amintesc c trebuie s se spele, s se mbrace, s mearg la
toalet
- pierd abilitatea de a mesteca alimentele, de a nghii, uit c au mncat deja i
pretind s li se serveasc din nou masa
- dificulti n pstrarea echlibrului, dificulti de mers
- stri confuzive, uneori cu agitaie, n special noaptea
- pierderea capacitii de a comunica prin cuvinte
- pierderea controlului vezicii urinare sau intestinal (incontinen pentru urin i
fecale)
 Prevenire i tratament
Mijloace de prevenire (Profilaxie)
Pn n prezent nu se cunosc mijloace sigure de prevenire a demenei de tip
Alzheimer. Se studiaz posibilitatea ca anumite msuri s reduc riscul de apariie a bolii
sau s ntrzie dezvoltarea ei.

Se pare c meninerea unei activiti intelectuale continue ar diminua riscul de

mbolnvire, dar nu exist dovezi sigure n aceast privin. Totui, anumite activiti ca
cititul cu regularitate al unei cri sau al ziarului i revistelor, rezolvarea rebusurilor,
mersul la teatru sau concerte, participarea la diverse activiti sociale sunt de recomandat
persoanelor dup ieirea la pensie. Privirea ndelungat, pasiv, a emisiunilor de
televiziune ar avea dimpotriv efect duntor.
Se recomand suficient micare, alimentaie raional cu o cantitate ridicat de
legume i fructe bogate n vitamin C n combinaie cu administrarea unor doze ridicate
de vitamin E (cu efect antioxidant), grsimi cu procentaj ridicat de acizi grai nesaturai,
renunare la fumat etc.
Anumite medicamente, cum ar fi antiinflamatoarele nesteroide (indometacina,
ibuprofen, naproxen, aspirina) precum i medicamentele folosite pentru scderea
nivelului de colesterin seric (statine), ar scdea riscul de apariie al bolii Alzheimer, dar
nu exist nc studii rspndite care s demonstreze n mod peremptoriu aceste observaii.
Trebuie s se ia ns n consideraie i posibilitatea efectelor adverse ale acestor preparate
medicamentoase.
Pn n prezent (2006), doar meninerea presiunii arteriale la o valoare normal
demonstreaz - n urma unor studii efectuate dup criterii tiinifice stricte - o
semnificativ scdere (pn la 50%) a riscului de mbolnvire (studiul SYST-EUR).
Tratament[modificare | modificare surs]
Dei nu exist nc un tratament eficace care s vindece boala Alzheimer, o serie
de mijloace trebuiesc folosite pentru a mbunti calitatea vieii bolnavului i a-i menine
pe ct posibil activitatea n familie i societate.

Tratamente simptomatice
Se recomand modificarea comportamentului i a dispoziiei afective (stri de
depresie) a pacienilor cu medicamente psihotrope, pentru a diminua anxietatea,
agresivitatea sau strile de agitaie. Medicamentele cu aciune puternic (neuroleptice,
benzodiazepine cu aciune ndelungat) sunt ns de evitat, datorit efectelor adverse sau
paradoxale.
Medicamente inhibitoare ale acetilcholinesterazei
n prima faz a bolii, se recomand medicamente inhibitoare al enzimei
acetilcholinesteraz. Ele inhib degradarea acetilcholinei, neurotransmitor la nivelul
sinapselor anumitor neuroni din creier (Vezi: Patogeneza). n prezent se folosesc
urmtoarele preparate (n parantez numele comercial):
Clorhidratul de Donepezil (Aricept)
Rivastigmina (Exelon)
Galantamina (Reminyl, Nivalin, Razadyne)
 Dei inhibitorii acetilcholinesterazei pot diminua temporar intensitatea
simptomelor, ei nu influeneaz evoluia progresiv a bolii. Aceste preparate sunt foarte
costisitoare i au o serie de efecte adverse nu lipsite de periclitate.

Preparate antagoniste ale NMDA

Existena unei excitotoxiciti n sistemul neuronal glutamatergic la pacienii cu
boal Alzheimer a determinat introducerea unui tratament cu antagoniti ai receptorilor
neuronali la NMDA (N-metil-D-aspartat), cum este Memantina (Axura, Ebixa).
Rezultatele tratamentului sunt ns contradictorii.
Vaccin terapeutic
Utilizarea unui vaccin (imunoterapie activ) este preconizat pentru tratarea
bolnavilor deja diagnosticai i nu n scop profilactic. S-a pornit de la ideea antrenrii
sistemului imunitar n a recunoate i combate, prin stimularea produciei de anticorpi
specifici, depozitele de beta-amiloid avnd propieti antigenice. Primele rezultate sunt
promitoare, unii bolnavi (6%) au dezvoltat ns un proces de encefalit grav. n
prezent este n curs un studiu cu un vaccin mai puin toxic de tip A.
Tratamente alternative
Sub denumirea generic farmacopeic de Antidementiva sunt ncadrate o serie de
preparate, extrase din plante (ex.: Extract din funze de Ginkgo-biloba) sau produse
chimice de sintez (antagoniste ale ionului de Calciu, Piracetam, Pyritinol-hidroclorat,
Nicergolin etc.). Eficiena lor nu a putut fi ns dovedit.
Probleme sociale[modificare | modificare surs]
Boala Alzheimer a devenit o problem central de sntate public, n special n
rile industrializate, unde durata medie de via a crescut n mod considerabil.

ngrijirea pacienilor cu boala Alzheimer

Majoritatea pacienilor cu boala Alzheimer sunt ngrjii la domiciliu de membrii

familiei, ceea ce reprezint adeseori o situaie epuizant att din punct de vedere fizic ct
i emoional. ngrijirea unei persoane bolnave poate fi ns o experien pozitiv, n
scopul de a menine capacitile restante ale bolnavului i sigurana sa. Chiar din primele
faze ale bolii este necesar instituirea unei tutele n cadrul prevederilor legale, pentru
rezolvarea relaiilor de ordin oficial sau financiar.

Indicaia plasrii ntr-un cmin

Nu totdeauna este posibil ngrijirea la domiciliu. Pe msur ce boala
progreseaz, se dezvolt tulburri de comportament i apar alte probleme de sntate care
nu pot fi rezolvate acas. Din pcate, n Romnia nu exist suficiente instituii ca numr
i, n special, ca dotare tehnic i cu personal calificat, care s preia aceast sarcin
social n condiii optime. i din acest punct de vedere, luarea unei decizii cu privire la
internarea ntr-un cmin reprezint un lucru dificil i de o deosebit responsabilitate
moral.