Casa Naional a Asigurrilor de Sntate

Tematici
Ordin nr. 988/2015
din 19/10/2015

Ordinul nr. 988/2015 privind modificarea Ordinului preedintelui Casei

Naionale de Asigurri de Sntate nr. 244/2015 pentru aprobarea
documentelor justificative privind raportarea activitii realizate de ctre
furnizorii de servicii medicale i medicamente - formulare unice pe ar,
fr regim special

Publicat in MOF nr. 805 - 29/10/2015

Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 805 din 29/10/2015

Nu mai exista amendamente consemnate pn la data de 16/11/2015.

Textele actelor actualizate sunt reproduceri neoficiale ale unor acte ce au suferit
numeroase modificri de-a lungul timpului, dar care nu au fost republicate n Monitorul
Oficial. La astfel de texte nu se va face referire n nici un document oficial ele avnd numai
un caracter informativ. Indaco Systems nu i asum rspunderea pentru consecinele
juridice generate de folosirea acestor acte.
Aplicaia Lege4 a fost actualizat pn la data de: 16/11/2015.

Actul a intrat in vigoare la data de 29 octombrie 2015

Avnd n vedere Referatul de aprobare al Direciei generale relaii contractuale nr. DRC 356 din 19 octombrie 2015 i al Direciei medic ef nr.
MSSM 3.609 din 19 octombrie 2015 din cadrul Casei Naionale de Asigurri de Sntate,
n temeiul prevederilor:
- art. 178 din anexa nr. 2 la Hotrrea Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru care
reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2014-2015, cu modificrile
i completrile ulterioare;
- Ordinului ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 388/186/2015 privind aprobarea Normelor
metodologice de aplicare n anul 2015 a Hotrrii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru care
reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2014-2015, cu modificrile
i completrile ulterioare;
- art. 291 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, republicat;
- art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 972/2006, cu modificrile i
completrile ulterioare,
 preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate emite urmtorul ordin:

Art. I. - Ordinul preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 244/2015 pentru aprobarea documentelor justificative privind
raportarea activitii realizate de ctre furnizorii de servicii medicale i medicamente - formulare unice pe ar, fr regim special, publicat n
Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 300 i 300 bis din 30 aprilie 2015, se modific dup cum urmeaz:
1. n anexa 2-n, titlul punctului 1 va avea urmtorul cuprins:
"1. Borderou centralizator cuprinznd evidena numrului de bilete de trimitere pentru servicii medicale clinice, de acupunctur i de reabilitare
medical din pachetul de servicii medicale de baz, efectuate n ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din
ambulatoriu".
2. Anexele 8-a, 8-b i 8-c se modific i se nlocuiesc cu anexele nr. 1-3, care fac parte integrant din prezentul ordin.
Art. II. - Prevederile prezentului ordin se aplic ncepnd cu raportarea activitii lunii octombrie 2015.
Art. III. - Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.

Preedintele Casei Naionale de Asigurri de

Sntate,
Vasile Ciurchea

Bucureti, 19 octombrie 2015.

Nr. 988.

ANEXA Nr. 1
(Anexa 8-a la Ordinul nr. 244/2015)
Societatea farmaceutic. . . . . . . . . . .
Farmacia. . . . . . . . . . . adresa. . . . . . . . . . .
Nr. contract. . . . . . . . . . . ncheiat cu CAS. . . . . . . . . . .
Nr. . . . . . . . . . . data. . . . . . . . . . .

1.1. Borderou centralizator medicamente compensate i gratuite n tratamentul ambulatoriu pentru luna. . . . . . . . . . . anul. . . . . . . . . . . care
nsoete factura seria. . . . . . . . nr. . . . . . . . ./data. . . . . . . .

lei
 Bon
fiscal Tip
Serie i Cod *Nr. i Total Total valoare Lista C Lista C
CNP/CID Nr. card formular/ **Tip *** Sublista Sublista Sublista
Nr. crt. nr. paraf serie valoare compensare, seciunea seciunea
Nr. Data asigurat european document document ara A B D
prescripie medic paaport prescripie din care: C1 C3
european
2.1 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
...
...
n
TOTAL X X X X X X X X X X
din care
Subtotal 1 - aferent reetelor prescrise de medicul de familie ca urmare a scrisorii
medicale de la medicul de medicina muncii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la
col. 10-16 din tabelul 1.2 din anexa 8-a)
Subtotalul 2 - aferent reetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-
17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.3 din anexa 8-a)
Subtotalul 3 - aferent reetelor eliberate pentru pacienii din statele cu care Romnia a
ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n
domeniul sntii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.4
din anexa 8-a)
Subtotalul 4 - aferent reetelor eliberate pentru titularii de formulare europene
(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.5 din anexa 8-a)
Subtotalul 5 - aferent DCI-uri boli cronice cu aprobarea comisiilor de experi CNAS
(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 11-17 din tabelul 1.6 din anexa 8-a)

* Se completeaz numai n situaia completrii coloanei (8) sau (9).

** Se completeaz tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri,
nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii.
*** Se completeaz numai n situaia completrii coloanei (6), (8) sau (9).

Prescripiile medicale vor fi nscrise n borderou n ordine cronologic, n funcie de data bonului fiscal.
 Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) i reprezint suma pentru care s-a emis factura.
Coloana (14) nu conine valoarea compensat a prescripiilor pentru pensionarii 0-700 lei.
Coloanele (13)-(17) nu conin valoarea compensat a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.
NOT: Borderoul centralizator se transmite n format electronic (cu semntur electronic extins) la casa de asigurri de sntate pn la data
prevzut n contract, pentru medicamentele eliberate n luna anterioar.

Rspundem de exactitatea i corectitudinea datelor.

Semntura
Reprezentant legal al S.C. Farmacia. . . . . . . . . . .

Societatea farmaceutic. . . . . . . . . . .
Farmacia. . . . . . . . . . . adresa . . . . . . . . . .
Nr. contract. . . . . . . . . . . ncheiat cu CAS. . . . . . . . . . .
Nr. . . . . . . . . . . Data. . . . . . . . . . .

1.2. Extras borderou centralizator reete prescrise de medicul de familie ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii pentru
luna. . . . . . . . . . . anul. . . . . . . . .

Bon
fiscal Tip
Serie i Cod *Nr. i Total Total valoare Lista C Lista C
Nr. CNP/CID formular/ **Tip *** Sublista Sublista Sublista
numr paraf serie valoare compensare, seciunea seciunea
crt. Nr. Data asigurat document document ara A B D
prescripie medic paaport prescripie din care: C1 C3
european
2.1 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
...
...
n
Total X X X X X X X X X
 * Se completeaz numai n situaia completrii coloanei (7) sau (8).
** Se completeaz tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri,
nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii.
*** Se completeaz numai n situaia completrii coloanei (6), (7) sau (8).

Prescripiile medicale vor fi nscrise n extras borderou n ordine cronologic, n funcie de data bonului fiscal.
Total coloana (11) = coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) i este inclus n total coloana (12) din tabelul 1.1
din anexa 8-a.
Coloana (13) nu conine valoarea compensat a prescripiilor pentru pensionarii 0-700 lei.
Coloanele (12)-(16) nu conin valoarea compensat a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

NOT: Extrasul se transmite n format electronic (cu semntur electronic extins) la casa de asigurri de sntate pn la data prevzut n
contract, pentru medicamentele eliberate n luna anterioar.

Semntura
Rspundem de exactitatea i corectitudinea datelor.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia. . . . . . . . . . .

Societatea farmaceutic. . . . . . . . . . .
Farmacia. . . . . . . . adresa. . . . . . . . . . .
Nr. contract. . . . . . . . . ncheiat cu CAS. . . . . .
Nr. . . . . . . . . . .data. . . . . . . . . . .

1.3. Extras borderou centralizator reete eliberate pentru titularii de card european pentru luna. . . . . . . . . . .anul. . . . . . . . . .

lei
Bon
fiscal Serie i Cod Total Total valoare Lista C Lista C
Nr. CNP/CID Nr. card Sublista Sublista Sublista
numr paraf ara valoare compensare, seciunea seciunea
crt. Nr. Data asigurat european A B D
prescripie medic prescripie din care: C1 C3
2.1 2.2
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
...
...
n

Total X X X X X X X

Prescripiile medicale vor fi nscrise n extras borderou n ordine cronologic, n funcie de data bonului fiscal.
Total coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) i este inclus n total coloana (12) din tabelul 1.1
din anexa 8-a.
Coloanele (10)-(14) nu conin valoarea compensat i a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

NOT: Extrasul se transmite n format electronic (cu semntur electronic extins) la casa de asigurri de sntate pn la data prevzut n
contract, pentru medicamentele eliberate n luna anterioar.

Semntura
Rspundem de exactitatea i corectitudinea datelor.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia. . . . . . . . . . .

Societatea farmaceutic. . . . . . . . . . .
Farmacia. . . . . . . . adresa. . . . . . . . . . .
Nr. contract. . . . . . . . . ncheiat cu CAS. . . . . .
Nr. . . . . . . . . . data. . . . . . . .

1.4. Extras borderou centralizator reete eliberate pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau
protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii pentru luna. . . . . . . . . . .anul. . . . . . . .

lei
Nr. Bon Serie i Cod CNP/CID Nr. i *Tip Total Total valoare Sublista Sublista Lista C Lista C Sublista
ara
crt. fiscal numr paraf asigurat serie document valoare compensare, A B seciunea seciunea D
 Nr. Data prescripie medic paaport prescripie din care: C1 C3

2.1 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
...
...
n

Total X X X X X X X X

* Se completeaz tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri,
nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii.

Prescripiile medicale vor fi nscrise n extras borderou n ordine cronologic, n funcie de data bonului fiscal.
Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) i este inclus n total coloana (12) din tabelul 1.1
din anexa 8-a.
Coloanele (11)-(15) nu conin valoarea compensat a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

NOT: Extrasul se transmite n format electronic (cu semntur electronic extins) la casa de asigurri de sntate pn la data prevzut n
contract, pentru medicamentele eliberate n luna anterioar.

Semntura
Rspundem de exactitatea i corectitudinea datelor.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia. . . . . . . . . . .

Societatea farmaceutic. . . . . . . . . . .
Farmacia. . . . . . . . adresa. . . . . . . . . . .
Nr. contract. . . . . . . . . ncheiat cu CAS. . . . . .
Nr. . . . . . . . data. . . . . . . . . . .

1.5. Extras borderou centralizator reete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru luna. . . . . . . . . . . anul. . . . . . . . . . .
 Bon
fiscal Serie i Cod Nr. i Tip Total Total valoare Lista C Lista C
Nr. CNP/CID Sublista Sublista Sublista
numr paraf serie formular/document ara valoare compensare, seciunea seciunea
crt. Nr. Data asigurat A B D
prescripie medic paaport european prescripie din care: C1 C3
2.1. 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
...
...
n
Total X X X X X X X X

Prescripiile medicale vor fi nscrise n extras borderou n ordine cronologic, n funcie de data bonului fiscal
Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) i este inclus n total coloana (12) din tabelul 1.1
din anexa 8-a.
Coloanele (11)-(15) nu conin valoarea compensat i a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

NOT: Extrasul se transmite n format electronic (cu semntur electronic extins) la CAS pn la data prevzut n contract, pentru
medicamentele eliberate n luna anterioar.

Semntura
Rspundem de exactitatea i corectitudinea datelor.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia. . . . . . . . . . .

Societatea farmaceutic. . . . . . . . . . .
Farmacia. . . . . . . . . . . adresa. . . . . . . . . . .
Nr. contract. . . . . . . . . . .CAS. . . . . . . . . . .
Nr. . . . . . . . . . . data. . . . . . . . . . .

1.6. Extras borderou centralizator DCI-uri boli cronice cu aprobarea comisiilor de experi CNAS pentru luna. . . . . . . . . . . anul. . . . .
 Bon
fiscal Tip
Serie i Cod *Nr. i Valoare Lista C Lista C
Nr. CNP/CID Nr. card formular **Tip *** Valoare Sublista Sublista Sublista
numr paraf serie compensare, seciunea seciunea
crt. Nr. Data asigurat european european/ document ara prescripie A B D
prescripie medic paaport din care: C1 C3
document
2.1. 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
...
...
n
Total X X X X X X X X X X

* Se completeaz numai n situaia completrii coloanei (8) sau (9).

** Se completeaz tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri,
nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii.
*** Se completeaz numai n situaia completrii coloanei (6), (8) sau (9).

Prescripiile medicale vor fi nscrise n extras borderou n ordine cronologic, n funcie de data bonului fiscal.
Se va detalia n subsolul borderoului valoarea compensat pe fiecare G pentru lista C1, respectiv pe fiecare DCI cu aprobarea comisiei de
experi C.N.A.S. pentru celelalte liste, dup caz.
Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) i este inclus n total coloana (12) din tabelul 1.1
din anexa 8-a.
Coloana (14) nu conine valoarea compensat a prescripiilor 0-700 lei.
Coloanele (13)-(17) nu conin valoarea compensat i a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

NOT: Extrasul se transmite n format electronic (cu semntur electronic extins) la casa de asigurri de sntate pn la data prevzut n
contract, pentru medicamentele eliberate n luna anterioar.

Semntura
Rspundem de exactitatea i corectitudinea
Reprezentant legal al S.C. Farmacia. . . . . . . .
datelor.
...
 ANEXA Nr. 2
(Anexa 8-b la Ordinul nr. 244/2015)
Societatea farmaceutic. . . . . . . . . . .
Farmacia. . . . . . . . . . . adresa. . . . . . . . . . .
Nr. contract. . . . . . . . . . .CAS. . . . . . . . . . .
Nr. . . . . . . . . . . data. . . . . . . . . . .

Borderou centralizator pensionari 0-700 lei pentru luna. . . . . . . . . . . anul. . . . . . . . . . . care nsoete factura seria . . . . nr. . . . . . . . ./data. . . . . . .
.

Bon Total
fiscal Serie i Cod Total valoare *Valoare *Valoare
Nr. CNP/CID
numr paraf valoare compensare compensare compensare
crt. Nr. Data asigurat
prescripie medic prescripie sublista B, CNAS 50% MS 40%
2.1 2.2 din care:

1 2 3 4 5 6 7 8 9
... x x
... x x
n x x
Total x x x x x

* Se completeaz numai total coloan.

Prescripiile medicale vor fi nscrise n borderou n ordine cronologic, n funcie de data bonului fiscal.
Total coloana (7) = reprezint suma pentru care s-a emis factura.
Coloanele (7)-(9) nu conin valoarea compensat i a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.
Se va detalia n subsolul borderoului valoarea compensate pe fiecare DCI cu aprobarea comisiei de experi CNAS, dup caz.

NOT: Borderoul centralizator se transmite n format electronic (cu semntur electronic extins) la casa de asigurri de sntate pn la data
prevzut n contract, pentru medicamentele eliberate n luna anterioar.
 Semntura
Rspundem de exactitatea i corectitudinea datelor.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia. . . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 3
(Anexa 8-c la Ordinul nr. 244/2015)
Societatea farmaceutic. . . . . . . . . . .
Farmacia. . . . . . . . . . .adresa. . . . . . . . . . .
Nr. contract. . . . . . . . . ncheiat cu CAS. . . . . . . . . . .
Nr. . . . . . . . . . .data. . . . . . . . . . .

I. Borderou centralizator medicamente compensate i gratuite n tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna. . . .
. . . . . . . anul. . . . . . . . . . . care nsoete factura seria. . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ./data. . . . . . . .

- lei -

Bon
fiscal Tip
Serie i Cod *Nr. i Total Total valoare Lista C Lista C
CNP/CID Nr. card formular/ **Tip *** Sublista Sublista Sublista
Nr. crt. nr. paraf serie valoare compensare, seciunea seciunea
Nr. Data asigurat european document document ara A B D
prescripie medic paaport prescripie din care: C1 C3
european
2.1 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
...
...
n
TOTAL X X X X X X X X X X
din care:
Subtotal 1 - aferent reetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17
sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.1 din anexa 8-c)
Subtotalul 2 - aferent reetelor eliberate pentru pacienii din statele cu care Romnia a
ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n
domeniul sntii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.2
din anexa 8-c)
Subtotalul 3 - aferent reetelor eliberate pentru titularii de formulare europene
(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.3 din anexa 8-c)

* Se completeaz numai n situaia completrii coloanei (8) sau (9).

** Se completeaz tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri,
nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii.
*** Se completeaz numai n situaia completrii coloanei (6), (8) sau (9).

Prescripiile medicale vor fi nscrise n borderou n ordine cronologic, n funcie de data bonului fiscal.
Se va detalia n subsolul borderoului valoarea compensat pentru medicamentele aferente fiecrui DCI ce face obiectul unui contract cost-
volum.
Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) i reprezint suma pentru care s-a emis factura.

NOT: Borderoul centralizator se transmite n format electronic (cu semntur electronic extins) la casa de asigurri de sntate pn la data
prevzut n contract, pentru medicamentele eliberate n luna anterioar.

Semntura
Rspundem de exactitatea i corectitudinea datelor.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia. . . . . . . . . . .

Societatea farmaceutic. . . . . . . . . . .
Farmacia. . . . . . . . adresa. . . . . . . . . . .
Nr. contract. . . . . . . . . ncheiat cu CAS. . . . . . . . . .
Nr. . . . . . . . data. . . . .

I.1. Extras borderou centralizator reete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum
pentru luna. . . . . . . . . . .anul. . . . . . . . . .

- lei -
 Bon
fiscal Serie i Cod Total Total valoare Lista C Lista C
Nr. CNP/CID Nr. card Sublista Sublista Sublista
numr paraf ara valoare compensare, seciunea seciunea
crt. Nr. Data asigurat european A B D
prescripie medic prescripie din care: C1 C3
2.1 2.2.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Total X X X X X X X

Prescripiile medicale vor fi nscrise n extras borderou n ordine cronologic, n funcie de data bonului fiscal.
Total coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + (14) i este inclus n total coloana (12) din tabelul de la pct. I din
anexa 8-c.
Se va detalia n subsolul extrasului borderou valoarea compensat pentru medicamentele aferente fiecrui DCI ce face obiectul unui contract
cost-volum.

NOT: Extrasul se transmite n format electronic (cu semntur electronic extins) la casa de asigurri de sntate pn la data prevzut n
contract, pentru medicamentele eliberate n luna anterioar.

Semntura
Rspundem de exactitatea i corectitudinea datelor.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia. . . . . . . . . . .

Societatea farmaceutic. . . . . . . . . . .
Farmacia. . . . . . . . . . . adresa. . . . . . . . . . .
Nr. contract . . . . . . . ncheiat cu CAS. . . . . .
Nr. . . . . . . . . . .data. . . . . . . . . . .

I.2. Extras borderou centralizator reete eliberate pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau
protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna. . . . . . . . . .
.anul. . . . . . . . . .

lei
Bon
fiscal Serie i Cod Nr. i Total Total valoare Lista C Lista C
CNP/CID * Tip Sublista Sublista Sublista
Nr. crt. Nr. Data numr paraf serie ara valoare compensare, seciunea seciunea
asigurat document A B D
prescripie medic paaport prescripie din care: C1 C3
2.1. 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

TOTAL X X X X X X X X

* Se completeaz tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri,
nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii.

Prescripiile medicale vor fi nscrise n extras borderou n ordine cronologic, n funcie de data bonului fiscal.
Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) i este inclus n total coloana (12) din tabelul de
la pct. I din anexa 8-c.
Se va detalia n subsolul extras borderou valoarea compensat pentru medicamentele aferente fiecrui DCI ce face obiectul unui contract cost-
volum.

NOT: Extrasul se transmite n format electronic (cu semntur electronic extins) la casa de asigurri de sntate pn la data prevzut n
contract, pentru medicamentele eliberate n luna anterioar.

Semntura
Rspundem de exactitatea i corectitudinea
Reprezentant legal al S.C. Farmacia. . . . . . . .
datelor.
...
 Societatea farmaceutic. . . . . . . . . . .
Farmacia. . . . . . . . adresa. . . . . . . . . . .
Nr. contract. . . . . . . . . ncheiat cu CAS. . . . . .
Nr. . . . . . . . data. . . . .

I.3. Extras borderou centralizator reete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-
volum pentru luna. . . . . . . . . . anul. . . . . . . . . . .

Bon
fiscal Tip
Serie i Cod Nr. i Total Total valoare Lista C Lista C
Nr. CNP/CID formular/ Sublista Sublista Sublista
numr paraf serie ara valoare compensare, seciunea seciunea
crt. Nr. Data asigurat document A B D
prescripie medic paaport prescripie din care: C1 C3
european
2.1. 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Total X X X X X X X X

Prescripiile medicale vor fi nscrise n extras borderou n ordine cronologic, n funcie de data bonului fiscal.
Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) i este inclus n total coloana (12) din tabelul de
la pct. I din anexa 8-c.
Se va detalia n subsolul extras borderou valoarea compensat pentru medicamentele aferente fiecrui DCI ce face obiectul unui contract cost-
volum.

NOT: Extrasul se transmite n format electronic (cu semntur electronic extins) la CAS pn la data prevzut n contract, pentru
medicamentele eliberate n luna anterioar.
 Semntura
Rspundem de exactitatea i corectitudinea
Reprezentant legal al S.C. Farmacia. . . . . .
datelor.
.....

Societatea farmaceutic. . . . . . . . . . .
Farmacia. . . . . . . . . . . adresa. . . . . . . . . . .
Nr. contract. . . . . . . . . . . ncheiat cu CAS. . . . . . . . .
Nr. . . . . . . . . . . data. . . . . . . . . . .

II. Borderou centralizator medicamente compensate i gratuite n tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru
luna. . . . . . . . . . . anul. . . . . . .

lei
Bon
fiscal Tip
Serie i Cod *Nr. i Total Total valoare Lista C Lista C
Nr. CNP/CID Nr. card formular/ **Tip *** Sublista Sublista Sublista
nr. paraf serie valoare compensare, seciunea seciunea
crt. Nr. Data asigurat european document document ara A B D
prescripie medic paaport prescripie din care: C1 C3
european
2.1 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
...
...

n
Total 1x X X X X X X X X X
din care
Subtotal 1 - aferent reetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-
17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 11.1 din anexa 8-c)
Subtotalul 2 - aferent reetelor eliberate pentru pacienii din statele cu care Romnia
a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n
domeniul sntii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul
II.2 din anexa 8-c)
Subtotalul 3 - aferent reetelor eliberate pentru titularii de formulare europene
(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.3 din anexa 8-c)

* Se completeaz numai n situaia completrii coloanei (8) sau (9).

** Se completeaz tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri,
nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii.
*** Se completeaz numai n situaia completrii coloanei (6), (8) sau (9).

Prescripiile medicale vor fi nscrise n borderou n ordine cronologic, n funcie de data bonului fiscal.
Se va detalia n subsolul borderoului valoarea compensat pentru medicamentele aferente fiecrui DCI ce face obiectul unui contract cost-
volum-rezultat.
Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17).

NOT: Borderoul centralizator se transmite n format electronic (cu semntur electronic extins) la CAS pn la data prevzut n contract,
pentru medicamentele eliberate n luna anterioar.

Semntura
Rspundem de exactitatea i corectitudinea datelor.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia. . . . . . . . . . .

Societatea farmaceutic. . . . . . . . . . .
Farmacia. . . . . . . . adresa. . . . . . . . . . .
Nr. contract. . . . . . . . . ncheiat cu CAS. . . . . .
Nr. . . . . . . . . . . data. . . . . . . . . . .

II.1. Extras borderou centralizator reete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-
rezultat pentru luna. . . . . . . . . . .anul. . . . . . . . . .

lei
Nr. Bon Serie i Cod CNP/CID Nr. card Total Total valoare Sublista Sublista Lista C Lista C Sublista
ara
crt. fiscal numr paraf asigurat european valoare compensare, A B seciunea seciunea D
 Nr. Data prescripie medic prescripie din care: C1 C3

2.1 2.2.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Total x x x x x x x

Prescripiile medicale vor fi nscrise n extras borderou n ordine cronologic, n funcie de data bonului fiscal.
Total coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) i este inclus n total coloana (12) din tabelul de la
pct. II din anexa 8-c.
Se va detalia n subsolul extras borderou valoarea compensat pentru medicamentele aferente fiecrui DCI ce face obiectul unui contract cost-
volum-rezultat.

NOT: Extrasul se transmite n format electronic (cu semntur electronic extins) la casa de asigurri de sntate pn la data prevzut n
contract, pentru medicamentele eliberate n luna anterioar.

Semntura
Rspundem de exactitatea i corectitudinea Reprezentant legal al S.C.
datelor. Farmacia
..........

Societatea farmaceutic. . . . . . . . . . .
Farmacia . . . . . . . . . .adresa . . . . . . . . . .
Nr. contract. . . . . . . . . . . ncheiat cu CAS. . . . . . . . . . .
Nr. . . . . . . . . . .data. . . . . . . . . . .

II.2. Extras borderou centralizator reete eliberate pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau
protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna. . . .
. . . . . . .anul. . . . . . . . . .

lei
Bon
fiscal Serie i Cod Nr. i Total Total valoare Lista C Lista C
Nr. CNP/CID *Tip Sublista Sublista Sublista
numr paraf serie ara valoare compensare, seciunea seciunea
crt. Nr. Data asigurat document A B D
prescripie medic paaport prescripie din care: C1 C3
2.1. 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Total x x x x x x x x

* Se completeaz tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri,
nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii.

Prescripiile medicale vor fi nscrise n extras borderou n ordine cronologic, n funcie de data bonului fiscal.
Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) i este inclus n total coloana (12) din tabelul de
la pct. II din anexa 8-c.
Se va detalia n subsolul extras borderou valoarea compensat pentru medicamentele aferente fiecrui DCI ce face obiectul unui contract cost-
volum-rezultat.

NOT: Extrasul se transmite n format electronic (cu semntur electronic extins) la casa de asigurri de sntate pn la data prevzut n
contract, pentru medicamentele eliberate n luna anterioar

Semntura
Rspundem de exactitatea i corectitudinea Reprezentant legal al S.C.
datelor. Farmacia
..........
 Societatea farmaceutic. . . . . . . . . . .
Farmacia. . . . . . . . . . . adresa. . . . . . . . . . .
Nr. contract. . . . . . . . . ncheiat cu CAS. . . . . .
Nr. . . . . . . . . . .data. . . . . . . . . . .

II.3. Extras borderou centralizator reete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-
volum-rezultat pentru luna. . . . . . . . . . . anul. . . . . . . . . . .

Bon
fiscal Tip
Serie i Cod Nr. i Total Total valoare Lista C Lista C
Nr. CNP/CID formular/ Sublista Sublista Sublista
numr paraf serie ara valoare compensare, seciunea seciunea
crt. Nr. Data asigurat document A B D
prescripie medic paaport prescripie din care: C1 C3
european
2.1. 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Total x x x x x x x x

Prescripiile medicale vor fi nscrise n extras borderou n ordine cronologic, n funcie de data bonului fiscal.
Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) i este inclus n total coloana (12) din tabelul de
la pct. II din anexa 8-c.
Se va detalia n subsolul extras borderou valoarea compensat pentru medicamentele aferente fiecrui DCI ce face obiectul unui contract cost-
volum-rezultat.

NOT: Extrasul se transmite n format electronic (cu semntur electronic extins) la casa de asigurri de sntate pn la data prevzut n
contract, pentru medicamentele eliberate n luna anterioar.
 Semntura
Rspundem de exactitatea i corectitudinea Reprezentant legal al S.C.
datelor. Farmacia
..........