Anexa nr. 7 de modificare i nlocuire a Anexei nr.

22
Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana fizic

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

__________________________
Timp necesar pentru completarea formularului
| |
Minim : 200
| |
Mediu : 300
|__________________________|

(nr. i data nregistrrii Maxim : 500

la unitatea care primete

cererea)

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar

Seria __ZL____ numrul __0250_____ data___18.05.2015-03.05.2022_

CERERE

pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie): _____SUSNEA___________

prenumele ______CORINA___________ numele anterior _______________________

fiul/fiica lui _____DIONISIE DUMITRU_________ i ________ANY________

nscut() n anul _1997_ luna ____05____ ziua _03__ n ____GALATI_______

judeul (sectorul) __GALATI____ cu domiciliul n ____GALATI___ judeul

(sectorul) __GALATI____ str. __ALBA IULIA___ nr. _3_, bl. _L6_, ap. _2_.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP |2|9|7|0|5|0|3|1|7|0|0|7|8|

S A A L L Z Z N N N N N C

Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar pentru
_________ANGAJARE____________________________________________

Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i

date de identificare n afar de cele nscrise n prezenta cerere i mi exprim acordul

pentru prelucrarea datelor cu caracter personal1.

Rezultatul verificrii

Semntura, ________________

Data ___21.06.2017______