Mielom Multiplu

Definitie:
Malignitate B-celulara caracterizata prin proliferarea anormala a unei singure
clone de celule plasmocitare producatoare de imunoglobuline monoclonale (proteina M)
Proliferarea clonala in maduva osoasa leziuni osteolitice, osteopenie, fracturi
Incidenta:
- 2-3 / 100000 / an
- > varstnici (v. med = 66 ani)
- > barbati
- 1% din cancere, in general
- >10% din cancerele hematologice
Forme clinice :
- Mielom Multiplu
- plasmocitom solitar
- leucemia cu celule plasmatice
Proteina M :
- in 99% din cazuri detectata in ser sau urina IgG > 50%, IgA 20-25%, IgE i IgD
1-3%lant usor 20%
- 1% din cazuri este nonsecretant
Manifestarile clinice sunt legate de anomaliile produse de Proteina M
monoclonala si de proliferarea maligna a celulelor plasmocitare
Proliferarea maligna a celulelor plasmocitare
- leziuni osteolitice multiple
- hipercalcemie
- supresie medulara (pancitopenia)
- formarea de tumori cu plasmocite
Proteina M monoclonala
- scaderea nivelului de Ig normale
- hiperviscozitate
- interactioneaza cu factorii coagularii
- amiloidoza
- crioglobulinemia
- suferinta renala eliminarea renala de lanturi usoare
Simptome clinice:
Dureri osoase ( > toracice) 60%, fracturi patologice
Astenie si fatigabilitate 32%
Scadere ponderala 24%
Paloare
Infectii severe
Insuficienta renala
Diateza hemoragica
Observatie: Nu sunt prezente hepatomegalie, splenomegalie,
poliadenopatie)
Mielom Multiplu Complicatii
Modificarile osoase: celulele mielomatoase
a) produc citokine, care:
- activitatea osteoclastica si
- activitatea osteoblastica
b) determina complicatii osoase pot fi detectate prin Rx
- osteolize 60%
- Osteoporoza
- compresiuni medulare 20%
- Radiculopatii
Infectii
Suppresie imuna si functiei cel. plasmatice
Pneumonii Streptococica si cu Gram Negativi
Amiloidoza
- mai frecvent in MM cu lanturi usoare
Afectare renala:
- creatininei Serice la 50% ( >2 la 20% la diagnostic)
- Nefropatie (Rinichi mielomatos)
Depozite mari in tubii distali: Precipitarea Lanturilor Usoare
- mai contribuie infectiile urinare, hipercalcemia, hiperuricemia, amiloidoza,
infiltratia cu plasmocite, hipervascozitatea.
Afectare neurologica :
- paraplegie prin prabusire vertebrala sau prin compresiune medulara realizata de
tesutul mielomatos intrarahidian
- polineuropatie senzitivo-motorie produsa prin : hipervascozitate,amiloidoza, etc.
Bilant pre-terapeutic
Laborator:
a) Hemograma cu frotiu
- > Anemie normocitara, normocroma
- VSH
b) Biochimie: (ca, album., creat., LDH, CRP, B2M)
c) Ex. urinar
d) Electroforeza proteine serice si urinare Proteina Monoclonala
Rgf. Osoase
Scintigrafii osoase
Aspirat medular
Biopsii osteo-medulare
Teste de laborator:
VSH > 100
Anemie hematii in rulouri, trombocitopenie
Plasmocitoza / maduva os. > 10 -15%
Hiperproteinemie ELFO,imunograma cu imunofixare
hipercalcemie
Proteinurie proteinuria Bence-Jones
Azotemie
Alterarea testelor de coagulare
Beta 2 microglobulina crescuta
Citogenetic- hipoploidia- se asociaza frecvent cu rezistenta primara la citostatice
Aspirat medular
>10% celule plasmocitoide (5-100 %)
50% prognostic prost
Imunofixarea serica si urinara: detecteaza lanturile usoare, kappa sau lambda
confirma ca proliferarea este monoclonala)
IHC pozitiv pt.: CD38, CD56, CD138

Mielom Multiplu Criterii de diagnostic

Principii
Prezenta proteinei M in ser si/sau urina
Prezenta celulelor plasmocitare clonale sau plasmocitom
Interesare viscerala:Hipercalcemie, insuficienta renala, anemie, multiple osteolize
Criterii Majore
I. Plasmocitom in HP post-biopsie tisulara
II. Plasmocite mielomatoase in maduva osoasa > 30%
III. Proteina M monoclonal la electroforeza proteinelor serice
IgG > 3,5g/dl,
IgA > 2g/dl, lant usor > 1g/dl / urina pe 24h
Criterii Minore
a. Plasmocite mielomatoase in maduva osoasa 10-30%
b. Proteina M monoclonala la electroforeza proteinelor serice, dar in cantitate mai mica
decat cea mentionata mai sus
c. Leziuni osteolitice multiple
d. IgM Normala < 50mg, IgA < 100mg, IgG < 600mg/dl
Diagnostic:
I + b, I + c, I + d
II + b, II + c, II + d
III + a, III + c, I II + d
a + b + c, a +b + d
Mielom Multiplu Stadializare
Stadializare clinica
Este bazata pe nivelul de hemoglobina, calciu seric, imunoglobuline si leziuni
osteolitice prezente
ST I Hb> 10g/dl
- Ca < 12mg/dl
- IgG< 5 g/dl
- IgA < 3 g/dl
- proteina Bence-Jones< 4 g/24h
- fara leziuni osteolitice, osteoporoza sau cu o leziune osteolitica
ST III Hg<8,5 g/dl
- Ca> 12 mg/dl
- IgG > 7 g/dl
- IgA> 5g/dl
- proteina Bence-Jones >12g/24 h
- leziuni osteolitice multiple si/sau fracturi
ST II este intermediar stadiilor I si III.
Pentru incadrarea in stadiul III este suficienta prezenta unui singur parametru.
International Staging System
Stadiul I B2M < 3.5 mg/L si Album. Serica 3.5 g/dL
Stadiul II ce nu se incadreaza in I si III
Stadiul III B2M 5.5 mg/L
Mielom Multiplu Factori de prognostic

IP 3 sau 4
Albumina Serica < 3 g/dL
Cr Serica 2.0 mg/dL
Trombocite <150,000
Varsta 70 ani
Beta-2-microglobulin > 4 mg/L
Calciu Seric 11 mg/dL
Hemoglobina < 10 g/dL

Prognosticul se coreleaza cu volumul tumoral

I. Masa tumorala mica
II. Masa tumorala medie (intermediara)
III. Masa tumorala mare
Subclasificare f(creatinina)
A - creatinina < 2mg/dl
B - creatinina > 2mg/dl
Factori de prognostic negativ :
- Anomalii citogenetice pe cromozomul 11 si 13
- beta-2 microglobuline > 2,5 ug/ml
SG / 5 ani = 31 %,
SG / 10 ani = 10 %
SG / 20 ani = 4 %
Mielom Multiplu Tratament
Pacienti < 65 - 70 ani
HD- PCT (high-dose chemotherapy) cu transplant de celule stem autolog
transplant de celule stem alogenic
Pacienti > 65 ani
PCT conventionala*
PCT non-mieloablativa cu transplant de celule stem alogenic
PCT Conventionala * :

Melflan + Prednison
RO 50-60%, Sm 2-3 ani
M2 ( Vincristin, Melfalan, Ciclofosfamida, BCNU, Prednison)
VAD (Vincristin, Adriamicina, Dexametazona)
RO (Rata de raspuns obiectiv) = 50-60%
SG pe termen lung = 5-10%
Noi metode
1. Talidomida, Bortezomib, Melfalan, Ciclofosfamida

Melfalan, prednison, Talidomida

Bortezomib, Dexametazona, Ciclofosfamida
Bortezomib, Talidomida, Dexametazona
Talidomida, ciclofosfamida, Dexametazona
Bortezomib, Caelyx- doxorubicina pegilata

> pt. boala rezistenta sau resute

> pt. candidatii pt. Transplant
2. PCT non-mieloablativa si transplant alogenic
Transplant autolog

Pacienti < 65-70 ani

Mortalitate terapeutic indusa: 10-20%
RO: 80%
SG pe termen lung: 40-50%

Transplant alogenic conventional

Pacienti < 45-50 ani cu donor HLA-identic

Mortalitate terapeutic indusa: 40-50%
SG pe termen lung: 20-30%

Tratament suportiv

Eritropoetina
Imunoglobuline
Plasmafereza
RT (radioterapie) pt. lez. Focale, neresponsivi la PCT; paliativ
Bisfosfonati
Tratament substitutiv cu CER, CTS
AINS, antalgice majore
Allopurinol

Alte anomalii asociate cu Proteina monoclonala

Proliferare de celule neoplazice
Mielom multiplu
Plasmacitom solitar
Macroglobulinemia Waldenstrom
Boala lanturilor grele
Amiloidoza primara
Proliferare de celule cu semnificatie incerta
Gamapatie monoclonala cu semnificatie incerta (MGUS)
Proteina M tranzitorie
- infectii virale
- interventii de inlocuiri valvulare
Malignitati
- cc. colon
- cc. mamar
Dereglari/anomalii imune
- AIDS,
- varstnici
Inflamatii Cronice
Gamapatia Monoclonala cu semnificatie incerta (MGUS)
Prezenta constanta a proteinei M
Nivele ale proteinei M : IgG < 3,5g; IgA < 2g LC < 1g/day
Ig normala nivele normale
Plasmacitoza medulara < 5%
Hemograma - normala
Fara leziuni osteolitice
Asimptomatica
Proteina M
3% din populatia > 70 ani
15% din populatia > 90 ani
MGUS este diagnosticat la 67% din pacientii cu proteina M
- Proteina M serica < 3 gm/dL
- Cel. Plasm. / medulo-osos: < 10%
- Absenta anemiei, Insuficienta renala, Hipercalcemia,leziuni osteolitice
- 10 16 % din pacientii cu MGUS dezvolta MM
Tratament: observatie