Sunteți pe pagina 1din 70

RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI RESPIRATOR

EXPLORAREA RADIOLOGIC A APARATULUI RESPIRATOR

1 .Radioscopia: este un examen iradiant, ce nu permite o analiz


riguroas a pulmonului dar este util pentru:
- aprecierea micrilor toracelui , plmnilor i diafragmei.
-localizarea leziunilor focale pleuro-pulmonare.
-evidenierea pulsaiilor cardio-vasculare.
2. Radiografia: este examenul de baz n investigarea pulmonar.

Incidenele folosite sunt:


a. Radiografia de fa : se realizeaz n inciden postero-anterioar, n
inspir profund,bolnavul fiind aezat cu faa anterioar a toracelui pe
caseta ce conine filmul. Pe o astfel de radiografie jumtate din
structura pulmonar este acoperit de alte formaiuni anatomice:coaste
, mediastin, diafragm. Sunt utilizate dou tehnici:
-cu raze moi permite observrea unor structuri fine ,dar
suprapunerile de pri moi sunt suprtoare
-cu raze dure permite disocierea structurilor mediastinale, dar terge
detaliile structurale pulmonare.
Radiografia de fa n inciden antero-posterioar se execut la patul
bolanavului imobilizat sau n decubit dorsal n cazul pacienilor ce nu
pot sta n orostatism, situaie n care imaginea cordului este mai mare
i coastele orizontalizate.
b. Radiografia de profil: se practic pentru localizarea leziunilor. Ea
suprapune cei doi plmni ,deci este inutil executarea sistematic a
ambelor profile. De regul se execut profilul la care suspicionm
leziunea pentru ca el este mai aproape de film i putem distinge mai
bine elementele prezente.
c. Incidene complementare:
-radiografia n inciden postero-anterioar n expir poate fi folosit
pentru a demonstra existena unui pneumotorax, emfizem,
colaps(datorat unui corp stin),pentru aprecierea mobilitii
diafragmatice, sau pentru a distinge opacitile costale de cele
pulmonare;
-radiografia n incidene oblice :oblic posterioar dreapt pentru
evidenierea unui colaps al lobului inferior sau oblic posterioar
stng pentru evidenierea unui corp strin esofagian.
-radiografia n decubit lateral cu raz orizontala se practic n cazul
pacienilor ce nu pot sta n ortostatism, pentru a evidenia colecii
aerice sau lichidiene pleurale;
-radiografia de vrfuri (sau n lordoz) este folsit pentru o mai
complet vizualizare a regiunilor apicale sau pentru evidenierea unui
revrsat pleural interlobar.
3. Tomografia convenional uniplan, de fa sau de profil, se
execut alegnd seciunile dorite n funcie de radiografie. n principiu
tomografia plan ofer imaginea radiografic a unei structuri aflat n
planul selectat, estompnd imaginile structurilor aflate n faa i n
spatele acestui plan. Astfel se pot obine informaii utile privind
leziunile pulmonare localizate, noduli, caviti ,etc. Este o tehnic
iradiant ,actualmente inlocuit de computer tomografie.
4. Bronhografia const n vizualizarea arborelui bronic opacifiat
cu o substan de contrast radioopac hidrosolubil introdus sub
anestezie local. n cursul unui examen se opacifiaz bronhiile unui
singur plmn, executndu-se radiografii de fa, de profil i oblice.
Metoda este util n special n n investigarea broniectaziilor. Este
contraindicat n insuficiena respiratorie sever.
5.Angiografia pulmonar permite studiul distribuiei
intrapulmonare a vaselor sanguine cu ajutorul unei substane de
contrast iodate hidrosolubile nonionice introdus printr-un cateter n
cordul dept. Angiografia pulmonar este folosit pentru evidenierea
anomaliilor vasculare: fistule arterio-venoase, sechestraii, sindromul
de compresiune al venei cave superioare.
6. Scintigrafia este o tehnic ce studiaz distribuia
radioactivitii ntr-un organ sau n ntreg corpul dup administrarea
unui izotop radioactiv. Distribuia radioactivitii se determin cu
ajutorul camerelor de scintilaie.
7.Computertomografia , fiind capabil s detecteze diferene
mici de densitate, mult mai mici dect radiografia comnvenional,
este o tehnic extrem de util i tot mai des folosit.
8. Imagistica prin rezonan magnetic este o tehnic de vrf ,
fiabil dar grevat de costuri ridicate i de imposibilitatea folosirii la
pacieni care au implanturi metalice n corp.
RADIOANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR
1. Structuri vizibile la nivelul aparatului respirator
Traheea i bronhiile principale

Pe radiografia de fa traheea coboar ertical pe linia median a


toracelui pn la vertebra T5 , unde se bifurc n cele dou bronhii
principale. Deasupra bifurcaiei, pe marginea stng, se observ o
incizur datorat aortei (amprenta aotic). Unghiul de bifurcaie al
traheei variaz ntre 45 i 75 grade.
Bronhia principal dreapt este puin mai vertical dect cea stng iar
cea stng are o orientare puin mai posterioar dect cea dreapt.
Pe radiografia de profil traheea este oblic n jos i posterior.
Bronhia principal dreapt pare s continue traheea ,iar cea stng
apare sub forma unei imagini ovoidale suprapus iniial bronhiei
drepte , dup care capt o orientare posterioar.
Crosa venei azygos ncalec bronhia principal dreapt la originea sa,
putnd simula o adenopatie.

Plmnii
Pe radiografia de fa apar sub forma a dou cmpuri
radiotransparente situate n interiorul cutiei toracice, de o parte i de
alta a structurilor mediastinale. Radiotransparena lor este dat de
aerul din esutul pulmonar. Regiunile hilare sunt uor de evideniat, de
la acest nivel pornind ctre periferie opaciti lineare i n band date
de vasele pulmonare. Aceste opaciti vasculare au calibru mai mare n
jumtile inferioare ale cmpurilor pulmonare, fapt ce reflect mai
buna lor perfuzie.
Opacitile hilare sunt dominate de imaginea radiologic a arterelor
bazale stng i dreapt , cu origine n artera lobar medie pe dreapta
i n artera lingular pe stnga. La opacitile hilare mai contribuie i
venele pulmonare i ntr-o mai mic msur bronhiile principale i
lobare, precum i nodulii limfatici hilari.
Hilul stng este mai sus situat ca cel drept cu 0,5-1,5 cm .
Pe radiografia de profil cele dou cmpuri pulmonare sunt
suprapuse, peste ele aprnd ns i structuri nepulmonare.
Posterior , radiotransparena pulmonar se extinde napoia coloanei
vertebrale toracale, pn n spaiile costo-vertebrale.
Inferior, imaginea cmpurilor pulmonare coboar mai mult
posterior dect anterior.
Unghiul sterno-frnic i recesul costo-frenic posteior sunt ascuite ,
uor de evideniat. De remarcat delimitarea spaiilor transparente
retrosternal-stern,umbra cardiac,diafragm i retrocardiac- marginea
posterioar a opacitii cardiace, coloana toracal diafragm.
Lobulul pulmonar este unitatea morfofuncional a plmnului ,
care permite i o corelare radiopatologic . el este format din bronhia
lobular, bronhiolele respiratorii, canalele alveolare i sacii alveolari.
Teritoriul deservit de o bronhiol terminal este acinul pulmonar
format din alveole pulmonare.
Alveolele comunic ntre ele prin porii Cohn , iar bronhiolele
distale comunic direct cu alveolele prin canalele Lambert. Alveolele
sunt tapetate cu un endoteliu ce se afl n contact direct cu pereii
capilarelor pulmonare, realizndu-se astfel schimburile gazoase.
Suprafaa endoteliului este acoperit de un fluid tensioactiv-
surfactantul alveolar-care menine expansiunea pulmonar i
mpiedic colabarea alveolelor.
Pleura
n condiii normale pleura este vizibil pe radiografia de fa
medial i paralel cu suprafaa concav a celei de-a doua coaste sub
forma unei opaciti n band paralel cu coasta. De asemenea pleura
mai poate fi evideniat i n regiunea axilar inferioar, deasupra
sinusului costo-frenic,sub forma unei opaciti liniare verticale cu
direcie ascendent pe o distan de cca 2cm. n sfrit , doar pleura
interlobar mai poate apare radiologic , n special n incidena de
profil.
Scizurile i segmentaia pulmonar
Plmnii sunt mprii n lobi de ctre scizuri, n care ptrunde
pleura visceral.
Plmnul drept are trei lobi (superior, mediu i inferior) separai de
dou scizuri. Marea scizur (scizura oblic) separ lobul inferior de
cel mediu i superior avnd un traiect oblic , cu orientare n jos i n
fa. Mica scizur separ lobul mediu de cel superior avnd un traiect
orizontal(scizura orizontal) i se unete la nivelul hilului cu scizura
oblic.
Plmnul stng are numai doi lobi, superior i inferior i o singur
scizur, simetric cu marea scizur dreapt.
Scizurile sunt vizibile pe radiografii sub forma unor linii opace fine
numai cnd razele X sunt paralele cu traiectul lor. Astfel , scizurile
mari pot fi observate numai pe radiografiile de profil iar scizura
orizontal se poate vizualiza n ambele incidene.
Divizarea bronhiilor principale n bronhii secundare nsoite de
ramurile vasculare corespunztoare, determin formarea de teritorii
ventilate i irigate separat (independente),susceptibile a fi sediul unor
procese izolate. Acestea sunt segmentele pulmonare.
Lobul superior drept are trei segmente: apical, anterior i posterior.
Lobul mediu are dou segmente :lateral i medial.
Lobul inferior drept are cinci segmente:apical(Fowler), antero-
bazal , postero-bazal, latero-bazal i medio-bazal(paracardiac).
Lobul superior stng are urmtoarele segmente: apical, posterior,
anterior, lingular superior i lingular inferior.
Lobul inferior stng este format din segmentele :apical ,antero-
bazal, postero-bazal, latero-bazal i medio-bazal.

Diafragmul
Pe radiografia de fa cupola diafragmatic dreapt apare n
mod normal situat ntre coasta a cincea i jumtatea spaiului dintre
coastele ase i apte. Hemidiafragmul stng este mai jos situat dect
dreptul cu 1,5-2cm , din cauza cordului care apas poriunea central
a muchiului diafragm.
n condiii normale diafragmul nu are o reprezentare radiografic
proprie ,poziia sa fiind marcat de trecerea de la transparena
pulmonar la opacitatea subdiafragmatic ce include unele organe
abdominale.
n situaia n care exist aer n cavitatea peritoneal
(pneumoperitoneu) atunci acesta va delimita conturul inferior al
diafragmului ce va aprea sub forma unei opaciti n band groas de
2-3mm.
Pe radiografie de profil hemidiafragmul stng este ters n poriunea sa
anterioar de ctre silueta cordului.

Peretele toracic
Radiografia de fa i profil evideniaz coastele i cartilagiile
costale calcificate sau nu, omoplaii, sternul cu cele trei piese ale sale,
coloana toracal i prile moi ale peretelui toracic (glandele mamare,
mameloanele, muchii sternocleidomastoidieni,etc).

Mediastinul
Este regiunea median , inter-pleuro-pulmonar a cavitii toracice.
Un plan convenional care trece posterior de trahee mparte
mediastinul n anterior i posterior. Linia ce unete unghiul Louis cu
margine inferioar a vertebrei T4 mparte mediastinul anterior n dou
regiuni : mediastinul superior i mediastinul inferior.
Mediastinul superior
Elementele anatomice sunt dispuse n patru planuri:
- planul I sau compartimentul timic cuprinde inseriile inferioare ale
muschilor sternohioidian i sternotiroidian, timusul la copil i
esturi timice la adult.
- planul II ,sau compartimentul venos are n componena sa venele
brahiocefalice nsoite de ganglioni limfatici , vena cav
superioar i nervii frenici
- planul III, sau compartimentul arterial ,conine arcul aortei ,
nervul vag, nervul recurent stng i nervii cardiaci
- planul IV,sau compartimentul traheal n care se afl traheea.
Mediastinul inferior este la rndul su mprit n :
- compartimentul anterior sau precardiac, ce conine :muschiul
transvers al toracelui, inseriile sternale i costale ale diafragmului
, esut conjunctiv lax i adipos
- compartimentul cardio-pericardic n care se situeaz cordul i
pericardul, vena cav inferioar, aorta ascendent, artera
pulmonar, nervii frenici i plexul cardiac
Mediastinul posterior prezint topografic patru planuri:
- planul I cu pediculi pulmonari
- planul II n care se afl esofagul i nervii vagi
- planul III ce conine aorta descendent , vena azygos i ductul toracic
- planul IV format din vena hemiazygos , arterle i venele intercostale,
nervii splahnici i simpaticul toracal.
Imaginea radiologic a mediastinului const ntr-o opacitate a crei margine
lateral se muleaz pe marginea intern a plmnului i creeaz interfa ntre
aerul pulmonar i coninutul mediasinal.
Pe radiografia de fa exist zone de tangen a acestor interfee care creaz
imagini lineare.
Pe dreapta se identific:
-linia paravertebral dreapt constituit din prile moi juxtavertebrale
-linia paraesofagian,sub forma unei linii descendente oblice,n faa
coloanei toracale sub bifurcaia traheei
-liniile paracardiace drepte date de venele cave i de vene azygos
Pe stnga se identific:
-linia paravertebral stng
-linia paraaortic , desennd marginea stng a crosei i aortei descendente
-linia paracardiac
La unii pacieni , pe radiografii cu raze dure i n inspir profund, se pot vedea pe
linia median, n partea superioar, lini fine numite linii mediastinale ,ce
corespund contactului celor doi pulmoni.

ANALIZA RADIOGRAFIEI PULMONARE

Pe radiografia de fa se urmresc:
- elemente de identificare ale pacientului(nume, numr, data
executrii)
- calitile tehnice ale radiografiei
- se verific contrastul o expunere corect permite observarea n
acelai timp a vaselor pulmonare pn la 1-1,5cm de periferie,
precum i vasele din baza stng din spatele cordului
- se verific poziionarea corect de fa: extremitile interne ale
claviculelor trebuie s fie simetric dispuse fa de apofizele
spinoase, sau articulaiile sternoclaviculare la distan egal fa
de linia median
- se verific dac radiografia este fcut n inspir-arcul anterior al
coastei a asea corespunde vrfului cupolei diafragmatice drepte
- se verific degajarea complet a omoplailor de pe ariile
pulmonare
- scheletul i prile moi ale cutiei toracice-apreciind integritatea
simetria,grosimea i regularitatea lor
- mediastinul-se urmresc liniile mediastinale, silueta cardiac,
aspectul hililor
- pleura-se urmrete grosimea ei n poriunile parietal,
mediastinal, diafragmatic, precum i scizurile
-parenchimul pulmonar se analizeaz pe plaje succesive, de la vrf
ctre baze, comparnd partea dreapt cu cea stng
Pe radiografia de profil se urmrete:
-poziionarea corect-arcurile costale posterioare s fie suprapuse
-forma i volumul cordului, crosa aortic i arterele pulmonare
-prezena spaiilor transparente clare retrosternal i retrocardiac
-reperarea scizurilor.

IMAGINEA TORACIC NORMAL

1.Toracele se prezint din punct de vedere al constituie sub trei forme


-stenic ,caracteristic persoanelor normostenice
- astenic, caracteristic longilinilor
-picnic ,caracteristic persoanelor obeze
Pertele toracic are componente osoase: claviculele care trebuie s fie simetrice,
12 perechi de coaste, colana dorsal ,sternul i omoplaii. Prile moi vizibile pe
radiografie sunt muchii pectorali, snii.
2. Mediastinul reprezentat n principal de opacitatea cordului.
Conturul drept este reprezentat superior de vena cav superioar
i inferior de atriul drept. Conturul stng este format superior de
butonul aortic,apoi de golful inimii ( 2/3 superioare reprezentate
de conul arteri pulmonare i 1/3 inferioar reprezentat de
urechiua atriului stng),iar inferior de ventriculul stng.
3. Diafragmul hemidiafragmul stng mai jos cu 1-2cm dect cel
drept .
4.Cmpurile pulmonare transparente- transparena fiind mai accentuat la
baze datorit diametrului antero-posterior mai mare.
5. Hilii pulmonari sunt reprezentai de arterele pulmonare i ramificaiile
acestora. Uneori pot fi identificate venele pulmonarei bronhiile
pricipale.
6. Desenul pulmonar este dat de ramificaiile arterelor pulmonare care se
subiaz spre periferie i dispar la o distan de aproximativ 1cm de peretele
toracic. Acest spaiu liber de desen pulmonar se numete mantaua lui Felix.
Vascularizaia este mai abundent la baza cmpurilor pulmonare dect la vrfuri
raportul fiind de 2:1.
7.Foiele pleurale se identific doar cnd sunt surprinse ortograd.
Regiunile pulmonare.
Pentru o mai bun localizare i descriere a unor procese patologice, cmpul
pulmonar se mparte convenional n mai multe regiuni.

Modificrile cutiei toracice


a. Modificri statice globale:
-de dimensiuni-mrirea cutiei toracice-cretera tuturor diametrelor
-orizontalizarea coastelor

-coborrea diafragmelor
-micorarea cutiei toracice
-de form-torace astenic

-torace hiperstenic
-torace cifotic, cifoscoliotic
- torace emfizematos
- torace n caren
b. Modificri statice pariale
1. scheletice-coast cervical
-hipolazie costal, coaste bifide, puni intercostale.
-fracturi costale , spina ventosa etc
2. diafragmatice-diafragm nalt, aplatizat, cu feston.
3. mediastinale- mediasin lrgit saui deplast( aspirat, tracionat, comprimat)
c. Modificri dinamice se evideniaz doar la examinarea radioscopic
- mobilitate redus a diafragmului
-micarea paradoxal a diafragmului( urc n inspir- fenomenul Kimboek-
n paralizia de nerv frenic).
- pendularea mediastinului(fenomenul Holzknecht-Jakobson)- n
stenozele bronice cu ventil( inspirator, expirator sau mixt).

Aspectul radiologic al opacitilor pulmonare

Opacitatea pulmonar este scderea transparenei pulmonare datorat


absorbiei crescute a radiaiilor X de ctre procese patologice ce
determin apariia unor modificri morfopatologice de tip: transudat,
exudat sau proliferare celular sau prin scdera coninutului aerian pulmonar.

Descrierea

1. Sediu : localizarea opacitilor se face pe radiografia de fa n una din


regiunile cmpurilor pulmonare- apical, intercleidohilar etc.
Completdndu-se examinarea cu radiografie de profil, localizarea poate
fi precizat la nivel de lob,segment sau scizur.
Pentru precizarea apartenei unei opaciti periferice la parenchimul
pulmonar sau la peretele toracic se folosete semnul lui Bernou:- dac
unghiul de contact al opacitii cu peretele toracic este ascuit, aceasta
aparine plmnului, iar dac unghiul este obtuz formaiunea aparine
peretelui toracic.Opacitile situate n vecintatea cordului pot fi localizate cu
precizie innd cont de semnul siluetei-dac opacitatea vine n contact cu
cordul contururile celor dou opaciti se contopesc ,formnd o siluet unic.
2. Numr- unice- pneumonie, tumor pulmonar
- multiple-simetrice bilateral cnd procesul patologic se produce
prin diseminare hematogen-TBC milar
-inegal diseminate cnd diseminarea se face pe cale
bronic.
3. Form:
-rotunde,ovalare-chist hidatic, tumor pulmonar,bronhopneumonie
-segmentare, lobare-pneumonie, atelectazie
-liniare-procese interstiiale-infiltrat, fibroz
-reticulare- n procesele interstiiale
-policiclice-adenopatii hilare

-stelate- cicatrici fibroase


4. Dimensiuni punctiforme-diametru pn la 1,5mm
-miliare-diametru 1,5-3mm

-nodulare-diametru 3-10mm
-macronodulare diametru 1-5cm
- masive-ocup mai mult de 1/3 dintr-un cmp pulmonar
5.Contur :-net i liniar: prin delimitarea de foia pleural sau ntre lichid i aer
-bine delimitat-chistul hidatic
-difuz- se pierde treptat n jur-pneumonia
-invadant- cu prelungiri spre esutul din jur-tumori
6. Structura-omogen
-neomogen-cu hipertransparee i/sau calcifieri
7. Intensitate medie- egal cu a mediastinului
-mare-o depete pe cea a mediastinului
-mic-voalare-mai mic dect cea a mediasinului.
8. Raporturi- cu esuturile din jur: tracionare, mpingere, modific sau nu
volumul pulmonar i toracic.

Radiodiagnosticul hipertransparenelor pulmonare

Hipertransparena pulmonar este creterea transparenei pulmonare prin


scderea absorbiei radiaiilor X cauzat de pierderea de esut pulmonar sau de
creterea coninutului aerian.
Hipertransparenele pot fi :
1 . Circumscrise- a)-congenitale-bule de emfizem
-chiste aeriene
-plmn polichistic

b)- ctigate- cavern TBC


-abces pulmonar total evacuat
-dilataii bronice
-bule de emfizem

-pneumotorace posttraumatic
Ca i n cazul opacitilor, hipertransparenelor li se descriu: sediu, numr,
form, dimensiuni, contur, structur ,etc.
2. Difuze-a)-bilaterale cu desen vascular normal i hiperdistensie toracic-n
criza de astm bronic
-cu desen vascular diminuat i hiperdistensie toracic-
emfizem pulmonar
b)-unilaterale-fr distensie toracic( cu hipovascularizaie)-n
hipoplazia arterei pulmonare
-cu distensie toracic unilateral n obstrucia unei
bronii principale cu ventil expirator
-hipertransparen laterotoracic fr desen pulmonar,net
i liniar delimitat medial prin pleura visceral a
plmnului care este colabat spre pneumotorace.

Imagini pulmonare patologice mixte

Sunt combinaii de hipertransparene i opaciti.


Pot fi :a) sistematizate- imagine hidroaeric- opacitate lichidian cu
hipertransparen deasupra, separate prin nivel orizontal
indiferent de poziia bolnavului abces pulmonar, chist aerian
parial umplut cu lichid,chist hidatic parial evacuat,
hidropneumotorace-lichid i aer n cavitatea pleural

b)-asocieri de hipertransparene i opaciti- leziuni TBC sau fibroze


mutilante.

Sindromul de umplere alveolar

Definiie: dispariia aerului alveolar dintr-o poriune a parenchimului


pulmonar i nlocuirea acestuia cu lichid(transudat, exudat, snge, lichid de
aspiraie) sau de proliferare celular.
Radiologic se prezint ca opacitate cu urmtoarele caracteristici:
1- flu conturat(conturul se pierde treptat n esutul din jur)
2- tendin la confluere(datorit difuziunii lichidului prin porii Kohn i
canalele Lambert)
3- nu modific volumul pulmonar i toracic
4- prezint bronhogram i alveologram aeric( pe fondul de opacitate
se mai vd bronhii i alveole fr lichid-hipertransparente).
Clasificare:
a) sindrom de umplere alveolar localizat
- pneumonia lobar sau segmentar , cu caracter sistematizat, cu
delimitare net prin scizura care le oprete extinderea,
- infarctul pulmonar
b) sindrom de umplere alveolar difuz
-edem pulmonar acut- cu caracter nesistematizat ( nu respect un lob
sau un segment)
-bronhopneumonia.

Atelectazia i colapsul pulmonar

Atelectazia presupune absena aerului dintr-un teritoriu pulmonar.


Mecanismul de producere este prin obstrucie endobronic-cancer, corpi strini
sau exobronic prin compresie extrinsec dat de tumori sau adenopatii.
Aerul se rezoarbe din teritoriul afectat , alveolele se colabeaz i apare edemul.
Radiolgic se prezint ca opacitate cu urmatoarele caracteristici
1. omogena
2. sistematizat-lobar sau segmentar
3. fr bronhogram sau alveologram aeric
4. bine delimitat prin scizuri care apar atrase de opacitate
5. micoreaz spaiile intercostale
6. are dimensiuni mai mici dect regiunea normal
7. atrage traheea ,cordul, esofagul
8. ridic hemidiafragmul de partea respectiv
9. tracioneaz hilul
10.determin hiperinflaia regiunilor nvecinate.
Form particular de atelectazie- atelectazii n band,Fleischner-sunt benzi
opace situate frecvent supradiafragmatic ntlnite n afeciunile abdominale se
mai numesc atelectazi de hipoventilaie.
Colapsul pulmonar
Este o atelectazie pasiv ,datorat unei compresiuni externe care produce
colabarea parenchimului, bronhia fiind liber.
Poate fi de cauz pleural-n pneumotorace, colecii pleurale
-de cauz pulmonar- tumori pulmonare sau chiste aeriene ,bule
de emfizem care comprim alveolele din jur
-fibroz pulmonar cicatricial

-lipsa surfactantului-boala membranelor hialine la


non nscut.

Aspectul radiologic este de opacitate n regiunea respectiv


nesistematizat.

Radiodiagnosticul pneumoniilor interstiiale(virale)

Etiologie-virusuri:gripal, sinciial respirator, Coxakie,etc


-microorganisme cu caractere apropiate de virusuri-mycoplasma
pneumoniae, chlamydia,ricketsii.
Anatomopatologic predomin modificri interstiiale.
Ca frecven se situeaz pe primul loc n cadrul pneumopatiilor acute.
Radiologic modificrile apar dup 4-6 zile de la debutul bolii.
- desen peribronhovascular accentuat n form de reea, frecvent
infrahilar
- benzi opace hilifuge ( orientate de la hil spre diafragm),care n
inspir se desfac n evantai
-modificrile interstiiale apar pe un fond de transparen pulmonara
diminuat
- frecvent, hilul poate fi mrit, accentuat
- uneori apa opaciti macro i micronodulare(prin sumaia
opacitilor reticulare sau prin mici focare de atelectazie)sau
modificri pleurale.
Aspectul radiologic persitst dup vindecarea clinic pn la 30de zile.
Pneumonia cu mycoplasma
Este foarte frecvent -30%; i intereseaz n general persoanele tinere

Radiologic-are caractere comune pneumoniilor interstiiale sau poate avea


aspectul unei opaciti pneumonice care nu cuprinde un lob ntreg. Are evoloie
staionar timp de 2-3 sptmni.
Diagnosticul de certitudine este imunologic prin demonstrarea creterii titrului
de anticorpi antimycoplasma.

Pneumonia franc lobar

Etiologie : agentul patogen este diplococcus pneumoniae-pneumococul


Anatomopatologic se prezint ca un proces inflamator alveolar cu localizare
lobar sau segmentar.
Clinic : simptomatologia este caracteristic cu evoluie n faze.
Radiologic :-semnele apar ca evidente la aproximativ 6 ore de la debutul clinic
-opacitate de pri moi ,- omogen, de ntindere variabil (segmentar sau
lobar),
-delimit net i liniar de ctre scizur ,care-i oprete
extinderea-i difuz n rest,
-care nu modific volumul pulmonar al regiunii
respective,
-nu variaz ca aspect timp de cteva zile
-prezint bronhogram i alveologram aeric.

Rezorbia procesului pneumonic se poate face:


-de la centru spre periferie(pseudocavitar)-necesar diagnostic
diferenial cu abcesul pulmonar
-de la periferie spre centru
-neomogen(n tabl de ah)
Procesul de vindecare se face ad integrum fr sechele.

Complicaii posibile-abcesul pulmonar


-pleurezie para sau metapneumonic.

Radiodiagnosticul pneumopatiilor supurate

n categoria supuraiilor pulmonare intr abcesul pulmonar i gangrana


pulmonar.
Din punct de vedere al apariiei supuraiile pulmonare pot s fie primare- care
se dezvolt pe esut pulmonar normal,sau secundare care se dezvolt pe fondul
unei pneumonii sau broniectazii.
Agenii patogeni invadeaz esutul pulmonar pe cale bronhogen sau
hematogen.
Abcesul pumonar
Radiologic se prezint sub dou forme n funcie de momentul evolutiv
-nainte de evacuare prin vomic- opacitate similar cu cea din pneumonia
franc lobar
-dup evacuare aspect caracteristic de imagine hidroaeric, unic sau
multipl,rotund, regulat sau anfractuoas cu diametrul mai
mare vertical.
- Localizarea cea mai frecvent este n lobul inferior drept, segment apical
(Fowler) datorit faptului c acest segment este drenat de bronhia Nelsson ce
prezint un traiect particular-descendent i apoi ascendent spre hil.
-Grosimea peretelui e diferit n funcie de momentul evolutiv surprins:
-gros i difuz delimitat spre periferie n abcesele recente
-subire, bine delimitat, mai opac n abcesele vechi.
Vindecarea se poate face fr sechele sau printr-o cicatrice fibroas.
Gangrena pulmonar este o afeciune mai rar ntlnit.
Radiologic :aspectul este la nceput de opacitate omogen, care se ntinde rapid ,
n care apar apoi mici zone de transparen sau zone hidroaerice care fac
opacitatea s devin inomogen.
Pneumotorace i hidropneumotorace- aspecte radiologice

Pneumotoracele se definete ca prezena aerului n cavitatea pleural.


Radiologic se prezint sub forma unei hipertransparee laterotoracice, fr desen
pulmonar, limitat de peretele costal iar spre interior de pleura viscral a
plmnului colabat ctre hil.
Poate fi- total (complet) cnd nu exist adeerne pleurale, plmnul fiind
total colabat n hil
-parial cnd plmnul se retract incomplet datorit unor aderene
ntre foiele pleurale.
Hidropneumotorace semnific prezena de aer i lichid n cavitatea plural.
Radiologic se prezint ca imagine hidroaeric sistematizat, cu opacitate
omogen la baz cu nivel superior orizontal ,indiferent de poziia bolnavului i
hipertranspare deasupra, fr desen pulmonar.

Pleurezia
Pleurezia se definete ca acumulare lichidian in tre foiele pleurale.
Poate fi liber sau nchistat,localizat n marea cavitate pleural sau la nivelul
scizurilor.
Pleurezia liber
Radiologic : aspectul este n funcie de cantitatea de lichid acumulat
a) -colecie pleural mic-100-300 ml- opacitate de intensitate redus-voal-
localizat n sinusul costo-diafragmatic, posterior i lateral,
mobil cu micrile respiratorii,la examinarea scopic;
pe radiografie n decubit lateral cu raz orizontal se
evideniaz o band opac laterotoracic.
b) -colecie pleural n cantitate medie 1000-1500 ml
-opacitate de intensitate medie, omogen care ocup 1/3 inferioar a unui
hemitorace cu marginea superioar concav concavitate orientat
spre medial-
- intensitatea opacitii este mai mare bazal i descrete spre partea
superioar
- limita supero-intern este flu conturat-datorit plmnului colabat
i lichidului care urc prin capilaritate-numindu-se linia lui
Tournand corespondentul liniei lui Damoiseau.
-n decubit dorsal lichidul se etaleaz pe toata suprafaa pleural-
opacitatea este mai puin intens i ocup tot hemitoracele
-n decubit lateral opacitatea lichidian este decliv sub forma
unei benzi laterotoracice
c) -colecie pleural n cantitate mare peste 1500ml
-opacitate omogen care ocup tot sau aproape tot hemitoracele ,ce
mpinge mediastinul spre partea sntoas i lrgete spaiile intercostale;la
copii poate bomba peretele toracic.
Dup rezorbia coleciei pleurale poate persista un aspect de voal datorat pleurei
ngroate.
Vindecarea se poate realiza fr sechele sau pot s rmn simfize:costo-
diafragmatice, pleuro-diafragmatice, pleuro-pericardice.
delimitat, localizat n proiecia scizurii mici att pe radiografia de fa
ct i pe cea de profil.
-n scizura oblic(dreapt sau stng)
- pe radiografia de fa opacitate difuz imprecis delimitat
-pe radiografia de profil:opacitate omogen ,foarte bine delimitat ,care
se localizeaz n proiecia marii scizuri, cu aspect biconvex putndu-se regsi n
toat scizura sau numai ntr-o poriune superior sau inferior.
c)-paramediastinal -suprahilar,subhilar anterior sau posterior
-opacitate n band ,omogen, foarte bine delimitat spre cmpul pulmonar
,care face corp comun cu mediastinul lrgindu-l.
d)-supradiafragmatic- diafragmul apare mai sus situat i este hipomobil
-n stnga crete distana dintre conturul diafragmului i
camera de gaz a stomacului peste 2cm
Cancerul bronhopulmonar

Principalele metode de investigaie sunt: radiografia toracic, tomografia


computerizat, bronhoscopia, puncia biopsie transtoracic, citologia exfoliativ.
Forme histopatologice
-nedifereniat cu celule mici (small)-23,2%
-non-small-5,59%
-difereniat-carcinom epitelial pavimentos56,2%(spinocelular sau bazocelular)
-adenocarcinom glandular-9,57%
-adenocarcinom bronhioalveolar-2,89%
-adenom mucipar-1,39%
-alte tipuri-0,91%
Localizare central 65%-hilar, hilio-mediastinal,parahilar

-periferic-35%.

Forma central poate fi


a) endobronic determin obstrucia bronhiei cu ventil
expirator-se produce emfizem i apoi atelctazie n teritoriul
tributar
b) transbronic-evolueaz de la epiteliul bronic spre exterior
invadnd parenchimul pulmonar adiacent- aspect macronodular
cu prelungiri.
Forma periferic se prezint ca opacitate nodular cu sau fr necroz central
i calcifieri.
Semne radiologice n cancerul bronhopulmonar
-opaciti nodulare sau sistematizate(atelectazie, alveolit)
-hipertransparene localizate
- opaciti ganglionare
-colecii pleurale
-alterarea mobilitii diafragmului, liz costal( n cancerul apical)etc.
Tumorile pulmonare metastazeaz pe cale limfatic n plmni, pleur i
ganglioni iar pe cale hematogen n glandele suprarenale, oase, creier , ficat
Cancer apical Pancoast Tobias
Radiodiagnosticul metastazelor pulmonare

La nivelul plmnilor se regsesc metastaze din cancere localizate primar


n organe al caror sistem venos dreneaz n venele cave.
n ordinea frecvenei metastazele sunt provenite din cancere de:sn, sistem
osteoarticular,tiroid,organe genitale, rinichi, ficat i organe digestive.

Radiologic-opaciti macronodulare multiple (seminom, cancer renal)


- opaciti nodulare multiple (tiroid, plmn, rect)
-opaciti micronodulare multiple( sn,)
-opacitate nodular unic(cancer osos)
-form miliar-sn
- limfangit carcinomatoas sn, plmn
- metastaze pleurale cu colecie pleural persistent
- adenopatii hilare.
APARATUL CARDIOVASCULAR

Explorarea radiologic a aparatului cardiovascular

a) Radiografia convenional

Examenul radiologic de baz al cordului cuprinde:


-radiografia de fa
-radiografia n poziie oblic anterioar dreapta(OAD) la 50
-radiografia n poziie oblic anterioar stng (OAS) la 45
-radiografia de profil stng.

b) Angiocardiografia
Permite analiza topografic a cavitilor cordului. Poate fi :
-global pe cale venoas, care d o imagine bun a cordului drept i a
vascularizaiei pulmonare,dar mediocr pentru cordul stng;

-selectiv dreapt-se injecteaz substana de contrast printr-o sond plasat n


ventriculul drept;
-selectiv stng se injecteaz substana de contrast printr-o sond plasat n
ventriculul stng sau suprasigmoidian n aort.
c) Computer tomografia-are indicaie n pericarditele exudative,i n tumorile
cardiace. De asemenea are rol n depistarea anevrismelor i a diseciilor
arteriale.
d) Imagistica prin rezonan magnetic-este o investigaie de mare importan
gsindu-i utilitatea n multiple boli ale cordului i vaselor mari
-boli ale aortei toracice anevrisme , disecii arteriale
- boli ale pericardului-pericardite exudative, constrictive,hemopericard
- mase tumorale intra i paracardiace
- complicaii ale infarctului de miocard
- angiocardiopatii congenitale
e) Echocardiografia- este o metod de investigaie atraumatic, putnd fi des
repetat , ce studiaz dinamica cordului i faciliteaz reperajul. i gasete
utilitatea n diagnosticarea valvulopatiilor, cardiopatiilor congenitale i a
revrsatelor pericardice.

Imaginea radiologic normal a cordului

Incidena de fa-PA
-marginea stng este format din :
- arcul superior stng butonul aortic-este format din marginea
stng a arcului aortic situat la 2-3cm sub articulaia sterno-
clavicular stng
- arcul mijlociu stng-este rectiliniu sau uor convex, format de
marginea stng a trunchiului i a ramurei stngi a arterei
pulmonare

-arcul inferior stng- este convex i corespunde camerei de ejecie a


ventricului stng.
-marginea dreapt-este format din:
- arcul superior drept-este scurt, oblic n jos i medial-se proiecteaz n
spatele manubriului sternal i corespunde trunchiului brahiocefalic drept
- arcul mijlociu drept-este rectiliniu i corespunde marginii externe a venei
cave superioare
- arcul inferior drept- este convex i corespunde marginii externe a atriului
drept ; sinusul cardiofrenic este ascuit i n inspir profund n el
poate s apar vena cav inferioar.
Incidena oblic anterioar dreapt OAD

De obicei se realizeaz cu opacifierea esofagului cu pasta baritat.


n aceast inciden cordul are aspect triunghiular cu baza pe diafragm. Esofagul
baritat se afl anterior de coloana vertebral. Este o poziie de elecie pentru
atriul stng, infundibul i trunchiul arterei pulmonare.
-marginea anterioar este format din
- arcul superior-corespunde aortei ascendente
- arcul mijlociu e convex ,format din trunchiul arterei pulmonare
- arcul inferior corespunde ventriculului drept sau stng( la o
rotaie de 50 grade corespunde ntotdeauna ventriculului drept)
-marginea posterioar este format din
- arcul superior( vascular) este ru delimitat
- arcul inferior ( cardiac) este format din atriul stng n 2/3 superioare
i de atriul drept n 1/3 inferioar.

Incidena oblic anterioar stng OAS

- marginea anterioar-este separat de stern printr-un spaiu transparent i e


format din:
-arcul superior corespunde aortei ascendente
-arcul mijlociu corespunde atriului drept dar la o rotaie de peste 50grade
este format din artera pulmonar
- arcul inferior este format din camera de ejecie a ventriculului drept
- marginea posterioar-este format din
-arcul superior (vascular)-este ru delimitat i corespunde crosei aortei i
ramurilor arterei i venelor pulmonare;n aceast zon se descriu: fereastra
aortic( zon transparent cuprins ntre crosa aortei i coloana vertebral,
traversat de artera pulmonar stng i bronhia primitiv stng);i
triunghiul aortic(zon transparent deasupra crosei aortei ,avnd anterior
artera subclavie dreapt i posterior coloana vertebral).
-marginea inferioar-este format dinspre posterior spre anterior din
ventriculul stng i camera de umplere a ventriculului drept.

Incidena de profil stng LL

-marginea anterioar este format din


-arcul superior este format deaorta ascendent
- arcul mijlociu format de trunchiul arterei pulmonare i infundibul
-arcul inferior format de ventriculul drept
-marginea posterioar este format din
-arcul superior- vascular ru delimitat
-arcul inferior-format din atriul stng i ventriculul stng,n inspir forat lng
diafragm apare vena cav inferioar.
-marginea inferioar este format din suprapunerea ventriculului stng cu cel
drept.

. Leziuni valvulare dobndite

Semiologia radiologic elementar n leziunile valvulare


dobndite
Mrimea cavitilor cardiace:
gradul I (cavitate uor mrit);
gradul II (cavitate mrit);
gradul III (cavitate mult mrit).

Mrirea atriului stng (AS)

n incidena de fa, AS se proiecteaz n mijlocul opacitii cardiace;


AS mrit este vizibil n inciden de fa, unde pe marginea dreapt se pot
distinge 3 aspecte:
-dublu contur concentric (sau mrime de gradul I) - nucleu opac n
interiorul
opacitii cardiace care coafeaz n interior arcul inferior drept;
- msurarea distanei dintre aceast opacitate i bronia principal stng
(normal este de 7 cm) este patologic atunci cnd depete 7 cm;
- dublu contur excentric (sau arc n plus pe dreapta, sau mrire de
gradul II) cnd AS apare pe conturul drept, acoperind zona de trecere ntre cele
dou arcuri;
- AS mult mrit (mrire de gradul III) cnd AS formeaz singur arcul inferior
drept, dar fr s ajung pe diafragm.
administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu bariu, indic
deplasarea esofagului spre stnga (excepional spre dreapta) de ctre AS mrit;
AS mrit poate orizontaliza bronia principal stng prin mrirea unghiului
de bifurcaie traheal (normal este de 75%);
pe marginea stng, AS mrit apare ca o proeminen ctre cmpul
pulmonar, la nivelul treimii inferioare a arcului mijlociu;
n inciden oblic anterioar dreapt AS mrit se poate evidenia cel mai
bine prin opacifierea esofagului cu past baritat, care va fi mpins posterior de
AS mrit;
incidena oblic anterioar stng OAS permite de asemenea vizualizarea
AS mrit, care va produce o bombare a arcului postero-superior al opacit ii
cardiace precum i reducerea spaiului retrocardiac n partea superioar a
opacitii cardiace;
n incidena de profil, mrirea AS se poate aprecia printr-o bombare a arcului
posterosuperior al opacitii cardiace;
se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului existent ntre aorta
ascendent i artera pulmonar dreapt cu AS:
- peretele anterior al arterei pulmonare drepte i al AS se proiecteaz
aproximativ pe acelai plan oblic;
- se trage o linie tangent la peretele anterior al arterei pulmonare drepte,
paralel cu axul lung al esofagului opacifiat cu bariu;
- distana maxim ntre aceast linie i peretele anterior al esofagului
reprezint
diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm, iar la b rba i sub
40 mm;
- valori patologice: peste 38 mm la femei i peste 40 mm la brbai.

Mrirea atriului drept (AD)

n incidena de fa, AD formeaz arcul inferior drept i o parte din


suprafaa anterioar a opacitii cardiace;
cnd este mrit, AD va bomba n cmpul pulmonar, depind mai mult sau
mai puin treimea intern a hemidiafragmului drept, cu modificarea unghiului
cardio-frenic drept;
n incidena OAS, atriul drept mrit formeaz marginea antero-superioar a
opacitii cardiace, care va bomba n spaiul retrosternal i-l va micora.

Mrirea ventricolului stng (VS)


n incidena de fa, VS formeaz arcul inferior stng al opacitii cardiace;
VS mrit face ca arcul inferior stng s bombeze n cmpul pulmonar stng,
crescnd de asemenea n sens vertical, ceea ce face ca linia medio-clavicular
s fie depit (sau jumtatea intern a hemidiafragmului stng);
n inspir profund vrful inimii nu se poate separa de diafragm;
n inciden OAS, VS mrit se poate evidenia n mod optim:
- mrirea se face ca arcul posterior al opacitii cardiace s bombeze posterior
i s ocupe n totalitate spaiul retro-cardiac (mrire de gradul I);
- dac depete coloana avem mrire de gradul II;
- mrirea de gradul III a VS semnific un VS mult mrit, acoperind i mai mult
coloana, concomitent cu bombarea opacitii cardiace anterior.

n incidena OAD, VS mult mrit va deplasa esofagul posterior, amprenta


produs asupra esofagului fiind mai larg dect amprenta produs de AS
singur;
incidena de profil stng permite aprecierea modificrilor mici ale VS,
folosind ca reper vena cav inferioar:
- normal distana dintre vena cav inferioar i VS este de 1, 8 cm la 2 cm
deasupra punctului de intersecie a acestor dou elemente;
- acest punct este la 10 mm deasupra diafragmului n mod normal;
- valorile sub 0, 75 mm arat o mrire a VS (metoda Hoffmann-Riegler).

Mrirea ventricolului drept (VD)

n incidena de fa, ventricolul drept nu particip la formarea conturului


cardiac;
VD mrit modific cel mai des arcul mijlociu stng prin hipertrofia i
dilatarea cii de ieire a VD, care produce ridicarea vrfului cordului;
VD mrit mpinge VS i face ca acesta s bombeze n cmpul pulmonar
stng, mpingnd concomitent i AD, ceea ce face ca diametrul transvers al
cordului s apar mult mrit;
n OAD, VD i conul pulmonarei bombeaz anterior n poriunea mijlocie a
opacitii cardiace;
n OAS se poate observa mrirea VD care formeaz arcul antero-inferior al
opacitii cardiace, reducnd spaiul retrosternal GRAWITZ;
n incidena de profil se constat bombarea n spaiul retrosternal (gradul I-
II), pn la dispariia lui (gradul III);
aorta, n incidena PA, apare ca o proeminen bine delimitat care formeaz
arcul superior stng al opacitii cardiace;
distana ntre aort i marginea inferioar a claviculei trebuie s fie mai mare
de 1 cm;
aorta alungit produce o micorare a acestui spaiu;
pentru msurarea aortei se folosete metoda Kreuzfuchs:
- opacifierea esofagului cu past baritat;
- msurarea n linie orizontal a distanei ntre marginea extern a butonului
aortic i impresiunea aortic pe esofag;
- valori normale 2-3 cm, n legtur cu vrsta.
trunchiul arterei pulmonare i artera pulmonar se examineaz n incidena
de fa i OAD;
n incidena de fa trunchiul arterei pulmonare formeaz arcul mijlociu al
conturului cardiac, n cele dou treimi superioare;
n funcie de mrirea care se produce, arcul mijlociu poate deveni:
- rectiliniu (mrire de gradul I);
- bombat (mrire de gradul II);
- mult bombat (mrire de gradul III).
n OAD (care este i poziia de elecie), trunchiul arterei pulmonare ocup
partea inferoextern a pedicolului vascular, fiind situat ntre aort i ventricolul
drept;
artera pulmonar - prin metoda CHANG:
- diametrul transvers maxim al arterei pulmonare drepte descendente, deasupra
bifurcaiei;
- valori normale: 16 mm la brbai; 15 mm la femei.

Aspectul radiologic al stenozei mitrale:

inciden de fa sau PA:


modificri ale circulaiei pulmonare;
micorarea butonului aortic, produs de rotaia cordului de la
dreapta spre
stnga, bombarea conului i trunchiului arterei pulmonare i
reducerii cantitii de snge din aort;

umplerea sau bombarea golfului cardiac, produs de dilatarea


trunchiului arterei pulmonare i mririi ventricolului drept;

aplatizarea i scurtarea arcului inferior stng, ca urmare a


atrofiei ventricolului stng - acesta poate fi nemodificat;
atriul stng mrit, vizibil pe marginea dreapt unde poate s
realizeze dublu
contur excentric i concentric;
mrirea urechiuei stngi cu modificarea golfului cardiac,
vizibil pe conturul
stng pe poriunea inferioar a arcului mijlociu;
modificarea traiectului esofagului datorit amprentei de
diferite grade de mrime produse de atriul stng mrit;
deschiderea unghiului de bifurcaie al traheei datorit atriului
stng mrit care
produce orizontalizarea bronhiei stngi.
incidena OAD:
poziia de elecie pentru aprecierea mririi atriului stng;
aprecierea mririi trunchiului pulmonar;
inciden OAS:
mrirea atriului stng;
orizontalizarea broniei stngi prin atriul stng mrit;
mrirea ventricolului drept;
modificrile ventricolului stng.
inciden de profil stng:
mrirea atriului stng;
mrirea ventricolului drept;
aprecierea modificrilor ventricolului stng

Insuficiena mitral (reumatismal)


de obicei combinat cu stenoza, ceea ce face ca s fie prezente majoritatea
modificrilor stenozei mitrale, la care se adaug:
mrirea ventricolului stng:
se dezvolt spre stnga;
i rotunjete contururile;
iniial se dezvolt posterior i deci este vizibil n OAS, formnd jumtate din
suprafaa anterioar a cordului;
diametrul transvers este mare; la acesta contribuie att mrirea ventriculului
stng, ct i a ventriculului drept.
cu toat mrirea ventriculului stng, nu se realizeaz o configuraie aortic
deoarece:
- cordul se roteaz spre dreapta i ca atare ventriculul drept este deplasat spre
dreapta i n sus ; calea de ieire a acestuia proemin n arcul mijlociu i ca
atare golful nu va fi adncit;
- arcul mijlociu este ters prin atriul stng mare i prin conul arterei pulmonare
care devine marginal;
- mrirea ventricolului stng se realizeaz mai mult n sens vertical i
anteroposterior.
atriul stng se mrete spre dreapta, n sus i posterior;
deplaseaz esofagul spre dreapta i posterior;
arterele pulmonare sunt largi pn apare insuficiena cordului drept;
atriul stng este i pare mai mic dect n stenoza mitral deoarece:
insuficiena valvular evit umplerea excesiv;
prin dezvoltarea ventriculului stng, cordul se roteaz spre dreapta;
atriul stng nu apare aa de frecvent marginal drept.
atriul stng are pulsaii ample care alterneaz cu cele ale atriului drept,
expresie a distensiei pereilor prin sngele expulzat n timpul sistolei
ventriculare spre atriul stng;
regurgitarea mitral se poate asocia defectelor valvulare aortice sau
hipertensiunii arteriale;
consecinele defectului valvular (dinamic):
venele pulmonare se dilat n regiunea perihilar;
ventriculul stng se mrete prin creterea umplerii diastolice;
staza i creterea presiunii n mica circulaie determin mrirea arterelor
pulmonare;
conul pulmonarei proemin;
staza pulmonar este mai redus dect n stenoza mitral;
decompensarea o recunoatem cnd ventriculul drept este apreciabil mrit
(vizibil n OAS);
insuficiena cordului drept descarc mica circulaie reducnd staza
pulmonar;
insuficien tricuspidian relativ (sau pulmonar);
revrsatul pericardic, ca i n stenoza mitral decompensat, contribuie la
aspectul mrit al opacitii cordului.
diagnostic diferenial ntre stenoza i insuficiena mitral trebuie fcut cu
atenie!
diferenierea lor sau gradul de participare al fiecreia cnd cele dou
afeciuni coexist, este destul de dificil de stabilit;

examenul radiologic clasic:

precizeaz modificrile dimensionale ale fiecrei caviti;


prezena calcificrilor valvulare;
modificrile marilor vase i ale circulaiei pulmonare;
teleradiografia:
evideniaz mrirea atriului stng, aspect tipic stenozei mitrale;
aprecierea dimensiunilor ventriculului stng (n inciden postero-anterioar
i
lateral);
mrire peste 15 mm a ventriculului stng, posterior de cava inferioar , n
inspir profund, atest existena n acelai timp a unui grad de insuficien
mitral;
proeminarea posterioar a conturului cordului n incidena lateral poate fi
dat numai de ventriculul stng, ci i de cel drept, care deplaseaz posterior
acest contur;
calcificrile valvulare se evideniaz, uneori, cu dificultate;
observate mai des n leziunile combinate, dect n stenoza pur;
n stenoza mitral pur pulsaiile aortei au adesea intensitate mai redus;
hemosideroza pulmonar este mai frecvent n stenoz dect n insuficien
mitral.
Este mai corect s vorbim de cord mitral cu
predominena stenozei sau insuficienei, dect de la
nceput de o form pur.
Stenoza aortic
bolile valvulare aortice - 15-20% din leziunile valvulare dobndite, n 25%
din cazuri fiind combinate cu leziuni mitrale;
repartiia pe sexe 3/1 n favoarea sexului masculin;
cauzele principale care duc la apariia lor:
infecia reumatismal ;
infecia luetic ;
arterioscleroza ;
endocardita acut i subacut bacterian ;
traumatismele toracice ;
cauze de natur congenital.
n urma procesului inflamator reumatismal, valvulele fuzioneaz i se
sclerozeaz provocnd stenoz:
supravalvular;
valvular;
subvalvular.
cea mai frecvent stenoz este cea supravalvular;
dac valvulele se sclerozeaz i se retract, se dezvolt o insuficien
aortic;
cele dou leziuni se asociaz n grad diferit;
insuficiena este de 5 ori mai frecvent dect stenoza, modificrile cordului
fiind cu att mai pronunate, cu ct insuficiena domin mai mult;
insuficiena valvular determin la fiecare diastol ventricular rentoarcerea
unei cantiti de snge din aort, care se adaug cantitii normale care vine
din AS dilatarea VS;
trecerea de la dilatare la hipertrofie este dificil de apreciat;
apariia insuficienei valvulare mitrale cu dilatarea AS, conduce la dilatare;
hipertrofia VS n timp => lrgirea orificiului atrio-ventricular stng (care
devine insuficient) => condiiile unei insuficiene mitrale => reflux n sistola
ventricular =>suprasolicitarea VS=> mitralizare a cordului aortic;
insuficien mitral => hipertensiune arterial (cu toate consecinele ei);
decompensarea VS => edem pulmonar, acumulare de lichid pleural, dilatarea
cordului drept => instalarea insuficienei cardiace globale => deces nainte s
se produc adaptarea cordului drept;
stenoza aortic nu are aceleai consecine ca insuficiena; munca ventricului
stng este ngreunat de dificultatea expulziei sngelui n sistol, printr-un
orificiu ngustat spre aort;
=>hipertrofie a miocardului;
cnd miocardul nu mai poate face fa prin efortul contractil cantitii de
snge din ventricul => dilatarea (se dilat orificiul atrio-ventricular i atriul
stng);
=> repercursiuni asupra circulaiei pulmonare => dilataia cordului drept;
stenoza aortic este mult mai bine suportat dect insuficiena, bolnavii
ajungnd la vrste destul de naintate.

Aspect radiologic:

configuraie aortic
dat de dilataia ventriculului stng al crui vrf se rotunjete;
pulsaii ample pe contururi;
golful adncit;
butonul aortic proemin mult.
examenul radiologic evideniaz:

creterea diametrului transvers i convexitii ventriculului stng;


radioscopia contribuie puin la diagnostic, doar calcificrile valvulare dau
certitudine diagnostic de stenoz:
- calcificrile sunt n procent dublu la brbai;
- rar se produc sub vrsta de 20 de ani;
- inciden 85%.
mrirea atriului stng, congestia vascular pulmonar i dilatarea
ventricolului
drept sunt modificri care fac diagnosticul mai dificil;
mrirea atriului stng - n 30% din stenozele aortice;
dilatarea aortei, poststenotic:
- observat mai ales n poriunea inferioar a conturului drept al cordului;
- dilatarea aortei poststenotic - frecven de 70% n tipul subvalvular, 70% la
stenozele valvulare congenitale i 84% la cele dobndite;
- dilatarea aortei n stenoz este, n general, mai redus fa de cea ntlnit n
insuficien, iar raportat la dimensiunile cordului, pare mic;
cineangiocardiografia poate diferenia diferitele tipuri de stenoz aortic;
cateterizarea aortei ascendente evideniaz stenoza valvular, putndu-se
face
totodat msurtori exacte ale dimensiunilor i ale gradientelor de presiune
consecutiv alterrilor valvulare;
angiocardiografia:
- poate explica o staz n marea circulaie, fr existena unei insuficiene
cardiace drepte = sindromul BERNHEIM;
- relev proeminarea ventriculului stng n cel drept, reducndu-i acestuia
debitul.
n leziunile combinate (stenoz cu insuficien), amploarea configuraiei
aortice este determinat de:
- proeminena uneia sau alteia din leziuni;
- gradul lor;
- stadiul evolutiv;
- momentul n care este investigat boala aortic.
Diagnostic diferenial :
cordul hipertensivilor:
ne interesm ntotdeauna de valorile maxime i minime ale tensiunii;
calcificrile valvulare sunt tranate pentru diagnosticul de leziune reumatic.
coarctaia de aort:
eroziunile costale;
diferena tensional ntre membrul superior i inferior;
circulaia vascular de anastomoz, de la nivelul toracelui.
dilataia cordului dat de boli coronariene:
aproape imposibil de difereniat de leziunile aortice, afar de cazurile n care
evideniem calcificri miocardice sau anevrisme miocardice post-infarct.
anemii severe i pericardite (uor de difereniat).

Insuficiena aortic

vrful cordului este deplasat inferior i extern putnd ajunge n incidena PA


pn la peretele lateral toracic;
aorta ascendent proemin prin alungire i dilatare; este mai mare n
insuficienele aortice luetice asociate de obicei cu aortite luetice;
butonul aortic proemin contribuind mpreun cu ventriculul stng mrit la
adncirea golfului;
radioscopic, cordul prezint micri de balansare; acest aspect este
determinat de alternarea contraciilor puternice ale ventriculului stng i golirea
rapid a aortei;
mrirea atriului stng, suprancrcarea vascular pulmonar i dilatarea
ventriculului drept apar dup ce valvula mitral devine insuficient;
staza pulmonar este cu att mai mare cu ct ventriculul stng este mai
insuficient i ventriculul drept mai eficient;
decompensarea dreapt reduce staza.
Bolile valvulare tricuspidiene
ca leziuni unice sunt rariti i au caracter congenital (diagnosticul este
necroptic);
nu exist forme dobndite i izolate de afectare tricuspidian;
sunt ntotdeauna combinate cu boli valvulare mitrale sau aortice;
cnd exist, cel mai frecvent este vorba de insuficien relativ survenit n
decompensrile cordului drept;
deosebirea dintre insuficiena i stenoza tricuspidian nu se poate face prin
examenul radiologic clasic;
nu exist modificri radiologice caracteristice; configuraia tricuspidian
nu este patognomonic:
rotunjirea arcului inferior drept;
mrirea diametrului transvers drept;
transparena exagerat a cmpurilor pulmonare prin reducerea curentului
circulator pulmonar;
staza n marea circulaie.
3/4 sunt insuficiene.
Aspect radiologic:

atriul drept i ventriculul drept mrite determin bombarea spre dreapta a


cordului, aspectul globulos asemnndu-se cu cel din pericardita exudativ;

vena cav superioar se destinde i radioscopic se pot decela pulsaiile sale;


asemenea pulsaii se remarc i la trunchiul venos brahio-cefalic;
hemidiafragmul drept este ridicat prin hepatomegalie i uneori opacitatea
hepatic este pulsatil;
staza pulmonar de obicei nu exist, iar cnd este prezent este foarte redus
-
difereniaz valvulopatiile tricuspidiene de afeciunile congenitale n care
exist o mrire a cordului spre dreapta, dar cu hipervascularizaie pulmonar;
angiocardiografia furnizeaz date utile n diagnosticul diferenial;
exclude pericardita exudativ, tumorile pericardice sau masele tumorale
mediastinale situate n vecintatea marginii atriului drept;
cateterismul evideniaz un gradient considerabil de presiune ntre atriul i
ventriculul drept n timpul sistolei ventriculare.

Bolile pericardului

Anatomie radiologic
foia pericardic intern (sau visceral) nvelete ntreg cordul pn la
rdcina marilor vase;
foia pericardic extern (sau parietal) fixeaz cordul n torace, stratul su
fibros extern fiind legat de centrul tendinos al diafragmului, de peretele toracic
i pleura mediastinal;
limita superioar a pericardului la examinarea n PA:
pornete de la marginea inferioar a venei cave superioare deasupra vrsrii
sale n AD;
merge apoi n sus, avnd punct maxim pe aorta ascendent la 1-2 cm sub
emergena trunchiului brahiocefalic;
coboar spre artera pulmonar, care este nvelit n pericard pn la nivelul
inseriei ligamentului Botallo.
posterior, marginea pericardului corespunde zonei cuprinse ntre pereii
posteriori ai celor dou vene cave i emergenele venelor pulmonare de pe fa a
posterioar a AS;
grsimea pericardic poate fi identificat n unghiurile cardio-diafragmatice,
ca zon cu opacitate mai redus dect cea a cordului - cel mai bine se observ
n vecintatea vrfului;
stratul de grsime pericardic este mai pronunat la obezi;
n absena revrsatului pericardic, grsimea pericardului i marginea
pericardului au micare sincron, cu amplitudine egal;
n cazurile cu pericardit exudativ, se poate evidenia stratul adipos
epicardic, lichidul situndu-se ntre pericard i aceast grsime.

Pericardita exudativ
mrire generalizat a imaginii cordului determinat de un exces de coninut
lichidian care depete cantitatea normal de 10-50 ml;
radiografic aspectul cordului se modific dup ce s-au acumulat minim 300
ml lichid;
natura lichidului:
exudat seros;
exudat sero-fibrinos;
exudat hemoragic;
exudat purulent.
revrsatul serofibrinos este ntlnit n:
pericardita TBC;
reumatism acut;
boal lupic.
revrsatul hemoragic poate apare:
dup traumatisme;
discrazii sanguine;
tumori pericardice primitive i secundare.
transudatul este prezent n:
insuficiene circulatorii;
sindroame edematoase generalizate;
disproteinemii.
caracteristic pericarditelor exudative - transparen pulmonar normal sau
chiar crescut;
dac apar modificri ale cmpurilor pulmonare, evoluia traduce
decompensare cardiac;
modificrile de contur caracteristice apar numai dup ce n pericard s-au
acumulat peste 300 ml lichid;
lichidul se colecteaz anterior, superior i lateral sau inferior i aproape
niciodat posterior;
simptomatologia - n funcie de ritmul de acumulare a lichidului.

Radiologic:
Incidena PA
diametrul transversal crescut;
cele dou contururi drept i stng pornesc de la pedicolul vascular aproape n
unghi drept, unul fa de cellalt, cobornd spre diafragm n arcuri mari,
convexe;
extinderea convexitilor contururilor determin o ascuire a unghiului
cardiofrenic drept;
un revrsat pericardic foarte mare transform unghiul cardiofrenic drept ntr-
un unghi obtuz;
gradul de deschidere al acestui unghi se modific n decubit, odat cu
mobilizarea coninutului pericardic spre baza cordului;
n decubit cordul ia form sferic, rotunjind zona de grani dintre cord i
vase,unde revrsatul nu poate fi deplasat mai mult cranial (deoarece
expansiunea este limitat de inseria pericardului);
n decubit pericardul vascular rmne ngust, nu se modific;
radioscopic pulsaiile contururilor sunt reduse sau absente, bilateral;
absena pulsaiilor contururilor cordului este n contrast cu amplitudinea
mare a celor de pe butonul aortic;
camera cu aer a stomacului turtit, hemidiafragmul drept n poziie nalt
prin
hepatomegalia consecutiv stazei din marea circulaie.
n unele cazuri limit, rentgen-cinematografia ne aduce cteva date n plus

. Pericardit exudativ cu lichid


n cantitate mare, acumulat ntre foiele
pericardice, realiznd un aspect de cord
n caraf, cu ascuirea unghiurilor
cardio-diafragmatice.
grsimea pericardic se afl la o distan semnificativ de foia pericardic
parietal;
stratul de grsime epicardic apare mai mare;
grsimea existent n jurul marginii inferioare a cordului i a anului
atrioventricular,
determin apariia unei benzi opace n forma literei U;
amplitudinea pulsaiilor marginii pleuropericardice diminueaz n contrast cu
pulsaiile normale ale grsimii epicardice.
n incidena lateral
spaiul retrosternal i retrocardic sunt mult reduse;
esofagul baritat descrie un arc de cerc larg i este deplasat la dreapta, din
cauza acumulrii de lichid pe stnga;
pulsaiile suprafeei anterioare sunt estompate de prezena lichidului (care se
colecteaz mai mult pe faa anterioar).
Diagnosticul diferenial radiologic - cu orice afeciune care duce
la mrirea cordului:
Miocarditele acute:
cord flasc, etalat pe diafragm avnd o baz mare de implantare;
unghi cardiofrenic obtuz;
pulsaii deficitare;
antecedente evocatoare.
Insuficiena cardiac:
cmpuri pulmonare afectate de staz cu eventuale revrsate pleurale,
unilateral sau bilateral;
n profil, pulsaiile pe conturul anterior i posterior sunt similare.
Valvulopatii combinate:
n decubit nu se modific aspectul.
Boala Ebstein:
se exclude din diagnostic fiind foarte rar.
Cordul mixedematos, din marile deficite alimentare:
cord mare;
pulsaii de amplitudine redus.
Diverticolul pericardic
proeminen circumscris, dispus pe conturul pericardului n regiunea
unghiului cardiofrenic drept i anterior - extrem de rar n unghiul cardiofrenic
stng;
punga diverticular comunic cu cavitatea pericardic printr-un pedicul
ngust;
practic nu se poate diferenia de pericardita nchistat.
Pericardita nchistat
poate apare dup o pericardit exudativ;
extrem de rar;
aspectul este similar cu al unui diverticol;
nchistarea are loc de obicei n partea dreapt, unde coninutul lichidian este
mai puin mobilizat de pulsaiile cordului;
opacitatea este de intensitatea prilor moi cu baza larg pe conturul cordului
sau la rdcina marilor vase;
nu prezint micri proprii;
i modific aspectul cu poziia cordului i cu respiraia (n inspir se
alungete n expir devine ovalar).