BPOC continuare

BRON?ITA CRONICA TABLOU CLINIC

Formele clinice de BC se sistematizeazS dupa prezenja i asocierea la sindromul
bronsitic cronic a sindromului de obstrucfie de cai aeriene. Se pot astfel deosebi
mai multe tipuri clinice de boala":
1. Bronita cronicd simpld. Bolnavii au varsta medie de 40 ani. La in-
ceput tusea este mai frecventa" diminea^a (bolnavul Ii face toaleta bronsjca'),
apoi este prezentS i in cursul zilei i seara. Expectorajia este mucoasS, disp-neea
absent^ i testele ventilatorii uzuale normale.
La examenul fizic se pot auzi raluri bronsjce ronflante, sibilante sau subcrepitante.
2. Bronita cronicd recurent purulentd. Sindromul bronitic cronic este
mai prelungit, iar expectorap*a este mucopurulentS i purulenta In leg5turS, de
cele mai multe ori, cu infec^i respiratorii acute suprapuse, Asocierea clinicS a
sindromului obstructiv bronic este rara si posibiia in perioadele de acuti-zare
bronitica.
3. Bron^ita cronicti obstructive. Se caracterizeazS anatomic prin leziu-
ni ale bronsjilor man i mici, iar clinic, prin sindromul bronitic cronic aso-ciat cu
un sindrom obstructiv de c3i aeriene, cronic i progresiv. Boala se ma-nifesta prin:
dispnee progresivS, expir prelungit cu durata eliminarii formate a capacita^ii vitale
(>5 secunde), raluri sibilante numeroase, difuze si wheezing vilateral (obstrucpe la
nivelul bronsiilor mari), raluri sibilante fine Tn expir gi raluri crepitante uscate in
prima paite a inspirului sau Tn expir (obstrucpe in broniile mici), semne de
hiperinfla^ie (respirajie diminuatS, hipersonori-tate, murmur vezicular indepaVtat)
in sindromul obstructiv sever.
Dispneea apare de obicei dupa" varsta de 40 ani i atinge gradul III i IV dupa 60
am. ScSderea VEMS-ului se produce cronic i progresiv (4-0-75 ml/an).
4. Bronita cronicd astmatifortnd este o forma particulara a bronsitei
cronice obstructive caracterizate prin varia^ii mari ale VEMS-ului pe fondul unei
scaderi constante 1 progresive a acestuia, cu un ritm de 40-75 ml/an. Ea apare la
persoane cu hiperreactivitate bronic5 la stimuli iritanji de nalura diferit, dar mai
ales la infec^ii acute respiratorii, Tabloul clinic constS In semne de bronsjta'
cronic^ recurent purulenta, cu sindrom obstructiv astmati-form In perioadele de
recurent5 ale bronitei i cu dispnee de efort Tntre aceste perioade, expresia
obstruc^iei cronice progresive a ca^lor aeriene mici.
5. Bronsjta obstructivS se complies cu emfizemul centrolobular, dis-pozijia
acestuia fiind predominantS in lobii superiori. Asocierea.ee produce insidios i
realizeazS tabloul de BPCO.
EXPLORARI DE LABORATOR
1. Examenul radiologic este normal in 60-80% din cazuri^'de
BC. Modificarea radiologica cea mai frecventa la 20-40% din BC consta in
creterea marcata a opacita^ii date de marginile broniilor i bronsiolelor, precum
i a vaselor din campii pulmonari inferiori. Se constata existen^a unor opaci-taji
lineare plecand din hil spre regiunile inferioare pulmonare. Examenul radiologic
este util pentru excluderea unor alte afectiuni pulmonare asociate bron-itei
cronice sau care au ca manifestare principals sindromul bronsjtic (tuber-culoza
pulmonara activa sau sechelarii, cancer bronsjc, bronsjectazii, fibroze pulmonare
etc.).
2. In bronita cronica examenul citologic i bacteriologic al sputei
nu este un examen de rutina. El este indicat in urmatoarele situa^ii clinice:
- cand episodul bronitic se produce la un individ internat In spital
sau la un tarat sau imunosupresat;
- pentru diferenjierea patogeniei puralenjei sputei (polinucleare
neutro-file in infecjiile bronice, eozinofile in alergia respiratorie);
- pentru diagnosticul etiologic al infec^iei bronice: BK,
pseudomonas, b. coli, atunci cand sindromul bronitic nu cedeaza dupa
antibioticele uzuale (Ampicilina, Biseptol);
- in cursul complica^iilor parenchimului pulmonar ce pot aparea In
cursul BC (pneumonie, abces pulmonar, asocierea cu bronsjectazii);
- la bolnavii cu multe acutizari bron itice sau care au necesitat masuri
de terapie intensiva respiratorie.
3. Explorarile func^ionale respiratorii sunt extrem de utile pentru
diagnosticul i aprecierea severitatii bolii.
Volumele pulmonare pot fi modificate in BC obstructivS: CV este nor-mala sau
scazuta, CPT este normala, VE este crescuta moderat, iar CRF este normals sau
crescuta moderat.
Debitele maximale expiratorii sunt scazute, in special in bronita obstructivS.
- VEMS-ul este sc&zut. Prelungirea expirului se coreleaza de
obicei cu o scadere a VEMS-ului la eel puin 60% din valoarea idealS. Gradul de
sca-dere a VEMS-ului arata extinderea i gravitatea afecpunii de tip obstructiv a
cailor aeriene maii i mici. Scaderea VEMS pana la 1,5 1/sec. (scadere de gr.I-II)
se produce frecvent in BC in care leziunile domina in bronsiile mari. ScSderea
VEMS la 1 1/sec. sau sub 1 1/sec. (scSdere de gr. III-IV) indica afec-tarea severa
de tip obstructiv in caile aeriene mici.
Oscilajiile VEMS-ului intr-o perioada scurta de timp (o lunS) cu valori in minus
sau in plus cu 20% fajS de valorile anterioare sunt caracteristice bronitei cronice
astmatiforme.

De asemenea sc&derea relativ rapida a VEMS-ului cu 20% sau mai mult, fa^a de
ritmul mediu anual de scadere la un bronsitic cronic sugereazS bronita cronica
astmatiform& sau agravarea prognosticului bolnavului.
- Indicele Tiffneau (VEMS/CV X 100) este scazut sub 75%.
- Debitul expirator maxim instantaneu, masurat in momentu] eliminarii a
25% din CV (VE max. 25% CV) este scazut i indica obstruct a In calle aeriene
mari. De asemenea, debitele expiratorii maximale instantanee masu-rate in
momentul eliminarii a 50% i 75% din CV (VEM 50-75% CV) sunt scazute si
indicS o obstmcjie in c&ile aeriene mici.
- Obstrucjia asimptomatica in c&ile aeriene mici (bronsjole) poate fi di-
agnosticata" precoce cu ajutorul unor explor&ri speciale. Utilizarea lor se face in
condi^ii speciale pentru cercetare sau pentru detenninarea unor parametri ne-cesaii
in expertize profesionale sau medicale. Dintre aceste explored mai im-poitante
sunt: I. Variajia compliance! pulmonare m funcjie de frecven^a venti-la^iei
(metoda cu sondS esofagianS); 2.. MSsurarea volumului de inchidere; 3. Gradul de
ameliorare al fluxului expirator foi^at in mediu cu heliu.
- Asocierea emfizemului centrolobular la bronita cronica obstructiva
(BPCO) determine o scSdere anuala" a VEMS-ului mai mare (75 ml), cre-terea
CPT, a VR i modificaii funcjionale caracteristice emfizemului; sca-derea
capacita^ii de difuziune i creterea colapsului expirator al cailor aeriene mici
(reculul elastic scazut i complian^a static crescuta).
4. Estfmarea scverita^ii inflama^iei bronice se poate face prin deter-minari
indirecte (decelarea i cuantificarea celulelor inflamatorii i a produ-ilor lor m
sange, urina, sputS sau prin scintigrafie bronhopulmonara) i di-recte (BAL sau
biopsie endobronic3). Thomson (1989) a definit un indice de ,,inflamape
bronic5" prin estimai'ea ponderii neuQ'ofilelor in citologia din BAL. S-a aratat
ca bolnavii cu BC care au >20% neutrofile in BAL au in acelai timp un sindrom
obstiuctiv de cS.i aeriene pulmonare mai sever Tn comparajie cu pacienju cu BC
cu <20% neuti'ofile Tn BAL. Totusi, cu ex-cep^ia examenului de sputa, celelalte
explorari nu se folosesc curent Tn prac-tica clinica.
Diagnostieul diferen^ial al bronitei cronice se face Tn mod principal, cu doua
category de boli: afecjiuni cai'e produc, cronic sau prelungit, tuse i expectorate
i boli asociate cu dispnee.
A. Boli care produc tuse cu expectorate.
1. Refluxul gasti-oesofagian cu aspiraxea de sue gastric Tn c&ile
respira-torii (examen radiologic cu bariu, semne de esofagita clinic i endoscopic),
2. Broniectazia (hemoptizii recurente, pneumonii i pleurite repetate
cu topografie a.semSnatoai'e, aspectul radiologic de plaman Tn fagure sj explo-
rare tomografica).
3. Sinuzita cronica (obstructie nazala, secrete nazala purulenta, modifi-
cSii I'adiologice).
4. Fibroza chistic. Tablou clinic complex gi sever la varste de 20-30
ani, cre^terea concenti-ajiei de Cl Tn sudoare (> 60-80 mEq%).

5. Boli ale parenchimului pulmonar care se manifests cu un sindrom

fals bronsjtic (tuberculoza" pulmonara', staza" pulmonara' din insuiiciena ventri-
culara stanga", neoplasmul bronic).
6. Unele boli ereditare (sindromul cu cili vibratili diskinetici i unele
imunodeficienje) constau in asocierea la un sindrom cu BC a unor sindroame
semniflcative (sinuzita cronicS, infecjii repetate, bronsjectazii severe, alte mal-
formajii etc.).
B. Diagnosticul bronsjtei cronice obstructive se face cu boli dispneizante.
1. Astmul bronsjc.
2. Insuficienja cardiac2 stangS cu bronsjta' cronicS suprapusa" pe
staza pulmonara.
3. Emfizemul pulmonar panacinar sever.
EMFIZEMUL PULMONAR TABLOU CLINIC
Simptomul principal Tn EP este dispneea. Ea apare dupa" ce o parte important^ din
Jesutul pulmonar este distrust. Dispneea este progresivS Tn efort (gr. I-III) i m
final in repaus (gr. IV), corelandu-se bine cu gradul de scSdere al VEMS-ului.
Tusea este absenta", minima sau episodic^ i expecto-ra^ia este nesemnificativS.
La examenul fizic sindromul emfizematos cuprinde: semne care aratS hiperinflapa
s,i pierderea de ^esut pulmonar; semne de obsu-uc^ia cailor aeri-ene; eventual
semne generale.
La inspecpe, toracele este dilatat, in formS ,,de butoi", cu diametrele
anteroposterior i ti'ansvers mSrite, fosele supraclaviculare pline, gatul ,,scur-tat"
prin ridicarea domurilor, limitarea micrilor toracelui Tn inspir profund (lateral
51 anteroposterior), Este prezenta o dispnee expiratorie cu buzele pro-tiuzionate).
La percu^ie este evident un sindrom de hiperinflape pulmonara': hiper-sonoritate
difuza, matitatea cardiacS absolute disp3ruta, matitatea hepaticfi mics.orata', limita
inferioarS-posterioar^ a sonoritS^ii pulmonare coborata, li-mitarea excursiilor
diafragmelor.
La auscultate expiru] semnificativ prelungit, dirninuarea murmurului vezicular i
rare raluri bronice, Tn special sibilante Tnalte la sfar^itul expir-ului sau crepitante
uscate Tn prima parte a inspirului.
Adesea, bolnavii cu emfizem sever, scad progresiv m greutate, probabi] prin
hjpoxie cronica.
EXPLORARI DE LABORATOR
Deoarece definirea EP se bazeaz3 in principal pe modific3ri anatomice, jar
sindromul clinic de EP are multe semne nespecifice (de pildS semnele

de hiperinflajie si de obstruc^ie de cai aeriene) explorarile de laborator au o valoaie

diagnostics i prognostics certS pentru bolnavul cu EP.
Explorarea paiaclinica in EP constS in probe func^ionale respiratorii, me-tode
radiologice i electrocardiograma.
Explorarile func{ionale respiratorii evidenjiaza tulburarea ventilajiei, a
difuziunii alveolo-capilare i a mecanicii pulmonare.
A. Probele ventilatorii consemneaza urmatoarele modificari:
- Capacitatea pulmonara totals (CPT) este normals sau crescuta
- Capacitatea vitala (CV) este scazuta
- Capacitatea reziduala funcjionala este crescuta: normal CRF = 0,5
CPT, iar in emfizemul sever, CRF = 0,7-0,8 CPT.
- Volumul rezidual (VR) este crescut
- Raportul VR/CV x 100 este crescut (normal 25-35%, in
emfizem este >40%).
- VEMS i VEMS/CV x 100 sunt scazute.
B. ScSderea capacitafii de difuziune a oxidului de carbon prin
mem-brana alveolo-capilara reflecta scaderea suprafe^ei alveolai-e i a volumului
san-guin alveolai' i constitute o proba de laborator de conflrmare a emfizemului
pulmonar.
C. Cresterea complian|ei statice (scSderea reculului elastic
pulmonar). Sunt explorari care nu se efectueaza obinuit.
D. Presiunea arteriala par^iala a oxigenului (PaO 2), este uor sau
mode-rat scazuta, iar presiunea par^iala a CO 2 (PaCO2) normala sau scazuta (la
bol-navii care hiperventileaza).
Modificarile radiologice sunt mult mai pregnante decat in bronita cro-nica
obstructiva; relativ caracteristice pentm emfizem sunt:
- hipeitransparen^a pulmonara i silueta cardiaca mica;
- diafragme aplatizate cu micari respiratorii extrem de reduse;
curbura diafragmului drept este mai mica de 1,5 cm si se situeaza sub nivelul
coastei VII, anterior, in inspir;
- largirea spapului retrosternal mai mult de 3 cm;
- diminuarea opacita^ilor vasculare (desenului vascular) in periferia
pla-manilor, in timp ce in regiunea hilurilor, vasele pulmonare par marite;
- leziuni buloase si arii hiperlucente (avasculare) in special la
periferia i la bazele pulmonare.
Ultimele 3 modificari se coreleaza bine anatomic cu leziunile de emfizem
panacinar.
Confirmarea radiologies a emfizemului se poate face prin examenul tomografic
computerizat al plamanului.
Modificarile electrocardiografice constau in: voltajul crescut al undelor P (>2,5
mm) in derivable inferioare (II, III, AVF), voltajul scazut al QRS, veiticalizarea
QRS.
Diagnosticul diferen^ial. Se face in afecjiunile pulmonare cronice care se insojesc
de un sindrom de hiperinflajie pulmonara.

1. In bronsjta cronica' obstructiva, des,i se pot gasi semne de emfizem,

predominS sindromul bronsitic, iar capacitatea de difuziune este normals.
2. Astmul bronsjc cronic sever, cu hiperinflajie puImonarS (,,pl&man blo-
cat") poate sugera emfizemul boalS; istoricul, efectul favorabil ai corticotera-piei
sau al altei medica^ii antiastmatice, variable mai man ale VEMS-ului, coeficientul
de transfer normal sunt argumente pentru astmul bronic.
3. Emfizemul senil mimeaza' emfizemul obstructiv datorita" hipersonori-
tajii pulmonare, care este frecventS la oamenii in varsta", cu Jesut subcutanat mult
diminuat i cifozS dorsalS accentuata. CSile respiratorii intrapulmonare sunt insa"
libere, iar VEMS-ul nu scade sub 2-2,5 1%. Emfizemul senil este de obicei
asimptomatic sau pacienjii au numai fatigabilitate i scSdere ponderala.
4. Alte stSri anatomice pulmonare particulare, ca, de exemplu, emfize-
mul compensator (dupS lobectomie) sau emfizemul interstitial (pHtrunderea acutS
de aer in perejii alveolari i tecile vasculare) apar In cursul altor boli pulmonare i
nu se pot confunda cu emfizemul pulmonar obstructiv.
5. Emfizemul panacinar bulos trebuie deosebit de alte stari patologice in
care apare ,,bula", definite radiologic ca spajiu aerian intrapulmoniir cu pe-rete
subjire i cu diametru > 1 cm. Ea poate ap&rea i mtr-un plSman faYS BC sau EP
sau in orice proces difuz sau localizat care duce la obstmcjie de cai aeriene
intrapulmonare.
Asocierea uneia sau a mai multor bule cu dispnee irapune aprecierea contribute!
acestui spatiu aerian la producerea dispneei. Acest lucm se face prin evaluare cu
ajutorul CT i al scintigrafiei de ventilajie/perfuzie.
6. Sindromul Uacleod (Swyer-James) sau ,,plamanul hiperlucent unila-
teral" trebuie deosebit de emfizemul asimetric sau emfizemul compensator. El este
rezultatul unei broniolite severe unilaterale, survenite in copilSrie, urmata de
dezvoltare pulmonarS unilaterala deficitarS. Ca urmare, sindromul obstructiv de
cai aeriene intrapulmonare i hiperinflape sunt unilaterale, iar arterele pulmonare
centrale i medii au diametre mai mici. Radiologic un plaman este hipertransparent
i voiumul plamanului afectat nu scade in expir.
Diagnosticul se confirm^ scintigraflc i functional (curbs flux-volum cu doua
,,compartimente").
BRONHOPNEUMOPATIA CRONICA OBSTRUCTIVA
Diagnostic pozitiv. De cele mai multe ori tabloul clinic a] BPCO debu-teaza dupa
40 ani, cu toate c5 este probabil ca bronita cronicS simpla i sindromul obstructiv
latent In c&ile aeriene mici sa se instaleze mai devreme. Bolnavii acuza tuse i
expectorafie mucoasS sau mucopumlentS i dispnee progresiva". Tusea i
expectorajia pot fi agravate de infecjii respiratorii supe-rioare, expunere la iritanji
atmosferici sau condipi poluante. Dispneea, initial minima sau numai de efoit,
tinde s5 creasca progresiv. Pot apai'ea si perioade bronhospastice. VEMS-ul,
urmarit pe spirometiui senate, scade In medie cu 40-80 ml pe an.

Gradarea dispneei se face in 4 trepte, care corespund la o anumita sca-dere a

VEMS i la o speranja de via3 din ce in ce mai mica:
- dispneea de gradul I apare la eforturi man (valoarea VEMS in jur de
2 1);
- dispneea de gradul II apare in cursul activitajilor curente; VEMS-
ul este de aproximativ 1,2-1,5 1, iar speran^a de viaja estE in medie de 10 ani;
- dispneea de gradul HI este perceputS la eforturi mici (spfilat,
ImbrS-cat, in timpul mesei); VEMS este de aproximativ 1 1, iar speranja de viaja
este de 4 ani; .
- dispneea de gradul IV este o dispnee de repaus, cu VEMS-ul scazut
catre 0,5-0,75 1, speranja de via$ este de 2 ani.
Varsta medie la care bolnavul cu BPCO se situeazS intr-un anumit grad de dispnee,
depinde de rata anuala a scaderii VEMS-ului. Daca aceasta rata se situeaza in jurul
cifrei de 40-50 ml/an, valoarea de 1000 ml a VEMS-ului este atinsa la 60-65 ani,
pe cand o rata a scaderii de cate 75 ml/an face ca bolnavul respectiv sa sufere de
dispnee de gradul III-IV in jurul varstei de 55 ani. La unii bolnavi scSderea anualS
a VEMS este mai greu de apre-ciat datoritS variaiilor mari ale acestuia de la un
puseu bronitic la altul i de la un an la altul. Boala fiind progresivS, obstrucjia
cailor aeriene se agra-veaza inexorabil, iar rata scaderii VEMS-ului i deci
speranja de viaja (evalu-area prognostica) pot fi apreciate dupS o supraveghere a
bolnavului, etalata pe o perioada de 5 ani.
Complica|iile principale ale BPCO ca insuficienja respiratorie, hipertensi-unea
pulmonara i cordul pulmonar, apai- de obicei dupa varsta de 55-60 ani i se
asociaza cu dispnee de gradul III-IV i VEMS de 0,5-1 1.
Se descriu clasic 2 tipuri (forme) clinice de BPCO in funcfie de predo-minan|a
sindromului bronitic sau a dispneei (emfizemului) i de particulari-tajile i
complicajiile asociate (tipul de IR i prezen^a cordului pulmonai- cu insuficien^a
cardiaca dreapta). Aceste forme clinice au fost denumite:
1. Bronhopnewnopatia cronicd obstructiva cu predominant
bronitei; bolnavii ,,blue bloaters" (cianozaji, buhaiji); tipul BB sau B. A fost
descris de Dommhorst in Anglia (1955).
2. Bronhopnewnopatia cronicd obstructiva cu predominant
emfizemului; bolnavii ,,pink puffers" (dispneicii roz); tipul PP sau A. A fost descris
de Richards in SUA (1960).
Majoritatea bolnavilor cu BPCO (aprox. 2/3) au caracteristici mixte (tip A
combinat cu tip B); numai 1/3 din bolnavii cu BPCO pot fi incadra^i in cele 2
tipuri extreme.
Deosebirile dintre cele 2 forme clinice extreme sunt prezentate in tabe-lele I, II, III.
Diagnosticul diferenjial al BPCO. Diagnosticul diferen^ial al BPCO, ca i al
bronitei cronice obstructive, se face cu cateva boli pulmonare cronice, in principal
pe baza datelor de istoric, examen clinic i explorare funcjionalS respiratorie.
1. Astmul bronic ,,ascuns" sau astmul vechi, infectat, imbracS uneori tablou clinic
de BPCO.

In astmul bronic istoricul de dispnee este mai scurt i dispneea apare in accese
(uneori greu de definit). Se pot asocia semne de atopie, rinita vasomotorie,
eozinofile in sange i sputa, IgE seric crescut sau polipi naza-li. Variable VEMS-
ului depSesc 20% in plus sau in minus fa^a de va-loarea normals prezisS, atat
circadian cat i in cursul perioadei cu dispnee. DupS administrarea unui
bronhodilatator (unicS sau timp de 3 saptamani), ameliorarile certe, clinicS i
ventilatorie (CV i VEMS), sunt mai frecvente in astmul bronic cronic decat in
BPCO. Coeficientul de transfer este normal in astmul bronsjc.
TABELUL I
Semne clinice i de laborator
Tipul emfizematos (A) Tipul bronitic (B)
- istoric de dispnee - istoric de bronita
- de obicei nu relateaza despre - episoade frecvente de
prezenja flebotomiilor, cianozfi i insuficienja ficienja
edemelor i a cianozei In cardiaca dreapta; unor pacienji
antecedente li s-au facut sangerari
terapeutice
- scadere ponderalB - aparent bine nutrit
- dispnee intensa de gr. HI-IV - dispnee moderata sau
(hiperven-tilajie) absents, de multe ori hipo
ventilate
- torace dilatat, hipersonor, - torace normale - raluri
murmur vezi-cular diminuat bronfice frecvente - sonoritate
normals sau pujin crescuta
- silueta cardiaca normal^ i - silueta cardiacS marita spre
semne Rx de emfizem dreapta, hiluri mSrite prin
panacinar hipertensiunea pulmonara;
- absenja cianozei eventual desen
peribronbovascular accentuat
bazal - cianoza de tip central
cu extremita^i calde
- de obicei lipsesc semnele de - episoade frecvente de
insuficienja cardiaca dreaptS; insuficienja cardiaca
ele apar eel mull In ultimul an
de via|a
- hematocrit < 55% - PaO2 - hematocrit > 60% - PaO2
pujin scazutS - Normo- sau mult scazuta (sub 50-60
hipocapnie mmHg) - Hipercapnie (PaCO2
> 60-65 mmHg)
TABELUL H
Mecanisme fiziopatologice
Tipul A Tipul B
- Ventilate crescuta Tahipnee - Ventilajia totals diminuatS
- Oboseala muchilor - Ventilajia totals diminuata
respiratori
- Explicajia dispneei: reflexe - Raspuns ventilator mic sau
de presiune tip Hering-Breuer absent la hipoxemie sau
sunt exagerate: stimulul care hipercapnie (bolnavii ,,nu vor
declaneaza expirul apare mai sa respire"
repede decat la normal i la
tipul B
TABELUL II (continuare)
- Pierderi mari de capilare - Tulburare
pulmonare, diminuarea deventilajie/perfuzie, hipoxie
difuziunii alveolocapilare, alveolara, vasoconstric{ie
cordpulmonar tardiv sau arteriolarS (reflex von Euler),
absent hipertensiune pulmonara, cord
pulmonar instalat mai repede
TABELUL IE Diferenje ana torn ice

Tipul A Tipul B
- Predominanja emfizemului - Predominan^a leziunilor de
panacinar fa{a de leziunile de bronita obstructive inclusiv
bronit5 Localizarea m caile aeriene mici i a
dominanta bazalS a emfize- leziunilor de emfizem
mului centrolobular localizate mai
ales apical
- Predomina arteriolele fSra - Predomina arteriolele
strat muscular (cu diametrul musculare (40-100 ^rn), iar
20-40 )jin) stratul muscular este hiper-
trofiat (arteriopatie pulmonara
hipoxica)
2. Fibroza chistica trebuie bSnuita la un copil sau adult tanSr care
fac un sindrom clinic asemSnStor BPCO cu predominant bronitica.
Diagnosticul se pune prin testul sudorii: iontoforeza cantitativS la pilo-carpina
deceleaza o concentrate crescuta de CV i Na+ in sudoare: valori >60 mEq/1 la
copii i >80 mEq/1 la aduli. Normal, concentra^ia Cl~ in sudoare este <30 mEq/1
i a Na+ este cuprinsa intre 16-46 mEq/1. Este descrisa o variants
monosimptomaticS de fibroza chistic5: bronita cronica cu pse-udomonas,
asociat5 cu o concentrate de CV in sudoare de 50-60 mEq/1.
3. Emfizemul panacinar sever tip ZZ (2% din BPCO) se
caracterizeaza prin prezena unui sindrom emfizematos sever sub 30 ani la un
bolnav cu 04 antitiipsina absents sau mult scSzutS i eventual cirozS hepaticS.
4. Sindroamele cu ,,cili imobili sau diskinetici" se caracterizeaza
prin precocitatea tabloului clinic de bronita i asocierea cu sinuzita cronica i
broniectazii.
Diskinezia ciliarS primitive se Tntalnete la 11% din copiii cu boli respi-ratorii
obstructive cronice. Acest defect anuleaza practic clearance-ul mucoci-liai* in
cSile respiratorii nuci. Bolnavii au o durata de via|a mult mai lunga decat a
pacientilor cu fibroza chistica; ei ajung la varsta de 60 ani cu un tablou clinic de
BPCO s,i insuficienjS respiratorie cronica. Diagnosticul se pune prin determinarea
clearance-ului mucociliar cu bronhogi-afia cu ^^Tc -albuminS, prin studiul cililor
(motilitate, ulttastructura) ob^inuti prin biopsie nazala sau bronsjca sau prin
mSsurarea timpului de clearance nazal, cu zaha-rina instilata in cometul nazal
inferior.
5. Prezen^a unei policitemii asociate sau nu cu cord pulmonar, in
deza-coid cu valoiile spirometrice (VEMS) i cu presiunea par^iala a gazelor san-
guine cai"e sunt normale, impune excluderea hipoxemiei produse prin hipo-
ventilajie i/sau un sindrom de apnee de tip obstructiv ce survin in timpul somnului
(noaptea).

Aceste modificari se pot asocia cu o BPCO sau pot exista in afara acesteia. In
astfel de situapj se impune uneori diagnostic diferenial cu:
- sindromul de apnee in somn la obezi, alcoolici, marii sforaitori;
- sindromul Pickwick, care consta in obezitate i hipoventilajie
alveo-lara, hipersomnie, apetit excesiv, respira^ie periodica, policitemie, In absenja
unor semne clinice i ventilatorii de tip BPCO sau emfizem;
- afecjiunile cutiei toracice i unele boli neuromusculare;
- sindromul apneii centrale din unele boli neurologice
(sindromul Ondine).
6. Anomaliile congenitale ale cartilajului i \esutului conjunctiv din
struc-tura traheei i broniilor (traheobronhomegalie i sindrom Williams-
Campbell) pot duce la sindrom obstructiv cu wheezing i dispnee In copilarie.
Diag-nosticul este radiologic i bronhografic.
7. Displazia bronhopulmonarti care poate aparea la copiii cu
natere prematura sau ventilaji mecanic pentru detresa respiratorie se manifests cu
sindrom obstructiv bronic cronic, cu debut precoce agravat de fumat la ado-
lescenjS i la adultul tanar.
PROGNOSTICUL BRONSITEI CRONICE, EMFIZEMULUI $1 BPCO
Prognosticul este variabil, in raport cu forma clinica, etapa evolutivS i existen^a
complication
El se apreciaza dupa criterii clinice, gradul de scSdere a VEMS-ului |i felul
complica^iilor.
Semnele clinice de prognostic sever sunt: respiratorii, cardiovasculare i
neuropsihice.
Dintre semnele respiratorii de obsu^ucjie severa, mai importante sunt:
- tahipneea cu expir prelungit, cu buzele protruzionate;
- conti"actia excesiva a muchilor respiratori accesori
(sternocleidomasto-... idieni, scaleni, ti'apez);
- diafragme coborate, imobile;
- diminuarea pana la dispari^ie a zgomotelor respiratorii, wheezing
in inspir i expir, de intensitate scSzuta;
- cianoza in repaus. Semnele cardiovasculare sunt:
- tahicardie, alte aritmii caidiace;
- hipertensiune arteriala, la un bolnav nehipertensiv;
- pulsul paradoxal;
- modificarile ECG de hipertrofie ventriculaia dreapta.
Semnele neuropsihice, expresia unei suferin^e cerebrale prin insuficien^a
respiratorie, pot de asemenea fi elementele unui prognostic sever: somnolenja,
apatie, confuzie.
Modific&rile ventilatorii care indica un pronostic prost sunt: VEMS-ul < 1 1 i o
durata de eliminare a capacita|ii vitale formate mai mare de 5 se cunde. De obicei,
dispneea de efort se coreleaza cu un VEMS scazut sub 50% din valoarea normals,
iar dispneea de decubit cu un VEMS < 25% din normal. Cordul pulmonar se
coreleaza cu un VEMS < 25% din normal in forma de BPCO cu predominant
emfizemului, dar poate aparea i la valori ale VEMS-ului cuprinse intre 25-50%
din normal in forma cu predominant bronitei.
O valoare a indicelui Tiffneau sub 60% este semn de prognostic sever. De
asemenea complica\i\le (insuficienja respiratorie, hipertensiunea pulmonara i
cordul pulmonar) sunt semne de prognostic prost.
Supraviejuirea in BPCO estE apreciata la 5-13 ani din momentul diagnos-ticului.
Dupa primul episod de insuficienja respiratorie severa mor 60% din bolnavi in
urmatorii 2 ani. Asocierea cordului pulmonar duce la o mortali-tate de 50% in 5 ani
la bolnavii cu repetate decompensari drepte.
Datorita identificarii indicatorilor prognostici in BPCO i dovedirii valo-rii lor in
aprecierea unei evoluii nefavorabile, este bine ca bolnavii cu BPCO sa fie
examina^i clinic la 1-3 luni, controlandu-se periodic sau in cursul exa-cerbarilor
acute modificarile radiologice cardiopulmonare, aspectul electro-cardiogramei i
dozarile gazelor sanguine.
Agravarea (acutizarea) BPCO are urmatoarele cauze:
1. Infecfiile acute respiratorii se recunosc datorita apari^iei subfebrei
sau febrei, purulenjei sputei, infiltratelor noi radiologice, asociate unei agravari a
dispneei cu sau fara wheezing. Tratamentul implica antibioticul i bronho-
dilatatoai'ele potrivite i chiar corticoterapie.
2. Pneumotoraxul spontan la batrani.
3. Emboliile pulmonare raman frecvent nediagnosticate la
bolnavii cu BPCO. Scintigrama pulmonara de perfuzie i ventilajie arata defecte
de per-fuzie In ariile pulmonare, incS ventilate.
4. Insuficien^a ventriculard stdngd poate constitui o cauza de
agravare a dispneei la bolnavii cu BPCO, fumatori (coincident BPCO cu ateroscle-
roza coronariana), cu hipoxemie severa sau hipertrofie mare a septului inter-
ventricular.
TRATAMENTUL BRONSITEI CRONICE, EMFIZEMULUI $1 BPCO
Profilaxia acestor boli se adreseaza factorilor etiologici: fumatul, polua-rea
atmosferica, unele ocupa^ii, unii factori ti-ansmisibili ereditar (deficitul in
proteazo-inhibitori, hipeiTeactivitate bronica), infec^iile bronhopulmonare etc.
Dintie acetia, fumatul este factoml etiologic eel mai frecvent pentru aceste boli.
Toate persoanele expuse la unul sau la mai mulji factori etiologici au rise crescut i
trebuie evaluate prin spirometrie. Demonstrarea unei rate anu-ale de scadere a
VEMS-ului >30 ml identifies indivizi cu rise crescut pentru a face BC, EP, BPCO.
La aceste persoane urmatoarele rMsuri profilactice sunt utile: Tntreruperea
fumatului, diminuarea expunerii la alji iritanji bronici

profesionali i de mediu, tratamentul corect al infecjiilor acute bronice, al

focarelor de infecie situate la nivelul c&ilor aeriene extratoracice, al refluxului
gastroesofagian, sfatul genetic.
La bolnavi cu BC, EP i BPCO tratamentul vizeazS urmStoarele obiecti-ve:
reducerea iritajiei bronice i a cantit&{ii de mucus bronic, tratamentul infecjiilor
acute bronsjce, creterea elimin5rii secrepilor bronsice, tratamentul
bronhodilatator. La mijloacele terapeutice care vizeazii aceste obiective se adaugS
i alte mSsuri de tratament care se adreseazS unor situajii clinice par-ticulare:
corticoterapia, oxigenoterapia prelungita, terapia fizicalS i terapia complicajiilor.
A. Reducerea iritaiei bronice i a cantitaii de mucus.
1. Intreruperea fumatului este utilS la orice varstS; prin aceasta
mSsura produc^ia de mucus i rata de scSdere a VEMS-ului se micoreaza.
Sevrajul tabagic se poate usura utilizand gum3 de mestecat cu nicotinS, plasturi cu
nicotinS sau cu clonidina\ Sunt utile materialele educative, elaborarea unor pro-
grame specifice contra fumatului, chiar hipnoza. Intreruperea fumatului, chiar la o
varst3 mai inaintata (60-65 ani), este un mijloc terapeutic profilactic i curativ
fundamental in BPCO.
2. Eliminarea din mediu a factorilor poluan^i: in special a prafului
i a diverilor aerosoli (insecticide, deodoranp, spray-uri pentru par etc.)
diminua de asemenea iritajia bronica i poate intarzia progresia bolii.
3. Profilaxia infec^iilor virale i bacteriene este o m3sur2 utilS, in
special in bronita obstructive sau astmatiforma sau la persoanele cu complicajii
pulmonare sau cardiace repetate. Ea se realizeaza prin:
- vaccinarea anualS antigripalS;
- vaccinarea antigripal5 din timpul epidemiilor sau tratament
profilactic antiviral (amantadinS);
- eventual vaccinare antipneumococicS la 4-6 ani;
- tratamentul focarelor de infeci de la nivelul gurii i al cailor
respira-torii extratoracice.
Amigdalectomia este necesarS numai daca focarul amigdalian este supu-rat sau
infecjia repetatS nu poate fi controlata cu antibiotice. Uneori, dupa o
amigdalectomie intempestiv3 se poate agrava sindromul obstructiv sau declansa un
atac de astm bronic.
4. Tratamentul refluxului gastroesofagian
B. Tratamentul infecjiilor acute bron ice virale i bacteriene.
Indiferent de tipul bronitei (recurent purulenta, obstructiv3 etc.) i de
asocierea lor cu EP, bronitele acute la aceti bolnavi sunt cauzate de obicei de
Haemophilus influenzae, branhamella catarrhalis, pneumococ, mycoplasma
pneumoniae i rinovirusuri i trebuie tratate prompt i cat mai eficient.
Tratamentul bronsitelor acute virale se face prin masuri generale i prin mSsuri
specifice (vezi capitolul ,,Traheobronitele acute"). Deoarece o bronit2 acuta
virala" se complicS frecvent cu una bacteriana este indicate administra-rea unui
antibiotic antibacterian de la primele semne de infecjie acutS de c2i respiratorii
superioare.

Tratamentul bronsjtei acute bacteriene la aceti bolnavi se face cu antibi-otice

active pe germenii gSsi^i mai frecvent in suprainfec^iile bacteriene: AmpicilinS,
Amoxicilina\ Eritromicina', Tetraciclini sau DoxiciclinS, Biseptol. Tratamentul
trebuie lnceput odatS cu primele semne de infecie acut5 respira-torie de c&i
aeriene superioare sau de bronita, deoarece numai un tratament precoce scuiteaz5
durata puseului bronitic acut. Administrarea antibioticului dureaza 7-10 zile. Ca
antibiotice de rezervS se folosesc aminoglicozidele (gen-taniicinS), cefalosporinele
sau cloramfenicolul.
Prescrierea antibioticelor conform antibiogramei efectuata pe culturi de sputa este
rezervata, de obicei, unor situafii speciale: pneumonie asociata 1 unei suprainfec^ii
bronice; ineficienja tratamentului efectuat empiric, la bolnavii recent spitalizaji
trataji cu antibiotice sau care au fost Ingrijiji in servicii de terapie intensive
respiratorie; la bolnavji imunodeprimaji i la cei deprimaji imunologic (boli
maligne, tratament cu doze de Prednison mai mari decat 40 mg/24 ore). Pacien{ii
cu fibroza' chistica fac bronite sau pneumonii cu pseudomonas, hemophilus sau
stafilococ auriu, ceea ce impune o antibiotera-pie adecvata. Deoarece in fibroza
chisticS, stafilococul auriu poate sS nu creasca in culrurile sputei datoritS
competijiei cu pseudomonas, antibioterapia trebuind sa vizeze ambele
microorganisme in acelai timp. Exacerbarile uoare pot fi ti -atate cu terapie orala
sau in aerosoli.
C. Creterea eliminarii secrejiilor bronice. Acest obiectiv
trebuie urmSiit in toate tipurile de boala i poate fi singurul tratament in bronita
simpla.
Se ob^ine cu:
- hidratare corecta, de obicei per os;
- aerosoli cu ap3 distilat2 gi ser fiziologic (beneficiu indoielnic);
- mucoliticele amelioreazS clearance-^ sputei, iiip dopurile de
mucus i reduc disconfortul toracic produs de tuse: acetil cisteina in aerosoli i per
os, brofimenul sau bromhexinul in picSturi sau tablete, solute de bicarbonat de
sodiu in inhalapi;
- expectorantele orale: glicerolguaiacolat sau guaiafenezinS (trecid
solujie sau tablete) i solujia de iodura de potasiu (IK 10 g, apS 250 g, sirop 50 g,
3-4 linguri pe zi sau IK sol. sarurata 10 pic. x 3 ori pe zi) au efecte varia-bile, unele
sunt scumpe (glicerolguaiacolatul), iar altele toxice (solu|ia satu-ratS de iodurS de
potasiu);
- igiena i fizioterapia bronic5 se realizeaza prin drenaj postural
(daca bolnavul elimina mai mult de 30 ml sputa pe zi) sau tapotaj toracic daca
tusea e neproductivS; de asemenea bolnavul trebuie inva^at sS tus_easca efi-cient;
- in fibroza chistica se reuete fluidificarea secre^iilor bronice cu
aju-torul DN-azei sintetice, dar costul acestui tratament este mare.
D. Tratamentul bronhodilatator utilizeaza 3 categorii de
medicamente: simpaticomimetice, deriva^i de teofilinS i anticolinergice.
Tratamentul se adreseazS sindromului obstructiv cronic din bronita cronicS
obstructiva i bronsjta astmatiforma. El trebuie individualizat atat In ceea ce
privete medi- camentul sau asocierile medicamentoase folosite ct i in ceea ce
privete doza sau calea de administrate. De foarte multe ori absen^a raspunsului
bron-hodilatator la o doz5 unica de drog simpaticomimetic sau anticolinergic nu
exclude ameliorarea sindromului obstructiv dup3 o perioada de 2-3 siSptamani de
administrare a aceluiai medicament.
Medicalia simpaticomitneticd utilizeaza stimulatoare de receptori p2 de generajia a
2-a (albuterol, fenoterol) sau de primS generate (metaproterenol, orciprenalinS,
terbutalin5 etc.).
- Albuterolul (Salbutamol, Ventolin, Sultanol) se administreaz5 in
inha-lajii (0,1 mg/puf la 4-6 ore) sau tn tablete (2 mg x 3-4 ori/zi).
- Fenoterolul (Berotec) se aplica inhalator (0,2 mg/puf x 4-6 ori/zi).
- Metaproterenolul (Alupentul), Orciprenalina (Astmopent),
Terbutalina (Bricanil), izoetharinS, pirbuterolul i bjtolterolul pot fi folosite pe cale
inha-latorie, 4-6 administrari pe zi.
Se prefer5 adminisfrarea inhalatorie, cu o tehnicS adecvatS. Introducerea unor
dispozitive de dirijare a aerosolilor (,,spacer") cuplatS pe inspirul bolna-vului a
ameliorat eficienja acestei medicajii.
Efectele secundare ale simpaticomimeticelor raman importante la acesti bolnavi
(hipopotasemie, aritmii cardiace, tahifilaxie), astfel meat In numeroase cazuri este
necesarS o terapie alternativS.
Medicalia anticolinergicd, prin efectul sau bronhodilatator i de reducere a
secrepei mucoase, tinde s5 treacS in prezent ca medicare de prima treapta Tn
tratamentul sindromului obstructiv din BC i BPCO. Se prefers bromura de
ipratropium (Atrovent) cu efecte secundare niinime i bine suportatS de bolnavii
cu cord pulmonar sau cardiopatie ischemicS. Doza este 0,18 mg/puf, 2 pufuri x 4
ori/zi.
Derivalii de teofilind. Se administreaz5 de obicei asocia^i cu simpatico-mimetice
sau cu anticolinergice sub 2 forme: intravenos i per os. Concen-tra^ia plasmaticS
eficace de 8-12 fig/ml se atinge dupa doze variabile, strict individualizate.
Preparatul i.v. (miofilin 0,240 g pe fiol5) se prescrie la bolnavii cu sin-drom
obstructiv sever. Doza de inc5rcare este de 5-6 mg/kilocorp - dac5 bolnavul nu a
mai piimit anterior teofilin sau de 2,5 mg/kg dac5 bolnavul a mai luat teofilinS
recent - i se administreaza i.v. lent in 30 minute. In continuai-e doza de intrejinere
este de 0,4 mg/kg/ora pentru pacientul cu BPCO i de 0,2 mg/kg/orS, in cazul
asocierii insuficienjei cardiace sau pneu-moniei.
Per os se pot administra preparate cu resorb^ie rapida (miofilin, eufilin) sau lenta
(teofilinS retard) in doze zilnice initial de 300-400 mg pe zi, cres-candu-se cu 100
mg pe zi la 3 zile pana la o doza maxima de 10 mg/kilo-coip/24 ore. Preparatele
retard asigura bolnavului o protectie mai buna pe perioada somnului de noapte.
Ameliorarea dup3 bronhodilatatoare se apreciaza clinic (reducerea disp-neei,
ameliorarea expirului i diminuai"ea numarului ralunlor sibilante) i prin
masurarea VEMS-ului i a capacitapi vitale care cresc

E. Corticoterapia. Corticoterapia se adreseaza numai unei pSrji din

bol-navi. Este vorba de bolnavii cu bronsjta cronica obstructive, bronit3 cronica
astmatiformS i cu BPCO, care au sindrom obstructiv sever i insufi-cienja
respiratorie cu sau fara cord pulmonar decompensat. Evolujia EP este practic pujin
influen^ata de corticoterapie.
Corticoterapia are urmatoarele indica^ii fn B, EP, BPCO.
1. Raspuns partial sau nesatisfacator la tratamentul
bronhodilatator.
2. VEMS sub 1 1/sec. i indicele Tiffneau sub 60% din valoarea
prezisS.
3. Insuflcierrfa respiratorie severS.
In primele doua eventualitaji se administreaza prednison 40 mg/24 ore, timp de 2-4
sSpt&mani. Ameliorarea VEMS-ului cu > 15% presupune un test terapeutic
favorabil i impune continuarea prednisonului, cu scaderea lentS a dozelor zilnice
(1/2-1 tb. la 7-15 zile) pana la doza minima eficace. Dacii doza de mtrejinere este
mai mare de 10-15 mg/zi se impune Tnlocuirea prednisonului, eel puin a
cantit5ii zilnice care depaete 10 mg, cu corticoterapie topicS in aerosoli:
Beclomethazone (Becotide) sau Dexamethazon nicoti-nat (Auxiloson) (vezi
,,Tratamentul astmului bronic"). Unii pneumologi reco-manda un tratament de
lungS durata cu corticoizi in doze zilnice mici pen-tru a intarzia declinul VEMS-
ului.
Corticoizii j.v. sunt rezerva^i tratamentului insuficienjei respiratorii cu hipoxemie
severS i hipercapnie. Se administreaza hemisuccinat de hidro-coitizon 500-1000
mg/24 ore sau metilprednisolon 0,5 mg/kgcorp la 6 ore timp de 3 zile.
Corticoterapia se poate asocia la tratamentul bronhodilatator.
F. Alte mijloace de tratament
1. Oxigenoterapie prelungita (18 ore/zi, continuu) este
indicata cand PaO2 </=55 mmHg i SaO2 </=80% In repaus, la efort sau in timpul
som-nului sau cand se gasescsemne de hipertensiune pulmonara, cord pulmonar
sau tulburSri neuropsihice secundare insuficienjei respiratorii. Oxigenul se
administreaza in concentratie de 24-28% i cu un debit de 1-2 litri/min.
Oxigenoterapia continua nu este eficientS la bolnavii care continuS sa fumeze
(poliglobulia nu scade, iar concentrajia de COHb>3%).
2. Este necesar tratamentul specific al complicapilor bronqice
i EP: infectii respiratorii, hipertensiune arterial2 pulmonarS i CP cronic.
3. Terapia fizicald, gimnastica medicala, reabilitarea psihosocialS i
tera-pia ocupajionala sunt aspecte care amelioreaza toleran^a la efort i psihica a
bolii i calitatea viejii acestor bolnavi.
4. Alimentcqia ti-ebuie s3 fie echilibrata, sS ofere o rajie calorica
adec-vatS greutSjii i f3r5 exces de carbohidraji (producjie crescuta de CO2).
In general bolnavii cu BPCO au o greutate corporala <90% din greu-tatea ideall
Astfel, 25% din bolnavii cu BPCO i 50% din bolnavii cu BPCO spitalizati au o
stare de nurrijie proastS.
Aceasta se asociaza cu o funcjie redusS a muchilor respiratori i o mortalitate
crescuta.
5. In deficitul de aj antitripsina (emfizemul panacinar sever) se
admini-streaza saptamanal sau lunar 04 antitripsina i.v. sau in aerosoli.
In fibroza chisticd ctj antitripsina se administreaza in aerosoli in puseele acute de
infec|ie bronhopulmonara.
In ultimii ani s-au elaborat preparate care conjin inhibitorul epitelial bronic al
proteazelor leucocitare, objinut printr-o tehnica recombinanta.
6. In ultimii 10-15 ani se practica transplantul unui singur pldmdn
sau a doi plamani pentru emfizemul i BPCO avansate (VEMS<20% din valo-rile
prescrise, hipoxemie cronica cu oxigenoterapie continua i/sau hipercap-nie,
hipertensiune arteriala pulmonara). Statisticile arata ca aceste 2 boli con-stituie
aproximativ 40% din indica^iile transplantului pulmonar i ca supra-viejuirea
bolnavului este de aproximativ 60% dupa 3 ani i in unele centre de 75-80%.
Supraviehiirea bolnavului cu emfizem i BPCO dupa transplantul pulmonar are o
duratS mai lunga decat a bolnavilor cu hipertensiune pulmonara primitiva sau
fibrozS pulmonara interstijiala.
7. Alte terapii.
Folosirea Ibuprofenului ca terapie antiinflamatorie in fibroza chistica, in scopul
incetinirii progresiei bolii, este consemnata in unele studii, iar terapia genica in
aceasta boala nu este inca o opiune realista.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
*** American Thoracic Society - Standards for the diagnosis and care of patients
with chronic obstructive pulmonary disease, Am.J.Resp.Crit.Care Med., 1995, 152,
78-121,
CALLAHAN C. et al, - Oral corticosteroids therapy for patients with stable
chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis, Ann.Intern.Med., 1991,
114, 216-223.
HONIG E.G. et al. - Chronic bronchitis, Emphysema and airways obstruction
In ..Harrison's Principles of Internal Medicine", Ed. By Fauci AS et al, 14th
Edition, Me Graw-Hill, 1998.
JANSEN H.M. et al. - Predisposing conditions to bacterial infection in chronic
obstructive pulmonary disease, Am.J.Resp.Crit. Care Med, 1995, 151, 2 073-2 081.
KIM W.D. et al. - Centrilobular and panlobular emphysema in smokers. Two
distinct morphologic and functional entities, Am.Rev.Respir.Dis., 1991, 144, 1 385-
1 390.
O'DONOHUE WJJr. - Home oxygen therapy, Med.Clin.North Am., 1996, 80, 611-
622.
OSWALDO-MAMMOSER H. et al. - Prognostic factors in COPD patients
receving long -term oxygen therapy, Chest, 1995, 107, 1 193-1 199.
SILVERMAN E.K. et al. - Risk factors for the development of chronic obstructive
pulmonary disease, Med.Ctin.North.Am., 1996, 80, 501-522.
ZIMENT I. - Phannacologial therapy of obstructive airway disease,
Clin.Chest.Med., 1990, 11, 461-486.