Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PCN-140
Chiinu 2014
Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 19
decembrie 2013, proces verbal nr. 5
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 238 din 25.03.2014
Cu privire la actualizarea Protocolului clinic naional Cancerul ovarian, cancerul trompei uterine
i cancerul primar peritoneal
Recenzeni oficiali:
2
CUPRINS
Abrevierile folosite n protocol 2
A. PARTEA INTRODUCTIV 3
A.1. Diagnosticul 3
A.2. Codul bolii (CIM 10) 3
A.3. Utilizatorii 3
A.4. Scopurile protocolului 3
A.5. Data elaborrii protocolului 3
A.6. Data revizuirii urmtoare 3
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului 4
A.8. Definiiile folosite n document 4
A.9. Etiopatogenia cancerului ovarian 5
B. PARTEA GENERAL 7
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar 7
B.2. Nivelul consultativ specializat 7
B.3. Nivelul de staionar 8
C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT AL PACIENTEI 9
Cancerul ovarian epitelial, al trompei uterine, cancerul primar peritoneal
C.1.1. Prezentare clinic, investigaii, tratamentul primar 9
C.1.2. Diagnosticul stabilit la intervenia chirurgical anterioar, datele primite, tratamentul primar 10
C.1.3. Stadializarea patologic. Chimioterapia primar. Tratament adjuvant primar. 11
C.1.4. Tratamentul adjuvant secundar 12
C.1.5. Monitorizarea/Supravegherea. Patologie recidivant 13
C.1.6. Tratamentul antirecidivant 14
Cancerul ovarian cu potenial malign sczut (tumori la limita malignitii/borderline, limitrofe)
C.1.7. Prezentare clinic, tratamentul primar 15
C.1.8. Monitorizarea / Supravegherea. Patologie recidivant. 16
Forme histopatologice ovariene rar ntlnite 17
C.1.9. Tumori din celule embrionale 18
C.1.10. Tumori din celule embrionale (continuare) 19
C.1.11. Tumori stromale ale cordonului sexual 20
C.1.12. Carcinosarcom (Tumori Mulleriene Mixte Maligne) 21
C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor 22
C.2.1 Clasificarea TNM i FIGO a cancerului ovarian, trompei uterine i primar peritoneal (ediia a 7-a, 2010) 22
C.2.2. Clasificarea OMS histopatologic a tumorilor ovariene 23
C.2.3. Profilaxia 25
C.2.4. Etiologia 25
C.2.5. Factorii de risc 26
C.2.6. Screening-ul 26
C.2.7. Conduita pacientei 27
C. 2.7.1. Anamneza 27
C. 2.7.2. Tabloul clinic 27
C. 2.7.3. Examenul fizic 28
C. 2.7.4. Investigaii paraclinice 28
C. 2.7.5. Diagnosticul difereniat 29
C. 2.7.6. Criteriile de spitalizare 30
C. 2.7.7. Tratamentul 30
C. 2.7.8. Evoluia 39
C. 2.7.9. Supravegherea 40
C. 2.7.10. Prognosticul 40
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI 41
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 43
Anexa nr.1 Ghidul pacientei cu Cancer Ovarian 44
F. BIBLIOGRAFIE 46
3
Abrevieri utilizate n document
TC Tomografie Computerizat
RMN Rezonan Magnetic Nuclear
EGF (Epidermal Growth Factor), Factorul Epidermal de Cretere
IV Administrare intravenoas
IP IP - Administrare intraperitoneal
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnostic:
Cancer ovarian
Cancer ovarian recidivant (recurent)
Cancer al trompei uterine
Cancer peritoneal
Cancerul de ovar este o afeciune depistat tardiv (avnd o simptomatologie nespecific), cu o evoluie
natural rapid i reapariia frecvent a unei recidive dup un tratament considerat radical. Din aceste motive,
cancerul ovarian reprezint a patra cauz de mortalitate prin cancer la femei. De aceea, se ncearc gsirea unor noi
metode pentru depistarea ct mai precoce a acestei neoplazii.
Cancerul ovarian afecteaz n cea mai mare msur femeile tinere i de vrst medie, dar poate s apar la
orice vrst, inclusiv la fetie. La natere fiecare feti are un risc de 5-7% de a dezvolta n cursul vieii o tumoare
ovarian i aproximativ 15% din aceste tumori vor fi maligne.
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);
centrele de sntate (medici de familie i medici ginecologi);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
centrele consultative raionale (medici ginecologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, oncologi raionali i medici ginecologi);
seciile de ginecologie ale spitalelor raionale, regionale i republicane (medici ginecologi);
seciile de ginecologie ale spitalelor regionale, republicane i Institutul Oncologic (medici
ginecologi, oncologi, radiologi, chimioterapeui).
1. mbuntirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacientelor cu cancer ovarian, al trompei uterine i
peritoneal primar;
2. Sporirea ratei depistrii la timp a chisturilor ovariene suspecte i a cancerului ovarian, al trompei uterine i
peritoneal primar;
3. Reducerea deceselor prin cancer ovarian, al trompei uterine i peritoneal primar.
4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la
elaborarea protocolului:
Numele Funcia
Dr. Alexandru Gudima, d.h..m. ef seciei Ginecologie nr.2 , IMSP Institutul Oncologic
Prof. Dumitru Sofroni, d.h..m Conductorul tiinific al Laboratorului Ginecologie Oncologic
Dr. Sergiu Ungureanu Medic ginecolog, secia Ginecologie nr.2 IMSP Institutul Oncologic
Dr. Iurie Bulat,, d.h..m ef secie Chimioterapie, IMSP Institutul Oncologic
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:
Denumirea/instituia Numele i semntura
Comisia tiinifico-metodic de profil
Hematologie i Oncologie
Agenia Medicamentului
5
Valorile mari ale antigenului CA 125 se asociaz cu invazia peritoneal (ascit neoplazic).
A.9. Etiopatogenia cancerului ovarian
Numeroi factori au fost implicai n patogeneza cancerului ovarian: factorii de cretere ai celulelor
epiteliale ovariene, factorii hormonali, oncogenele, antioncogenele i anomaliile cromozomiale.
1. Factori de cretere ai celulelor epiteliale ovariene
Mai multe studii au artat c frecvena ovulaiei este asociat cu creterea riscului pentru dezvoltare a
cancerului ovarian. Ovulaia este nsoit de lezarea suprafeei epiteliului ovarian. Acest epiteliu trebuie s
prolifereze pentru a vindeca leziunea asociat ovulaiei i, prin urmare, ovulaia este nsoit de producerea
unor factori de cretere (TGF-a - factor de cretere transformant i IL-6 - interleukina 6) care intensific
creterea i/sau diferenierea celulelor epiteliale ovariene. Cnd celulele epiteliului de suprafa se divid,
ele se comport ca i celulele stem, mai de grab generative dect regenerative.
Probabil, proliferarea repetitiv a celulelor epiteliului ovarian asociat cu ovulaia contribuie la
dezvoltarea cancerului ovarian prin creterea riscului unui accident genetic (eroare n replicarea ADN) care
ar putea contribui la activarea unei oncogene sau la inactivarea unei gene supresor.
Diviziunea celular crete probabilitatea mutaiilor (n cazul n care se divide o celul, cele 2 celule fiice au
potenial egal de cretere ulterioar; dac n celula surs intervine o mutaie, celulele fiice vor purta
aceast mutaie, ca atare vor aprea un numr din ce n ce mai mare de celule cu aceast modificare). Pe de
alt parte ntr-una din celulele fiice, care poart o mutaie, la un moment dat poate s mai apar o alt
modificare (mutaie) i, prin urmare, probabilitatea de mutaii adiionale ntr-o celul coninnd deja o
mutaie, va fi crescut. Asemenea mutaii vor activa protooncogene sau inactiva genele supresor tumorale.
Ca argumente n favoarea acestei ipoteze ar fi c, 90% din cancerele ovariene apar ca rezultat al
transformrii maligne a celulelor din care este alctuit epiteliul de suprafa al ovarului, i c ntreruperea
ovulaiei prin sarcin sau contraceptive orale se asociaz cu scderea riscului de cancer ovarian.
Factorii de cretere implicai n etiologia cancerului ovarian ar fi: factorul de cretere -transformant
(TGF-); factorul de cretere epidermal (EGF); factorul de necroz tumoral- (TNF-); interleukina-1
(IL-1); factorul de stimulare a coloniilor de macrofage/monocite (M-CSF); interleukina-6 (IL-6); factorul
de cretere fibroblastic (FGT); substana inhibitorie mullerian (MIS). Unii dintre aceti factori de cretere
au rol stimulator asupra celulelor epiteliale ovariene normale (EGF, FGF, citokinele-IL-1, IL-6), alii au rol
inhibitor asupra creterii celulelor epiteliale ovariene (TGF-, TGF-) - rol care este anulat sau depit, alii
sunt produi chiar de celulele neoplazice aprute, avnd rol n intensificarea creterii celulelor tumorale
(M-CSF, GM-CSF, IL-1, TNF-, IL-6). Transducia semnalului la nivel celular pentru factorii de cretere
este realizat prin tirozinproteinkinaze i serin/treoninproteinkinaze.
2. Factori hormonali
Observaiile conform crora cancerul ovarian este o boal mai frecvent n perioada ce urmeaz
climaxului i este asociat cu nuliparitatea au dus la formularea ipotezei implicrii hormonale n etiologia
bolii. Hormonii steroizi, hormonii peptidici i factorii de cretere peptidici au potenialul de a influena
creterea normal sau neoplazia celulelor epiteliului de suprafa ovarian.
a. Hormonii steroizi.
Exist cinci clase majore de hormoni steroizi: androgeni, estrogeni, progesteron, glucocorticoizi,
mineralocorticoizi. Aceti hormoni acioneaz prin legarea lor de receptorul intracelular de nalt afinitate
i specificitate pentru ei de la nivelul celulelor epiteliului de suprafa al ovarului normal, dar i patologic
(cancer ovarian).
Argumentul important al rolului hormonilor steroizi n apariia cancerului ovarian este legat de
faptul c tumorile ovariene prezint trsturi histologice similare cu ale epiteliului trompei uterine
(tumorile seroase), cu ale endometrului (tumorile endometrioide) i ale endocervixului (tumorile
mucinoase). Deoarece aceste esuturi rspund n mod normal la estrogeni a fost studiat mai mult rolul
acestora n cancerul ovarian.
- Prezena receptorilor estrogenici n epiteliul de suprafa ovarian a artat c estrogenul este
mitogen pentru celulele acestui epiteliu, n timp ce antiestrogenii sunt inhibitori ai creterii. Mai multe
studii au demonstrat prezena receptorilor estrogenici ntr-un procent ridicat n tumorile ovariene
(estrogenul stimulnd creterea celulelor neoplazice ovariene).
- Progesteronul, pentru care exist receptorii la nivelul celulelor epiteliului ovarian, ar avea efect
terapeutic benefic asupra cancerului (administrarea de Medroxiprogesteron acetat).
- Androgenii au rol n etiologia i/sau progresia cancerului ovarian (exist receptori pentru
6
androgeni n celulele neoplazice ovariene).
b. Hormonii peptidici.
Aceti hormoni reprezentai de hormonii pituitari, hormonul luteinizant (LH), hormonul foliculo-
stimulant (FSH), hormonul gonadotrofinic corionic (HCG) sunt crescui civa ani dup instalarea
menopauzei.
Celulele epiteliului ovarian de suprafa normal sunt stimulate n ceea ce privete creterea in vitro
de LH, FSH, HCG. Dac aceste molecule sunt mitogene pentru epiteliul de suprafa ovarian transformat
neoplazic, ele pot avea impact indirect n iniierea sau progresia cancerului ovarian.
3. Oncogenele
n cancerul ovarian a fost descris exprimarea aberant a unor oncogene: HER-2/neu, ras, myc, fms,
jun, myb. Acestea sunt situate diferit n celula ovarian i au rol biologic diferit. Astfel HER-2/neu i fms
codific moleculele receptorului transmembranar implicate n legarea ligantului, ras sunt proteine la nivelul
membranei interne implicate n transducia semnalului, iar myc, myb, jun sunt proteine reglatoare ale
transcriptiei nucleare.
Prin urmare, oncogenele sunt proteine celulare diverse, cu roluri fiziologice diferite n procesele de
cretere i difereniere celular. Aceste activiti sunt perturbate prin mutaie sau supraexpresie, rezultnd
fenotipuri transformate.
Gena HER-2/neu a suscitat mai mult atenie. Epiteliul ovarian normal prezint o exprimare scazut
sau moderat de HER-2/neu. Ea este supraexprimat n cancerul mamar (30%), supraexpresia fiind corelata
cu un prognostic sever. Aceeasi oncogena poate fi utilizata ca marker in cancerul ovarian. Supraexpresia ei
poate fi avantajoasa pentru celulele tumorale prin cresterea rezistentei acestora la citotoxicitate (la actiunea
TNF sau a celulelor LAK-celule killer activate de linfokine).
Alta oncogena supraexprimata in cancerul ovarian este c-fms care codifica un receptor pentru
factorul de crestere (receptor pentru M-CSF).
4. Antioncogenele
O alta leziune genetic implicat n geneza i dezvoltarea cancerului ovarian este pierderea funciei
normale a genei p53. Aceast gena, de pe cromozomul 17p, este o gena supresor tumoral. Produsul genei
p53 este o fosfoproteina nuclear care se exprim n celulele normale jucnd rol n reglarea creterii i
diviziunii celulare. Mutaia, supraexprimarea sau deleia acesteia, este adesea asociat cu fenotip malign
(mutaia genei este echivalat cu inhibarea activitii ei, ceea ce determin activitatea proliferativ
anormal).
Un alt supresor genic tumoral, locusul retinoblastomului (RB-locus), poate juca rol n dezvoltarea
cancerului ovarian, constatndu-se o frecven semnificativ crescut a deleiei RB n cazul cancerului
ovarian.
De asemenea, supraexpresia genei BRCA-1 de pe cromozomul 17q este implicat n sinteza unor
receptori specifici pentru anumii factori de cretere celular. Determinarea ei constituie un marker pentru
evoluia tumoral i este prezent n peste 80% din cazurile de cancer de sn i ovar.
5. Anomaliile cromozomiale
n cancerul de ovar cei mai afectai cromozomi au fost 1 i 11 (explic agresivitatea biologic
deosebit a acestor cancere), apoi cromozomii 3 si 7.
7
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul de asisten medical primar
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia
Profilaxia primar/secundar Nu exist Recomandabil:
C.2.3 Examinri profilactice sistematice la ginecolog
completate de examen USG (casetele 6,7,8)
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea diagnosticului de Stabilirea prezenei sau absenei Obligatoriu:
cancer ovarian cancerului ovarian Anamneza (caseta 10)
C.2.7.1 - C.2.7.5 Examenul fizic (casetele11,12)
Investigaii clinice i de laborator (caseta 13)
Diagnosticul difereniat (caseta 14)
2.2. Decizia consultului n caz de suspecie sau confirmare citologic,
specialistului i/sau a spitalizrii morfologic, pacienta este ndreptat la Policlinica
Institutului Oncologic
3. Tratamentul la domiciliu n cazul patologiei avansate (paliativ-simptomatic)
3.1. Tratament nemedicamentos Ameliorarea strii generale a Obligatoriu:
pacientei Regim liber
Consumarea lichidelor pentru corecia
deshidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat
Regim alimentar echilibrat cu alimente bogate n
vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant
redus
3.2. Tratamentul medicamentos Ameliorarea strii generale a Obligatoriu:
simptomatic pacientei tratamentul patologiilor concomitente procesului
C.2.7.7.3 - C.2.7.7.5 canceros i reaciilor adverse (casetele 30 - 40)
tratamentul sindromului algic, inclusiv narcotice
4. Supravegherea i Depistarea la timp a apariiei Obligatoriu:
dispensarizarea progresrilor sau recidivelor Eviden n comun cu oncologul
C.2.7.8 - C.2.7.10 maladiei Determinarea precoce a recurenelor (caseta 41)
Supravegherea n dinamic a pacientei (caseta 42)
Aprecierea prognosticului (caseta 43)
5. Fizioterapie recuperare Nu se recomand!
medical
B.2. Nivelul consultativ specializat (oncoginecolog, Policlinica Institutului Oncologic)
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea diagnosticului - Stabilirea prezenei, absenei Obligatoriu:
de cancer ovarian sau suspeciei cancerului Anamneza (caseta 10)
1.2. Aprecierea rspndiri ovarian Examenul fizic (casetele11,12)
procesului tumoral - Determinarea tacticii de Investigaii clinice i de laborator (caseta 13)
1.3. Consiliu din 2 specialiti: tratament Diagnosticul difereniat (caseta 14)
oncoginecolog, Recomandabil (la necesitate):
chimioterapeut Cistoscopie
C.2.7.1 - C.2.7.5 Rectoromanoscopie
Fibrogastroduodenoscopie
Computertomografie
Rezonan magnetic nuclear
8
3. Dispanserizarea Monitorizarea eficacitii Obligatoriu:
C.2.7.8- C.2.7.10 tratamentului administrat, Determinarea precoce a recurenelor (caseta 41)
monitorizarea strii locale i Supravegherea n dinamic a pacientei (caseta 42)
generale pentru determinarea Aprecierea prognosticului (caseta 43)
necesitii tratamentului de Investigaii recomandabile (la necesitate):
recuperare Cistoscopie
Rectoromanoscopie
Fibrogastroduodenoscopie
Computertomografie
Rezonan magnetic nuclear
B.3. Nivelul de staionar
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
1. Spitalizare Tratament conform stadiilor de Conform criteriilor de spitalizare (caseta 15)
C.2.7.6 rspndire a procesului tumoral
2. Diagnostic
2.1 Confirmarea Tactica de conduit a pacientei Obligatoriu:
diagnosticului de cancer ovarian cu cancer ovarian i selectarea Anamneza (caseta 10)
tratamentului sunt n dependen Examenul fizic (casetele11,12)
2.2 Diagnosticul diferenial de stadiul afeciunii, starea Investigaii clinice i de laborator (caseta 13)
general a pacientei (vrsta i Diagnosticul difereniat (caseta14)
C.2.7.1 - C.2.7.5 comorbiditile), doleanele Investigaii recomandabile (la necesitate):
pacientei (vrsta i Cistoscopie
comorbiditile) aprecierea Rectoromanoscopie
crora, n unele cazuri, este Fibrogastroduodenoscopie
posibil numai n condiii de Computertomografie
staionar. Rezonan magnetic nuclear
3. Tratamentul Cancerului Cervical
3.1. Tratamentul chirurgical, Vindecarea pacientei Tratament conform stadiilor de rspndire a
combinat, complex procesului tumoral (casetele 16-29)
C.2.7.7.1 - C.2.7.7.2
3.2. Tratamentul simptomatic Ameliorarea strii generale a Obligatoriu:
C.2.7.7.3 - C.2.7.7.5 pacientei Tratamentul patologiilor concomitente
procesului canceros i reaciilor adverse
(casetele 30- 40)
Tratamentul sindromului algic, inclusiv
narcotice
4. Externarea Finisarea tratamentului conform protocolului
5. Externarea cu referire la Monitorizarea n dinamic a Obligatoriu:
nivelul primar pentru tratament pacientei Extrasul va conine:
i supraveghere Diagnosticul exact detaliat
C.2.7.8 - C.2.7.10 Rezultatele investigaiilor efectuate
Recomandri explicite pentru pacient
Recomandri pentru medicul de familie,
oncolog.
9
C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT
,b
C.1.1. PREZENTAREA CAZULUI INVESTIGAII TRATAMENTUL PRIMAR
Formaiuni pelvine suspecte sau Evaluai anamneza familial Laparatomie / Histerectomie total
Examenul abdominal / pelvin abdominal (HTA) / Anexectomie bilateral cu
palpabile depistate la examenul c
Examinarea tractului GI dac stadializare detaliat sau anexectomie
abdominal i pelvin sau/i ascit, sunt indicaii clinice unilateral (Stadiul clinic IA sau IC orice grad de
distensie abdominal sau/i Simptome USG pelvin / abdominal i/sau difereniere cu o stadializare detaliat dac Vezi
TC pacienta dorete s pstreze fertilitatea) stadializarea
ca: balonare, dureri pelvine sau
Radiografia cutiei toracice sau patologic
abdominale, dificulti n procesul de CA125 sau ali marcheri tumorali Operaie citoreductivc dac se determin C.1.3
alimentare sau senzaia de umplere dup indicaii clinice clinic st. II, III sau IV
Analiza general complet a sau
rapid sau simptome urinare (urgente
sngelui Tratament neoadjuvant chimioterapeuticd
sau frecvente) fr alt surs de Analiza biochimic a sngelui ce dac se consider necesar / preventiv
malignitate. conine testele hepatice citoreduciei la pacienii cu stadiu avansat (III /
IV), care nu sunt candidai pentru intervenie
chirurgical (diagnosticul stabilit prin aspiraie
fin cu seringa, biopsie sau paracentez.
a c
Recomandarea standart include evaluarea pacientului de c tre un ginecolog oncolog . Datele publcate Vezi principiile interveniei chirurgicale primare (caseta 17, 18, 19).
demonstreaz c evaluarea primar i intervenia chirurgical paliativ de ctre un ginecolog oncolog rezult n d
Vezi principiile Chimioterapiei (caseta 23, 24, 25, ) i managementul Reaciilor Adverse (caseta 31).
anse mai bune de supravieuire.
b
Toate femeile ce vor fi supuse operaiei n cazul cancerului ovarian trebuie consiliate despre beneficiile clinice
asociate de administrare a chimioterapiei combinate I/V i I/P (intraperitoneal).
10
C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT
C.1.2. DIAGNOSTIC STABILIT LA INTERVENIILE CHIRURGICALE ANTERIOARE
reziduale
Intervenie chirurgical de reducere a
tumoriie
Suspect la tumori reziduale
potenial rezectabile Chimioterapief 6-8 cicluri
Stadiul II, III, IV Evaluarea unei posibile operaii
Suspect la tumori reziduale complete dup 3-6 ciclurih continuate
nerezectabile postoperator de chimioterapie
c
Recomandarea standart include evaluarea pacientului de c tre un ginecolog oncolog . Datele publcate
demonstreaz c evaluarea primar i intervenia chirurgical paliativ de ctre un ginecolog oncolog
rezult n anse mai bune de supravieuire.
e
Vezi principiile tratamentului chirurgical primar ( caseta 17, 18, 19).
f
Vezi principiile chimioterapiei (caseta 23, 24, 25) i Managementul reaciilor adverse (caseta 31).
g
Celule-clare patologice este gradul 3.
h
Bazndu-se pe evaluarea clinic a ginecologului oncolog, operaia poate fi efectuat dup 6 cicluri de PCT.
11
C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT
i
C.1.3. STADIALIZAREA PATOLOGIC CHIMIOTERAPIE PRIMAR / TRATAMENTUL PRIMAR
Gradul 1g Observare
Stadiul IC
Gradul 1,2 sau 3 I/V Taxane/Carboplatinaf 3-6 cicluri
e
Vezi principiile tratamentului chirurgical primar (caseta 17, 18, 19).
f
Vezi principiile chimioterapiei (caseta 23-24-25) i Managementul reaciilor adverse j
Regime de administrare a preparatelor chimioterapice Vezi (C.2.15.2.1).
(caseta 31).
g
Celule-clare patologice este gradul 3.
i
Pacienii ce primesc chimioterapie ca tratament primar vor fi monitorizai dup cum
urmeaz:
1. Examen pelvin cel puin fiecare 2 cicluri
2. Anterior chimioterapiei Analiza general a sngelui
3. Analiza biochimic dac este indicat
4. CA-125 sau ali marcheri tumorali dac este clinic indicat nainte de fiecare ciclu de
chimioterapie
12
C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT
C.1.4. STADIUL II, III, IV
DUP TRATAMENT PRIMAR
Observare
sau
Vezi monitorizarea /
Remisie clinic complet
k
Studiu clinic (includerea pacienilor)
sau Supravegherea
Dup remisie Paclitaxel (C.1.5)
(categoria 2B)
k
Nu sunt evidene obiective a patologiei date (ex. examen fizic negativ, CA-125 - negativ, TC - negativ cu noduli limfatici < 1 cm).
13
C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT
m
Sunt rezultate preliminare ceea ce privete utilizarea CA-125 pentru monitorizarea cancerului ovarian dup
finisarea tratamentului primar.
14
C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT
Studiu clinic
Progresare, stabilizare sau persisten a patologiei sau
dup tratament chimioterapeutic primar Tratament de substituie
sau
Tratament contra recidivelorn,p
Remisie complet i recidive
< 6 luni dup ntreruperea chimioterapiei Studiu clinic
sau
sau
Tratament contra recidivelorn,p (un singur agent
Stadiul II, III i IV cu rspuns parial (preparat) ce nu are la baz platin)
sau
Observare
n
Pacienii ce manifest progresare de la 2 cicluri consecutive de tratament fra semne clinice benefice, care au o predispunere sczut de a beneficia un tratament adiional. Decizia de a oferi studii clinice,
tratament de substituie, sau alt tratament adiional trebuie bazat pe fiecare caz n parte.
o
Vezi Intervenii chirurgicale paliative ajuttoare (caseta 20 ).
P
Vezi Tratamentul Corespunztor n caz de Recuren (Recidiv) (Caseta 25, 29).
15
C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT CANCERUL OVARIAN - cu potenial malign sczut
Tumori la Limita Malignitii (Limitrofe, Borderline)
Implantate invazive la
intervenia chirurgical Observare
anterioar sau
decide-i asupra
tratamentului ca n cazul
cancerului ovarian epitelial
(vezi C.1.1)
e
Vezi principiile tratamentului chirurgical primar (caseta17, 18, 19).
q
Recomandarea standart include evaluarea pacientului de ctre ginecolog oncolog
16
C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT CANCERUL OVARIAN - cu potenial malign sczut
Tumori la Limita Malignitii (Limitrofe, Borderline)
Observare
? Vizite fiecare 3-6 luni timp de pn la 5 ani, apoi anual
? Examenul fizic cu includerea examenului pelvin Ptologie neinvaziv
? USG dup cum este indicat pacientelor ce doresc pstrarea
fertilitii
? CA-125 sau ali markeri tumorali la fiecare vizit, dac s-a Clinic se Evaluai posibilitile operatorii +
evaluat iniial apreciaz rezecie paliativ dac este
? Analiza general complet a sngelui i analiza biochimic recidiv oportun
dup cum este indicat Tratament ca i cancerul
? Dup finisarea naterii, la pacientele ce au suportat intervenie
Patologie invaziv ovarian epitelial
chirurgical anterioar cu anexectomie unilateral, de decis asupra (vezi C.1.3)
interveniei chirugicale complete
17
C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT FORME HISTOPATOLOGICE OVARIENE
RAR NTLNITE
18
C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT TUMORI EMBRIONALE
Histologie de tumoare
Tumori embrional, a sinusului Vezi tratamentul
embrionale endodermal sau mixte adjuvant
Stadializare chirurgical (C.1.10)
incomplet
A considera observare pentru
disgerminom stadiul clinic I sau
teratom imatur stadiul I, gradul 1
sau
Operaie stadializare complet
anterioar
Stadializare complet
19
C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT C.1.10. TUMORI DIN CELULE EMBRIONALE
Stadiul I
Disgerminom Examinai administrarea
d
chimioterapiei adiionale
sau Supraveghere Monitorizarea marcherilor
c
sau
fiecare 2-4 luni, timp de 2 Marcheri anormali, Chimioterapie doze mari
Stadiul I, gradul 1 Rspuns clinic complet ani, dac iniial au fost patologie recurent
Teratom imatur determinai definitiv
Tumoare embrional
esut
sau necrotic
Tumoare a sinusului
endodermal A examina posibilitatea Teratom TC sau alte metode imagistice dup
Tumoare rezidual la rezeciei chirurgicale benign indicaii clinice
sau Chimioterapie
b
examenul radiografic; sau
c
marcheri n norm supraveghere Examinai administrarea chimioterapiei
Stadiul II-IV Tumoare ce are la baz Platina
a
Disgerminom rezidual sau
Supraveghere
sau
Stadiul I, gradul 2
sau 3 TIP (paclitaxel/ifosfamid/cisplatin)
c
sau Stadiul II-IV Marcheri permanent ridicai cu sau
Teratom imatur patologie rezidual definitiv Chimioterapie doze mrite (strict se recomand de a referi
pacienta la un centru medical de nivelul trei pentru un potenial
regim curativ)
a
Pentru pacienii selectai cu disgerminom stadiul IB-III,tratamentul va fi (caseta 30)
Recomandai testele funcionale pulmonare avnd n vedere bleomicina.
c
Vez (caseta 13) pentru marcheri.
d
Vezi tratamentul acceptat n caz de recuren (caseta 30).
20
C.1.11. TUMORI STROMALE ALE CORDONULUI SEXUAL
PATOLOGIE TRATAMENTUL
PREZENTARE CLINIC TRATAMENTUL RECURENT PATOLOGIEI
RECURENTE
Stadiul I f
Risc sczut Supraveghere
Intervenie
Stadiul IA/IC: chirurgical de
Dorete pstrarea pstrare a ferilitii
fertilitii cu stadializare
complet
Stadiul I Supravegheref
Risc nalt stadiul I (ex. ruptura sau
Tumori stromale ale capsulei Stadiul IC sau slab Examinai posibilitatea
cordonului sexual difereniat stadiul I) Chimioterapiei bazate pe platin
sau
RT
Studiu clinic
Stadializare sau
Tote celelalte complete Examinai
Chimioterapie
g Clinic se posibilitatea
bazat pe platin
sau determin interveniei
Stadiul II-IV RT pentru tumori recidiv chirurgicale
limitate citoreductive
sau
tratament contra
d
recidivelor
d
Vezi tratamentul acceptat n caz de recuren (caseta 30).
e
Limfadenectomia poate fi omis.
f
Nivelul inhibinei poate fi monitorizat, dac iniial a fost apreciat.
g
De preferin sunt regimele (schemele) pentru tumorile embrionale sau schemele (caseta 30).
21
C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT C.1.12. CARCINOSARCOM
(TUMORI MULLERIENE MIXTE MALIGNE)
Stadiul II-IV
sau Tratai n conformitate cu Cancerul Ovarian
Recidiv Epitelial (C.1.2)
22
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1 Clasificarea cancerului ovarian, al trompei uterine i primar peritoneal
Caseta 1. Clasificarea TNM i FIGO a Cancerului ovarian i primar peritoneal (ediia a 7-a, 2010)
Tumoare primar (T)
TNM FIGO
Tx Tumoarea primar nu a putut fi stabilit
To Nu se evideniaz tumoare primar
T1 I Tumoare limitat la ovare (unul sau ambele)
T1a IA Tumoare limitat la un ovar, capsula intact; nu exist tumoare pe suprafaa ovarului. Nu exist celule
maligne n ascit sau lavajul peritoneal.
T1b IB Tumoare limitat la ambele ovare; capsula intact; nu exist tumoare la suprafaa ovarului. Nu exist
celule maligne n ascit sau lavajul peritoneal.
T1cIC Tumoare limitat la unul sau ambele ovare, cu una din urmtoarele caracteristici: capsula rupt, tumoare
pe suprafaa ovarului, celule maligne n ascit sau lavajul peritoneal.
T2 II Tumoarea implic unul sau ambele ovare cu extensie pelvian
T2a IIA Extensia i/sau implantarea la nivelul uterului i/sau trompei (trompelor) uterine. Nu exist celule
maligne n ascit sau lavajul peritoneal
T2b IIB Extensia ctre i/sau implantate n alte esuturi pelvine. Nu exist celule maligne n ascit sau lavajul
peritoneal
T2c IIC Extensie pelvin i/sau implantante (T2a sau T2b) cu celule maligne n ascit sau lavajul peritoneal
T3 III Tumoare implic unul sau ambele ovare cu metastaze peritoneale, confirmate microscopic, n afara
pelvisului
T3a IIIA Metastaze peritoneale microscopice n afara pelvisului (macroscopic tumoarea nu se evideniaz) T3b
IIIB Metastaze peritoneale macroscopice n afara pelvisului, cu dimensiunea maxim de 2 cm sau mai
puin
T3C IIIC Metastaze peritoneale n afara pelvisului cu dimensiune mai mare de 2 cm i/sau metastaze n
ganglionii limfatici regionali
Not: Metastaze n capsula ficatului este Stadiul III/T3; metastaze n parenchimul ficatului, Stadiul
IV/M1. Exudatul pleural poate fi citologic pozitiv pentru Stadiul IV/M1.
Gruparea pe stadii
Stadiul 1 T1 N0 M0
Stadiul IA T1a N0 M0
Stadiul IB T1b N0 M0
Stadiul IC T1c N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul IIA T2a N0 M0
Stadiul IIB T2b N0 M0
Stadiul IIC T2c N0 M0
Stadiul III T3 N0 Mo Stadiul IIIA T3a N0 M o Stadiul IIIB T3b N0 M0
Stadiul IIIC T3c N0 M0 orice T N1 M0
Stadiul IV orice T orice N M1
23
Clasificarea conform gradului de difereniere
Gx - nu s-a putut stabili;
GB - tumorile border-line (de grani);
G1 - tumori bine difereniate;
G2 - tumori moderat difereniate;
G3 4 - tumori slab difereniate sau nedifereniate.
Caseta 2. Clasificarea TNM i FIGO a Cancerului Trompei Uterine (ediia a 7-a, 2010) Tumoare primar (T).
TNM FIGO
Tx Tumoarea primar nu a putut fi stabilit
To Nu se evideniaz tumoare primar
Tis Carcinom in situ (limitat la mucoasa trompei uterine)
T1 I Tumoare limitat la trompele uterine (una sau ambele)
T1a IA Tumoare limitat la una din trompe, fr penetrarea suprafeei seroase; ascit nu este
T1b IB Tumoare limitat la ambele trompe; fr penetrarea suprafeei seroase; ascit nu este
T1c IC Tumoare limitat la una sau ambele trompe, cu extensie ctre sau prin seroasa trompei uterine, sau cu
celule maligne n ascit sau lavajul peritoneal
T2 II Tumoarea implic una sau ambele trompe uterine cu extensie pelvin
T2a IIA Extensie i/sau metastaze la nivelul uterului i/sau ovare
T2b IIB Extensie ctre alte structuri pelvine.
T2c IIC Extensie pelvin cu celule maligne n ascit sau lavajul peritoneal T3 III Tumoare implic una sau
ambele trompe uterine, cu implantante peritoneale n afara pelvisului
T3a IIIA Metastaze peritoneale microscopice n afara pelvisului
T3b IIIB Metastaze peritoneale macroscopice n afara pelvisului, cu dimensiunea max. de 2cm sau mai puin
T3c IIIC Metastaze peritoneale n afara pelvisului cu dimensiune mai mare de 2cm
Ganflionii limfatici regionali (N)
Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi determinai
N0 Nu sunt metastaze n ganglionii limfatici regionali
N1 IIIC Metastaze n ganglionii limfatici regionali
Metastaze la distan (M)
M0 Nu sunt metatstaze la distan
M1 IV Metastaze la distan (cu excepia metastazelor din cavitatea peritoneal)
Not: FIGO nu mai include Stadiul 0 (Tis)
Not: Metastaze n capsula ficatului este Stadiul III/T3; metastaze n parenchimul ficatului, Stadiul IV/M1.
Exudatul pleural poate fi citologic pozitiv pentru Stadiul IV/M1.
24
B. Tumori mucinoase
a) Benigne si border-line
chistadenom
adenofibrom i chistadenofibrom
b) Maligne
adenocarcinom
adenofibrom malign
C. Tumori endometrioide
a) Benigne si border-line
adenom i chistadenom
adenofibrom i chistadenofibrom
b) Maligne
carcinom
adenocarcinom
adenoacantom
adenochistadenofibrom malign i chistadenofibrom
sarcom endometroid de tip stromal
tumoare mixt mezodermic homolog i heterolog
tumoare mixt mullerian.
D. Tumori de celule clare (mezonefroide)
a) Benigne
(adenofibrom)
b) Border-line
(carcinom cu potenial slab de malignizare).
b) Maligne
adenocarcinom
E. Tumori Brenner:
a) benigne
b) la limita malignitii
c) maligne
F. Tumori mixte epiteliale
G. Carcinoame nediferentiate
H. Tumori epiteliale neclasificabile
25
C.2.3 Profilaxia
Caseta 6. Profilaxia cancerului ovarian
Cancerul ovarian nu poate fi prevenit, nsa riscul de apariie al lui poate fi redus prin modificarea unor factori i
comportamente cu risc. Numeroase studii au demonstrat faptul c riscul de apariie al cancerului ovarian poate fi redus
prin administrarea de pilule contraceptive (coninnd estrogeni i progesteron) pentru o perioada de minim 5 ani.
Unul din aceste studii a artat chiar c dozele cele mai eficiente n vederea manifestrii unui astfel de efect sunt
dozele mai reduse de hormoni, i c efectul protector se menine chiar i mai muli ani dup ce femeia a sistat
administrarea contraceptivelor. Riscul poate fi redus astfel chiar i n cazul femeilor care au antecedente familiale
patologice (cazuri de cancer de ovar sau sn). Influenarea prin contraceptive nu pare a fi posibil ns n situaia n care
exist mutaii genice de tipul celor de la nivelul genelor BRCA1 i 2.
O alt modalitate de reducere a riscului de cancer, nsa extrem, i uneori dramatic (dac femeia este la vrsta
reproductiv i i dorete s aib copii) este ligaturarea bilateral a trompelor uterine. O astfel de metod nu este
recomandat dect n cazurile periculoase, cnd riscurile de cancer sunt foarte mari i doar dac femeia o consider
necesar i nu i mai dorete copii. Procedura nu este reversibil, deci o astfel de decizie trebuie luat cu foarte mult
chibzuin.
Cel puin o sarcin dus la bun sfrit poate proteja o femeie de cancerul de ovar, iar alptarea bebeluului pare a
avea aceleai efecte protectoare. Un procent relativ redus din femei au n familie o rud de gradul I (mama, sora, fiica)
sau de gradul II (mtua sau bunica) diagnosticate cu cancer mamar sau chiar cu cancer de ovar. Specialitii au analizat
astfel de familii i au concluzionat faptul, c exist o agregare familial genetic, datorat unei mutaii n genele BRCA,
mutaie care va favoriza n timp apariia cancerului ovarian. n astfel de situaii, n vederea cuantificrii ct mai exacte a
riscului, pot fi indicate teste genetice care s stabileasc dac pacienta are sau nu respectiva mutaie.
Se recomand, n general, c dac femeile au astfel de mutaii genetice s accepte, pentru sigurana sntii lor,
operaia de ndeprtare a trompelor uterine, uterului i ovarelor, ct timp acestea sunt nc sntoase i nu a aprut
cancerul. Aceasta este singura metod care poate proteja femeia de un eventual cancer ovarian aprut pe fonul mutaiilor
genetice pe care le are motenite. Din pcate, femeia nu va mai putea avea copii, ns riscul de apariie a unui cancer
agresiv precum este cel de ovar este sczut cu peste 95%.
Alimentaia sntoas i stilul de via activ i fr comportamente de risc nu va preveni cancerul n sine, ci va
stimula organismul s lupte mpotriva eventualelor modificri ce apar. Celulele competente ale sistemului imunitar au
capacitatea de a supraveghea i a distruge celulele care ncep s se divid anarhic, care ncep s i modifice
caracteristicile funcionale
C. 2.4 Etiologia
Caseta 7. Etiologia
n mod clasic, se consider c malignitile ovariene au origine n celulele din seroasa ovarului. Totui, unii autori
sugereaz i alte origini ale acestui cancer. Cauzele exacte ale cancerului ovarian rmn deocamdat insuficient
cunoscute. Dei unele femei au cazuri de cancer ovarian n familie, factorul genetic nu este constant asociat cu apariia
cancerului ovarian. Se pare c doar 10- 20% dintre paciente au un istoric familial pozitiv de cancer de ovar. Specialitii
aproximeaz c 2 din 100 femei au risc de a dezvolta cancer de ovar pe durata vieii. Acest risc crete ns la 5 din 100
dac exist istoric pozitiv (un caz) i la 7 din 100 dac exist mai mult de dou cazuri ca cancer ovarian n familie. Dac
ns pacienta are o rud de gradul nti cu cancer ovarian (indiferent c este vorba de mam, fiic, sor), riscul de apariie
a cancerului este ntre 25- 50%.
Femeile care motenesc o mutaie genetic n genele BRCA1 i BRCA2 au un risc mult mai crescut de apariie a
cancerului ovarian i mamar. Pacientele cu mutaii n gena BRCA1 au un risc de 20- 60% de a face cancer, n timp ce
pacientele cu mutaie pe gena BRCA2 au un risc de 10- 35%. Totui, trebuie precizat faptul c mai puin de 5% din
femeile din populaia general au o predispoziie ereditar pentru cancerul ovarian.
Pe lng factorii genetici, exist i ali factori care influeneaz riscul de apariie a cancerului de ovar, printre care:
Infertilitatea;
Nuliparitatea;
Neutilizarea unei metode contraceptive hormonale.
Factorii reproductivi par a fi importani, deoarece s-a observat c femeile care au avut o sarcin, au un risc de 50% mai
sczut de a face cancer de ovar comparativ cu femeile nulipare (care nu au avut o sarcin). Sarcinile multiple ofer un rol
protector suplimentar. De asemenea, utilizarea contraceptivelor orale poate s descreasc semnificativ riscul de apariie a
cancerului de ovar. Influena acestor factori i importana lor susine teoria conform creia riscul de apariie a cancerului
ovarian este corelat cu ovulaia i orice stimul care suprim ciclul ovulator pare a avea un rol protector. Cancerul de ovar
apare i n cadrul unui sindrom genetic, numit Lynch II sau cancerul colorectal nonpolipos ereditar. Astfel de afeciuni au
agregare familial, iar membrii au un risc crescut de apariie a mai multor neoplazii, printre care: cancer colorectal,
endometrial, gastric, de intestin subire, de sn, de pancreas i de ovar.
De reinut!
n cazul n care avei un istoric familial de cancere multiple, n special de colon i sn, ar fi bine s discutai cu medicul
26
o posibil investigare a profilului genetic pentru a se stabili dac exist mutaii ale genelor BRCA1 sau 2. n cazul n care
astfel de mutaii sunt prezente, vei putea fi inclus n programe de screening pentru diagnosticarea rapid, precoce a
unui eventual cancer. Prognosticul cancerului, chiar i al celui de ovar, este cu att mai favorabil cu ct afeciunea este
diagnosticat ct mai timpuriu.
C. 2.6 Screeningul
Caseta 9. Screeningul
Nu exist teste de screening pentru cancerul ovarian, cel puin nu deocamdat i nu unele care s posede i rezultate
semnificative i s poat fi aplicate unui numr crescut de femei. Testele pentru screening trebuie s fie nu numai
sensibile i specifice pentru afeciunea investigat, dar trebuie s fie i sigure, i ieftine. Cancerul ovarian ajunge din
acest motiv s fie descoperit tardiv, uneori cnd mai sunt puine metode terapeutice aplicabile i eficiente. Cancerul
ovarian este de cele mai multe ori confirmat i stadializat dup efectuarea i interpretarea biopsiei de ovar. Chiar i n
cazul cancerului ovarian, etapele care preced stablirea diagnosticului sunt similare cu ale altor boli: anamnez, examen
fizic general, investigaii paraclinice specifice.
Pn n prezent nu exist o metod de screening care poate fi recomandat tuturor pacientelor. Nu exist dovezi
clinice care s susin necesitatea efecturii ecografiilor transvaginale sistematice i nici a testrilor imunologice pentru
antigenul CA 125. Specialitii sunt ns de prere c pacientele cu antecedente familiale de cancer de sn sau ovar ar
trebui evaluate periodic i n plus ar trebuie s li se fac i profilul genetic pentru stabilirea existenei sau nu a mutatiei
genelor BRCA 1 i 2.
n cazul n care femeile au motenit astfel de mutaii, specialitii recomand, c de la vrsta de 35 de ani, acestora
s li se efectueze ultrasonografie i testri pentru CA 125 anual. Recomandarea se adreseaz tuturor femeilor care nu
au suferit o ndeprtare chirurgical a ovarelor (procedura recomandat n astfel de situaii). Dac este vorba de o mutaie
exclusiv pe gena BRCA 1, astfel de investigaii ar trebui ncepute nc de la vrsta de 25 de ani, pentru ca orice
modificare s poat fi detectat din timp.
27
C. 2.7. Conduita pacientei
Va depinde de rezultatele citologice, histologice, preum i datele clinice atestate la pacientele afectate de cancer ovarian, n
dependen de stadiul bolii, starea pacientei i vrst.
Specialitii care pot forma echipa ce se ocup de fiecare pacient n parte pot fi:
Medicul de familie, care are n grija permanent pacienta;
Oncologul raional;
Medicul internist;
Ginecologul.
Tratamentul poate fi recomandat i realizat sub supravegherea:
Oncologului;
Ginecologului.
Cazurile de cancer ovarian sunt adesea foarte complicate i avansate, de aceea, este foarte important ca medicul care preia
cazul s aiba o vast experien n acest domeniu i s fie la curent cu ghidurile actuale de tratament. ansele i
prognosticul pacientei sunt cu att mai bune cu ct ea se afla n minile unui specialist experimentat.
C. 2.7.1 Anamneza
Caseta 10. Anamneza
Anamneza este etapa iniial, n cadrul creia medicul afl simptomele pacientei i amnunte referitoare la acestea i la
starea ei general de sntate. Este foarte important de stabilit momentul debutului, evoluia ulterioar, modificarea lor
sau relaia cu alte boli. Deoarece cancerul de ovar are simptome foarte nespecifice, informaiile din anamnez trebuie s
fie ct mai complete. Medicul va investiga i antecedentele medicale ale pacientei i ale rudelor de gradul I i II, mai ales
a celor de sex feminin. Prezena cancerelor n familie, mai ales dac este vorba de cancer de sn, ovar, endometru, colon
sau intestin subire poate fi foarte sugestiv pentru un cancer ovarian. Examenul fizic poate fi realizat concomitent cu
anamneza sau dup ce aceasta este finalizat, n funcie de preferina i timpul avut la dispoziie de ctre medic.
28
familial pozitiv, nuliparitate), cel mai indicat ar fi prezentarea la medic n vederea consultrii i stabilirii cauzei exacte de
apariie a acestor simptome.
29
localizeaz topografic tumoarea n raport cu celelalte structuri din vecintate.
Puncia eco-ghidat - practicat sub ghidatul ecosondei tradiionale transabdominale sau al celei endovaginale.
Puncia Douglasului - pozitiv n cancere de ovar avansate.
Not: Biopsia laparoscopic sau puncia aspirativ a unei mase ovariene intacte poate rspndi celule maligne n
cavitatea peritoneal, iar aspiraia fluidului chistic pentru examenul citologic nu constituie o metod de diagnostic n
cancerul ovarian.
Markeri tumorali
a. Markeri antigenici.
Acetia sunt antigene aflate fie pe suprafaa membranei celulare, fie n interiorul celulei tumorale, fie n fluidele
organismului. Markerii tumorali antigenici utilizai n cancerul de ovar sunt:
CA 125 este un antigen de suprafa derivat din tumorile epiteliale canceroase seroase i este absent n cele
mucinoase. El este ntalnit la valori crescute la peste 80% din plasma pacientelor cu cancere de ovar non-
mucinoase, putnd fi folosit n explorarea cancerului ovarian. Pentru creterea contribuiei acestuia la acurateea
diagnosticului i monitorizarea terapeutic se recomand asocierea sa cu ultrasonografia transabdominal i
transvaginal.
Valoarea markerului CA 125 este crescut n stadii avansate de evoluie a bolii (stadii II, III, IV). El este mai puin util
pentru diagnostic, dar este de mare ajutor n urmrirea evoluiei bolii. Valorile mari ale antigenului CA 125 se asociaz
cu invazia peritoneal (ascit neoplazic), cu adenocarcinomul papilar seros i cu recidivele locale.
Rspunsul bun la chimioterapie se asociaz cu valori normale ale lui CA 125, ceea ce nseamna stabilizarea bolii.
Lipsa unui rspuns eficient la chimioterapie se asociaz cu valori crescute ale antigenului CA 125, ceea ce impune
schimbarea tratamentului.
Pentru creterea valorii markerului tumoral CA 125 mai ales n depistarea precoce a cancerului ovarian se
impune asocierea determinrii sale cu examenul ginecologic i sonografia pelvin dup un anumit algoritm: dup 35 ani
la 3 ani; dup 40 ani la 2 ani sau dup alti autori la 2 ani, dup varsta de 25 de ani.
CA 15-3 este marker tumoral pentru cancerul de sn, dar poate fi crescut i n cel de ovar.
CA 19-9 este un marker tumoral n cancerul de pancreas, dar poate avea valori crescute i n cancerul de ovar.
CEA (antigenul carcinoembrionar) poate avea valori crescute n cancerul de ovar (mai specific fiind pentru
cancerul de colon i cancerul gastric).
AFP (alfa feto-proteina) poate prezenta valori crescute n teratocarcinoamele ovariene.
TPA (antigenul polipeptidic tisular) este o polipeptid cu proprieti antigenice specifice produs n placenta
uman, n tumorile maligne umane i n fluidele pacienilor cu cancer. Este folosit ca marker mai ales pentru
monitorizarea evoluiei pacienilor cu cancer mamar sau ovarian n cursul terapiei.
b. Markeri enzimatici:
Fosfataza alcalin (izoenzima Regan). Izoenzimele fosfazatei alcaline apar n ser derivnd din ficat, os, plamn,
tract intestinal i placent. Izoenzima placentar a fosfatazei alcaline apare n ser la valori crescute n cazul mai
multor tipuri de cancer, printre care i cel ovarian.
LDH (lactat dehidrogenaza) total este moderat crescut la cele mai multe paciente cu neoplazii extinse la
nivelul hepatic (metastaze). In cazul neoplaziilor ovariene cu efuziuni pleuro sau peritoneale valorile LDH sunt
mai crescute n aceste produse dect n ser.
c. Markeri hormonali:
HCG este n mod normal secretat de placent; crete n cursul sarcinii i n tumori ovariene.
-HCG (hormonul gonadotropic corionic uman fractiunea ) - este folosit ca marker tumoral n tumorile cu
celule germinative (embrionare) de ovar sau tumori testiculare.
hormonii androgeni (testosteronul) crescui mai ales n tumorile secretante de ovar.
estrogenii - nivelul lor urinar crete n tumorile asociate cu hiperestrogenism (tecom, tumoare de granuloas).
Examenul histopatologic
Examenul histopatologic al piesei obinute n urma interveniei chirurgicale este de cpti. El pune
diagnosticul de malignitate, stabilind tipul histologic al tumorii ovariene, sensibiliznd astfel clinicianul n ceea
ce privete tipul terapiei pentru care va opta, complicaiile ce pot apare i un anume rezultat al terapiei sale.
30
patologia infecioas tubar;
tumori intraperitoneale (de colon, rect, cec, sigm, mezenter);
tumori retroperitoneale;
chist hidatic intraperitoneal.
flegmoane de ligament larg sau de fos pelvin;
endometrioza;
abcese;
tumori ale oaselor pelvine;
mola hidatiform;
sarcina ectopic;
fibroame uterine;
malformaii uterine (uter dublu);
rinichi ectopic;
apendicita;
Not: Nu trebuie uitat c afeciunea (cancerul de ovar) atinge un vrf maxim la 55-59 de ani i c n 80% din
cazuri este vorba de adenocarcinoame.
Diagnosticul diferenial face apel la datele furnizate de:
anamnez;
examen clinic general i genital;
explorri paraclinice intite pe particularitile fiecrui caz.
C. 2.7.7 Tratamentul
Opiunile terapeutice, dar i prognosticul n cazul pacientelor diagnosticate cu cancer ovarian depind de
stadiul evolutiv n care s-a descoperit cancerul. Ali factori importani care trebuie luai n considerare includ: vrsta,
starea reproductiv, dorina de a avea copii, fertilitatea, starea general de sntate, factori de risc i comportamente
periculoase pentru sntate, eventuale boli i afeciuni cronice.
n prezent, opiunile terapeutice includ chirurgia, chimioterapia i eventual radioterapia. De asemenea,
tratamentul psihologic, de suport i paleativ sunt i ele importante, innd cont de faptul c anumite cazuri nu pot fi
tratate curativ, cancerul fiind deja foarte extins nc de la diagnostic. Procedurile chirurgicale se realizeaz att n
scop curativ ct i pentru a stabili extinderea cancerului i pentru a se determina tipul histopatologic special. n
cadrul procedurilor chirurgicale se pot recolta fragmente de esut pentru biopsie, care vor fi ulterior analizate de
ctre un medic anatomopatolog n vederea stabilirii particularitilor histologice.
Examenul histologic este una din cele mai corecte i importante proceduri prin care se stabilete diagnosticul
de certitudine. n anumite situaii se pot realiza analize histologice foarte rapide, ct timp pacientul se afl nc pe
masa de operaie, pentru a se stabili ct de mult trebuie rezecat din anumite esuturi, pn unde s-a extins cancerul i
care este limita oncologic de siguran. Chimioterapia este de obicei o procedur adjuvant n cancerul de ovar, se
realizeaz dup ce procedurile chirurgicale au ncheiat prima etap a tratamentului, anume ndeprtarea fizic a
neoplaziei.
Prin chimioterapie se dorete distrugerea celulelor neoplazice care s-au extins n organism, aceast terapie
avnd caracter sistemic. Studii recente au demonstrat faptul c prin combinarea chimioterapiei cu chirurgia, ansele
de supravieuire ale pacientului sunt semnificativ crescute, n special dac nc de la nceput cancerul a fost
descoperit ntr-un stadiu precoce. Chimioterapia este un tratament eficient n orice stadiu al cancerului, mai ales
atunci cnd intervenia chirurgical este depit i cancerul s-a extins foarte mult n organism.
31
Caseta 17. Cancer ovarian ce este evident limitat la nivelul ovarului sau al bazinului mic
Urmtoarele msuri trebuie luate ca parte component a managementului chirurgical al pacienilor cu cancer ovarian
evident limitat la nivelul ovarului sau al bazinului:
Cnd se intr n cavitatea abdominal, aspiraia lichidului ascitic sau lavajului peritoneal trebuie efectuat pentru
examen citologic peritoneal.
Toat suprafaa peritoneal trebuie bine vizualizat i orice suprafa peritoneal sau adeziune suspect pentru
metastaze ascunse trebuie selectiv excizate sau bioptate. n caz de lipsa suprafeelor suspecte, biopsie peritoneal
trebuie efectuat la ndemn din regiunea pelvisului, flancurile abdominale i de pe suprafaa diafragmei
(raclarea diafragmei pentru frotiul citologic poate fi utilizat ca o alternativ acceptabil).
Histerectomie total, tubectomie i anexectomie bilateral trebuie efectuat ca cu orice efort a menine tumoarea
incapsulat intact n timpul nlturrii.
Anexectomie unilateral poate fi efectuat selectiv pentru pacienii ce doresc pstrarea fertilitii.
Trebuie efectuat ndeprtarea epiploonului.
Not: Este recomandat ca operaia primar s fie efectuat de un ginecolog oncolog (categoria 1).
32
Aplicarea stentului intestinal
Video toracoscopie
33
Caseta 23. Principiile tratamentului pacientelor cu cancer ovarian, al trompei uterine sau primar peritoneal
diagnosticat primar:
Dac sunt eligibile pentru chimioterapie, pacientele trebuie informate despre toate opiunile posibile care sunt
disponibile ca chimioterapia intravenoas (IV), combinaie a chimioterapiei intraperitoneale (IP) i IV, sau
studiu clinic deci ele pot decide care metod le este mai convenabil (Vezi OV-3 pentru dozarea i
programarea acestor regime (ci) de administrare).
nainte de a iniia administrarea tratamentului cu regime combinate IP i IV, pacientele sunt obligate s anune
despre toxicitatea sporit de la tratamentul cu regime combinate n comparaie cu chimioterapia IV utilizat
aparte (supresie medular sporit, toxicitate renal, dureri abdominale, neuropatie, toxicitate gastrointestinal,
toxicitate metabolic i toxicitate hepatic).
Pacientelor ce li se recomand regimele de administrare Cisplatin IP i Paclitaxel IP/IV trebuie s dispun de
o funcionalitate renal normal nainte de iniierea tratamentului, un statut clinic corespunztor bazndu-ne pe
o eventual toxicitate posibil de la regimele combinate de administrare IP/IV i lipsa problemelor medicale
anterioare, care ar putea agrava starea pacientei n timpul chimioterapiei (spre ex. neuropatia preexistent).
nainte i dup iniierea fiecrui ciclul de chimioterapie cu Cisplatin IP, e necesar de administrat IV o cantitate
adecvat de lichide de a preveni toxicitatea renal. Dup finisarea fiecrui ciclu, pacientele necesit de a fi
atent monitorizate pentru evitarea supresiei medulare, dehidratare, pierderi de electrolii, toxicitate celular (aa
ca, afectare renal i hepatic), i toate celelalte toxiciti posibile. Pacientele dup chimioterapie aflndu-se
ambulatoriu, deseori necesit administrate IV de lichide de a preveni sau trata dehidratarea.
Caseta 24. Pentru paciente cu cancer ovarian recidivant, al trompei uterine sau cancer peritoneal primar:
Pacientele trebuie informate despre urmtoarele:
1) studiile clinice disponibile, despre riscurile i beneficiile diferitor modaliti de tratament, care va depinde de
numrul de linii chimioterapeutice anterioare primite de pacient, i
2) statutul de performan a pacientei, starea celulelor i toxicitile preexistente de la regimele anterioare.
Dac se consider binevenit, tratamentul paliativ trebuie de asemenea discutat ca opiune de tratament.
Din cauza expunerii anterioare la preparate de platin, supresia medular are loc mai frecvent de la orice agent
medulotoxic administrat n caz de recidive.
La utilizarea repetat fie a carboplatinei sau/i cisplatinei, pacientele sunt supuse unui risc crescut de a dezvolta
reacii de hipersensibilitate (reacii alergice) ce pot fi periculoase pentru via. n aa fel, pacientele trebuie
consiliate despre posibilele reacii hipersensibile ce pot avea loc, despre semnele i simptomele reaciilor de
hipersensibilitate, i necesit de a fi tratate de ctre medicii care cunosc cum s reacioneze n caz de reacii
hipersensibile i tratate n reeaua medical din apropiere unde este echipament medical necesar.
nainte ca orice preparat chimioterapeutic s fie administrat n caz de recidive, medicul trebuie s cunoasc
metabolismul medicamentelor (renal, hepatic) i s fie sigur c pacienta dat este un candidat bun la administrarea
preparatului dat (ex. ca pacienta s prezinte o funcionalitate renal i hepatic adecvat).
Caseta 25. Tratamentul chimioterapic standard include administrarea a 6 cicluri de cisplatin (n caz de reacii
alergice sau ineficiena tratamentului standard pot fi utilizate carboplatin sau paclitaxel).
Fiecare ciclu de chimioterapie este programat la o distan de 3 - 4 sptmni unul de cellalt, astfel nct s i
se permit mduvei (i ntregului organism, de altfel), s-i revin. Datorit acestei spaieri, exist posibilitatea ca
ntregul program de chimioterapie s dureze 4 - 6 luni.
Datorit faptului c tratamentul de specialitate pentru cancerul de ovar poate fi destul de agresiv i
disconfortant, medicii recomand pacientelor o serie de masuri terapeutice pe care le pot lua la domiciliu. Acestea i
propun s amelioreze greaa, vrsturile, starea de ru general, astenia, cderea parului sau tulburrile de somn. n cazul
n care vor fi ndeprtate ambele ovare, cel mai probabil vor aprea probleme ale ciclului menstrual, dac femeia se afl
n perioada fertil. De aceea, tratamentul hormonal recomandat trebuie administrat n vederea reducerii unor astfel de
simptome, iar pacienta poate lua i msuri la domiciliu pentru ameliorarea tulburrilor menstruale.
34
trebuie s fie foarte bine hidratate. Paclitaxelul este un compus a crui mielotoxicitate este crescut prin coadministrarea
cu cipslatina. Este contraindicat pacientelor cu neuropatie periferic, cu afeciuni cardiace severe i celor cu supresie de
mduv hematoformatoare. Printre cele mai frecvente reacii secundare ale acestuia se numr: alopecia, neuropatia,
mialgiile, artralgiile, aritmiile cardiace.
Caseta 27. Alte chimiostatice care pot fi administrate pacientelor cu cancer de ovar, adesea pentru tratarea
recurenelor, sunt:
Ciclofosfamida: este un agent alchilant utilizat att n cancerul de ovar, ct i n leucemii, cancere pulmonare, limfom
non-Hodgkin, cancer de sn. Se poate administra intravenos sau oral, n funcie de ct este de extins cancerul;
Doxorubicina: este un chimiostatic care interfer cu sinteza acizilor nucleici. Este un compus care interacioneaz cu
multe alte medicamente, cum ar fi fenitoina i digoxina (crora le crete nivelul plasmatic), cu fenobarbitalul.
Administrarea ciclosporinelor pe durata tratamentului cu doxorubicin poate fi deosebit de periculoas, deoarece
poate declana convulsii sau poate induce chiar coma. Un astfel de medicament este contraindicat pacientelor cu
afeciuni cardiace, cardiomiopatii sau cu afectri (de orice natura) a funciei hepatice;
Gemcitabina: este un compus antineoplazic recomandat n special pacientelor cu cancer ovarian avansat sau care a
reaprut la cel puin 6 luni de la finalizarea tratamentului chimioterapic standard (cu carboplatin i paclitaxel). Se
recomand administrarea sa n combinaie cu carboplatin, aceasta trebuind administrat la 1 zi dup gemcitabin;
Topotecan: este un agent antineoplazic care inhib creterea i proliferarea celular, interfernd cu materialul genetic
al celulei. Se recomand iniierea tratamentului cu topotecan plecnd de la doze ct mai mici, acestea putnd fi
ulterior crescute. Este important de precizat c dac este administrat concomitent cu ali ageni antineoplazici riscul
de neutropenie i trombocitopenie este mult mai crescut. Efectele secundare includ dermatita, greuri, vrsturi.
Caseta 28. Scheme, chimioterapia combinat a cancerului ovarian, bolii recidivante i metastatice
Protocoale de chimioterapie combinat:
TP: Paclitaxel 135-175mg/m i.v. 1zi; Cisplatin 75mg/m i.v. 1zi; fiecare 3 spt.
TC: Paclitaxel 135-175mg/m i.v. 1zi; Carboplatin AUC 6-7,5 i.v. 1zi; fiecare 3 spt.
CP: Cisplatin 100mg/m i.v. 1zi; Cyclophosphamide 750mg/m i.v. 1zi; fiecare 3 spt.
CC: Carboplatin 300mg/m i.v. 1zi; Cyclophosphamide 600mg/m i.v. 1zi; fiecare 3 spt.
CAP: Cyclophosphamide 600mg/m i.v. 1zi; Doxorubicin 50mg/m i.v. 1zi; Cisplatin 100mg/m i.v. 1zi;
fiecare 3 spt.
CD: Carboplatin AUC 6-7,5 i.v. 1zi; Docetaxel 60mg/m i.v. 1zi; fiecare 3 spt.
CI: Cisplatin 60mg/m i.v. 1zi; Ifosfamide 4000mg/m + Uromitexan 4000mg/m i.v. 1zi; fiecare 3 spt.
DC: Docetaxel 75mg/m i.v. 1zi; Cisplatin 75mg/m i.v. 1zi; fiecare 3 spt.
GC: Gemcitabine 1000mg/m i.v. 1, 8, 15zi; Cisplatin 75-100mg/m i.v. 1zi; fiecare 4 spt.
DO: Docetaxel 75mg/m i.v. 1zi; Oxaliplatin 100mg/m i.v. 1 zi; fiecare 3 spt.
VC: Vinorelbine 25mg/m i.v. 1, 8zi; Cisplatin 75mg/m i.v. 1zi; fiecare 3 spt.
IC: Irinotecan 60mg/m i.v. 1, 8, 15zi; Cisplatin 60mg/m i.v. 1zi; fiecare 4 spt.
XELOX: Oxaliplatin 130mg/m i.v. 1zi; Capecitabine 2000mg/m p.o. 1-14zi; fiecare 3 spt.
Bevacizumab 7,5-15mg/kg i.v. fiecare 3 spt. pe fon de chimioterapie TP, TC, DC, CD.
Monochimioterapie:
Etoposide 100mg/m per os 1-14zi; fiecare 3-4 spt.
Topotecan 1,5 mg/m i.v. 1-5 zi; fiecare 3 spt.
Doxorubicin liposome 50mg/m i.v. 1zi; fiecare 4spt.
Gemcitabine 1000mg/m i.v. 1, 8, 15zi; fiecare 4 spt.
Paclitaxel 80mg/m i.v. 1, 8, 15zi; fiecare 3 spt.
35
EP: Cisplatin 20mg/m i.v. 1-5zi; Etoposide 100mg/m i.v. 1-5zi; fiecare 3 spt.
BEP: Cisplatin 20mg/m i.v. 1-5zi; Etoposide 100mg/m i.v. 1-5zi; Bleomycin 15mg/m i.v. 1, 3, 5zi; fiecare 3
spt.
PEI: Cisplatin 20mg/m i.v. 1-5zi; Etoposide 100mg/m i.v. 1-5zi; Ifosfamide 1000mg/m i.v. + Uromitexan
1000mg/m i.v. 1-5zi; fiecare 3 spt.
VAB-6: Vinblastine 6mg/m i.v. 1zi; Cyclophosphamide 600mg/m i.v. 1zi; Bleomycin 15mg/m i.v. 1-4zi;
Cisplatin 100mg/m i.v. 4zi; fiecare 3 spt.
PVB: Vinblastine 3mg/m i.v. 1, 2zi; Bleomycin 10mg/m i.v. 1-3zi; Cisplatin 100mg/m i.v. 4zi; fiecare 3
spt.
VeIP: Vinblastine 0,11mg/kg i.v. 1, 2zi; Ifosfamide 1200mg/m i.v.+ Uromitexan 1200mg/m i.v. 1-5zi;
Cisplatin 20mg/m i.v. 1-5zi; fiecare 3 spt.
ACE: Doxorubicin 40mg/m i.v. 1zi; Cyclophosphamide 600mg/m i.v. 1zi; Etoposide 100mg/m i.v. 1-5zi;
fiecare 3 spt.
VI: Etoposide 100mg/m i.v. 1-3zi; Ifosfamide 1500mg/m i.v. + Uromitexan 1500mg/m i.v. 1-5zi; fiecare 3
spt.
TIP: Paclitaxel 135-175mg/m i.v. 1zi; Cisplatin 25mg/m i.v. 2-5zi; Ifosfamide 1500mg/m + Uromitexan
500mg/m i.v. 1-5zi; fiecare 3-4 spt.
Tumori stromale
Pot fi aplicate protocoalele BEP, PVB, CAP, CP, EP, TP, TC.
36
Caseta 32. Tratamentul la domiciliu al diareei
Presupune pstrarea unui interval liber dup scaunele diareice, astfel nct stomacul s se poat recupera i s i poat
re-ndeplini n mod normal funciile. Regimul trebuie s fie adecvat, iar pacienta trebuie s fie atent la semnele
deshidratrii, dac diareea survine pe un teren caracterizat deja de dezechilibre hidroelectrolitice.
37
Meditaie: este tehnica prin care pacienta va fi nvat s i concentreze atenia asupra atingerii unei stri de
bine, att fizic ct i psihic. Se poate atinge o stare de calm i relaxare, iar durerea, stresul i anxietatea se vor
reduce;
Biofeedback: este metoda prin care mintea este antrenat astfel nct s controleze funciile organismului (cele
pe care creierul le regleaz n mod automat, prin sistemul vegetativ);
Yoga: peste tehnica prin care pacienta ncearc s combine meditaia i exerciiile fizice pentru ameliorarea
tonusului fizic i pentru revigorarea spiritului;
Vizualizarea: presupune concentrarea ateniei pe organul sau pe zona dureroas;
Suplimentarea cu vitamine a regimului alimentar;
Tratamentul naturist cu plante: avantajele plantelor sunt nenumrate, de aceea ele au fost incluse n terapiile
alternative. Fie c este vorba de ceaiuri, suplimente nutriionale sau capsule, plantele devin treptat, din ce n ce
mai des folosite. Este foarte important ca medicul s tie care sunt suplimentele pe care pacienta le ia, deoarece
unele pot fi periculoase pentru starea n care se afl o femeie cu cancer de ovar, al crui sistem excretor trebuie
s epureze att chimiostaticele ct i aceste produse naturiste.
De reinut!
Combinarea tratamentului medical standard, convenional i a tratamentului complementar se regsete de cele mai
multe n medicina integrativ, care i propune s obin maximul din cele dou metode terapeutice, astfel nct
beneficiile pentru pacient s fie mai numeroase dect dac aceste metode ar fi aplicate individual.
C. 2.7.8 Evoluia
Caseta 41. Evoluia
Cancerul de ovar este o neoplazie adesea agresiv. Agresivitatea ei este cauzat de faptul c mult timp evolueaz
asimptomatic, iar pacienta, chiar daca este vigilent, nu se poate plnge de nimic. Nu apar modificri ale strii de
sntate dect atunci cnd multe din opiunile terapeutice sunt deja depite. Din acest motiv exist posibilitatea real c
n ciuda celor mai agresive tratamente, cancerul s reapar.
Este vorba att de cancerul de ovar ct i de alte neoplazii, induse de tratamentul chimiostatic.
Recurena cancerului ovarian este ridicat: chiar i n absena vreunui semn sugestiv de cancer, acesta reapare la
30- 50% dintre paciente n urmtorii 5 ani post- tratament. Cu ct recurenele apar mai precoce, cu att se consider
ansele ca respectivul cancer s rspund la tratament sunt mai mici. Cele mai puine anse de supravieuire, datorit
faptului c neoplazia nu mai rspunde la tratament, le au femeile care sunt re-diagnosticate cu cancer de ovar n primele
6 luni de la finalizarea schemelor terapeutice. n ncercarea de a induce o nou remitere a bolii, vor fi ncercate alte
combinaii de chimioterapie, aceasta fiind singura metod terapeutic ce mai poate fi administrat pacientelor.
Dup tratamentul iniial al cancerului de ovar, incluznd aici tratamentul chirurgical i chimioterapia; pacientele
nu trebuie s ignore nici importana celorlalte controale i nici a altor recomandri terapeutice adjuvante. Chiar i pe
parcursul tratamentului, pacienta va putea s se simt speriat, iar efectele secundare, n special ale chimiostaticelor o pot
face s doreasc s ncheie un astfel de tratament.
38
Lupta mpotriva cancerului nu trebuie ns abandonat, este foarte important ca pacienta s adopte o atitudine
combativ, astfel nct s poat trece peste greutile ce vor urma. Exist numeroase tratamente care pot ameliora
reaciile adverse ale chimioterapiei, acestea propunndu-i s amelioreze semnificativ calitatea vieii pacientei. n cazul
n care astfel de simptome sunt foarte intense, cel mai recomandat este ca femeia s i comunice acest lucru medicului, n
vederea modificrii schemelor terapeutice dar i n vederea administrrii unui tratament care s amelioreze starea
general.
C. 2.7.9 Supravegherea
Caseta 42. Supravegherea
Medicul ginecolog sau medicul oncolog n grija cruia pacienta se va gsi, vor programa periodic controale
medicale, de obicei la fiecare 3 luni n primii 2 ani de la finalizarea terapiei complete, ulterior la 6 luni i n final
controale anuale. Scopul acestora este evaluarea dezvoltrii cancerului, detectarea din timp a altor zone afectate i
aprecierea modului n care organismul i revine dup terapia antineoplazic.
Controalele periodice vor include:
Examen fizic general, completat prin realizarea radiografiilor pulmonare, abdomino-pelvine;
Determinarea nivelului de antigen CA 125, n vederea diagnosticrii recurenelor;
Realizarea de tomografii computerizate (CT) i rezonane magnetice nucleare (RMN), care pot surprinde mriri
de ganglioni, eventuale nsmnri neoplazice la distan, metastaze sau alte tumori.
C. 2.7.10 Prognosticul
Caseta 43. Prognosticul
Cancerul de ovar are cel mai sumbru prognostic dintre toate cancerele sferei genitale (supravieuirea oncologic la 5 ani
este de 15-40%). Tumorile border-line (LMP), diagnosticate i extirpate n timp util sunt perfect curabile (supravieuire
100%).
n ceea ce privete tumorile maligne epiteliale (adenocarcinoamele) factorii de prognostic sunt: volumul rezidual,
gradul de malignitate, stadializarea clinic FIGO, tipul histologic, extensivitatea extraovarian.
Combaterea cancerului de ovar i creterea anselor de supravieuire nu se face dect prin msuri de depistare
precoce a grupelor de mare risc dup vrsta de 30 ani (femei care n antecedentele heredo-colaterale prezint cancer
genital sau mamar pe linie matern, femei fr sarcini, cu tumori benigne n antecedente, cu patologie endocrin sau cu
alte neoplazii).
La aceste grupe, examenul clinic anual, ecografia de nalt rezoluie asociat cu doppler color i power doppler,
puncia eco-ghidat, dozarea markerilor tumorali (CA 125, CA 19-9, oncogena BRCA-1 de pe cromozomul 17 q),
pelviscopia ar permite o depistare precoce, o reducere a morbiditii i a mortalitii prin cancerul de ovar.
Prognosticul pacientelor, apreciat prin supravieuirea la 5 ani variaz n funcie de stadiul n care a fost surprins
cancerul la momentul diagnosticului:
Stadiul I: 73%
Stadiul II: 45%
Stadiul III: 21%
Stadiul IV: sub 5%.
39
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Personal:
Instituie medic de familie
de AMP asistent medical de familie
medic de laborator
Aparate, utilaj:
material ilustrativ pentru informarea femeilor despre importana controlului profilactic
ginecologic regulat
D.2. Personal:
Secie de medic oncolog
asisten asistente medicale
medical medic de laborator
spicializat de medic funcionalist
ambulator medic imagist-radiolog
(oncolog raional) medic imagist-ecografist
Medicamente i consumabile.
seturi ginecologice de unic folosin (oglinzi, mnui, spatul pentru colectarea frotiului
Papanicolau),
seringi pentru biosie,
lamele pentru citologie,
spirt,
iodonat,
tifon de bumbac,
emplastru.
Aparate, utilaj:
cabinet ginecologic cu fotoliu ginecologic
laborator citologic
laborator histopatologic
electrocardiograf
cabinetul pentru USG, dotat cu ultrasonograf transvaginal
cabinetul radiologic
laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui +
trombocitele, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteinele, bilirubina, ureea,
ALT, AST, creatinina, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor
coagulogramei.
D.3. Personal:
Instituie de medic oncolog-ginecolog
asisten asistente medicale
medical medic de laborator
specializat de
medic funcionalist
40
ambulator medic imagist-radiolog
(Policlinica
Institutului
medic imagist-ecografist
Oncologic) Medicamente i consumabile.
seturi ginecologice de unic folosin (oglinzi, manui, spatul pentru colectarea
frotiului Papanicolau),
conhotom,
seringi pentru biosie,
lamele pentru citologie,
spirt,
iodonat,
tifon de bumbac,
emplastru.
Aparate, utilaj:
cabinet ginecologic cu fotoliu ginecologic, dotat cu seturi ginecologice de unic
folosin (oglinzi, manui, spatul pentru colectarea frotiului Papanicolau),
conhotom, seringi pentru biosie, lamele pentru citologie, spirt, iodonat, tifon de
bumbac, emplastru.
colposcop cu monitor i camer.
aspirator electric
laborator citologic
laborator morfopatologic dotat cu utilaj ce permite efectuarea investigaiei
morfopstologice de urgen
electrocardiograf
cabinetul pentru USG, dotat cu ultrasonograf transvaginal
cabinetul radiologic
laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocitele,
analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST,
creatinina, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei.
D.4. Departamente: secii Laboratoare: Personal:
specializate Citologic medic oncolog-ginecolog chirurg
Instituie de Ginecologie I Histopatologic medic anesteziolog
asisten Ginecologie II Clinico-biochimic medic chimioterapeut
medical ATI Funcional medic radioterapeut
spitaliceasc Bloc chirurgical Bacteriologic medic reanimatolog
(seciile
Radioimagistic asistente medicale
Oncoginecologie
Chimioterapie medic de laborator
I i II ale
Institutului Radioterapie medic funcionalist
Oncologic) radioimagist
medic imagist-ecografist
medic bacteriolog
medic citolog
medic morfolog
Aparate, utilaj:
cabinete ginecologice cu fotoliu ginecologic, dotate cu seturi ginecologice de unic folosin
(oglinzi, manui, spatul pentru colectarea frotiului Papanicolau), conhotom, seringi pentru
biosie, lamele pentru citologie, spirt, iodonat, tifon de bumbac, emplastru.
colposcop cu monitor i camer.
aspirator electric
41
electrocardiograf
Laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocitele,
analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, creatinina,
ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei.
seturi de instrumente pentru operaie
cautere electrice
cauter cu raze infrarossi
seturi instrumentale laparoscopice
aparate pentru anestezie general
Utilauj Terabalt i Teragam cu surse radioactive Co-60, foton cu energia 1,25mV
Accelertor Clinac DHX, foton cu energia de 6-15 mV
Aparat AGAT-V cu surse radioactive Co-60,
Aparat GammaMed cu surse radioactive Ir-192
Aparat SIMULEX
Ageni chimioterapici:
Ifosfamid, Uromitexan, Irinotecan, Vinorelbine, Topotecan, Paclitaxel, Cisplatin,
Carboplatin, 5 Fluoruracil, Bleomicin, Docetaxel, Vinblastin, Metotrexat, Doxorubicin .a.
42
Anexa nr.1
43
Tratament
Chirurgical
Combinat (radioterapie)
Complex (chimio-, radioterapie)
Tratamentul antineoplazic poate fi stresant att din punct de vedere fizic, ct i din punct de vedere psihic i
emoional. Pacientele nu trebuie s fac fa doar efectelor sale neplcute de ordin fizic, dar trebuie s aib i
tria s l suporte timp de mai multe luni de zile. n plus, vestea c neoplazia a reaprut poate distruge chiar i cel
mai motivat i optimist pacient. Specialitii sunt de prere c pacientele care se confrunt cu o astfel de situaie ar
trebui s nu fie lsate singure i nici s nu se izoleze de cei dragi.
Discuiile ajut foarte mult, chiar dac la nceput pacientei i vine mai greu de crezut. Suportul familiei i
al prietenilor poate avea un important rol i poate ajuta pacienta n a-i rectiga ncrederea. Apelarea la un
psiholog nu trebuie nici ea ignorata. Sfaturile acestuia sunt utile, iar unii sunt foarte buni specialiti n
recomandarea unor tehnici de relaxare care i propun s amelioreze stresul i anxietatea pacientei.
n toat aceast perioad, cel mai probabil, percepia pacientei despre corpul su se va modifica, fapt
resimit ca foarte stresant mai ales de femeile tinere. Chimioterapia are aspecte neplcute, ns din pcate ea este
necesar, pn acum negsindu-se un alt tratament la fel de eficient. De aceea, specialitii sunt de prere c
pacienta ar trebui s discute despre toate aceste modificri de imagini cu partenerul su, dar i cu medicul
personal.
Este foarte important de precizat c nu toate tratamentele mpotriva cancerului cauzeaz durere. n
situaia n care a aprut durerea, cel mai potrivit este c pacienta s i comunice acest lucru medicului, astfel nct
s poat primi un tratament adecvat. Durerea n cancer (fie c este indus de tratament, ca reacie secundar, fie
c este generat de cancer n sine), are anumite particulariti, care o fac rezistent, de cele mai multe ori, la
tratamentul analgezic clasic, cel de intensitate moderata. Adesea, pacienii cu cancer primesc o clasa aparte de
analgezice, din clasa opioidelor, care sunt de fapt, cele mai puternice substane pentru oprirea durerii pe care
medicii le au la ndemn. De fapt, opioidele nu interfer cu senzaia dureroas primar, ci ele cresc n principal
suportabilitatea la durere. Se poate afirma c pacienta simte durerea, ns aceasta nu o mai deranjeaz.
Durerea de intensitate medie poate rspunde favorabil i la antiinflamatoare nesteroidiene, n special
naproxen i ibuprofen, care au marele avantaj de a se elibera din farmacii fr prescripie medical. Exist i
numeroase terapii alternative care pot ameliora durerea, n principal biofeedback-ul. Exist i femei care doresc
dup o anumit perioad s ncheie tratamentul antineoplazic, considernd c riscurile depesc beneficiile i c
de fapt, un astfel de tratament nu face dect s scad semnificativ calitatea vieii.
Aceasta este o decizie personal, pe care pacienta trebuie s o ia n cunostin de cauz, doar dup ce ii
sunt explicate pericolele opririi tratamentului: recurena bolii, continuarea evoluiei, apariia metastazelor. Dac
deja metastazele au aprut i pacienta insist c dorete s i continue viaa fr cure de chimiostatice, aceast
decizie trebuie respectat, att de medic ct i de familie. Uneori familiei i vine cel mai greu s accepte aceast
hotrre.
Pronostic
Supravieuirea la 5 ani n cazul stadiilor precoce al cancerului cervical este de 93%, dei, doar 20% din
czuri sunt depistate n stadiul I i II. Supravieuirea general pentru toate stadiile e de circa 45%. Oricum,
pronosticul fiecrui caz este strict individual n dependen de stadiul i particularitile maladiei date.
Cui ne adresm?
Adresarea pe trepte: medic de familie ginecolog de sector (sau raional) policlinica oncologic.
De sine stttor direct la policlinica oncologic.
44
BIBLIOGRAFIE
Posted 02/25/2009
5. Towards Personalized Medicine in Ovarian Cancer, Don S. Dizon, MD, FACP,
Published Online: Thursday, May 19th, 2011, Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Epithelial Ovarian
Cancer; A National Clinical Guideline, October, 2003
6. Cancerul ovarian - actualiti i perspective 25.12.2004, EMC August sectiunea chirurgie
Adriana Turculeanu*, Maria Balasoiu, Carmen Avramescu, Mihaela Danciulescu, Mariana Lungulescu,
Disciplina Microbiologie-Virusologie-Imunologie, UMF Craiova
7. Berceanu Sabina, Badulescu Adriana, Georgescu Braila M., Badulescu Fl. Patologia tumorala genito-
mamara Editura Didactica si Pedagocica, R. A. Bucuresti, 2000, cap. IX Cancerul de ovar, 243-297.
45