Prof Dr Simona Fica

Structura
2 ore curs/zi
3 ore lucrari practice/zi

Examen : Vineri 4 nov. ora 8.30

Test cu 30 de intrebari cu raspuns multiplu
Durata 45 minute.
Abilitati dobandite
De a examina un pacient cu diabet
De a stabili corect diagnosticul
De a efectua screening-ul pentru diabetul
zaharat
De a evalua si monitoriza pacientul cu diabet
Recunoasterea complicatiilor cronice
Cunoasterea principiilor de tratament in
diabet.
 Anatomia
pancreasului

Pancreasul este un organ situat in abdomen, retroperitoneal, aplicat pe

coloana vertebrala
La suprafata corespunde in zona posterioara la nivelul vertebrei lombare L1
iar anterior corespunde zonei epigastrice si o parte din hipocondrul stang
Notiuni de histologie
Pancreasul exocrin
reprezinta 98-99% din toata glanda, este format din acini
glandulari care secreta sucul pancreatic
Sucul pancreatic ajunge in duoden prin canalul principal Wirsung
si accesor Santorini.
Pancreasul endocrin

Insulele Langerhans raspandite in

toata glanda printre acinii
glandulari dar sunt ceva mai
frecvente la nivelul cozii

Reprezinta numai 1-2% din toata

masa glandulara (1-2g).

Numar aproximativ 700 000- 1 000 000.

Diametrul unei insule este de 100-400 microni.
INSULELE LANGERHANS

Celulele A (alfa) secreta glucagon

Celulele B (beta) secreta insulina
Celulele D (delta) secreta somatostatina
Celulele F (PP) secreta polipeptidul pancreatic
Glucagon. Secretie si structura
Hormon polipeptidic secretat de
celulele alfa din insulele
Langerhans.
29 aminoacizi
Hormon hiperglicemiant
Secretie stimulata de
hipoglicemie, catecolamine
Secretie inhibata de insulina,
somatostatin.
Rolul glucagonului
INSULINA
Hormon polipeptidic
Gena insulinei pe cromozomul 11
Formata din 51 aminoacizi in 2 lanturi (A din 21 aa
si B din 30 aa) conectate prin 2 punti disulfhidrice
Sinteza insulinei

Se sintetizeaza initial ca
preproinsulina
transformata in
proinsulina formata din
86 aminoacizi asupra
careia actioneaza enzime
proteolitice rezultand:
insulina 51 aa,
peptidul C 31 aa, iar 4
aa sint eliminati.
 Reglarea secretiei de insulina
Nutrienti
Aminoacizi+
Glucoza +

Medicamente
Sulfoniluree +
Meglitinide +
Diazoxid -

Hormoni
GIP +
GLP-1 +

Neurotransmitatori
Norepinefrina -
PEPTIDUL C

Se secreta in proportie de 1:1 cu insulina

Determinarea nivelului peptidului C este utila
pentru a evalua secretia de insulina endogena
Rol de sustinere a structurii insulinei
La pacientii cu DZ: nivelul crescut de peptid C
scade riscul de complicatii si de hipoglicemii.
INSULINA
Secretia de insulina:
Bazala: in absenta unor stimuli exogeni
Stimulata: ca raspuns la stimuli exogeni (ex: glucoza este cel
mai important stimul)
Timpul de injumatatire al insulinei endogene este de aproximativ 5
minute.
Este metabolizata in ficat si rinichi
Receptorul pentru insulina

Joslins Diabetes Mellitus 14th 2005

Semnalul insulinic post receptor

Joslins Diabetes Mellitus 14th 2005

Efectele insulinei:
Insulina este cheia care permite glucozei sa intre
in celulele care sunt insulinodependente
Celule Celule
insulinodependente insulinoindependente
hepatocit, celula nervoasa,
miocit, hematia
adipocit
 Efectele insulinei
Actiune anabolica esentiala in metabolismele glucidic, proteic,
lipidic
Reglarea nivelului glicemiei

Cortizol
Catecolamine
DIABETUL ZAHARAT
Istoria diabetului

Medicina indiana (600 BC) Charaka si Sushruta

au fost primii care au observat ca boala se
asociaza cu urina dulce.
Au recunoscut doua forme de boala (persoane
grase si slabe)
Boala era atribuita rinichilor sau stomacului.
Termenul de DIABET

Cind boala este la apogeul sau,

pacientul urineaza constant. De
aceea bolii i s-a spus DIABETES
ceea ce inseamna SIFON.
Lichidele nu mai raman in corp,
dar folosesc corpul ca un canal
prin care apa este eliminata Aretaeus din Cappadocia
afara. Medic greco-roman
81-138 d.Ch.
Pancreasul implicat in metabolismul glucozei
1889 Diabetes mellitus after
extirpation of the pancreas
Rezultatul unui pariu ca un ciine
nu poate supravietui fara
pancreas.
Ciinele a supravietuit, insa
elimina cantitati mari de urina
dulce.
1911 testul Benedict pentru
identificarea glucozei in urina a
fost folosit decenii pentru
monitorizarea pacientilor cu Oskar Minkowski si Joseph von Mering
diabet.
Nicolae Paulescu
Rolul in descoperirea insulinei - 1920
Pancreasul indeplineste 2 functii:
1. Cea de glanda cu secretie externa,
producind sucul pancreatic (functia
digestiva);
2. Cea de glanda cu secretie interna,
contribuind la a face asimilabili hidratii
de carbon

Aceasta functie este pusa in

evidenta prin tulburarile care apar ca
urmare a suprimarii (patologice sau
experimentale) a pancreasului si care
induce un sindrom special numit
diabet

In 1921 a izolat pancreina

Premiul Nobel* pentru descoperirea insulinei - 1923

John Macleod* (1876-1935)

Frederick G. Banting* (1891-1941)

Asistat de
Charles Best (1899-1978)
 Primele utilizari ale insulinei in practica clinica- 1922
Miracolul insulinei
Leonard Thompson 12 ani, primul pacient tratat cu insulina in ianuarie 1922.

15 Dec 1922 15 Feb 1923

Inainte si dupa 4 luni de tratament cu insulina
 EPIDEMIOLOGIA
DIABETULUI ZAHARAT
 366 milioane de oameni aveau DZ in 2011;
pina in 2030 vor fi 552 milioane.

Numarul oamenilor cu DZ tip 2 este in crestere in toate tarile

80% din oamenii cu diabet traiesc in tari cu venituri mici si mijlocii

Majoritatea pacientilor cu diabet au intre 40 si 59 de ani.

183 million de oameni (50%) cu diabet sunt nediagnosticati

Diabetul a determinat 4.6 milioane de decese in 2011

Cheltuielile determinate de diabet au fost 465 miliarde $ in 2011; 11%

din totalul cheltuielilor pentru sanatate al adultilor (20-79 ani)

78.000 de copii dezvolta diabet de tip 1 in fiecare an

IDF Diabetes Atlas 5th Edition, 2012

Prevalenta DZ in functie de varsta si sex
Prevalenta DZ la adulti in 2011

IDF Diabetes Atlas 5th Edition, 2012

Incidenta DZ tip 1 in Europa

Gradient Nord-Sud in incidenta DZ cu exceptia Sardinia (Cauza?)

 Incidenta DZ tip 1 la copii si adulti

Based on EURODIAB data from 199697 in adults and from 198994 for children [8],
with the exception of the Italian data [5], which was obtained 20002004 for both age groups.
Borchers AT et al, Autoimmunity Reviews, 9(5):A355-A365, 2010.
 Esantion national
reprezentativ pentru
populatia 20-79 ani
(3000 subiecti)
Prevalenta diabetului
zaharat 11,6%
 Esantion national
reprezentativ pentru
1.750.000
populatia romani
20-79 ani sufera de diabet!
Prevalenta diabetului
zaharat 11,6%
 20,6% dintre pacienti
nu stiu ca au diabet
Prevalenta
prediabetului - 18,4%
Ziua Mondiala a Diabetului
14 noiembrie
Definitia diabetului zaharat
Grup de boli metabolice cu etiologie multipla
caracterizate prin hiperglicemie si alterarea
metabolismelor glucidic, lipidic, proteic ce rezulta din
defecte ale secretiei si/sau actiunii insulinei.

Hiperglicemia cronica din diabet duce la complicatii

microvasculare (ochi, rinichi, nervi, inima) si risc
cardiovascular.
 Diagnosticul DZ
Glicemie a jeun (plasma venoasa)
126 mg/dl sau

Glicemie la 2h (TTGO) plasma

venoasa 200 mg/dl; sau

Simptome clasice (poliurie,

polidipsie, scadere ponderala,
polifagie) si glicemie (in orice
moment al zilei indiferent de ultima
masa) 200 mg/dl; sau

HbA1c 6.5%

Criteriile 1, 2, 4 trebuie confirmate

intr-o alta zi.
Testul de toleranta la glucoza oral
Se efectueaza a jeun = dupa post caloric de min 8 ore
Dimineata inainte de ora 9
Se masoara glicemie (test) apoi se recolteaza singe
venos pt glicemia a jeun
Adult: 75 g glucoza anhidra dizolvata in 300 ml apa (se
ingera in 5 min)
Copil: 1.75 g/kgc (maxim 75g)
Glicemie (plasma venoasa) la 2h
Pacientul in cele 2 ore nu are alt aport caloric, nu
fumeaza, nu face efort fizic.
Prediabet sau starile de intoleranta la glucoza
Glicemie a jeun modificata (Impaired Fasting Glucose-
IFG)
Glicemia a jeun intre 100-125 mg/dl
Glicemia la 2 h TTGO sub 140 mg/dl
Toleranta alterata la glucoza (Impaired Glucose
Tolerance-IGT)
Glicemia a jeun sub 125 mg/dl
Glicemia la 2h TTGO intre 140 si 199 mg/dl.
HbA1c intre 5.7-6.4%.
Clasificarea DZ istoric

Clasificare in functie de varsta:

Juvenil
De maturitate

Clasificare in functie de tratament

Insulinodependent
Insulinoindependent
Clasificarea actuala a DZ
Criteriul etiologic

I. Diabetul zaharat tip 1

II. Diabetul zaharat tip 2

III. Alte tipuri specifice de diabet zaharat (secundar)

IV. Diabetul zaharat gestational

Tipuri etiologice si stadii clinice
Tipuri stadii Normoglicemie Hiperglicemie
IFG sau Diabet zaharat
IGT
Nu necesita Necesita insulina
insulina
Pentru Pentru
control supravietuire

Tip 1

Tip 2

Alte tipuri

Diabet
gestational
Diabetul zaharat tip 1
Distrugerea celulelor beta
10% din cazurile de diabet zaharat

Tip 1 Autoimun
Mecanism autoimun
Cea mai frecventa forma de tip 1
Necesita insulina pentru supravietuire
In lipsa insulinei duce la cetoacidoza (netratata este letala)
Tip 1 Idiopatic
Mecanism de distrugere necunoscut
Lipsa autoimunitatii si HLA particulare
Asia/Africa
Diabetul zaharat tip 1
Apare la orice varsta dar mai frecvent sub 30 ani
Simptome: poliurie, polidipsie, scadere ponderala,
polifagie, astenie fizica
Perioada prediagnostica scurta
Normoponderali/subponderali
Slaba agregare familiala
6% riscul unei rude de gradul I de a dezvolta diabet
Antigene HLA particulare DQ2, DQ8
Autoanticorpi prezenti ICA, antiGAD,antiinsulina
Peptid C bazal si stimulat redus
Diabet zaharat tip 2
90% din cazurile de diabet
Heterogen (poate ascunde subtipuri diferite
etiopatogenic)
Insulinorezistenta si disfunctie beta celulara
Apare la orice varsta (mai ales peste 30 ani)
A crescut incidenta la adolescenti, tineri (obezitatea)
80% sunt supraponderali, obezi
Puternica agregare familiala
40% riscul unei rude de gradul I de a dezvolta diabet
Frecvent asociaza factori de risc CV
Frecvent descoperit intimplator sau cu ocazia
complicatiilor cronice
Diferente intre DZ tip 1 si DZ tip 2
Variabila DZ tip 1 DZ tip 2

Varsta la debut <30 ani >30 ani

Simptome la debut +++ +/-

Perioada prediagnostica Zile, sapt Luni, ani

Agregare familiala Slaba Puternica

IMC Normal/redus Crescut

Sdr Metabolic Rar Frecvent

Corpi cetonici (Urina) +++ +/-

Peptid C Redus Crescut

Insulinoterapia Pentru Uneori pentru control

supravietuiere
Antigene HLA pariculare DA NU

Autoanticorpi DA NU
Alte tipuri specifice de diabet zaharat

A. Defecte genetice ale celulelor beta pancreatice

MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)
Mutatie la nivelul unei singure gene
Criterii majore de diagnostic:
Transmitere genetica de tip autozomal dominant (bunici, parinti,
copii)
Hiperglicemia descoperita sub 25 de ani la cel putin un membru
al acestei familii.
Nu necesita insulina cel putin primii 5 ani de la debut.
Secretia de insulina este prezenta dar este inadecvata fata de
nivelul glicemiei
Normoponderali; fara elemente ale sindromului metabolic
Alte tipuri specifice de diabet zaharat

A. Defecte genetice ale celulelor beta pancreatice

HNF 1A 70% (factor de
transcriptie nuclear hepatic)
HNF 4A 3%
GCK (Gena glucokinazei)
15%
Identificarea defectului
genetic are importanta
prognostica, terapeutica si
sfat genetic

Rachel Besser, Andrew Hattersley

Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes: Monogenic forms of diabetes resulting from cell dysfunction
 www.Diabetesgenes.org probabilitate de MODY la acest pacient 35.8%

Pacientii cu MODY: mutatii HNF1A si 4A au in mod particular indicatie de SU

Alte tipuri specifice de diabet zaharat

B. Defecte genetice ale actiunii insulinei

Anomalii ale receptorului de
insulina
Rezistenta la insulina tip A
Leprechaunism
Sdr Rabson Mendenhall
Diabetul lipoatrofic

Forme rare
Se insotesc de acanthosis
nigricans

Joslins Diabetes Mellitus 14th 2005

Alte tipuri specifice de diabet zaharat

C. Endocrinopatii
Acromegalie
Boala/sindrom Cushing
Feocromocitom
Hiperaldosteronism primar
Glucagonom, somatostatinom
Hipertiroidie
Alte tipuri specifice de diabet zaharat

D. Boli ale pancreasului exocrin

Afectiunile difuze ale pancreasului exocrin se pot asocia cu
diverse grade de intoleranta la glucoza
Pancreatita
Pancreatectomia
Fibroza chistica
Hemocromatoza
Pancreatopatia fibrocalculoasa

Adenocarcinomul pancreatic
Alte tipuri specifice de diabet zaharat
E. Diabetul indus medicamentos sau chimic
Produc insulinorezistenta: glucocorticoizi, acid nicotinic
Distrug celulele beta: vacor, pentamidina, streptozotocin
Mecanism autoimun: alfa-interferon

F. Forme rare de diabet zaharat autoimun

Sindromul de rigiditate axiala (Stiff Man

Syndrome): anticorpi anti GAD (antigen care se
gaseste in SNC si pancreas)

G. Sdr genetice asociate cu DZ

Sdr Down, Klinefelter, Turner, Prader-Willi
IV. Diabetul zaharat gestational
La prima vizita prenatala se va evalua prezenta DZ dupa
criteriile standard (prezentate) iar diagnosticul va fi
conform clasificarii prezentate. Nu vor primi dg de DZ
gestational.

TTGO cu 75 g glucoza in S24-28 Diabet zaharat

gestational (cel putin o valoare din cele 3)
A jeun 92 mg/dl
La 1h 180 mg/dl
La 2h 153 mg/dl
IV. Diabetul zaharat gestational
Factori de risc

Istoric familial de DZ sau prediabet

Obezitate sau suprapondere
Nasterea unui copil cu greutate >4000g
Glicozurie la o sarcina anterioara
Rasa/etnie
Virsta peste 30 ani
IV. Diabetul zaharat gestational
Consideratii perinatale si obstetricale
Pentru fat:
Creste riscul de moarte intrauterina in ultimele 4-8
saptamini de gestatie
Creste riscul de macrosomie
Alte complicatii:
Hipoglicemia neonatala
Icter
Pentru mama:
Hipertensiune
Frecventa mai mare a nasterii prin cezariana
Pe termen lung: creste riscul de a dezvolta diabet zaharat
tip 2 dupa sarcina.
IV. Diabetul zaharat gestational
Strategii terapeutice in timpul sarcinii
Monitorizare:
Automonitorizarea zilnica a glicemiei.
Nu este utila monitorizarea glicozuriei
Monitorizarea corpilor cetonici pentru identificarea aportului
insuficient de calorii
Tensiunea arteriala, proteinuria
Evaluarea echografica a fatului

Management:
Terapie medicala nutritionala; exercitiu fizic moderat
Tratamentul medicamentos va fi reprezentat numai de
INSULINA
Se recomanda nasterea in saptamina 38
Se va incuraja alimentatia la sin
Predictia DZ tip 1
Identificarea persoanelor la risc pentru aparita bolii
Posibila prevenire/intirziere in aparitia bolii
Depistarea precoce a bolii cu diminuarea morbiditatii si
mortalitatii
Prezervarea nivelului peptidului C (imbunatateste
controlul metabolic si diminua riscul de hipoglicemii
severe)
Markeri:
Genetici (screening pentru nou-nascutii din familii cu DZ tip 1)
Imunologici
Metabolici
Screening pentru DZ tip 2
Cum ?
Glicemie a jeun
sau
TTGO
sau
HbA1c
Screening pentru DZ tip 2
La cine ?
Adulti sub 45 ani supraponderali sau obezi cu cel putin un
factor de risc:
Sedentarism
Ruda de grd I (pacient cu DZ tip2)
HTA
SOPC
Nasterea unui fat macrosom in antecedente
DZ gestational
HDL sub 40 (barbati), sub 50 la femei
TG peste 150
Obezitate severa
Acanthosis nigricans
Boala cardiovasculara
IGT sau IFG (in antecedente)
Toate persoanele peste 45 ani
Screening pentru DZ tip 2
La cine ?
Copii si adolescenti supraponderali care au cel
putin 2 din urmatoarele:
AHC de diabet zaharat
Semne de rezistenta la insulina (acanthosis
nigricans, HTA, dislipidemie, SOPC, greutate mica
pentru virsta gestationala la nastere)
Istoric matern de DZ sau DZ gestational

Screeningul incepe la 10 ani sau la debutul

pubertatii.