BOLILE GLOMERULARE

DEFINITIE
- Afectiuni ale parenchimului renal cu etiologie multipla
- Predominant prin mecanisme imune
- Caracteristic: leziuni initiale predominant glomerulare
- Histopatologic: leziuni proliferative, afectarea MBG, depozite de substanta straina si hialino-scleroza
- Clinic:
o Hematurie
o Proteinurie
o Edeme
o HTA
o Evolutie spre IRC (majoritatea)

CLASIFICARE
- dupa etiologie
o GN sunt primare (cauza necunoscuta la majoritatea) si
o GN secundare
- dupa evolutie
o Acute: durata 1-2 ani; la copii vindecare in 1 an, la adulti in 2 ani; daca la 2 ani hematuria si
proteinuria persista => cronicizare
o Subacute: 2-3 ani
o Cronice: 15-20 ani
- Histopatologie
o Proliferative (glomerulonefrite)
o Neproliferative (glomerulopatii)

EPIDEMIOLOGIE
- Sunt afectati frecvent barbatii
- GNRP si GNMB varstnici > 60 ani
- GN cu depozite de Ig A tineri
- GNA, GN lez minim, GNMP incidenta similara la varstnici si tineri

PATOGENIE
- Depunere Ac
- Mecanisme mediate imun
- Alfux de leucocite circulante
- Factori genetici
- Alterari hemodinamice
- Sinteze de citokine sau factori de crestere
- Toate acestea duc la aparitia leziunilor glomerulare care pot urma unul din urmatorii pasi:
o Cicatrizare posibil sub actiunea factorilor genetici
o Rezolutie prin expunerea moleculelor antiinflamatorii si leucocitelor

GNDA POSTSTREPTOCOCICA (glomerulonefrita difuza acuta

poststreptococica)

EPIDEMIOLOGIE
- Cea mai frecventa forma de GNA
- Ce predilectie la copii si tineri

ETIOLOGIE
- Factori determinanti streptococul beta hemolitic, indeosebi grupul A (date epidemiologice, clinice,
bacteriologice, serologice, experimentale, infectiile inelului rinofaringian, scarlatina, infectii
cutanate streptococice, RAA)
NB: Ag nefritogene proteina M, andostreptozina, tulpina nefritica asociata proteinei, proteinaza
cationica, proteina receptor a plasminei gliceraldehid 3-fosfat dehidrogenaza
- Factori favorizanti varsta, sexul (barbati), conditii climatice (anotimpuri reci si umede) dieta,
efortul fizic, factori genetici etc

PATOGENIE
ANATOMIE PATOLOGICA
- Macroscopic: rinichi mari, congestionati, mici puncte hemoragice, cortex edematiat
- MO:
o Proliferarea celulelor endocapilare (mezangiale) difuza; celulele care marginesc lumenul
sunt separate intre ele printr-o substanta membranoida aspect de dublu contur
o Prezenta a numeroase PMN in lumenul capilar
o Depozite de fibrina de forma conica (himps) pe versantul extern al MBG
- ME: confirma leziunile constatate prin MO
- Imunofluorescenta: depozite de C3 si IgG de-a lungul MBG; Ag streptococic este localizat
subendotelial, iar Ac la nivelul hump-surilor si in matricea mezangiala

SIMPTOMATOLOGIE
- Sd nefritic acut tipic sau atipic (prezinte semne de IRA functionala)
- Hematuria elementul caracteristic; macro sau microscopica si asocieaza hematii dismorfe si
cilindrii hematici (originea glomerulara); persistenta hematuriei semn de cronicizare
- Proteinuria neselectiva (rar celectiva), de cca 1-3g/zi, iar in 20-30% din cazuri ajunge la nivelul SNO
- Edemele consecinta oliguriei; initial palpebrale pana la anasarca
- Scaderea FG cu retentie de Na si PRA
- Oligurie, densitate urinara mare
- HTA moderata; persistenta proces infectios activ; absenta obliga la reconsiderarea dg
- Sd infectios

EXPLORARI PARACLINICE
- VSH crescut
- Anemie normocroma, normocitara - hemodilutie
- Hiperleucocitoza cu limfopenie relativa
- hiperK, hiperNa, hipoCa, hiperF
- PCR crescut
- ASLO crescut peste 400 U.Todd.
- Prezenta unor Ac: antistreptokinaza, antiproteina M etc
- Complementul hemolitic total este scazut, iar revenirea la normal se face in 6-8 saptamani (scadere
prelungita GNMP cronica acutizata)
- C4 scazut 48-72h, iar C3 si C5 scazute 4 sapt
- Crioglobulinemia prezenta in prima luna de boala
- CIC dispar dupa cateva sapt
- IgG si IgM revin la normal in 1-2 luni
- PBR (punctie biopsie renala) - se practica cand evolutia este trenanta, sugerandGNMP si Gn
extracapilara
DIAGNOSTIC POZITIV

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- GNFS (focal segmentara) doar proteinurie si hematurie, leziuni limitate la o parte din glomeruli,
vindecare completa in cea mai mare parte a cazurilor
- GNC acutizata frecvent anemie importanta, existenta prealabila de proteinurie, hematurie,
densitate urinara scazuta, cilindrii hialini si granulosi
- GN subacuta inca de la inceput oligoanurie si semne de IR
- GNDA nestreptococice
- GNA secundare unor boli genetice
- Alte nefropatii PSA (ASLO, complement valori normale), NTIA (lipsa edemelor, hTA, proteinurie
minima)
- Proteinuria febrila sau ortostatica
- Hematurie idiopatica, familiala, sd Alport, GN cu IgA, GNFS

EVOLUTIE
- Vindecare 80-90% la copii si 50-70% la adulti. Poate fi completa realizata lent sau rapid sau repeta
GNDA cu ocazia unui nou episod infectios
- Subacuta 6l-2ani IRA; 3l-1an GN maligna; 5l-12 ani GN subacuta evolutiva
- Cronica ani de zile GN proteinurica, hematurica, false vindecari, leziuni glomerulare reziduale
NB: evolutia subacuta si cea cronica progreseaza spre BCRST (boala cr renala stadiu terminal)
Exitus 2% la adulti IR, EPA, AVC, IC , sepsis.

TRATAMENT
- Profilactic profilaxia bolii infectioase (penicilina cristalina 40.000UI la 4-6h, iar pentru infectiile
cutanate se vor lua in plus si masuri de tratament local), a complicatiilor, a recaderilor
- Curativ
o dieta hiposodata, la nevoie dieta hipoproteica si restrictie hidrica
o penicilina 40.000-60.000 UI din 4 in 4h timp de 14-20 zile; alergie la penicilina eritromicina
2g/zi
o daca a aparut in copilarie tratament cu Moldamin din 7-14 zile pana la varsta de 40 ani.

GNRP (Glomerulonefrite Rapid Progresive) - EXTRACAPILARA

ETIOLOGIE
- infectioasa (la tineri) sau medicamentoasa (adulti)

PATOGENIA
- Ac anti-MBG sau necunoscuta; asocieaza MHC: DR2, DR36, DR38, B5, B7, B47

ANATOMIE PATOLOGICA
- MO: proliferare extracapilara intensa, semilune epiteliale, discreta proliferare endoteliala sau
mezangiala, rupturi fine ale capsulei Bowman
- ME: proliferarea epiteliului visceral al capsulei Bowman, depozite endo si extramembranoase,
rupturi ale capsulei
- Imunofluorescenta: 3 forme
o depozite pe versantul extern al MBG de fibrinogen si C3
o de IgG, fibrinogen si C3
o de IgG si C3

CLINIC- proteinurie si hematurie, HTA absenta, prezenta sau nu a edemelor si IR

PROFIL IMUNOLOGIC
- C normal, IgG si IgA crescute, IgM normale, Ac-antiMBG, ANCA in 2/3 din cazuri, crioglobuline, ASLO
normal

EVOLUTIE agravare rapida cu oligurie si scaderea RFG spre IRC in sapt/luni

- Orice sdr nefritic ac care nu regreseaza in 48 ore impune PBR
CLASIFICARE
FORMA DE GNRP SEROLOGIE/ sumar IMUNOHISTOLOGIC Clinic
urina
Tip I cu Ac anti-MBG - Ac anti-MBG = IgG Depozite lineare de Ig - femei 20-30 ani, HLA DR2
anti colagen IV - debut cel mai adesea
- C normal insidios, diag in stadiul
- Lipsesc: CIC, uremic
crioglob, ANCA, AAN - fara hemoragie plm,
- 30% ASLO, PDF atingere pulmonara =
- Proteinurie mica, Goodpasture
hematurie cu cilindri - febra, artralgii, mialgii,
si dismorfism dureri abdominale, HTA
- RFG redusa, scade moderata
rapid

Tip II cu CIC - crioglob, CIC prezente

-postinfectios - C scazut
- boli sistemice - hematurie, proteinurie <
- GN primitive - lipsesc AC anti MBG si ANCA
Primitive. GNA - Ig/C3 in cocoasa
proliferative (humps)
Nefropatia cu IgA IgA crescut (50% cazuri) IgA, IgG - Varstnici, fara diferenta pe
GNMP C3 scazut, C4 normal IgG, IgM, C3 sexe
Secundare. Ac anti-DN, C scazut full house - Febra, astenie, HTA
Nefropatia lupica moderata
Purpura Henoch - - IgA, IgG, fibrina - HLA DR2
Schonlein
Endocardita - -
bacteriana
Crioglobulinemia C4 scazut, C3 normal IgM, C3, IgG
GN - IgG, C3 extracapilar
extramembranoasa

Tip III pauci-imune

Vasculite/idiopatice - Hematurie, Fibrina - Barbati varstnici
proteinurie Fara depozite de CI - Febra, scadere ponderala,
- ANCA p = stare gen alterata, dureri
antimieloperoxidaza abd, artralgii = > semne
- ANCa c = vasculita
antiproteinaza 3 - Prognistic mai bun decta
restul, chiar fara trat

Tip IV Ac anti-MBG Depozite cu IgG - Femei varstince

= I + III ANCA p pozitiv = Fibrina - Prog rezervat chiar sub trat
antimieloperoxidaza
 TRATAMENT
- GNRP cu Ac anti-MBG:
Initiere precoce a tratamentului, inaintea instalarii oliguriei si uremiei, Cr<8mg/dl
o Puls cu metilprednisolon 7-15mg/kgc/zi timp de 3 zile, apoi prednison 60 mg/zi timp de 7
zile, se scade 45, 30, 20, 15, 10, 5 mg/sapt
o Plasmafereza (4L plasma/zi sau la 2 zile plus albumina 5%) timp de 14 zile - la pacientii cu
anurie si semilune in 85% din glomeruli doar in caz de hemoragie pulmonara
o La pacientii sub 55 de ani, ciclofosfamida 3 mg/kgc/zi timp de 8 sapt; peste 55 ani 2
mg/kgc/zi
o Prelungirea tratamentului daca Ac anti-MBG sunt inca detectabili

- GNRP cu CIC - Se trateaza boala de baza: puls metilprednisolon + prednison

- GNRP pauci-imune
o Puls cu metilprednisolon 7-15 mg/kgc/zi timp de 3 zile, apoi prednison 1 mg/kgc/zi timp de
1 luna, apoi scadere progresiva la 6-12 luni
o Ciclofosfamida 2mg/kgc/zi po ajustata pentru a mentine un nr de leucocite de 3.000-
5.000/mm3 (se ajusteaza la 2 sapt); durata 6-12 luni
o Plasmafereza la pacientii cu hemoragie pulmonara si la cei neresponsivi la trantamentul
standard
o IEC la proteinurie masiva

GN EXTRAMEMBRANOASA

ETIOLOGIE
- In majoritatea cazurilor este necunoscuta
- INFECTII: HVB! Endocardita, chist hidatic
- TUMORI : solide- carcinoame, B Hodgkin, limfom, sarcom, melanom
- Medic: captopril, diclofenac , aur, penicilamina, probenecid, etc
- Boli sist: inflam/autoimune, DZ, BPR
- Sarcina, transplant renal

- Depozite imune discontinue, neregulate, pe versantul extern (subepitaliel) al MBG in absenta

infiltrat inflam sau proliferare endocapilara sau mezangiala
- Depozite IgG +/- C3, aspect spinos, apoi conflueaza => ingreosare uniforma MBG, afecteaza toti
glomerulii <> GSSF; PBR si ME pt ddx cu GNLM (depozite mici)

- Reactie auto-Ac circulant cu Ag nativ fixat de peretele glomerular, depozitare glomerulara de CIC;
MHC asociat: DR3, DR76, DR65
ANATOMIA PATOLOGICA
- MO:
o St I glomeruli normali/ingrosarea peretelui glomerular
o St II peretii capilarelor glomerulare ingrosati, mezangiu putin largit, proliferare endoteliala
absenta, podocite turgescente
o St III dublu contur al capilarelor glomerulare, glomeruli sclerozati
- ME:
o St I depozite extramembranoase, MBG omogena
o St II depozite mari pe versantul extern MBG, celule endoteliale trugescente, pedice
fuzionate
o St III depozite mari in peretii capilarelor glomerulare
- Imunofluorescenta: IgG constant, IgA, IgM si C (pt toate stadiile)

CLINIC
- Adulti> 30 ani, frecevent cu DZ sau neoplazii; tromboza de vena renala cand C normal
- Debut insidios, SN > 20 g/l in 80% cazuri
- Sd nefritic si hematurie moderata (20-50%);
- proteinurie permanenta, izolata;
- HTA (20-45%)
- IR (10-40%) proteinurie persistenta

PROFIL IMUNOLOGIC
- C3 normal
- CIC prezente inconstant
- IgG scazut
- IgA si IgM normale
- IgE crescut
EVOLUTIE favorabila in 1-3 ani

TRATAMENT
1. Risc evolutiv mic = Cr N si P<3.5
- Pentru proteinurie sub 3g/zi - tratament etiologic, simptomatic = controlul HTA si IEC

2. Risc evolutiv mediu = Cr la limita sup N si P>3.5 peste 6 luni

- Pentru proteinurie peste 3 g/zi - schema lui Ponticelli: puls cu metilprednisolon iv 1g/zi timp de 3
zile, apoi 27 zile prednison po 0,4mg/kgc/zi + clorambucil 0,2 mg/kgc/zi po; dupa 1 luna tratamentul
se continua 5 luni, dar medicamentele se vor adm alternativ

3. Risc evolutiv inalt = Cr> 6mg/dl

- In caz de evolutie spre IRC TSR (dializa sau transplant renal)
 GN MEMBRANO-PROLIFERATIVA
= MEZANGIO- CAPILARA
ETIOLOGIE
- Idiopatice sau secundare (LES, neoplazii, boli cronice hepatice, infectii etc) afecteaza predominant
grupa de varsta 5-30 ani (copii si adolescenti)
= cu depozite subendoteliale, subepiteliale si intramembranoase = cu interpozitie mezangiala =
-**))--**--((--**- hipocomplementemica

PATOGENIA
- Scaderea C, CIC depuse glomerular, +/-crioglobulinemie etc
- 3 tipuri:
o Tip I fara crioglobulinemie sau cu crioglobulinemie mixta tip II monoclonala si policlonala
sau III - policlonala
o Tip II asociate cu factorul nefritic C3 sau cu defect de factor H
o Tip III cu sau fara factor nefritic complement terminal

ANATOMIA PATOLOGICA
- MO:
o Tip I proliferare celulara, expansiune mezangiala, ingrosarea peretelui capilar
o Tip II ingrosarea peretelui capilar mai ales prin expansiunea laminei densa, semilune
epiteliale
o Tip III dublu contur al capilarelor glomerulare, glomeruli sclerozati
- ME:
o Tip I depozite electrodense subendotelial, depozite subepiteliale sub forma de humps,
stergerea proceselor pediculate
o Tip II MBG mult ingrosata, omogena, depozite mezangiale rotunde, subepiteliale sub
forma de humps, procese pediculate aproape complet disparute
o Tip III depozite subendoteliale si subepiteliale, intreruperi ale laminei densa, depozite pe
ambii versanti ai MBG (aspect striat, destramat)
- Imunofluorescenta: IgG, IgM, IgA, C3, C4, fibrina, properdina (depunerile de Ig lipsesc in tipul II)

CLINIC
- SNO (20-80%) impur si invariabil proteinurie neselectiva!
- Sdr nefritic ddx cu GNAPS, unde C revine la normal dupa 8 sapt
- Hematurie (60-70%)
- HTA (33%), IRA (33%)
- Debutul poate fi rpecedat de o infectie de CRS

PROFIL IMUNOLOGIC
- C3 scazut (50%)
- C3 normal in doar 15 % cazuri
EVOLUTIE progresiva spre IRC in cca 10 ani

TRATAMENT eficienta redusa

- GNMP idiopatica a copilului
o Proteinurie mica urmarire la 3 l
o Proteinurie moderata cu fct renala N prednison 40 mg/kgc in zile alternative timp de 3
luni
o Proteinurie nefrotica si reducerea fct renale - prednison 40 mg/kgc in zile alternative timp
de 2 ani, cu reducerea treptata la 20 mg in zile alternative 3-10 ani
o IRC IEC
- GNMP idiopatica a adultului
o Proteinurie mica - urmarire la 3 luni
o Proteinurie nefrotica si reducerea fct renale - corticoterapie cu / fara agenti citotoxici 6 luni
o IR rapid progresiva cu proliferare semiluna difuza asemenea GNRP idiopatice
o IRC IEC
- GNMP asociata cu hepatita C sau crioglobulinemie
o Proteinurie mica IFN alfa la nevoie
o SNO, semne de crioglobulinemie, fct relana redusa IFN alfa 3 mU x 3/ sapt si ribavirina 15
mg/kgc/zi 6 luni, apoi corticoterapie in doze mici. In caz de recadere, doze mari de IFN alfa
10 mU/zi timp de 2 sapt, apoi la 2 zile timp de 6 sapt
o IR rapid progresiva, semne severe de vasculita (IR, boala pulm) puls metilprednisolon
1g/kgc/zi x3 zile, apoi prednison 60 mg/zi cu reducerea in 2-3 luni
o Terapie adjuvanta ciclofosfamida, criofiltrarea
o GNMP la pacientul cu transplant renal sau hepatic ribavirina orala 0,6 1g/zi

GN PROLIFERATIVE MEZANGIALE
ETIOLOGIE
- Idiopatice sau secundare (LES, sd Alport, sd Goodpasture, infectii etc)

PATOGENIA mediata imun

- Factor genetic care predispune la raspuns imun cu IgA la un antigen infectios (respirator/ digestiv)
=> depunere mezangiala de IgA si productie IL6 !!

ANATOMIA PATOLOGICA
- MO expansiune mezangiala prin hipertrofie si proliferare; initial lipsesc leziunile tubilare si
interstitiale, hialinoza arteriolara, in timp scleroza focala si segmentara
- ME depozite mici la nivel mezangial cu IgM, fuzionarea pedicelelor in caz de proteinurie masiva
- Imunofluorescenta
 o depozite de IgA sau IgM;
o depozite de C1q cu Ig si C3 scazute;
o depozite cu IgG cu sau fara C3;
o exclusiv doar din C3
o imunofluorescenta negativa (5%)
CLINIC
- proteinurie neselectiva
- SNO impur +/- HTA
- hematurie macroscopica / microscopica
- proteinurie asociata cu hematurie

EVOLUTIE
- proteinurie redusa, hematurie izolata prognostic favorabil
- SNO IRC (10-30%)

TRATAMENT
- Prednison 60 mg/zo timp de 4 sapt
- Lipsa de raspuns doze de atac inca 4-8 sapt
- Remisiuni la 20-60% cazuri

BOALA BERGER
ETIOLOGIE
- Barbati tineri
- Idiopatice si secundare (infectii resp, psoriazis, b. Crohn etc)

PATOGENIA
- Posibil prin CIC
- Depozitarea la niv mezangial a IgA datorita: IgA este acida si bogata in carbohidrati
- MHC asociata: DR4, BW35, B12, B37

ANATOMIE PATOLOGICA
- MO depozite fibrinoide in mezangiu, ingrosarea retelei membranare, proliferare celulara
intracapilara
- ME - depozite intre celulele mezangiale si MBG, hipercelularitate mezangiala
- Imunofluorescenta depozite mezangiale de IgA, C3, C5, properdica, C1

CLINIC
- Hematurie macroscopica recidivanta cu dureri lombare, febra, stare de rau, concomitent sau la 1-2
zile dupa o infectie CRS; eritrocite deformate, rar cilindri;
- Ddx cu GNAPS
- Rar HTA sau edeme
- Proteinurie + hematurie macroscopica
- Proteinurie selectiva < 1 g
- SNO cu hematurie microscopica

PROFIL IMUNOLOGIC
- C3, C4 normale
- IgA crescut
- IgG, IgM normale
- ASLO normal

EVOLUTIE adesea benigna

TRATAMENT
- Proteinurie peste 3g/zi, fct renala pastrata initial 1mg/kgc/zi prednison cu reducerea treptata
dupa 8 sapt. Cei cu fct renala resusa vor primi ulei de peste. Pentru minim 1 an
- Proteinurie sub 1 g/zi IEC sau monitorizare

GN FOCALA SI SEGMENTARA
ETIOLOGIE
- Primitiva sau secundara (agresiune toxica sau imuna, fact ereditari etc) => HIV !!!

PATOGENIA mediata imun

ANATOMIA PATOLOGICA
- Leziuni glomerulare:
o Hilare clinic: proteinurie, HTA si reducerea fct renale
o la vf clinic: SNO corticosensibil cu prognostic favorabil
- Hipercelularitate segm si focala si hipercelularitate mezangiala difuza clinic: SNO corticorezistent
cu prognostic rezervat
- GP colabanta clinic: SNO cu proteinurie masiva, corticorezistent, progresie rapida sper IRC

CLINIC:
- Proteinurie neselectiva, SN impur, corticorezistenta 50-70% = > IRC
- Asociaza sdr Fanconi

TRATAMENT
- Corticosensibil metilprednisolon 1g/kgc la 48h, apoi prednison 2mg/kgc/zi, in zile alternative.
Monitorizarea proteinuriei saptamanal si a albuminei la 2 sapt. In caz de remisiune, aceleasi doze
pana la incheierea a 3 luni de trat, reducand treptat doza, iar fiecare treapta de dozare tr mentinuta
2 sapt. Nu se recomanda oprirea tratamentului inainte de 9 luni.
- Agenti citotoxici in caz de corticorezistenta cu SNO sever, pacientilor corticodependenti care
necesita doze mari de corticoizi, la bolnavii cu mai mult de 3 recaderi pe an. Ciclofosfamida 2-3
mg/kgc/zi timp de 3 luni. Clormabucil 0,2 mg/kgc/zi

GLOMERULOPATII CU LEZIUNI MINIME

ETIOLOGIE
- Primitiva sau secundara (b.Hodgkin, dupa AINS etc); cauza majoritatii SNO la copii + inicdenta
crescuta atopie (astm bronsic, eczema)

PATOGENIA
- Mediata imun tip IV; predispozitia genetica (DR7, DR8)
- LT secreta factor de permeabilitate vasculara la nivelul tuturor capilarelor => edeme generalizate

ANATOMIE PATOLOGICA
- Fuziunea proceselor podocitare cu pastrarea limitelor celulelor epiteliale. La ME si
imunofluorescenta nu se obs depozite imune glomerulare

CLINIC
- SNO pur (proteinurie selectiva, fara HTA, IR sau hematurie)
- Impuritatea = greseala de diag sau suprapunere GSSF, impuritatea creste cu varsta
- Instalare bursca edeme si revarsate in seroase, cu oligurie pana la soc hipovolemic
- Complicatie frecventa copii = tromboza de vena renala
- Infectii frecvente =>profilaxie antibiotic in recaderi
- Hiposerinemie < 2.5 g/dl , hiperlipidemie
- Hiponatremie, hiponatriurie, osmU crescuta, Cr usor crescuta (IRA)
- IgG scazut, Absenta CIC, Eventual IgM crescut

TRATAMENT
- Corticoterapie 1,5 mg/kgc/zi la adult si 60mg/zi la copil 4 sapt
- Definirea remisiuneii se face dupa nivelul proteinuriei, iar remisiunea completa este considerata la o
proteinurie de 0,2g/zi
- 85% prezinta remisiune completa dupa 4 sapt
- Dupa obtinerea remisiunii, doza initiala se scade cu 50% in decurs de cateva sapt
- Lipsa de raspuns dupa 3 luni indica reconsiderarea diagnosticului