Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal

Institutul Clinic Fundeni

Definiie

Infeciile urinare (IU) reprezint starea

patologic determinat de prezena activ
a germenilor nespecifici n urin, nsoit
de simptomatologia clinic corespunztoare.

ITU

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Etiologie
Etiologie
Urina n mod normal este steril (ca urmare Dac infeciile urinare apar la:
a echilibrului ntre gazd i microorganisme),
infecia urinar survine pe dezechilibrul dintre copil legate de anomalii ale tractului urinar
aceti doi factori (invazia microbian mijloace adult mai frecvente la sexul feminin
de aprare a organismului). vrstnic frecvena lor crete prin obstacolele
Infecia urinar este ca frecven pe locul tractului urinar inferior sau prin tulburri
al doilea (dup infeciile respiratorii). de static pelvin

1
 Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal

Agenii patogeni ai Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

infeciilor urinare nespecifice Factorii de virulen

Germenii cei mai frecvent ntlnii sunt:
Gram negativi (> Coci gram pozitivi Ali germeni (1%) A. Depind de cantitatea de germeni din urin
80%) (19%)
E. Coli (peste 150 specii din Staphilococcus aureus Clostridium Infecia urinar:
care 7 (epidermis perfringens
patogene)
Enterobacter sp.
coagulazopozitiv) Bacteroides fragilis atunci cnd exist > 100.000 germeni / ml urin
Klebsiella sp.
Steptococ D (fecalis) Listeria sp. = bacteriurie semnificativ
Proteus mirabilis Candida albicans
Pseudomonas Chlamydia trachomatis sub 100.000 germeni / ml urin = bacteriurie
aeruginosa nesemnificativ (dar pot avea caracter
(Piocianic)
Serratia sp.
Reprezint:
patogen n cazuri particulare)
Moraxella catarrhalis
Flora comensal (E. Coli, Enterobacter) ce provin din flora autolog, intestinal
Flora nosocomial (Klebsiella, Proteus) germeni selectai din inf. intraspitaliceti

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Infeciile urinare B. Virulena agenilor patogeni depinde de:

Se pot defini ca: capacitatea de rezisten plasmatic
capacitatea de adaptare la pH-ul i mediul urinar
Primar prima manifestare ca infecie urinar posibilitatea de a adera la celulele epiteliale ale
Recidiv cnd bacteriuria reapare dup ncetarea uroteliului (organite de suprafa, antigene
de membran K sau H)
tratamentului (acelai germene)
existena prelungirilor fimbriate ale germenilor
Reinfecie reapariia bacteriuriei cu alt germene (le confer mobilitate i aderare la celulele
sau cu acelai germene (dar un tip uroteliale)
serologic diferit) Din 150 de tipuri de colibacili, numai 7 sunt patogeni cei ce au cili de suprafa, mobili.

2
 Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni
Factorii anatomo-funcionali
inhibitori ai dezvoltrii infeciei urinare Mijloace celulare i imunologice
specifice tractului urinar
1 Integritatea anatomic a aparatului urinar ce
reprezint veritabile ecluze funcionale ce limiteaz Existena unei pelicule protectoare a
colonizarea ascendent (sistem sfincterian al uretrei uroteliului format din uro-mucoid
posterioare+col vezical; sistem antireflux al jonciunii
uretero-vezicale; m. fornicali) (glicozoaminoglican).
2 Presiunea pozitiv a urinii n cile de excreie de Sistem imunitar de protecie a
sus n jos (de la papila renal la meatul uretral). parenchimului (format din complement
Debitul urinar suficient (efect de wash-out) ce
scade concentraia germenilor. i opsonine ce stimuleaz aciunea
Proprieti bactericide ale urinii (osmolaritate celulelor specializate limfocite, plasmocite).
mare, pH acid ~5,5; secreii protectoare ale prostatei i glandei periuretrale).

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Factori favorizani
1. Alterarea factorilor de protecie local:
Factorii generali de rezisten la
agresiunea agenilor patogeni a. factori ce favorizeaz staza urinar:
- mecanic (litiaz, tumori, malformaii, etc.)
- funcional (disfuncii ale miciunii, reflux vezico-ureteral)
(statusul imun general al organismului,
b. scderea debitului urinar prin oligurie (deshidratare, lips
echilibrul metabolic, receptivitatea antigenic de aport hidric)
urotelial, etc.) c. leziuni ce intereseaz integritatea uroteliului (mecanic, chimic)
d. corpi strini n tractul urinar (calculi, sonde)
e. inocularea direct a germenilor (fistule uro-digestive sau
uro-genitale)

3
 Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Factori favorizani Infecia urinar

2. Alterarea factorilor de protecie general: se realizeaz pe cale:

deficite imune congenitale sau ctigate 1 ascendent, canalicular cea mai frecvent
tulburri metabolice diabet zaharat, uremie 2 hematogen n special infeciile parenchimale
cauze diverse igien local deficitar, utilizarea 3 limfatic din aproape n aproape
necontrolat a antibioticelor 4 comunicri anormale fistule uro-digestive

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

n concluzie Tipuri de infecii urinare

Infeca urinar cu germeni nespecifici este: 1 Infecii ale cilor urinare:
1. Etapa vezical (cistitele nespecifice)
o infecie autogen 2. Etapa renal (pielonefrita acut nespecific)
produs pe cale ascendent, canalicular 2 Infeciile parenchimului renal
cu germeni fimbriai 1. Pionefrita
atrai de receptorii specifici imunologici de pe cel. uroteliale 2. Forme colectate ale infeciei renale (abcesul renal i
favorizat de staza urinar i refluxurile din bazinet n carbunculul renal)
tubii colectori (PT), n interstiiul renal (PI), n vasele 3. Flegmonul perinefritic
4. Pionefroza
limfatice (PL) sau n vene (PV)
3 Urosepsis infecia urinar cu propagare sistemic

4
 Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Cistitele nespecifice 1 Anatomice:

uretra scurt, cu deschiderea n vestibulul vulvar n
vecintatea regiunii perianale
Cistita acut reprezint sindromul clinic
2 Funcionale:
rezultat n urma localizrii infeciei cu germeni legate de aparatul genital (ciclu menstrual, graviditate,
nespecifici la nivelul mucoasei vezicale. traumatisme locale, etc.)
3 Patologice:
Reprezint cea mai frecvent form de coexistena unor infecii uretro-vaginale sau de vecintate
(inflamaii utero-anexiale, tumori genitale, etc.)
infecie urinar, n special la femei unde deseori
este primitiv datorit urmtoarelor cauze: Este un exemplu de infecie autogen autontreinut.

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Simptomatologie
Anatomo-patologie prin triada clinic:

Polakiurie simptom
Veritabil supuraie a mucoasei vezicale
Durere simptom
Caracterizat prin hiperemie, edem al Piurie semn semneaz diagnosticul
mucoasei ce poate merge pn la leziuni
ulcerate, acoperite cu membrane fibrinoide, Cistita este apiretic (excepii: cistita
purulente gangrenoas sau pancistit)
Alte semne: hematuria, disuria

5
 Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Forme etiologice particulare

Diagnosticul pozitiv
Se bazeaz pe:
Simptomatologie (piuria semneaz diagnosticul)
Ex. clinic poate evidenia: staza vezical, infecii ale tractului
urinar inferior sau de vecintate (prin TV sau TR)
Ex. paraclinic arat leucociturie pn la piurie
Urocultura identific germenii (E. Coli de obicei) i sensibilitateaSe face cu formele particulare:
(antibiogram)
Ecografia sau investigaia radiologic obligatorii n caz de
recidive sau cistite secundare (litiaz, tumori,
malformaii, etc.)
Se face diagnosticul:
cistite acute bacilare n care piuria este mai mic i sunt
rezistente la tratamentul obinuit
cistita litiazic i neoplazic care nu se vindec pn la
rezolvarea cauzei
Diagnosticul diferenial
Cistopatii diverse (chimice, endocrine, radice, etc.)
Sindromul uretral din stricturile uretrale, din prolaps de
mucoas uretral (n care ex. bacteriologic i piuria
sunt absente)

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Tratament Tratamente particulare

n cistitele cu risc evolutiv se va face antibioterapie intensiv:
Msuri generale, igieno-dietetice i repaus (relativ) Cistita cu Proteus
(cldur local, cur de diurez moderat) Cistita la gravide
Alcalinizarea mediului urinar (bicarbonat de sodiu Cistita la diabetici
5 g / 500 ml lichid) Cistita la imunodepresai (SIDA)
Tratament medicamentos: chimioterapie cu
concentraie urinar mare:
Cistitele la brbat
Sunt ntotdeauna secundare (unor cauze urologice)
1. Clotrimoxazol (Biseptol) - 2 gr/zi
Tratamentul se va adresa suprimrii cauzei (deci tratament urologic,
2. Ac. nalidixic (Negram) 4 gr/zi (I spt.)
chirurgical i chimic sau antibioterapie corespunztoare).
3 gr/zi (II spt.) 2 gr/zi (III spt.) Tratamentul recidivelor sau a reinfeciilor (urmate prin uroculturi) se
3. Chinolone (Nolicin) 400 mg x 2 /zi vor face conform ex. bacteriologic i a antibiogramei (eventual
4. Nitrofurantoin 200 mg 300 mg/zi prelungit 3 6 sptmni).

6
 Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Etapa renal a infeciilor

canaliculare Etiopatogenie
Pielonefrita acut nespecific
(bacterian) Agenii patogeni cei mai frecvent
Definiie reprezint sindromul clinic i urinar datorat
ntlnii sunt germenii Gram negativi.
Infeciei cilor excretorii superioare i a parenchimului renal.
Se ntlnesc n ordinea frecvenei:
Apare la orice vrst, frecvena mai mare ntre 20 50 ani,
mai ales la sexul feminin primitive E. Coli (n special cele 7 specii fimbriate)
(legat de perioadele genitale) Proteus
La brbat infeciile urinare sunt secundare unor afeciuni Klebsiella
ale ap. urinar (staza este factorul esenial)

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Simptomatologie
Anatomo-patologie
Debutul este brutal cu febr, frisoane, avnd prodrom
Rinichiul este mare, capsula se detaeaz uor uneori un sindrom cistitic
Prezint triada simptomatic:
n parenchim apar mici abcese corticale, galben-
frison, febr (semn de infecie)
albicioase cu hiperemia parenchimului durere lombar (semn de localizare deseori
unilateral)
Mucoasa bazinetului este congestionat i urin tulbure (piurie semn de infecie a cilor)
edemaiat uneori cu depozite purulente Se pot aduga:
- tulburri de miciune (polakiurie, disurie) prin interesarea
Histologic infiltraie focal cu neutrofile, nsoit iniial a vezicii urinare
de obstrucie tubular, cu glomeruli renali - tulburri digestive i alterarea strii generale
- diureza este normal de obicei, dar poate ajunge la oligurie -
intaci anurie n caz de pielonefrit ce evolueaz bilateral sau
pe rinichi unic.

7
 Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Ex. paraclinice
Examenul obiectiv Ex. urinei identific leucocituria i flora microbian prin sedimentul
urinar, iar determinrile cantitative (Addis) stabilesc gradul
piuriei
1 Rinichiul este sensibil, uneori mrit, palpabil Urocultura: pune n eviden prezena germenilor patogeni (mai
2 Abdomenul este sensibil, uneori destins frecvent E. Coli)
Probele funcionale sunt de obicei normale; pot fi modificate cnd
3 Hipogastrul destins (tueu vaginal obligatoriu) evolueaz bilateral sau pe rinichi unic
4 Urina tulbure Urografia intravenoas: poate identifica modificri ale dimensiunilor
renale (mrimea rinichiului afectat), deformri ale conturului
renal cu dilataii neobstructive ale sistemului colector

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Forme clinice de PNA la gravide

pielonefrit acut Evoluie grav datorat stazei i dilataiei progresive a cilor
urinare (mai frecvent n a II-a parte a sarcinii) implic:
PNA la copil evolueaz cu hipertermie marcat nsoit de
convulsii i alterarea strii generale Riscuri materne:
insuficien renal acut (evoluie bilateral)
hipertensiune arterial (disgravidie)
PNA la btrni forme evolutive grave prin reactivitatea diminuat toxemie gravidic
evolund cu hipotensiune sau tulburri respiratorii sau psihice bacteriemie forme septicemice (oc toxico-septic)
cronicizare (insuficien renal cronic)
PNA la diabetici frecvena lor crete prin rezistena sczut, cu
evoluie grav (pielonefrite emfizematoase) - obstacolele tractului Riscuri fetale: natere prematur
urinar inferior sau prin tulburri de static pelvin subponderali
anomalii congenitale i malformaii
PNA la imuno-depresai evolueaz clinic defavorabil cu compromiterea sarcinii
simptomatologie decapitat, cu prognostic sever

8
 Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Pielonefrita cronic
PNA la brbat Definiie:
Este o nefrit interstiial microbian cu evoluie lent,
Este de obicei secundar unei afeciuni ntrerupt de pusee de pielonefrit acut
urologice (ce favorizeaz staza)
Anatomo-patologic:
Rinichiul are dimensiuni mai mici, cu suprafa neregulat,
Obligatoriu necesit o investigaie
cu zone cicatriciale
urologic complet pentru a evidenia
Slab difereniere cortico-medular cu inflamaie pielo-
cauza i a o eradica caliceal i fibrozarea parenchimului prin nefrit
interstiial

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Sindromul clinic al
Pielonefritei cronice Tratamentul PNA
Se recomand:
Este srac, cu lombalgii surde
Stri subfebrile, transpiraii, astenie Regim de cruare prin repaus la pat, cu hidratare,
Fenomene de insuficien renal cu manifestri de vitaminoterapie, antalgice, antipiretice
azotemie (se instaleaz treptat) n formele obinuite: tratament ambulatoriu
Investigaiile de laborator arat piurie cu bacteriurie (antibioterapie)
intermitent n formele cu risc (copii, gravide, diabetici, imuno-
Form particular pielonefrita xantogranulomatoas
depresai) sau cele secundare unor cauze
ce evolueaz ca o formaiune tumoral palpabil
urologice se recomand internarea n spital
n flanc (ex. histologic semneaz diagnosticul)

9
 Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Dozele uzuale folosite vor fi:

Tratamentul PNA
Beta-lactamine 300 mg/kg/zi
Se administeaz iniial: Cefalosporine 1 4 gr/zi
Antibiotice cu spectru larg: din grupul aminoglicozidicelor Aminoglicozidice 3 mg/kg/zi (IR creat. plasm. x 8/zi)
(Gentamicin, etc.) sau a penicilinelor sintetice
administrate parenteral La femeie (n PNA primitiv):
se poate face tratamentul cu bacteriostatice:
Tratamentul va continua ct timp persist febra i nc
Clotrimoxazol 2 gr/zi
2 3 zile dup instalarea afebrilitii
Nitrofurantoin 100 300 mg/zi
Se va continua cu antibioterapia oral intit pe antibiogram Negram 2 4 gr/zi
(timp de 7 15 zile) apoi se continu cu chimiostatice Nolicin 480 mg x 2/zi timp de 10 14 zile
timp de 15 30 zile pn ce urocultura devine steril pn la 6 sptmni

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Infeciile parenchimului renal

Mecanism patogen pe cale hematogen (prin embolizare)
Pionefrita
Reprezint un proces supurativ al parenchimului renal :
cutanat, osos, bucal (stafilococ)
Focar septic Mecanism:
intestinal (colibacil 1/5 cazuri)

pe cale hematogen (bacteriemie)

Metastaz septic pe cale hematogen din focar septic
n parenchimul renal (corticala renal) Uneori complicaie a unei infecii urinare ascendente
ntre existena focarului iniial i localizarea renal poate
difuz, microabcesefuzate i colectate renal supuraie perirenal trece un interval liber (luni de zile)
(pionefrite) (carbuncul i (flegmon
abces renal) perinefritic)

10
 Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Diagnostic pozitiv
Simptomatologie Investigaiile de laborator arat:
Leucocitoz
Urin limpede (nu piurie)
Febr septic, hectic Urocultur steril (nu bacteriurie)

Dureri lombare rinichiul este dureros Explorri radiologice:

Urina este limpede (devine tulbure cnd UIV semne minime mergnd spre imagini nlocuitoare de spaiu
(abcesul renal), pn la rinichi distrus morfo-funcional
infecia se deschide n cile urinare) Ecografia i tomografia computerizat pun diagnosticul
(evideniaz coleciile intra-renale sau peri-renale)

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni
Institutul Clinic Fundeni

Tratament
Pionefrita Flegmonul perirenal
curabil prin antibiotice cu spectru larg
Reprezint extinderea perirenal a unei supuraii
n funcie de agentul patogen:
renale, inoculare hematogen sau suprainfectarea
lactamine - Oxacilin (2 4 gr/zi) unui hematom perirenal.
- Carbencilin (4 12 gr/zi)
Gram negativi conform sensibilitii Va interesa grsimea perirenal ntre cele 2 foie
ale lojii renale cu extindere variabil:
(urocultur, hemocultur)
cranial spre diafragm
n caz de abces renal sau furuncul renal intervenie caudal de-a lungul m. psoas
anterior spre peritoneu
chirurgical (incizie, drenaj, enucleerea carbunculului, etc.) posterior spre fosa lombar

11
 Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Simptomatologie Diagnosticul
Semne generale febr de tip septic, stare general alterat Se stabilete prin:
Semne locale specifice, dup localizarea procesului
supurativ, astfel: Ex. radiologic - RRVS arat marginea m. psoas tears;
scolioz antalgic
semne pleuro-pulmonare: n localizarea superioar - UIV arat coleciile i funcia renal
semne abdominale: digestive n localizarea anterioar
durerea i contractura lombar: pn la fistulizare (n Ecografia i tomografia computerizat identific
punctele slabe) cnd evolueaz posterior prezena coleciei lichidiene i a localizrii ei.
psoit cu contractura antalgic a coapsei: cnd
evolueaz inferior

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Pionefroza
Tratament
Definiie:
Reprezint supuraia cavitilor i a parenchimului renal,
Drenajul coleciei fie percutan sau lombotomie uneori extins i n atmosfera perirenal
Rezolvarea afeciunii renale nefrostomie pn Reprezint stadiul final al evoluiei infeciilor pielorenale
sau al complicaiilor supurativ-renale
la nefrectomie
Anatomie-patologic
Antibioterapie + susinerea strii generale
Rinichiul este mrit, cu caviti dilatate, parenchim practic
(perfuzii, transfuzii) distrus, cu teritorii ntinse de scleroz

12
 Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal
Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

Diagnosticul
Simptomatologie
Se stabilete prin:
Zgomotoas n formele acute cnd se produce
retenia septic n rinichi Urocultur identific germeni, supuraia
(febr, rinichi mare, dureros, stare gen. alterat)
Ex. radiologic arat rinichiul mrit, nefuncional urografic
Evoluie torpid, cu semne generale consumptive Ecografia i tomografia computerizat evideniaz
fr febr i durere lombar (mai ales dup parenchimul distrus, nlocuit de voluminoase caviti
tratament antibiotic ce decapiteaz simpto- transonice cu litiaz secundar.
matologia).

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal

Institutul Clinic Fundeni

Tratament
Este chirurgical, n principiu pentru a ndeprta
aceast colecie supurat sau a o drena
Se practic nefrectomie sau nefrostomie deschis
sau percutan
Tratamentul medical se va adresa strii toxico-
septice att pre- ct i post-operator.

13