20.10.

2015 CURS II

INSUFICIENTA VENOASA CRONICA A MEMBRELOR INFERIOARE

Reprezinta o decompensare a circulatiei venoase la nivelul membrelor inferioare si este data de
staza venoasa (incetinirea fluxului sanguin de reintoarcere catre inima) hipoxie cronica a
tegumentelor.
Cauze: boala varicoasa, sindromul post-trombotic, malformatii congenitale ale trunchiurilor
venoase profunde (doar 2-5% din cazuri)
1. Boala varicoasa:
Afectiune congenitala
Consta in slabirea componentei elastice a peretelui venos al venelor superficiale (in cadrul
antecedentelor heredo-colaterale, se vor evidentia si alti membrii ai familiei care au prezentat
aceasta boala)
Apare precoce (20-30 de ani), cu frecventa mai crescuta la femei (in timpul sarcinii sau dupa)
Varicele sunt dispuse bilateral, se manifesta prin dilatatii / pachete venoase mari dispuse sistematizat
de-a lungul venei safena interioara / exterioara
2. Sindromul post-trombotic:
Este o afectiune dobandita, urmare a unei tromboflebite profunde (evidentiata in antecedentele
personale patologice-in urma cu cativa ani). Tromboflebita profunda apare post-operator, post-
traumatisme, post-fracturi, etc
Varicele apar tardiv (>40 ani), sunt unilaterale, de dimensiuni mai mici si nesistematizate, dispuse
haotic pe gamba
Semn specific: dilatatii venoase pe fata dorsala a piciorului afectat

Manifestari clinice ale Inf.V (insuficienta venoasa)

1. Edemul: acompaniat de senzatie de greutate / durere. Initial, are caracter vesperal (seara, dupa
ortostatism prelungit, dispare in clinostatism), ulterior cu caracter permanent
2. Dermatita pigmentara de staza: se manifesta prin pete brune care se extind lent in suprafata si nu
pot fi indepartate. E o manifestare patognomonica pt Inf.V cronica si nu apare in ulcerele de alte
etiologii.aceasta afectiune se datoreaza extravazarii hematiilor din vasele dilatate in tesuturile
conjunctive din derm, unde se sparg si se elibereaza hemoglobina hemosiderina (ramane depusa
in acel tesut)
3. Lipodermato scleroza: scleroza tegumentara (derm + hipoderm) consta in formarea unei zone
inelare in 1/3 inferioara a gambei, unde tegumentul e dur, ingrosat si aderent de tibie si de maleolele
interne / externe. Se datoreaza trecerii proteinelor plasmatice in tesutul conjunctiv, stimularii
activitatii fibroblastice si formarea + depunerea de tesut fibros la nivelul dermului si hipodermului
4. Eczema de staza: este caracterizata prin placi / placarde eritematoase, difuz delimitate, cu scuame
mari, lamelare si prurit. Se poate acutiza vezicule + zemuire. Se poate extinde pe alte zone ale
 corpului, frecvent la nivelul fetei. La persoanele in varsta, aspectul este de eczema cronica in care
predomina scuamele si aparitia unor fisuri superficiale
5. Tromboflebita superficiala: este o aprindere de vene superficiale (inflamatia unui segment venos
superficial), astfel apare un cordon venos dur, inflamat, dureros, cu tendinta de a se extinde
centriped. In mod normal, nu se complica cu embolie pulmonara
6. Atrofia alba Millian: reprezinta o leziune cicatriciala atrofica primitiva (nu este precedata de
ulceratie). Clinic, apare ca o pata deprimata, rotunda / ovalara, de dimensiuni mici (1mm 1cm),
de culoare alba, presarata cu teleangectazii si inconjurate de hiperpigmentatie. Apare frecvent la
femei, in jurul gleznei. Se pot dezvolta ulceratii mici, superficiale, foarte dureroase si extrem de
rebele la tratament
7. Ulcerul cronic de gamba: apare in zona de tegument unde hipoxia atinge nivel maxim necroza.
Ulceratiile sunt unice / multiple, unilaterale / bilaterale, pot avea dimensiuni si forma variabile (1mm
toata gamba), marginile pot fi dure si caloase / moi si in panta lina, suprafata poate fi necrotica /
acoperita de secretii purulente / curata, rosu, musculos (aton=nu sunt muguri de granulatie /
granulat). Tegumentul periulceros poate fi cu aspect normal / inflamat / eczematizat. Localizarea
poate fi in 1/3 medie, 1/3 inferioara, 1/3 superioara, maleolar, perimaleolar, etc

Pentru prognostic, sunt importante urmatoarele:

1. Fundul ulceratiei: necrotic (p. nefavorabil) / rosu cu tesuturi granuloase (prognostic favorabil)
2. Marginile: abrupte, caloase (pg. nefavorabil) / in panta lina (favorabil epitelizarii)
3. Localizarea: deasupra planului muscular-fata posterioara a gambei (favorabil, datorita
vascularizatiei musculare) / deasupra planului osos-pretibial, premaleolar (nefavorabil)

Ulcerul cronic venos de natura varicoasa

Cauza: boala varicoasa
Sediul: 1/3 inferioara si 1/3 medie a gambei
Dimensiuni: mai mici decat un pod de palma
Margini: regulate
Fundul: destul de curat
Rata de epitelizare: mai rapida
Unele situatii: bilateral
Ulcerul post-trombotic
Sediul: regiunea paramaleolara
Dimensiuni: mai mari
Margini: neregulate
Suprafata: murdara, necrotica
Rezistent la tratament recidive frecvente
Diagnosticul diferential al ulcerului membrelor inferioare
Ulcere arteriopate: arteriopatii cronice de gamba, apar in 1/3 mijlocie si fata posterioara a gambei.
Fundul ulceratiei este sfacelar. Sunt foarte dureroare
Ulcer hipertensiv Martorel: apare in HTA, pe fata anterioara si externa a piciorului. Ulceratia este
mica si foarte dureroasa
Ulcere hematologice: in leucemii, hemopatii
Ulcere autoimune: lupus eritematos, vascularite
Ulcere neuropate: neuropatia diabetica localizare pe planta, sunt nedureroase
Ectima streptococica: initial = boala acuta (bule, halou inflamator periferic), ulterior apare ulceratia

Explorari
Eco doppler
Examen bacteriologic al ulceratiei
General (VSH, leucocite, trombocite, hematii, uree, creatinina, etc)

Complicatii
Celulita
Flebite, periflebite
Erizipel
Eczema microbiana datorita sensibilitatii organismului la microbii din ulceratie

Tratament
Pentru combaterea stazei venoase repaus la pat + drenaj postural la gambe de mai multe ori pe zi
General:
Vasodilatatoare: Pentoxifilin, Tolazolin, Vessel-Due (1-0-1), Xantinol nicotinat
Flebotonice: Tarosin (3x1/zi), Venoruton (3x1/zi), Detralex (2x1/zi), Endolex forte (1/zi)
Antibiotice: in ulcer conform antibiogramei, in eczema microbiana spectru larg
Corticoterapie: in eczema cu diseminari
Local:
Debridarea ulcerului: chirurgical (bisturiu, penseta), chimic (aplicarea de enzime
proteolitice=colagenoza Debridan, Iruxol)
Aseptizarea: utilizarea de dezinfectante generale (bai cu permanganat de potasiu, aplicarea de
comprese cu cloramina 1/1000=2tb la 500ml apa, ceai de musetel, nitrat de argint 1/6000, substante
iodate-betadina solutie sau unguent, acid boric-unguent boricat 3%, sulfadiazina-Dermazin crema),
preparate cu antibiotice (NU se administreaza Penicilina sau Biseptol), pudra de Debrisan (efect
debridant, aseptizant si epitelizant)
 Epitelizarea ulcerului: dupa aseptizarea, se administreaza substanta activa de uree, vitamina, A, E,
F, insulina, hormoni androgeni, balsam de Peru
Alte tratamente:
Duoderm, Confil, Aschina
Plastia ulcerului cu grefe de piele libera despicata si prelevata de pe coapsa
Este importanta alternanta produselor sub forma de unguente cu paste sau pudre si solutii antiseptice
(comprese umede)