Etica cercetrii medicale pe subieci umani (2).

Buna practic n studiu clinic (BPSC).

Conflictul de interese n cercetarea tiinific

1. Repere instituionale n lume

Toi recunosc faptul c bioetica, n sensul propriu al cuvntului, apare n Statele Unite, i nu
numai prin oncologul Van Rensselaer Potter, care i-a dat numele i i-a conferit o anumit
semnificaie. Introducnd termenul, el a subliniat c bioetica trebuiea s constituie "o nou
disciplin care s combine cunoaterea biologic cu cea a sistemului valorilor umane" . "Am
ales - scria el - rdcina bio - pentru a reprezenta cunoaterea biologic, tiina sistemelor
fiinelor; i etica pentru a reprezenta cunoaterea sistemului valorilor umane".Potter
specificase ntr-adevr pericolul ce-l reprezenta, pentru supravieuirea ntregului sistem, o
ruptur ntre dou domenii ale cunoaterii, cel tiinific i cel umanist. Distincia net ntre
valorile etice (ethical values) care reintr n cultura umanist n sens larg, i faptele biologice
(biological facts) se afl, dup Potter, la baza acelui proces tiinifico-tehnologic lipsit de
discernmnt i care punea n pericol omenirea i nsi supravieuirea pe pmnt. Din acest
motiv, el va numi bioetica tiina supravieuirii (science of survival)..

n acei ani trebuie recunoscut impulsul puternic imprimat de un obstetrician de origine

olandez, Andre Hellegers, angajat n cercetri n domeniul demografic i fondator al
Kennedy Institute of Ethics. El consider bioetica o tiin capabil de a reuni valori prin
dialogul i confruntarea dintre medicin, filozofie i etic. Dup Hellegers, deci, obiectul
acestui domeniu de studiu nou l constituie aspectele etice implicate n practica clinic.
Desigur, Hellegers a fost primul care a introdus termenul de bioetic n lumea universitar -
structurnd n mod academic aceast disciplin - i apoi a inserat-o n domeniul tiinelor
biomedicale, politice i n mass-media.

Deja cu civa ani naintea lui Potter i a lui Hellegers, i anume n 1969, apruse faimosul
Hastings Center, datorat - dup cum vom arta mai departe - filozofului Daniel Callahan i
psihiatrului Willard Gaylin, a cror preocupare era de a studia i formula norme mai ales n
domeniul cercetrii i experimentrii biomedicale, fr ns a se folosi termenul de bioetic.
n Statele Unite discuia privind problemele etice ale experimentrii era deja acutizat, nainte
chiar de anunarea descoperirilor din sfera geneticii, de denunurile i procesele legate de
unele abuzuri rsuntoare care se refereau la experimente fcute pe om. n anul 1963, de
exemplu, la Jewish Chronic Disease Hospital din Brooklyn fuseser injectate, n timpul unui
experiment, celule tumorale unor pacieni n vrst, fr consimmntul lor. n perioada
1965-1971, la Willowbrook State Hospital din New York, s-au fcut studii pentru imunizarea
mpotriva hepatitei virale, inoculnd virusul unor copii handicapai internai n spital. Aceste
experiene ne duc cu gndul la experimentele slbatice ce se fceau n lagrele de concentrare
din perioada nazist.

Callahan i Gaylin luaser iniiativa de a reuni oameni de tiin, cercettori, filozofi, pentru a
discuta aceste probleme. Astfel de reflecii au dus - cum am mai afirmat - la crearea unei
instituii dedicat n mod sistematic studiului Bioeticii, Institute of Society, Ethics and the Life
Sciences, cu sediul la Hastings on Hudson (NY), cunoscut imediat cu numele de Hastings
Center, al crui obiectiv specific era considerarea aspectelor etice, sociale i legale ale
tiinelor medico-sanitare. Din 1987, Hastings Center s-a mutat la Briarcliff Manor (NY), la
circa 50 de km de New York.

Centrul i propune s fie un institut de cercetare independent, laic, non profit, cu o valoroas
activitate educativ a publicului n general, aproape o misiune social. Scopurile specifice ale
activitii sale sunt: abordarea i rezolvarea problemelor etice create de progresul tiinelor
biomedicale i de nsi profesiunea medical; educarea publicului n general privind
relevana etic a multor descoperiri tiinifice; participarea la elaborarea unor norme n
probleme morale dificile ale societii contemporane, cum ar fi de exemplu SIDA,
ntreruperea terapiei de meninere vital, reproducerea artificial, diagnoza prenatal,
distribuirea fondurilor n domeniul sanitar.

Rezultatele acestor studii sunt publicate n revista Hastings Center Report, oficiosul centrului,
i n numeroase alte monografii.

n 1971, s-a nscut The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human
Reproduction and Bioethics, adic primul centru care purta formal numele de institut de
bioetic. Dup moartea lui Hellegers, n 1979, Instituia a primit numele, care s-a pstrat, de
Kennedy Institute of Ethics i a fost anexat n mod oficial la Georgetown University.

n 1983 a fost creat la Bruxelles, din iniiativa unor profesori de la Universitatea Catolic din
Louvain, "Centre d'tudes Biothiques": este vorba de o asociaie non profit afiliat pe lng
Universitatea din Louvain.

Alte centre de interes bioetic exist n Frana: amintim pe cel denumit Institut National de la
Sant et de la Recherche Medicale (INSERM), pe lng care a fost creat Centre de
Documentation et Information en thique (CDEI).

n rile de Jos primul institut de bioetic (Instituut voor Gezondheidsethiek) este fondat la
Maastricht n 1985. n Anglia, din 1975, este publicat periodicul trimestrial Journal of
Medical Ethics de ctre Institute of Medical Ethics cu sediul la Edimburg i care se definete
o "organizaie independent, nepartinic." n acest moment, publicaia este ngrijit n
colaborare cu British Medical Association (Asociaia Medicilor Britanici).

La Londra este publicat revista Ethics and Medicine de ctre Centre for Bioethics and Public
Policy. Tot la Londra trebuie semnalat activitatea desfurat de Linacre Centre for Health
Care Ethics, fondat n 1977, n serviciul comunitii catolice din Marea Britanie.

2. Cadrul deontologic n cercetarea biomedical

1. Sntatea omului este scopul suprem al actului medical i al cercetrii biomedicale.

2. Rolul este de a apra sntatea fizic i mintal a omului, de a promova un mod
sntos de via, de a preveni mbolnvirile i de a uura suferinele, respectnd dreptul
la via i demnitate al fi inei umane, fr discriminri de vrst, sex, ras, etnie,
religie, naionalitate, condiie social, ideologie, politic sau din orice alt motiv, att n
timp de pace, ct i n timp de rzboi.
3. Medicul implicat n cercetarea (studiul) biomedical are datoria de a promova i a
proteja viaa, sntatea, intimitatea i demnitatea subiecilor umani care particip la
cercetare.
4. n studiul pe subieci umani, binele individului primeaz asupra binelui societii i al
tiinei.
5. Medicul trebuie s dea dovad de maxim vigilen n acordarea serviciului
profesional i n evitarea complicaiilor previzibile la pacientul aflat n ngrijirea sa.
6. n exercitarea profesiei sale, medical i cercettorul tiinific acord prioritate
intereselor pacientului, care primeaz asupra oricror alte interese.
7. Respectul fa de fiina uman nu nceteaz nici dup moartea acesteia.
8. Medicul se bucur de independen profesional, libertatea prescripiilor i actelor
medicale care le consider necesare n limitele standardelor aprobate, fiind responsabil
de deciziile luate.
9. Activitatea de cercetare biomedical poate fi desfurat doar dac personalul ncadrat
n aceasta are o pregtire i practic suficient n domeniu. Aceast prevedere nu se
aplic n cazuri de urgen vital, care nu pot fi soluionate altfel.
10. Dac cercettorul consider c nu are suficiente cunotine sau experien pentru a
asigura o activitate corespunztoare n activitatea de cercetare, el va solicita un consult
cu ali specialiti sau va ndrepta persoana implicat la acetia.
11. Personalul medical poate folosi numai titlul la care are dreptul, conform pregtirii sale
profesionale.
12. Este interzis practicarea, n cadrul cercetrii, de ctre personalul medical a unor
activiti care dezonoreaz profesia medical. Se recomand abinerea, inclusiv n
afara practicii profesionale, de la acte de natur s compromit imaginea medicului.
13. Medicul nu poate fi obligat s-i exercite profesia ncondiii ce ar putea compromite
calitatea ngrijirilor medicale i a actelor sale profesionale, cu excepia urgenelor
medico-chirurgicale vitale (dac se ajunge la astfel de situaii).
14. Medicul trebuie s respecte dreptul pacientului la libera alegere a persoanelor
implicate n cercetarea biomedical.
15. Subiecii umani pot participa la cercetare doar n mod voluntar i numai dup ce snt
informai adecvat cu privire la scopurile, metodele cercetrii, riscurile i rezultatele
scontate.
16. Refuzul unui pacient de a participa la o cercetare nu trebuie s infl ueneze calitatea
relaiei medic-pacient.
17. Subiecii se pot retrage oricnd din cercetare, fr ca acest lucru s i prejudicieze n
vreun fel.
18. Forarea sau inducerea n eroare a subiectului de a participa la un experiment
constituie o grav nclcare a principiilor eticii medicale i a legislaiei n vigoare.
19. Medicul nu poate fi implicat n realizarea unor acte degradante pentru fiina uman.
20. Medicul are obligaia moral s aduc la cunotina organelor competente orice
situaie care ar putea prezenta pericol pentru sntatea public.
3. Organizarea unui studiu clinic

GCP (Good Clinical Practice) se regsete n cercetarea biomedical n Buna Practica

n Studiu Clinic (BPSC)
BPSC = Standard international pentru etica si calitatea stiintifica n domeniul
proiectarii, conducerii, nregistrarii si raportarii studiilor clinice n care sunt
implicati subiecti umani
Faciliteaza acceptarea reciproca a datelor de catre autoritatile competente n domeniul
medicamentului
Respectarea BPSC garanteaza publicului ca:
drepturile, siguranta si confortul subiectilor studiului sunt protejate conform
principiilor care au la baza Declaratia pentru drepturile omului de la Helsinki
datele studiului clinic sunt credibile.
Scopul si continutul ghidului BPSC:
Principiile BPSC
Protectia drepturilor subiectilor studiilor clinice
Integritatea datelor
Reproductibilitatea datelor
Transparenta in cercetarea clinica
Versinea romn a ghidului ICH GCP (BPSC) este aprobat prin ordinul Ministrului
Sntii nr. 1236/2004

Scop BPSC
Se respecta drepturile omului, starea de bine si confidentialitatea subiectilor?
Sunt subiectii in siguranta?
Sunt datele obtinute din studiile clinice corecte si de incredere?

Medicina bazata pe dovezi Evidence based medicine

Toti cercettorii vor discuta n cadrul aceluiai proiect de cercetare despre acelai lucru
folosind aceeai terminologie

Pe cine intereseaz BPSC:

Sponsor
Investigator
Organizatia de Cercetare prin Contract (OCC)
Echipa de investigatie clinica
Comisiile de Etica
Agentia Nationala a Medicamentului
Subiectul inclus in studii

Investigatorul este veriga puternic !

Definia investigatorului:

Regulile de Bun Practic n Studiul Clinic (GCP) - art. 5.30

. Persoana responsabil pentru conducerea unui studiu clinic.Daca studiul este efectuat
de o echipa, investigatorul este conducatorul responsabil al echipei
Subinvestigator - orice persoana, membra a echipei desemnata si controlata de
investigator....
Definitia centrului de investigatie clinica
Institutia (medicala) oricare unitate publica sau privata, agentie, institut sau unitate
care desfasoara activitatea medicala sau stomatologica si in care se desfasoara studii
clinice

Anexa 4 din Ordinul Ministrului Sanatatii nr. 1179/2004

Nici un investigator nu poate participa la un studio clinic pana nu transmite sponsorului un
formular completat si semnat in conformitate cu Anexa 4
Semnatura = asumarea resposabilitii totale !

Responsabilitatile Investigatorului
Ordinul Ministrului Sanatatii nr. 1236/2004 cap. V:
1. Persoana responsabila pentru realizarea practica a studiului
2. Delega autoritatea, nu responsabilitatea
3. Asigura ca toate persoanele care participa la studiu sunt informate adecvat
despre protocol, produsul de investigat, sarcinile si functiile lor in cadrul studiului
4. Asigura ca sunt indeplinite cerintele cu privire la consimtamantul informat si
comunicarea cu Comisia de Etica (CE) (art. 5.4.)
Sa obtina, sa inregistreze si sa transmita corect informatiile obtinute in cursul
studiului
Sa permita inspectia autoritatilor legale
Sa respecte protocolul aprobat
exceptii:
evitarea unui risc imediat pentru subiect
amendamentele aprobate
Sa anunte in timp util evenimentele adverse. Raportarea se face catre sponsor

Ce inseamna persoana responsabil?

Dintre elementele cheie ale persoanei responsabile:
Control direct al membrilor echipei de investigatie
Revizuirea documentelor sursa si a formularelor de raportare a cazului pentru
a verifica:
Criteriile de includere si excludere
Administrarea produsului de investigat
Acuratetea cu care se inregistreaza datele esentiale
Investigatorul trebuie sa raporteze
Evenimentele (reactiile) adverse grave
Decesele
Evenimentele care pun viata in pericol
Spitalizarile
Infirmitate/incapacitate persistenta/semnificativa
Malformatii congenitale/defecte la nastere
Toate evenimentele adverse grave trebuie raportate imediat (telefon si fax) catre
sponsor !
Toate celelalte evenimente adverse care apar in studiul clinic trebuie inregistrate in
documentele sursa si raportate in formularele de raportare a cazului
Investigatorul trebuie sa
Obtina consimtamantul informat semnat si datat personal de fiecare subiect, inaintea
includerii in studiu
 Mentina un document care sa ateste ce sarcini specifice legate de studiu a delegat
celor din echip.

Documenteze toate modificarile realizate in documentele esentiale: de ce, cine si cnd

Neconformitatile descoperite in CRF sunt responsabilitatea investigatorului!

Investigatorul ar trebui s

Verifice personal datele introduse in formularele de raportare a cazului (CRF) versus

datele din documentele sursa
Pastreze inregistrari scrise pentru toate contactele avute cu privire la evenimentele
adverse
Obtina de la Comisia de Etica aprobarea pentru studiu inainte de inrolarea subiectilor
Informeze Comisia de Etic despre evolutia studiului

Inregistrarea si pastrarea datelor la investigator

Documente sursa Investigatorul si echipa trebuie sa intocmeasca si sa pastreze
documente sursa adecvate si corecte in care sa fie inregistrate toate informatiile privind
fiecare subiect inclus in studiu.
Documentatia cazului include FRC si documentele care sustin datele inscrise in FRC
ca, de exemplu:
consimtamantul informat datat si semnat
documentele sursa:
insemnarile medicului privind evolutia bolii,
foile de observatie,
registrele de consultatie,
buletinele de laborator,
insemnarile asistentei studiului,
inventarul medicatiei de studiu
documentatia cazului trebuie sa demonstreze ca obtinerea consimtamantului informat
a fost facuta inainte de includerea subiectului in studiu.

Investigatorul NU ar trebui s
Delege responsabilitati unor persoane care nu au pregatirea adecvata
Stearga sau sa foloseasca modalitati de mascare (ex. pasta corectoare) a
inregistrarilor originale din FRC sau din documentele medicale originale

Accepte sugestia de a modifica datele studiului fara justificare si fara a consulta in

prealabil documentele sursa
Creeze inregistrari sau subiecti falsi
Falsifice jurnalele pacientilor pentru a reflecta un efect pozitiv al medicatiei
Intimideze persoanele din echipa de studiu
Invinovateasca echipa de studiu pentru greselile existente
Distruga inregistrarile efectuate in timpul studiului

Medicaia de studiu
Evidentele privind distributia acestora
De ce?
Pentru a demonstra ca:
Medicatia de studiu a fost administrata numai subiectilor din studiu
 Administrarea medicatiei de studiu s-a realizat in conformitate cu protocolul

Documentaia clar
Ce s-a primit de catre investigator de la sponsor
Ce a fost prescris fiecarui subiect
Ce este in stoc
Ce medicatie a fost returnata nefolosita de catre subiect
Ce medicatie a fost administrata subiectului
Ce s-a returnat la sponsor
Ce a fost distrus, de cine si cum

Depozitare
Medicatia de studiu trebuie depozitata in conformitate cu instructiunile
producatorului cititi si urmati instructiunile de depozitare
Nu permiteti folosirea neautorizata
Recomandabila depozitarea in farmacie

Instructiunile pentru pacient

Investigatorul trebuie sa explice pacientului cum trebuie folosit corect produsul de
investigatie clinica
Inclusiv necesitatea de a returna ambalajul medicatiei utilizate si toata medicatia
neutilizata !

Incompatibliti i conflicte de interese n cercetarea biomedical

1. Medicul implicat n cercetarea medical pe subieci umani nu trebuie s se foloseasc de un
mandat, o funcie administrativ sau de alte circumstane pentru a-i spori numrul de
pacieni.
2. Medicul nu va emite certificate sau alte documente medicale care ar aduce pacientului un
avantaj material nejustificat sau ilicit.
3. Nu este considerat etic nelegerea dintre doi medici, dintre medic i farmacist sau dintre
medic i un cadru auxiliar n vederea obinerii unor avantaje materiale n cadrul cercetrii.
4. Medicul nu poate propune sau aplica pacientului remedii sau procedee empirice sau
insuficient probate ca benefice sau lipsite de riscuri i fr consimmnt informat. Se
interzice practicarea oricror forme de nelciune.
5. Medicul sau farmacistul nu poate, sub nici un motiv, s condiioneze, n cadrul cercetrii
biomedicale, diagnosticarea i tratamentul pacientului, solicitnd de la acesta, de la tutore sau
rudele sale pli informale (neoficiale), precum i cadouri, servicii i alte avantaje.
6. Se va evita orice colaborare sau sprijin al persoanelor care practic ilegal medicina.
Medicul sau farmacistul are obligaia de a informa organele legale competente despre
existena unor astfel de situaii.
7. n cadrul unei cercetri biomedicale, medicul poate refuza efectuarea unui act medical, din
motive personale sau profesionale temeinice numai dup ce va ndrepta pacientul la alt medic,
cu excepia situaiilor de urgen. Medicul este obligat s pun la dispoziia colegului care
preia pacientul toate informaiile medicale referitoare la cazul respectiv.
8. n cazurile cnd medicul acioneaz la indicaia unei tere pri (n cadrul cercetrii), acesta
trebuie s se asigure c pacientul cunoate situaia real. Medicul trebuie s se prezinte
pacientului i s-i explice scopul investigaiilor sau tratamentului aplicat. Medicul va refuza s
efectueze vreo procedur care poate aduce prejudicii pacientului sau l pot face vulnerabil n
anumite situaii. Medicul nu trebuie s accepte ca obligaiile stipulate n contractele de
cecetare s le afecteze independena profesional n luarea unor decizii medicale.