1

PRINCIPIILE I PARADOXURILE BIOETICII

Am sa incep aceasta prelegere cu o confesiune. Acum aproape 50 de ani cand
mi-am facut studiile medicale maestrii nostrii, de la N. Ghe. Lupu si I. Bruckner la Th.
Burghele si ionescu Mihaesti ne invatau direct prin exemplul si sfatul lor regulile
simple ale eticii medicale traditionale: generozitate, compasiune, devotement,
desinteresare, nondiscriminare, respect reciproc.
Aceste reguli se transmiteau de la maestrii la discipoli, din generatie in
generatie. Nimeni nu simtea nevoia unei discipline speciale de studiu a eticii medicale.
Am trait ca tanar medic practician o perioada de mari transformari; noi
cunostiinte, noi medicamente, noi metode de investigatie se acumulau intr-un ritm din
ce in ce mai rapid. Medicina devenea mai eficienta, dar mai incarcata de
responsabilitate. Practica zilnica la patul bolnavului ridica probleme noi, nebanuite
altadata; ele nu mai pot fi solutionate cu ajutorul regulilor simple traditionale si a
bunului simt. Se pune problema bunei utilizari, a alegerii atitudinii celei mai favorabile
bolnavului, limitarea efectelor negative, si aceasta in conditiile unor bolnavi tot mai
bine informati si mai exigenti, mai liberi, mai demni.
Am asistat la aparitia reflexiei etice asupra noilor provocari. Ca psihiatru am
asistat (si am participat activ) indeosebi la marele progress al neurostiintelor parallel
cu dezvoltarea psihologiei si psihoterapiilor; am asistat la aparitia si istoria dramatica
a medicamentelor psihotrope.
Am asistat de asemenea la dezbaterile stiintifice si publice in jurul
transplantului de organe si tesuturi. Dramatismul situatiilor si dilemele etice de
primele transplante cardiace sunt intrecute de cele actuale ridicate de procreatia
asistata, eutanasie.
Am asistat la punerea sub un riguros control etic al cercetarii clinice si
experimentale, indeosebi a cercetarilor pe om.
Am fost martor si autor timp de 50 ani al aparitiei si dezvoltarii bioeticii, ca
domeniu de reflectie si materie de studiu. Ceea ce exprim aici nu este adunat numai
din carti, ci este rodul unei experiente proprii de 40 ani de practician psihiatru, 30 ani
de profesor de etica medicala si 10 ani de Presedinte al Consiliului de Bioetica a celui
mai mare spital de psihiatrie din Romania.

I) DE LA ETICA HIPPOCRATICA LA BIOETICA 2400 DE ANI DE
CONCEPTUALIZARE

Termenul de Bioetica a fost forjat in 1971 de oncologul American Van
Ransseler Potter prin reunirea a doua radacini grecesti: bios (BLOS) viata si ethos
( O) obicei, comportare. Conceptia sa este prezentata in lucrarea Bioethics-
bridge tho the Future.
Van Ransseler Potter concepe bioetica drept o imbinare a noilor descoperiri
biologice cu valorile umane, un raspuns la problemele noi legate de viata, moarte, si
notate, respectul persoanei umane s.a. ridicate de noile descoperiri stiintifice. Se
refera totodata la pericolele globale care ameninta insasi existenta vietii pe pamant .
El afirma necesitatea unei sinteze a valorilor morale cu cele stiintifice si aparitia unor
bioetici specializate: ecologica, bioetica inceputului si sfarsitului vietii, etica batranilor,
bioetica vietii urbane s.a.
Pentru un istoric al medicinei aceasta prezentare a genezei bioeticii ca un
moment de inspiratie fericita a unui medic preocupat de problemele practice cu care
se confrunta este simplificatoare si chiar vulgara.
Aparitia termenului, in ciuda ambiguitatii evidente are meritul de a fi deschis
un camp de reflectie inter si multidisciplinara care a condus la rezultate teoretice si
practice remarcabile.
Problemele etice referitoare la medicina, la viata si la moarte, au existat inca
din Grecia clasica; prima formulare a unor valori principii si norme etice a fost
2
realizata, acum 2400 de ani de Hippocrate si Scoala sa medicala din Cos. Este prima
conceptualizare a eticii medicale traditionale. Ea apare in Grecia antica in acea epoca
de mare stralucire pe care istoricii au numit-o miracolul grec.
Atunci intr-un context istoric (economic, politic, cultural) unic in istoria
umanitatii s-a constituit primul sistem de cunostiinte si practice bazate pe observatie
si rationament: sistemul atribuit lui Hippocrate din Cos (460-377 i.Ch.)si transmis prin
cele 62 de scrieri alcatuiesc Corpus Hippocraticum (Colectia Hipocratica). Acest
sistem medical laic bazat pe observatie rationata, are ca parte component
inseparabil i primul corpus de valori, principii i norme de comportament al
medicului n raport cu bolnavul, cu colegii de profesie i cu societatea ceea ce numim
etica medical hippocratic.
nainte de a prezenta principalele elemente ale acestui sistem de etic
profesional medical constituit acum 2400 ani n Grecia Antic, s rspundem la
ntrebarea: ce a existat n acest domeniu pn la Hippocrate.
Se tie c medicina a aprut odat cu omul, cu cercetarea uman. Principalele motive
care l-au ndemnat pe om s se ocupe de arta vindecrii au fost- dup majoritatea
autorilor: necesitatea pstrrii forei de munc, ngrijirea noului nscut i a femeii
nsrcinate (manifestare a instinctului de perpetuare a speciei, combaterea durerii).
Practicile terapeutice constau ntr-un amestec de aciuni cu baz empiric
(medicamente din cele 3 regnuri, vegetal, mineral, animal, operaii chirurgicale,
exerciii fizice, diet) i aciuni magicoreligioase (posturi, rugciuni, exorcisme,
ofrande). Concepia lor demonic despre boal (ca o corpo tulburare determinat de
ptrunderea unui spirit malefic) fcea ca medicul-vrjitorul al triburilor s acioneze
nu ca terapeut cu responsabilitate profesional i moral fa de pacient, ci doar un
moderator ntre parazitul transcedent, demonul care a produs boala i bolnavul care a
fost astfel pedepsit pentru nclcarea unui tabu. Nu putem vorbi dect de etic
profesional. n civilizaiile Orientului Antic (Mesopotamian, Egiptean, Protondian i
Hindus, Chinez, etc) ca i n cele mediteraneene, grecoromane, pn la Hippocrate
medicina a fost sacerdotal, religioasa. Panteonul fiecruia dintre popoarele
anticihitii cuprindeau i zei vindectori, ai cror slujitori erau medicii preoi, a cror
activitate consta din acelai amestec de elemente empirice i practici religioase. Boala
era o pedeaps divin iar medicul preot un simplu mediator ntre zeu i bolnav.
Medicul preot, membru al naltei clase teocratice a statelor antice nu-i asuma
reponsabilitatea profesional i moral fa de bolnav; ca i predecesorul su din
societatea gentilic este un simplu mediator ntre zeu i bolnavul pedepsit de acesta.
O situaie particular o prezint chirurgii care n cadrul unor civilizaii antice, ca
de exemplu n Asirobabilonia (nu i n Indra antic unde chirurgia este parte
integrant a medicinei) formau o categorie aparte de practicieni, a cror activitate
era reglementat juridic asemenea oricrui metesug, codul lui Hammurabi (1750
.Chr.)-primul cod de legi din istorie cuprinde 9 articole care se refer la onorariile i
pedepsele prevzute n cazul unor operaii chirurgicale; ele erau n funcie de
rezultatul terapeutic dar i de categoria social a pacientului operat. Aceast
reglementare juridic a practicii chirurgicale nu poate fi considerat ca afirmare a unei
responsabiliti profesionale a medicului. De asemenea, unele cerine izolate cuprinse
n crile medicale vechi Susruta, Nei king, Papirusul Smith nu reprezint o codificare
a responsabilitii profesionale i morale.
Prima form a eticii medicale tradiionale este etica hippocratic. Ea este
cuprins n Colecia hippocratic (Corpus hippocraticum), o culegere de 62 de scrieri
atribuite lui Hippocrate i colii din Cos. Hippocrate creaz primul sistem de
cunotine i practici medicale bazate pe observaie i raionament i totodat prima
formulare a unei etici profesionale. Principalele lucrri etice din Colecia hippocratic
sunt: Jurmntul, Legea. Despre medic; Despre comportarea cuvenit. Preceptele.
Jurmntul susine valoarea absolut a vieii omeneti ncepnd cu concepia,
respectul pentru maetrii i coala ngirjirilor medicale fr nici o discriminare (fie ei
3
oameni liberi sau sclavi), utilizarea tuturor mijloacelor terapeutice n folosul
pecientului, eliminarea oricrui neajuns (primul non nocere), pstrarea secretului
medical. n Legea autorul insist asupra valorii sociale a medicinei. (cea mai nobil
dintre arte) a calitilor morale i profesionale pe care trebuie s le ndeplineasc
puritatea sa moral s fie curat i neptat. n felul acesta el se va arta lumii ca un
om de cinste, binevoitor, serios, uman. Raportul medic-bolnav era un raport de
ncredere i respect reciproc, dar cu o evidenta not de paternalism binevoitor. Nu
este omis nici informarea pacientului care trebuie s fie pe nelesul su.
Etica medical hipocratic a fost baza pe care s-au formulat n timp documente
de etic profesional care completeaz i sunt adecvate noilor condiii istorice ale
practicii medicale. n Evul Mediu a rmas celebru Jurmntul lui Maimonide (medic
evreu care a lucrat n Califatul arab de Rsrit n secolul al XII lea) n care apar
reformulri i adaosuri la Jurmntul lui Hippocrate.
Astfel, este pentru prima oar exprimat cerina ca medicul s se perfecioneze
profesional n tot cursul vieii; s contribuie cu observaii proprii la progresul
medicinei; obligaia de a sluji omul bolnav fr nici o discriminare referitoare la ras,
religie, concepii prieten sau duman.
Odat cu Renaterea (sec XV i XVI) i nceputurile medicinei moderne
medicina s-a dezvoltat i i-a extins aria de preocupri. Apar faculti de medicin,
spitale, clinici, specialiti medicale; cercetarea tiinific biomedical devine tot mai
mult o preocupare a medicilor. Toate acestea ridic probleme noi de etic medical pe
ri, pe specialiti i domenii de activitate. Etica medical rmne ns la valorile i
normele sale tradiionale.
La mijlocul secolului al XX lea o serie de evenimente istorice i tiinifice vor
pregti o nou conceptualizare trecerea de la etica tradiional la Bioetic.
Imediat dup al 2 lea rzboi mondial Procesul de la Nuremberg al medicilor
criminali naziti a demonstrat necesitatea unor reglementri internaionale ale
drepturilor omului, drepturile bolnavului, condiiile etice ale experimentului pe om.
Sunt primele texte cu caracter internaional. Jurmntul de la Geneva (1948) va
reformula cerinele etice cuprinse n Jurmntul lui Hippocrate cu completri i
nuanri cerute de contextul istoric. Viitorul medic se angajeaz solemn, liber i pe
cuvnt de onoare de a-i consacra viaa n sensul umanitii Nici sub ameninare nu
voi ngdui, s se foloseasc cunotinele mele medicale mpotriva legilor umanitii.
Pe de alt parte, cele 10 condiii ale experimentului pe om formulate la Nuremberg n
1947 introduc pentru prima dat concepte noi cum sunt: consimmntul liber i
informat i raportarea riguroas a riscurilor i raportarea lor la valoarea ateptat
pentru tiin, necesitatea fundamentrii tiinifice i a controlului etic al protocolului
de cercetare.
Totodat, Tribunalul Militar Internaional a definit pentru prima dat crimele
mpotriva umanitii.
Aceste documente reprezint pentru etica medical i pentru drepturile omului,
referine fundamentale insuficient explorate pn n prezent (C. Ambroselli-1998). Un
alt moment important, precurosr al Bioetcii este Codul normelor i principiilor
experimentului adoptat de Asociaia Medical Mondial n 1964.
Ajungem la conceptul cu care am nceput BOETICA - 1971 Van Potter.
La scurt timp fundaia Kenedy a iniiat o cercetare interdisciplinara asupra
noului concept, finalizat prin apariia, ncepnd din 1978 a primului din cele 5 volume
ale Enciclopediei de Bioetic.
Bioetica a devenit un fenomen social major al sfritului secoului al XX lea i
nceputul secolului al XXI lea. A devenit global, pluridisciplinar, pluralist,
instituional, internaional. Jean Bernard consider c bioetica este consecina a
dou revoluii biomedicale petrecute la mijlocul sec. Al XX lea i care au format
destinul omului.
4
1. Revoluia terapeutic (nceput n 1936 cu sulfamidele i continuat
cu antibioticele, psihotropele, etc)
2. Revoluia biologic inspirat de conceptul de patologie molecular i
ilustrat de descoperirea codului genetic.
La acestea se adaug dureroasa revelare a barbariei experienelor criminale ale
medicilor naziti (experiene barbare i absurde, care n-au permis nici un singur
progres tiinific valabil) dezvluite la progresul de la Nuremberg.
Bioetica, dup Jean Bernard nu este metafizic ci o disciplin pragmatic n
continu evoluie odat cu progresul tiinific. n faa unei noi descoperiri bioetica i
propune s permit binefacerile i s limiteze efectele negative posibile. Bioetica nu
este numai a medicilor i biologilor; nici a filozofilor, teologilor, sacrologilor, juritilor
competeni n problem; ea este a tuturor cetenilor.
n Enciclopedia de Bioetic (Paris 1978) bioetica este definit ca o tiin
specific, care, utiliznd o metodologie interdisciplinar, are drept obiect examenul
sistematic al comportamentului uman n domeniul tiinelor vieii i sntii,
examinat n lumina valorilor i principiilor eticii. Dicionarul Oxford o definete, pe
scurt: disciplina care studiaz problemele eticii rezultate din progresul medicinei i
biologiei.
Discuiile n jurul conceptului de bioetic sunt foarte numeroase. Unii o
consider un fenomen social major al sfritului sec al XX lea. Alii remarc
ambiguitate i lipsa de originalitate a termenului. Brown (1978) i Dolly (1998)
consider c termenul exist pentru c apare pe ecranul televizoarelor. n fine unii
consider bioetca un fel de Turn Babel n care coabiteaz mai multe clanuri. Se
vorbete de o bioetic n sens larg bioetica ecologic; orientat spre problemele
dramei planetare (poluarea, globalizarea n condiiile marilor inegaliti ntre popoarele
bogate (Nord)) i cele srace (Sud).

II. PRINCIPIILE I PARADOXURILE BIOETICII

Beauchamp i Childress (n volumul 5 al Enciclopediei Bioetcii) statuteaz o
abordare original de tratare a problemelor bioeticii- abordarea prin principii. Este o
cale nou, un cadru conceptual i metodologic de rezolvare a problemelor morale puse
de progresele tiinei i tehnologiei. Pornind de la un demers empiric, Beauchamp i
Childress au formulat cele 4 principii ale bioeticii preluate de toi cercettorii din acest
domeniu. Cele 4 principii binefacerea, respectul autonomiei, echitatea i justiia
fuseser deja formulate. Primele dou erau prezente n etica medical tradiional
nc de la Hippocrate; ideea respectului autonomiei fusese formulat n 1964 n
Declaraia de la Helsinky; ca i cel al justiiei prefigurat n documente anterioare.
Principiile propuse de Beauchamp i Childress corespund normelor morale
comune a le societii, n accepiune nonfilozofic-fiind acceptabile att pentru
diferitele culturi ct i de marile teorii etice; este ceea ce Beauchamp numete
moralitate n sens restrns-precepte generale, abstracte i universale. Rolul acestora
este de a ghida rezolvarea de probleme concrete (probleme morale rezultate din
practic).
Principiul bioetic este inspirat din doctrina lui I Knat i din teoria utilitarist a lui
J ST Mill. Autorii dau fiecrui enun un enun precis, plauzibil i independent.
Coninutul principiilor este susceptibil de a fi completat i ameliorat.
Formularea principiilor este o conceptualizare pragmatic, ce regsete n
teoriile deja constituite ceea ce l poate ajuta s rezolve problemele morale aprute n
practica i n cercetarea biomedical.