Sunteți pe pagina 1din 56

Confuziile i demenele

O funcionare cerebral bun este important pentru calitatea


vieii unei persoane n vrst.
La aceasta contribuie meninerea stimulrilor prin aferentele
sensoriale i sociale.
Starea confuzional corespunde unei dereglri temporare, unei
perturbri acute cerebrale, legate de o cauz somatic sau
psihologic.
Abordarea adecvat a factorului declanator, diminueaz
incidena acestor stri.
Sindromul demenial este o stare de alterare progresiv i
ireversibil a funciilor cognitive.
Exist demene degenerative corticale (boala Alzheimer,
demena frontotemporal), demene degenerative subcorticale
(paralizia supranuclear progresiv) i demene vasculare.
Abordarea lor poart un caracter medico-psiho-social.
Este necesar de a recunoate rolul familiei, de a orienta
pacientul spre o instituie respectiv, de a proteja bolnavul de
accidente i de maltratare i de a hotr ntrebarea cu privire la
protecia juridic.
Demena este prima cauz de admitere ntr-o instituie
specializat.
Modificri neuro-psihologice la vrsta naintat

Studiul mbtrnirii cerebrale este complex deoarece


este dificil de a face o legtur precis dintre
particularitile anatomice, histologice, neurochimice,
vasculare i ale proceselor mentale.
mbtrnirea cerebral organic se caracterizeaz
prin urmtoarele modificri:
Modificri macroscopice

Masa creierului dup 50 de ani se micoreaz cu 2


% n fiecare deceniu.
Se produce o atrofie cortical care predomin n
cortexul frontal, temporal i n amigdal.
Ca rezultat, raportul LCR/volumul cranian se
mrete.
Pentru o mbtrnire fiziologic, la
tomodensitometrie, este caracteristic o dilatare a
ventriculelor, o lrgire a canalelor i o atrofie
cortical uoar.
Modificri histologice

Neuronii, celulele post-mitotice, nu se divizeaz i nu se


rennoiesc. Apoptoza sau moartea celular programat survine
inevitabil.
Ea se constat preponderent n cortexul frontal, temporal, n
amigdal i locus niger.
Neuronii se ncarc progresiv cu lipofuscin, pigment ce rezult
din degradarea organitelor intracelulare, care poate constitui 10
15 % din volumul celular.
Numrul plcilor senile, constituite din rmiele neuritice i
din substana amiloid, observate n spaiile intercelulare, crete
odat cu vrsta.
Plcile senile i semnele de pierdere celular, sunt gsite n
cantiti foarte mari n boala Alzheimer, astfel fiind pus ntrebarea
unei corelaii dintre norm i patologie.
Oare persoanele supuse autopsiei ar avea simptomele unei boli
Alzheimer dac ele ar tri cu 10 sau 20 de ani mai mult.
Modificri neurochimice

Sistemele monoaminergice subcorticale sunt sensibile n mod


inegal la mbtrnire:
Sistemul dopaminergic:
se remarc o reducere de 3-5 % ntr-un deceniu a cii
nigrostriate.
Enzimele ce asigur sinteza neurotransmitorilor i receptorii
lor diminueaz.
Din contra, enzimele de inactivare aa ca monoaminoxidaza
(MAO) sau cathecolomethyltransferaza (COMT) cresc.
Sistemele noradrenergic i serotoninergic
sunt puin modificate.
Sistemul colinergic este
puin influienat de vrst.
Concentraia enzimei de sintez, colinacetiltransferaza (CAT),
diminueaz n cortexul frontal, temporal i n hipocamp.
Sistemul gabaergic
diminueaz odat cu vrsta.
Glutamatdecarboxilaza scade i receptorii la benzodiazepine
legai cu receptorii GABA sunt modificai.
Modificri vasculare

Circulaia cerebral preponderent este pstrat


indiferent de starea circulatorie general.
Debitul sanguin cerebral global nu evolueaz cu
mult odat cu vrsta la o persoan fr patologie.
Mijloacele tehnice de explorare SPECT (Single
Photon Computed Tomographie) i PET (Position
Emission Tomographie) permit studierea circulaiei
corticale locale.
Ele demonstreaz c exist o concordan dintre o
activitate intelectual i debitul sanguin cortical ce
corespunde zonei activate.
Odat ce aceasta este observat, scderea debitului
cerebral, local sau global, ar fi mai degrab o
consecin dect o cauz a mbtrnirii cerebrale.
Performanele intelectuale

mbtrnirea cognitiv este heterogen.


Unele persoane conserveaz un nivel nalt de
performan, altele nu.
La persoanele care sufer modificri, toate capacitile
nu evolueaz paralel.

Capacitile de obicei pstrate sunt:


Inteligena cristalizat: inteligena global, stocul lexical
Capacitatea de comparaie i de confruntare cu
experienele anterioare
Creativitatea artistic

Capacitile susceptibile la diminuare sunt:


Inteligena fluid: raionamentul inductiv
Memoria de achiziie sau de nvare
Viteza de execuie i de rspuns
Imporatana contextului cultural, psihoafectiv i senzorial

mbtrnirea cerebral este influenat de contextul cultural,


psihoafectiv i sensorial.

Contextul cultural:
un nivel ridicat de cultur favorizeaz meninerea performanelor
intelectuale, mai ales dac persoana conserveaz interesul pentru
lectur, informaii i nouti.
Contextul psihoafectiv:
familia joac un rol mare n echilibrul afectiv al persoanei n vrst,
dar relaiile interfamiliale sunt de calitate variabil.
Anumite persoane formeaz un vid n jurul lor cu toate c au
familie; altele, fr familie, au un anturaj bogat de rude i
cunoscui.
Vduvia este un factor obiectiv de izolare.
Nivelul performanelor mentale variaz n funcie de contextul
psihoafectiv i de tratamentul prescris cu psihotrope n caz de
dereglri psihoafective (depresie, anxietate, insomnie).
Contextul sensorial:
dereglrile vederii i ale auzului diminueaz calitatea aferentelor
sensoriale.
Repercuia este tripl:
Diminuarea informaiilor care vin la creier, interpretarea neadecvat a
informaiei ceea ce face ca n memorie s intre informaii ironate.
Repercuiuni psihosociale:
o dereglare vizual grav induce oprirea lecturii (a unei reviste) i o
dependen n ceea ce privete activitile vieii cotidiene i activitile n
timpul liber (brodria, unele ocupaii casnice).
Aceste pierderi sunt resimite ca un doliu personal.
Dereglrile auditive induc dificulti de a urmri o discuie de grup i
obligaiunea unei rugmini de repetare.
Urmeaz un gnd de fi plictisitor i o autoacuzare.
Unele persoane surde dezvolt i dereglri de caracter: nencredere i idei
de persecuiie.
Halucinaiile i halucinozele.
Deprivarea senzorial favorizeaz halucinaiile.
Dereglrile vederii (cataracta i degenerescena macular) sunt
responsabile de halucinozele n cadrul sindromului Charles Bonnet:
halucinaii vizuale pure, mute, ce reprezint personaje, peisaje, ce creeaz
o impresie de realitate, favorizate de penumbr.
Ele sunt criticate de persoan i reduse printr-o clarificare adecvat.
n general, mbtrnirea cerebral este un
fenomen n cadrul cruia intervin mai multe
mecanisme. Persoana n vrst prezint un creier
fragilizat, organe sensoriale cu funcii reduse i un
organism mai sensibil la agresiunile de diferit
caracter.
Aceasta explic frecvena crescut odat cu vrsta
a dereglrilor de comportament i a perturbrilor
ideoafective.
Confuzia mental a persoanei n vrst
Starea confuzional sau delirul corespunde unei
dereglri temporare i reversibile a funciei cerebrale.
Disfuncia cerebral este secundar unei cauze
organice, metabolice, toxice, psihologice.
Dispariia cauzei amelioreaz situaia i permite
cel mai des rentoarcerea la starea anterioar.
Apariia unei stri confuzionale nu este specific
persoanei n vrst.
Indiferent de vrst un puseu de febr, o
impregnare etilic, o dehidratare pot antrena
perturbri cerebrale.
Cu toate acestea, datorit faptului mbtrnirii
cerebrale, persoana n vrst este mai fragil i mai
sensibil la agresiunile fizice sau psihice.
Modul de apariie

Se caracterizeaz printr-o instalare rapid n cteva


ore sau cel mult cteva zile.
Cu ct survenirea este mai rapid, cu att
diagnosticul strii confuzionale este mai veridic i
invers n ceea ce privete demena care apare progresiv
timp de cteva luni.
Tabloul clinic

Variaz de la un bolnav la altul i fluctueaz rapid la acelai


bolnav.
Vigilena este alterat i variaz n cursul zilei: stupor,
hebetudine, agitaie psihomotoric, perioade de stare psihic
lucid.
Este frecvent inversia ciclului nictemeral.
Dispoziia se caracterizeaz printr-o perplexitate, anxietate,
nenelegere a celor ntmplate.
Limbajul este dereglat: cutarea cuvintelor, fuga ideilor.
Onirismul se manifest prin halucinaii vizuale i auditive, ce se
reflect asupra comportamentului bolnavului.
O stare confuzional poate surveni la un bolnav dement la
care creierul este mai vulnerabil dect la un vrstnic non dement.
Diferena dintre confuzie i psihoza halucinatorie cronic const
n cunoaterea antecedentelor.
Criteriile difereniale ale strii confuzionale
i ale sindromului demenial
Criterii Confuzie Demen
Debut Spontan (n cteva zile) Insidios (> 6 luni)
Antecedente Preponderent medicale mai Variabile
multe medicamente
Evoluia diurn Variabil, perioade lucide, Stabil pe parcursul zilei,
agravri nocturne, somn somnul n general normal
perturbat
Vigilena, contiina Simptom cardinal, totdeauna Intacte n afar de faze avansate
perturbate
Halucinaii Frecvente, preponderent vizuale, Preponderent rare
experiene onirice complexe
Orientarea n timp i spaiu Aproape tot timpul afectat Afectare probabil
Actvitate psihomotric Deseori majorat (agresivitate Deseori normal
dezordonat) sau din contra
diminuat (apatie, somnolen)
Discursuri Deseori dezoragnizate, Normale la debut, parafazii,
incoerente disnomii
Dispoziie Deseori speriat, ostil Deseori normal
Delire Stri de ru sistematizate, prin n general absente
pasaje
Semne de afectare neurologic Deseori prezente Deseori absente n afar de
difuz strile avansate
Conduita este simpl prin principiile sale:

Interogatoriul
Cutarea informaiei cu privire la starea anterioar.
n faa unui bolnav cu o dezorganizare cerebral complet se
cere de aflat de la apropiaii si starea anterioar: starea cognitiv
normal sau dereglri de memorie i de orientare timp de cteva
sptmni sau luni.
Precutarea unei cauze medicamentoase sau toxice trebuie s
fie sistematic: benzodiazepinele, anticolinergicele, diureticele,
hipoglicemiantele, alcoolul, CO... restabilind prescrierile,
analiznd cutiile de medicamente gsite n dulapul farmaceutic,
observnd unele condiii particulare (nclzire defectuoas).
Un eveniment socio-familial poate avea un efect declanator:
demenajarea, admiterea ntr-o instituie specializat, admiterea la
spital, doliu recent.
Deseori cauzele sunt multiple.
- un doliu urmat de o administrare de calmante...
- o fractur de membru urmat de spitalizare, de durere, de o
anestezie...
Cauzele posibile ale unei stri confuzionale
Infecii Pneumonii (inclusiv cu un efect hipoxemiant), infecie urinar,
septicemie, diverticulit, erizipel...
Cardiopatie Insuficien cardiac decompensat, infarctul, dereglri de ritm i de
conducere, embolie pulmonar...
Maladii cerebrale Accident cerebral vascular, hematom subdural, tumoare cerebral,
stare postcritic, stare de ru comiial infraclinic, ictus amnezic
Dereglri metabolice Hipoxie (anemie, insuficien respiratorie sau cardiac), hiper- sau
hipoglicemie, hiponatriemie, hipokaliemie, uremie, insuficien
hepatocelular, hiper- sau hipocalciemie, hiper- sau hipotiroidie,
dehidratare
Traumatisme Toate fracturile mai ales de col femural, contuzia cerebral
Stri post-chirurgicale Anestezie, oc operator, imobilizare dureroas...
Afeciuni somatice diverse Fecalom, retenie de urin, ischemie de membru sau mezenteric i
toat durerea
Evenimente Demenajare, spitalizare, agresie, doliu...
Medicamente Narcotice
Sedativ-hipnotice (preponderent benzodiazepinele),
Anticolinergicele: triciclice, neurolepticele sedative,
antiparkinsonienele, atropina, scopolamina, antihistaminicele
Antiulceroasele: cimetidina, ranitidina
AINS
Corticosteroizii
Antiparkinsonienele: levodopa, amantadina
Diverse: derivaii teofilinei, antiepilepticele, digitalicele
Examenul clinic trebuie s fie sistematic i complet

n cutarea unei patologii declanante: dehidratare, infecie


respiratorie, infarct miocardic, dereglare de ritm, insuficiena
cardiac, glob vezical, fecalom, ischemie acut, deficit neurologic,
AVC.

Examenele complementare

- Examenele biologice pot pune n eviden o anemie, o dereglare


hidroelectrolitic, o hipoglicemie, o distiroidie, o hipercalciemei, o
hipoxie.
- EEG arat o ncetinire difuz i simetric a ritmurilor de fond.
Ea permite mai ales de a elimina o epilepsie fronto-temporal i o
leziune focal intracranian.
- Examenul computerizat uneori e greu de realizat. Cel puin de
el e nevoie pentru a exclude un hematom subdural sau o hemoragie
cerebral.
Abordarea terapeutic

Se bazeaz pe principii simple:


- Calmarea i reasigurarea:
- comportamentul verbal i non verbal al celui ce ngrijete (tabelul 3).
Anturajul trebuie s fie informat despre diagnosticul i pronosticul
reversibilitii probabile.
- Tratarea cauzei:
- corecia unei dehidratri, supresia unui medicament potenial responsabil.

Pronosticul strii confuzionale depinde de pronosticul afeciunii cauzale.


n sfrit, dac starea confuzional este legat de evenimente
traumatizante (fractur-spitalizare-anestezie, furtul-anxioliticele), recuperarea
va fi mai ndelungat.
Trebuie de avut rbdare pn cnd problemele emoionale se vor calma.
Atitudinea nelegtoare a celor ce ngrijesc i a anturajului constituie cea mai
principal ans pentru bolnav.
- Tratamentul simptomelor caracteristice propriu-zise ale strii
confuzionale.
n cazul unei agitaii psihomotrice i/sau a onirismului ru tolerat prin
efectele sale anxiogene e binevenit de a calma bolnavul.
Se recurge la neurolepticele de tip Haloperidol, Tiapride sau Risperdone
innd cont de reducerea dozei apoi suspendarea lor ndat ce e posibil.
Demenele
Demena este cea mai grav transformare care afecteaz fiina
uman ce mbtrnete.
Sindromul demenial se definete precum o dereglare global a
funciilor cognitive la o persoan cu stare de contiin normal n
antecedente.
Apariia i evoluia sunt progresive.
Dereglrile sunt ireversibile.
Sindromul demenial corespunde perioadei de stare a
patologiilor multiple avnd o evoluie preclinic de o duart
necunoscut.
Cauzele sindroamelor demeniale sunt dominate de maladiile
neurologice degenerative, principala fiind, boala Alzheimer.
Apariia unui tratament activ n aceast afeciune justific
preconizarea unui diagnostic precoce.
O strategie inteligent de abordare limiteaz riscurile evoluiei
catastrofale ale bolnavului, dar la fel i ale anturajului lui.
Aspectele sociale, sociologice, psihologice, i medico-legale fac parte
din interpretarea demenei, care este o problem major a sntii
publice n geriatrie.
Maladia Alzheimer

Maladia Alzheimer (MA) reprezint 60 % din cauzele demenelor


n Europa.
Ea a fost descris n plan clinic i histologic de Alos Alzheimer
n 1906.
Se caracterizeaz printr-o pierdere neuronal predominant n
cortexul temporal i hipocamp, degenerescene neurofibrilare i
plci senile ntr-un numr mare.
Unele sunt formate preponderent de proteine anormal
fosforilate altele de proteine amiloid insolubile.
Acetilcolina este neuromediatorul ce cele mai sczute nivele n
MA. Medicamentele recent disponibile vizeaz meninerea nivelelor
acetilcolinei reziduale inhibnd enzima de degradare
acetilcholinesteraza.
Din contra, medicamentele cu efect anticolinergic, agraveaz
sau relev sub forma unei stri confuzionale, simptomatologia MA.
Factorii de risc

Mecanismele intime ale MA sunt deocamdat necunoscute.


Printre factorii de risc cel mai important este vrsta.
Cel de-al doilea factor este existena antecedentelor familiale ale
maladiei. Dou mecnisme induc o frecven mai mare a MA n anumite
familii:
pe de o parte mutaiile n cadrul genelor preseniline 1, preseniline 2 i,
pe de alt parte mutaiile n cadrul genei APP (amyloid protein
precursor). Prezena genotipului 4 al apoproteinei E reprezint un factor de
risc important la nivelul unei populaii dar el nu poate fi considerat drept un
argument diagnostic individual.
Exist i factori biografici i ai mediului.
Ali factori de risc pot fi un nivel slab sociocultural, antecedente
psihiatrice mai ales cele depresive, un traumatism cranian, aluminiul.
Din contra, au fost descrii anumii factori protectori aa ca tratamentul
cu AINS, cu antioxidani, cu estrogeni.
ntr-un studiu de-al lui Paquid un consum moderat de vin a fost
asociat cu o inciden mai slab a MA.
Persoanele predispuse maladiei i familiile lor pot cdea sub influiena
acestor informaii publicate n mijloacele informaiei publice.
Medicul trebuie s fac comentariile i explicaiile necesare n aceast
privin.
Tactica de diagnostic n stadiul de debut sau moderat

La stadiile de debut i moderat, MA se caracterizeaz prin


instalarea dereglrilor intelectuale ce in de memorie, funciile
executive, cognitive, limbaj, deprinderi.
Diferite semne trebuie s alarmeze atenia medicului i s
permit suspectarea unei MA.
Manifestrile cele mai precoce i cele mai frecvente sunt
dereglri de memorie ce in de evenimente recente (detalii din viaa
cotidian, amplasarea obiectelor, numele persoanelor puin
cunoscute), apoi evenimente vechi (persoane cunoscute, date
istorice, datele aniversrilor copiilor, cstoriei, naterii) i
modificri de comportament (pierderea iniiativei, apatie,
simptomele depresive) care sunt nsoite de o ncetinire a
activitilor vieii cotidiene.
Treptat mai apar:
- o dezorientare temporo-spaial, primul semn care d de gndit la MA
este dezorientarea n timp. Aceasta se manifest prin dificultatea de a
reine data i ziua. Dezorientarea n spaiu de obicei este mai tardiv, dar
la fel mai specific. La etapele iniiale ea se manifest prin dificulatatea de
a reine denumirea locurilor unde se afl pacientul, fiind pentru el
neobinuite. La un stadiu mai avansat, interogatoriul ce ine de anturaj
poate induce dificulti de orientare ntr-un loc non familiar pentru
pacient (de exemplu, pe o suprafa mare, sau pe parcursul unei rute noi
cu maina).
- dreglrile funciei executive apeleaz la capacitatea pacientului de a
organiza i de a realiza o sarcin cognitiv mai mult sau mai puin
complex ce necesit un plan de lucru. n viaa de toate zilele aceste
dereglri executive se traduc, de exemplu, prin dificulti de completare
corect a declaraiei de impozite sau de planificare a rutei ce necesit
schimbarea mai multor transporturi.
- dereglrile limbajului sunt caracterizate pentru nceput prin uitarea unui
cuvnt sau afazie amnestic.
- dereglrile praxice ( dificulti n utilizarea aparatelor de menaj).
- dereglrile gnozice marcate iniial prin recunoaterea simbolurilor
abstracte aa ca logosurile sau panourile rutiere, apoi persoanele sau
obiectele mai puin cunoscute.
Nu este afectat vigilena i activitatea motric.
Pot exista dereglri afective sau de comportament asociate cu
demena: dereglri de dispoziie prin schimbarea caracterului, prin
episoade de agresivitate sau de depresie, de gelozie, idei de
persecuie, pasivitate.
Halucinaiile sunt rare.
Evaluarea funciilor mentale se face mai nti prin reunirea
elementelor ce au evocat cele expuse.
De obicei bolnavul se plnge mai puin dect anturajul su,
ceea ce mrturisete o anozognozie.
Diagnosticul se bazeaz preponderent pe reconstruirea
apariiei dereglrilor prin interogarea bolnavului i a celor
apropiai.
Evaluarea standardizat

Prima evaluare standardizat global a funciilor cognitive poate fi


fcut prin testul lui Folstein sau Mini Mental State Examination
(MMSE) care dureaz 10 minute.
Este un test de depistare accesibil fiecrui practician.
Scorul de 24/30 constituie pragul depistrii unei afectri deficitare.
Interpretarea scorului MMSE trebuie s fie prudent.
n sfrit, un nivel nalt de studii al pacientului, permite de a
menine un scor superior celui ce constituie pragul avnd o afectare
patologic evident.
Din conctra, un nivel intelectual slab, dezavantajeaz anumite
persoane i induce greeli.
E de atenionat, c odat ce exist o stare confuzional (de
exemplu: imprignare etilic acut la o persoan tnr) vor exista anse
ca scorul Folstein s fie inferior la 24!
Pentru acelai bolnav, MMSE permite o observare comparativ.
n cazul MA se observ o pierdere n medie a 3 puncte pe an.
Existena simptomelor evocatorii de instalare progresiv i un scor
de MMSE inferior la 24, evoc un sindrom demenial.
Dar bazndu-se doar pe aceste elemente ar fi abuziv i periculos de
a face concluzia la acest stadiu cu privire la diagnostic, dar mai ales de a
afirma c vorba este despre MA.
n practic pot fi propuse aa teste simple ca:

-Rezolvarea unei probleme aritmetice simple (Dvs cumprai 7 plicuri a cte


50 de bani fiecare. Pltii cu o bancnot de 5 lei. Ce rest vei primi?).

-Un test de fluiditate verbal. Pacientului i se propune s spun n 1 minut


denumirile animalelor (fluena verbal pe categorii) sau cuvintele comune
ce ncep cu litera M (fluena verbal alfabetic sau literar) pe care le
cunoate. O fluiditate verbal inferioar la 15 pentru denumirile animalelor,
sau inferioar la 10 pentru cuvintele ce ncep cu litera M, este suspect.

Printre dereglrile praxice, apraxia constructiv e cea mai precoce.

Unul din testele mai sensibile pentru a o pune n eviden este testul
orologiului. Pacientului i se cere s deseneze cadranul ceasornicului i s
indice n cadran toate orele, apoi cu acul mic i mare s noteze ora 16 i 45.
Primele dereglri ale acestei ncercri sunt erorile poziionrii cifrelor
ceasornicului, o confuzie dintre acul mic i mare i o eroare de poziionare a
acului mic (care trebuie s fie mai aproape de ora 5 dect de ora 4). Apraxia
constructiv la fel poate fi pus n eviden prin propunerea pacientului de
a desena un cub n perspectiv. Aceast ncercare este mai puin sensibil
dect testul de orologiu i realizarea ei depinde de nivelul de cultur al
pacientului.
Diagnosticul

Aceste teste trebuie s fie completate printr-o evaluare


multidimensional care permite de a diagnostica MA i de a defini
orientrile terapeutice.
Aceast evaluare ar putea avea loc ntr-un centru expert, de
exemplu n cadrul unui staionar de zi i va include:

- O anamnez colectat din spusele pacientului i a


anturajului lui. La fel este important de a cunoate
medicamentele administrate de pacient. Chestionarele sunt
completate de pacient i de cei ce-l nsoesc pentru a preciza
intensitatea repercursiunilor dereglrilor de memorie. Pe lng
aceasta familia completeaz un chestionar ce evalueaz
ncetinirea activitilor vieii de toate zilele n ceea ce privete pe
de o parte activitile de baz (toaleta, mncarea...), pe de alt
parte activitile mai complexe (luarea medicamentelor,
transporturile n comun, controlul finanelor proprii, etc...).
- Un examen somatic mai ales cel neurologic care nu va arta
nimic n afar de semnele ce in de alte patologii.
- O interpretare psihologic sau psihiatric este ineviatbil
pentru a preciza personalitatea pacientului, contextul familial i
anturajul. Aceasta permite de a aprecia existena patologiilor
psihiatrice anterioare eventuale, la fel i eventualele semne
psihiatrice actuale.
- Evaluarea psihometric permite de a confirma i de a califica
dereglrile. Ea dureaz 1 or i 30 min 2 ore i este realizat de
medici sau de psihologi experimentai. Exist o cantiatate mare de
teste care permit de a explora ntr-o manier aprofundat memoria,
limbajul, cunoaterea, deprinedrile gestuale i constructive.
Evaluarea va conine teste ale memoriei verbale (testul Grober i
Buschke tabelul 4), ale memoriei vizuale (reproducerea figurii lui
Rey, testul lui Benton), ale memoriei asociative (testele cuvintelor
cuplate ale lui Weschler), ale memoriei logice (testul de recitare al
lui Weschler), la fel i testele ce apreciaz funciile executive (Trail
Making Test, testul barajului, testul lui Stroop, testul cuburilor
WAIS).
n timpul evalurii neuropsihologice pacientul trebuie s-i pun ochelarii
i protezele auditive dac este nevoie.

E nevoie de a cunoate nivelul socio-cultural al pacientului pentru a


interpreta rezultatele testelor neuropsihologice.

-Examenele biologice (Hemoleucograma, PCR, ionograma sanguin,


glicemia a jeun, bilanul hepatic, dozarea TSH, a calciemiei, a vitaminei
B12, a folailor, gazele sanguine dup necesitate) vezific absena factorilor
somatici, n particular a distiroidiei, anemiei semnificative, a sindromului
apneii n timpul somnului, a hiperparatiroidismului care sunt susceptibili
n dereglrile cpgnitive.

-Un examen tomodensitometric cerebral, rezonana magnetic nuclear


n cazul suspeciei leziunilor vascular permite de a elimina cauzele
demenei curabile (hematom subdural, hidrocefalie cu o presiune
normal, tumoare cerebral).

- n funcie de context, pot fi indicate unele examinri: RW i depistarea


HIV, puncia lombar ce ar permite o analiz a LCR n cazul suspectrii
unei afeciuni sistemice inflamatorii i/sau disimunitare, EEG cnd tabloul
este atipic.
-Tomoscintigrafia de emisie monofotonic (SPECT) permite de
a studia debitul sanguin cerebral.
Un hipodebit parietal sau biparietotemporal evoc putenic MA.
Asemenea indicaii trebuie s fie fcute de un specialist.
Tomografia prin emiterea de pozitoni (PET) are o precizie
tomografic mai mare superioar celei SPECT i permite
msurarea absolut a metabolismului cerebral. Ea rmne a fi
limitat pentru domeniul cercetrilor.
- Spectroscopia prin rezonana magnetic la fel poate fi obiectul
cercetrilor tiinifice.
Diagnosticul MA se pune conform criteriilor DSM IV.
Criteriile de definire ale maladiei Alzheimer conform DSM IV

A. Apariia deficiturilor cognitive multiple concomitent (ce dovedesc prezena dereglrii):


1.dereglare a memoriei ( alterarea capacitii de a nva informaiile noi sau de a-i aminti
informaiile primite anterior)
2.una sau mai multe perturbri cognitive:
a)afazie (perturbarea limbajului)
b)apraxie (alterarea capacitii de a realiza o activitate n pofida funciilor motrice intacte)
c)agnozie (imposibilitatea de a recunoate obiectul n pofida funciilor sensoriale intacte)
d)perturbri ale funciilor executive (efectuarea proiectelor, organizarea n timp, gnduri
abstracte)

B. Deficitele cognitive ale criteriilor A1 i A2 sunt ambele de originea unei dereglri


semnificative ale funcionrii sociale sau profesionale i reprezint un declin
semnificativ n raport cu nivelul funcionrii anterioare.

C. Evoluia se caracterizeaz printr-un debut progresiv i un declin cognitiv continuu.

D. Deficitele cognitive ale criteriilor A1 i A2 nu sunt datorate:


1.altor afeciuni ale sistemului nervos central care pot antrena deficite progresive ale memoriei
i ale funcionrii cognitive (boala cerebrovascular, boala Parkinson, boala Huntington,
hematomul subdural, hidrocefalia cu presiune normal, tumoare cerebral);
2.afeciunilor generale ce pot antrena o demen (de exemplu hipotiroidia, carena prin Vit. B12
sau folai, pelagra, hipercalciemia, neurosifilisul, infeciile HIV);
3.afeciunilor induse de o substan;
4.deficiturile nu survin n mod exclusiv n cursul evoluiei unui delir;
5.dereglrile nu sunt explicate de afectare psihiatric (depresie major, schizofrenie).
Aplicarea criteriilor definite de National
Institute of Neurological Disorders and Stroke
(NINDS) i Alzheimer Disease and Related
Disorders Association (ADRDA) permite de a
deine diagnosticul MA posibil sau probabil
cu o probabilitate cuprins ntre 90 i 95 %.
Citeriile NINCDS-ADRDA ale maladiei Alzheimer

Posibil

Sindrom demenial izolat


Dereglri cognitive progresive
Posibil asociate cu o alt afeciune sistemic sau cerebral

Probabil

Sindrom demenial clinic confirmat


Agravarea progresiv n cel puin 2 domenii cognitive
Perturbarea activitilor vieii cotidiene i dereglri de
comportament
Absena altei afeciuni sistemice sau cerebrale

Cert

Probabil, apoi confirmat histologic (biopsie sau autopsie)


Evaluarea trebuie s mai ia n consideraie aspectele
somatice, psihologice, funcionale i sociale la persoana
n vrst.
Urmtoarea etap const n evaluarea modalitilor
evolutive ale maladiei i de a aprecia capacitile omise
ce trebuie s fie luate n consideraie cu scop de a
ndeprta evoluia dereglrilor.
Aceasta permite evaluarea stadiului (uor, moderat sau
sever) maladiei.
La fel este important de a aprecia impactul maladiei
asupra vieii afective i raionale a pacientului.
Aceast evaluare, ajutat de testele psihometrice i de
scrile de evaluare, se face regulat pentru a ghida
abordarea fiecrei etape a maladiei.
Alte cauze ale demenei

Maladiile neurologice degenerative i distruciile


cerebrale de origine vascular sau traumatic fac parte
din etiologia sindroamelor demeniale.
Termenul maladiei Alzheimer a fost rezervat pentru
demenele presenile ce apar nainte de vrsta de 60 de
ani.
Indiferent de vrst termenul acesta se extinde n
categoria Maladia Alzheimer (MA) sau demena de tip
Alzheimer (DTA).
Ulterior sunt precutate caracteristicile eseniale i
abordarea clinic.
Demena frontotemporal (DFT)

determinat n 10 % din cazuri, este o demen cortical


asemntoare cu MA.
Boala Pick face parte din DFT.
Ea este rar dup vrsta de 70 de ani.
Dereglrile mnestice sunt pe planul doi.
Dereglrile dispoziiei i de caracter sunt predominant i des
revelatorii.
Diagnosticul se face n baza criteriilor Lund i Manchester.
Demena fronto-temporal (criteriile lui Lund i Manchester)

Dereglri de comportament:
-debut insidios i progresare lent
-neglijena fizic precoce
-neglijena precoce a obiceiurilor sociale
-dezinhibarea comportamental precoce (hipersexualitate, familiaritate excesiv)
-rigiditate mental i inflexibilitate
-hiperoralitate (lcomie, abuz de igri i alcool)
-stereotipie i perseveraie (deambulare, manierism, activiti rituale)
-comportament de utilizare i de imitare
-distractibilitate, impulsivitate
-pierderea precoce a autocriticii (anozognozie)
Simptome afective:
-depresie, anxietate, sentimentalitate excesiv, idei fixe, idei suicidare, idei delirante
-hipocondrie, preocupri somatice bizare
-indiferen afectiv (lipsa emoiilor, apatie)
-amimie (inerie, aspontanietate)
Dereglri ale limbajului:
-reducerea progresiv a limbajului (aspontanietate)
-stereotipii verbale i palilalie
-ecolalie i perseveraii
Prezervarea orientrii spaiale i a deprinderilor:
Semne fizice:
-reflexe arhaice precoce
-dereglri sfincteriene precoce
-hipertensiune arterial i variaii tensionale
Examene complementare:
-EEG normal
-afectarea preponderent n regiunile frontale (tomodensitometrie, RMN, CTG)
-dereglri severe ale funciilor executive
Demena subcortical i cortocosubcortical
n cadrul acestei demene pot fi gsite semne psihiatrice frecvente
i deseori iniiatoare: dereglri de dispoziie i de afectivitate,
dereglri psihotice (halucinaii, idei de persecuie...).
Repercuiunea asupra comportamentului social este precoce.
Exist o ncetinire a timpului de reacie contrar MA unde pacienii
pstreaz o reacie rapid. Memoria sufer dereglri de tipul
bradifreniei. Amintirile sunt uurate prin indicaii: se are n vedere
mai mult o dificultate de restituire a informaiilor dect o
dificultate a codrii informaiei.
Etiologiile sunt:
- Demena corpului Lewy (DCL) care se caracterizeaz prin
sindromul parkinsonian, halucinaii vizuale, episoadele delirante i
o toleran rea la neuroleptice.
- Demena n cadrul meladiei Parkinson.
- Demena paraliziei supranucleare progresive sau maladia Steele-
Richardson-Olszewski.
Demenele vasculare sau traumatice
rezult din accidentele cerebrale unde sunt semne clinice
neurologice. Ele deseori sunt mixte adic asociate la o MA
subiacent mbogind simptomatologia.
Abordarea i tratamentul demenelor

Abordarea i tratamentul maladiei Alzheimer i al altor


sindroame demeniale parcurge o cale lung i dificil.
De la primele dereglri i pn la diagnosticul mai mult sau
mai puin tardiv care urmeaz, poate trece o perioad lung de mai
muli ani, de la 5 la 15 ani, n cadrul creea se va recurge la
adaptri succesive ale tratamentului i ale organizrii vieii.
Abordarea dereglrilor cognitive ale MA

Tratamentul medicamentos actual al MA este esenial substitutiv.


Se administreaz anticolinesterazicele, care inhib enzima de degradare a
acetilcolinei i permite prin aceste efecte meninerea nivelelor acetilcolinei
deficitare.
Sunt disponibile 3 molecule: tacrina (Cognex), donepezil (Aricept) i
rivastigmina (Exelon).
Prescrierea lor se face prin dispensarizarea i supravegherea riguroas.
Medicamentele trebuie s fie prescrise la debut de un specialist n MA (geriatru,
neurolog sau psihiatru).
Acest specialist trebuie s cunoasc alte medicamente administrate de
pacientul dat cu scopul evitrii unor asocieri periculoase.
Medicul generalist, ulterior poate rennoi prescrierile.
O evaluare de ctre specialist trebuie s fie refcut o dat la fiecare 6 sau
12 luni n dependen de medicament.
Aceste medicamente se indic n gradele uor, moderat i moderat sever ale
maladiei.
Ele sunt eficace doar la un anumit numr de pacieni.
Nimic nu poate prezice din timp eficacitatea lor.
Dac tratamentul este eficace, declinul poate fi stabilizat pentru o perioad
anumit sau degradarea va fi ncetinit i nu spontan. Aceasta va permite
meninerea unei autonomii compatibile cu meninerea la domiciliu timp mai
ndelungat.
Aceste medicamente pot avea efecte scundare de ordin digestiv
(grea, vom, diaree) sau psihic (insomnie, astenie).
Actualmente, alte molecule aa ca agonitii colinergici
muscarinici sunt n curs de experimentare.
Remediile ce ar compensa deficitul cerebral al monoaminelor
(serotonina, dopamina) prezint i ele interes (inhibitorii monoamin
oxidazei).
Sunt promitoare cercetrile produselor ce mpiedic
formarea leziunilor neuropatologice (degenerescena
neurofibrilar, plcile senile) intervenind asupra proceselor
fiziopatologice ce implic nivelul proteic i peptida A sau
mpiedic moartea neuronal.
Rolul simptomatic i/sau preventiv al inhibitorilor canalelor de
calciu (nimodipina), al estrogenilor, al selegilinei, al vitaminei E, al
AINS n MA este obiectul de studii la ora actual.
Caracteristicile principale ale anticolinesterazicelor

Molecula Cognex Aricept Exelon


(Tacrine) (Donpezil) (Rivastigmina)
Indicaii Forme legere, Forme legere, Forme legere,
moderate, moderate, moderate,
moderat severe moderat severe moderat severe
Numrul de 4/zi 1/zi 2/zi
prize
Orarul prizelor 45 de min - n timpul
nainte de mncrii
mncare
Efectele + + +
colinergice
Supraveghereea Masa corpului, Masa corpului, Masa corpului,
efectelor efectele efectele digestive efectele digestive
secundare digestive, ALAT
+++
Pozologia 40 160 mg 5 sau 10 mg 6 12 mg
Abordarea nu se limiteaz la prescrierea eventual a unui
tratament simptomatic pentru dereglrile de memorie.
Exist un risc important c anturajul l priveaz pe bolnav de
toat activitatea i de contactul cu lumea nconjurtoare prin ruine
i fric.
Meninerea, n ceea ce privete restituirea temporar a
anumitor capaciti, ine de anumite recomadri:
- Meninerea unei stri fizice bune: e binevenit mersul
efectund plimbri zilnice;
- Stimularea i ncurajarea activitilor cotidiene: ce in de
buctrie, vesel, menaj, bricolajul, gradinritul... conform strii
sale prezente bolnavul trebuie s fie lsat s le fac fiind
supravegheat sau ndrumat. Se precaut noiunea de plcere.
- Meninerea unei viei sociale: pstrarea legturii cu prietenii,
prevenindu-i despre dificultile pe care le are persoana bolnava,
frecventarea magazinelor, restaurantelor, locurilor culturale...
Se mai ncearc i alte abordri terapeutice, eficacitatea crora
asupra dereglrilor cognitive este contravers.
Din contra, exist un efect indiscutabil pentru pacientul bolnav
o ameliorare a durerii sufleteti n ceea ce privete nlturarea
autoacuzrii.
Iat cteva exemple:
- Grupe de stimulare a memoriei
- Tratarea de ctre un ortofonist
- Atelier de expresie artistic: desen, modelare...
- Muzicoterapie
- Contactul cu animalele domestice.
n planul supravegherii medicale i al coprescripiilor, aceti
bolnavi trebuie s fie urmrii foarte atent.
Simptomele funcionale ale altor patologii sunt slab exprimate i
dificil interpretate.
Anturajul pacientului poate decoda plngerile bolnavului.
E convenabil de a fi economi n prescrierea medicamentelor i
de a se limita doar la moleculele de anticolinergice.
Abordarea dereglrilor de comportament

Dereglrile de comportament sunt inevitabile i au 2 origini:


endogene, ca rezultat al fenomenelor delirante sau halucinatorii,
de exemplu i
exogene, adic reactive la ceea ce observ bolnavul cu privire
la situaia sa i la anturajul su.
Ambele mecanisme se pot asocia.
n prezena unei dereglri de comportament este important de
a putea analiza mecanismul n cauz.
Dac vorba este despre o dereglare fr delir i halucinaii, ce
se ntmpl?
O reconstituire a circumstanelor, a vorbelor i a atitudinilor
protagoniste, induce o explicaie care ar corespunde reaciei
bolnavului.
Dac anturajul bolnavului nva astfel, prin experiene
succesive, de a cunoate mai bine reaciile persoanei afectate i
dac medicul explic i face s fie nelese unele momente,
abordarea pacientului dement va fi din ce n ce mai adaptat i
mai neleas.
Din contra, prescrierea automat a psihotropelor, sedeaz
bolnavul i nu regleaz dificultile sale cotidiene.
Deci anturajul trebuie s nvee s cunoasc i s neleag
reaciile bolnavului.
Se pot avea n vedere manifestrile aprute din cauza unei
maladii intercurente, tratamentul creea va permite de a obine o
regresie a dereglrilor de comportament.
Medicul nu este totdeauna disponibil pentru a nva sau a da
un sfat familiilor.
Spitalele de zi i alte Centre experi aa ca asociaia de
susinere (France Alzheimer i asociaiile departamentale) dau
sfaturi i prezint documentaie special rudelor.
ns toate dificultile de comportament nu se reguleaz ndat
prin atitudini inteligente i adaptate.
Este necesar s fie tratate simptomele genante aa ca
agresivitatea, anxietatea, insomnia, depresia.
Un delir ce nu are consecine penibile pentru bolnav i este
tolerabil de anturajul su nu este necesar de tratat.

Tratamentul cu psihotrope are urmtoarele principii:


- Monoterapia dac este posibil
- Durat scurt de via
- Tratamentul de cteva zile sau sptmni apoi ncrecarea de
suspendare.
Aciunile anturajului i acordarea asistenei celor ce ajut

Anturajul are o importan esenial n strategia terapeutic a


bolnavului.
Din momentul stabilirii diagnosticului, reaciile anturajului
familial sunt diferite: negaie, catastrofismul, curajul...
Anturajul nu este prezentat doar printr-o persoan: exist
soul /soia, copiii, ginerii, nurorile etc...
Fiecare reacioneaz n funcie de istoricul familiei.
Totul se poate vedea n caz de o coeziune total sau o
destrmare josnic.
Medicul trebuie s tie cine formeaz anturajul bolnavului
sau dac acesta este singur.
n caz de convieuire el evalueaz disponibilitatea, coeziunea,
soliditatea psihologic.
Indiferent de caracterul i comportamentul membrilor familiei,
tuturor trebuie s li se dea sfaturi, susinere psihologic i
ncurajare.
Demena induce o dependen rapid important.
Toate activitile sociale i casnice sunt compromise: gestiune,
cumprturi, folosirea mijloacelor de transport, menajul,
buctria.
La fel sunt atinse i activitile de ngrijire personal: luarea
medicamentelor, capacitatea de comunicare, ieirea de unul singur
afar n securitate, toaleta personal, mbrcarea.
Doar deprinderile locomotorii sunt pstrate timp ndelungat i
cauzeaz uneori dificulti mai mari.
Bolnavul nu mai poate efectua anumite nsrcinri.
Din contra, cteodat el face prostii: deplaseaz obiecte,
deschide robinete, ascunde banii, arunc scrisori importante...
Anturajul deci trebuie s compenseze aceste lipsuri i s
supravegheze sau s repare actele aberante.
Ce asisten pot primi cei ce se afl n preajma persoanei cu
problem?
Se recomand ajutoare pentru toalet, mbrcare i acte
fiziologice (proprieti sfincteriene).
Intervenia unei tere persoane cteodat este mai bine
acceptat de ctre bolnav dect a unui membru de familie.
Necesitatea principal a familiei este de a avea uneori
momente de rgaz: una sau dou zile pe sptmn de admitere
la un Spital de zi sau la un Centru de zi sau la o instituie de
gzduire temporar pe 2 3 sptmni o dat sau de mai multe
ori pe an la o singur instituie.
n Frana anumite ajutoare sunt finanate de Securitatea
Social (Spitalul de Zi, ngrijirea la domiciliu), altele sunt achitate
de pacient (gzduire temporar, primire pe o zi).
Elemente de monitorizare
Observarea unui bolnav dement poate dura mai muli ani.
Aceast afeciune deschide n Frana dreptul unei abordri de
100% n regimul afeciunilor de lung durat.
n medie, se admite c 80% din durata maladiei, persoana o
petrece acas i doar 20% (fazele terminale) n spitale sau instituii.
Deci majoritatea duratei este sub supravegherea medicilor de
famile.
n ceea ce privete bolnavul, observarea funciei mentale se poate
face prin MMSE.
Dac bolnavul este monitorizat de un Centru expert, elementele
psihometrice controlate sunt mai precise.
n plan psihic, se urmrete greutatea i starea nutriional
fcndu-i griji cu privire la pofta de mncare.
Alte probleme in de somn, dispoziie, activiti efectuate.
n sfrit, detectarea afeciunilor concomitente i monitorizarea
lor este indispensabil n pofida dificultilor de comunicare i a
examenului clinic.
n ceea ce privete anturajul, trebuie de inut cont de rezisten,
moral, de ntrebrile puse i de limitele fixate.
Frecvent apare sentimentul culpabilitii.
Securitatea i protecia bolnavului
Demena creeaz riscuri i pericole.
Bolnavul de timpuriu este incapabil s-i controleze afacerile.
Dac anturajul o face cu bunvoin i fr conflicte ntre membrii
familiei, nu este cazul de a interveni. Din contra, dac bolnavul
este singur, dac el este expus manipulaiilor sau dac este
observat discordana anturajului su, legea permite plasarea lui
sub protecia juridic (Frana).
Securitatea i protecia bolnavului se face i n viaa de toate
zilele. Se inzterzice conducerea automobilului, n cas trebuie s
fie hotrte aciunile cu privire la gaz, electricitate, ap, scri,
medicamente, produse menajere...
n sfrit, medicul de familie trebuie s tie c demena este
factorul de risc pentru maltratare, indicatorul epuizrii familiale.
ncrcarea fizic i psihologic i doboar pe membrii familiei care
nu sunt pregtii, susinui, avnd dificulti psihice. Detectarea
semnelor de maltratare face parte din criteriile de monitorizare.
Atitudinea fa de o persoan confuz

Evitarea zgomotului, agitaiei, panicii


De a vorbi cu ea adresndu-i-se pe nume
De a se prezenta numindu-se
De a o privi n fa
Tonalitatea vocii calm i raional
De a explica situaia
Nu trebuie s fie ataat
Testul lui Grober i Buschke

Acest test permite diferenierea unei dereglri de evocare de un deficit de codare.


n MA, deficitele mnestice se rsfrng nu doar asupra mecanismelor de repetare a
informaiei precum n dereglrile benigne ale vrstnicului sau n depresii, dar i
asupra mecanismelor de codare. Procesele de facilitare a repetrii nu amelioreaz
dect puin sau defel performanele mnestice.
Indicarea const n prezentarea unui indiciu general la categoria semantic
creea i aparine cuvntul care trebuie gsit. De exemplu care este cuvntul cutat
dac cuvntul model este narcisul. Faptul c pacientul gsete corect cuvntul dup
indiciu, arat c acesta a fost bine codat i stocat. Aceasta orienteaz spre o
dereglare de evocaie sau o dereglare la accesul stocajului mnestic ce apare
concomitent cu starea depresiv. Absena ameliorrii repetrii prin indicare evoc un
deficit de codare caracteristic MA. Pe lng aceasta, prezena intruziilor (pacientul
ncepe s numeasc alte cuvinte ce aparin acestei categorii semantice: de exemplu
lalea, trandafir) la fel e n favoarea MA.
Pacientul poate beneficia i de un test de recunoatere. O list de cuvinte
printre care figureaz cuvintele prezentate iniial astfel nct cuvintele noi i sunt
date pacientului. Recunoaterea corect a cuvintelor model sunt n favoarea unei
dificulti de evocare i nu a unei dereglri de codare. Producerea momentelor
recunoscute ironat (pacientul crede c a recunoscut un cuvnt model, pe cnd vorba
este despre un cuvnt special menit s sustrag atenia) sau a recunoaterilor false
este n favoarea MA.