MINISTERUL AGRICULTURII I DEZVOLTRII RURALE

AGENIA PENTRU FINANAREA INVESTIIILOR RURALE

Iulie 2017

SECIUNE GENERAL
NUME I PRENUME DIRECTOR GENERAL
DATE DE NREGISTRARE ADJUNCT CRFIR
Se completeaz de ctre Agenia pentru Finanarea Investiiilor Rurale -Centrul
Regional- Programul FEADR 2014-2020
Semntura Director General Adjunct CRFIR
CRFIR
tampila CRFIR
Numr
nregistrare
Tip Codificare Codificare Codificare Numr de Cod Cod Numr de ordine
cerere de msur Sub- de rezerv referin al regiune jude n registrul
finanare Msur licitaiei de Cererilor de
proiecte Finanare

Data nregistrrii
Numele i prenumele persoanei care nregistreaz:
Semntura:
Data primirii cererii de finanare la contractare:
Se completeaz de ctre solicitant

A PREZENTARE GENERAL
7/6B Dezvoltarea satelor
A1 Msura
Tip investitie: a. Investiii n crearea, ameliorarea sau extinderea tuturor tipurilor de infrastructuri la scar mic, inclusiv
investiii n domeniul energiei; regenerabile i economisirea de energie;
b. Investiii n crearea, mbuntirea sau extinderea serviciilor de baz locale pentru populaia rural,
inclusiv de sntate, siguran public, agrement, cultur, precum i infrastructura aferent;
c. Studii i investiii asociate cu ntreinerea, restaurarea i modernizarea patrimoniului cultural, al
peisajelor rurale i al spaiilor de mare valoare natural, inclusiv aspectele socio-economice conexe,
precum i aciuni de sensibilizare a mediului.

H.G. nr. 28/2008

Coninutul cadru al documentaiei tehnico-economice faza SF/DALI conform :
H.G. nr. 907/2016

A2 Denumire solicitant:

A3 Titlu proiect:

A4 Descrierea succint a proiectului:

 A5 Amplasarea proiectului:

Regiunea de dezvoltare: Jude/Municipiul Bucureti:

Obiectivele investiiei Jude Comun/Ora Sat/Sector Sat/Sector

A6 Date despre tipul de proiect i beneficiar:

A 6.1 Investiie nou A 6.2
Comune si ADI ONG
Lucrri de intervenie Alt tip de solicitant

A 6.3 Prescorare Nu se completeaza

puncte A 6.4 Alocare financiara Restul Teritoriului (N) Suerd (S)

A6.3.1 Detaliere criterii de selecie ndeplinite: ITI (I) Zona Montana (M)

Nu se completeaza

A7 Date despre consultant:

Denumire:
Cod Unic de nregistrare / Codul de Numr de nregistrare n registrul comerului
nregistrare Fiscal

A8 Date despre proiectant:

Denumire:

Cod Unic de nregistrare / Codul de Numr de nregistrare n registrul comerului

nregistrare Fiscal
B INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL
B1 Descrierea solicitantului
B1.1 Informaii privind solicitantul
Data nfiinrii Cod Unic de nregistrare i/sau Codul de nregistrare Fiscal Statut juridic al solicitantului

Numr de nregistrare n registrul comerului

* Codul unic de nregistrare APIA Anul atribuirii codului

Nr. comune ADI

Denumire comune solicitant

Denumire comune solicitant

Denumire comune solicitant

Denumire comune solicitant

Denumire comune solicitant

Denumire comune solicitant

Denumire comune solicitant

B1.2 Sediul social / Domiciliul stabil al solicitantului / Reedina din Romnia

Jude Localitate Sat

Cod potal Strada Nr.

Bloc Scara

Telefon fix / mobil Fax E-mail

B1.3 Numele i prenumele reprezentantului legal i funcia acestuia n cadrul organizaiei, precum i
specimenul de semntur:
Specimen de
Nume Prenume Funcie Reprezentant legal semntur

LEGAL
B2 Informaii referitoare la reprezentantul legal de proiect
B2.1 Date de identitate ale reprezentantului legal de proiect
 Data naterii Cod numeric personal

Act de identitate Seria: Nr. Eliberat la data de de: Valabil pn la:

B.I. C.I. Paaport

B2.2 Domiciliul stabil al reprezentantului legal de proiect

Jude Localitate Sat

Cod potal Strada Nr. Bloc Scara Ap.

Telefon fix Telefon mobil Fax

E-mail

B3 Informaii privind contul bancar pentru proiect schema de ajutor de stat

B3.1 Denumirea Bncii Denumirea Sucursalei/Filialei

B3.2 Adresa Bncii/Sucursalei

B3.3 Cod IBAN B3.4 Titularul contului bancar

C FINANRI NERAMBURSABILE OBINUTE, SAU SOLICITATE ?
Dac au fost obinute finanri nerambursabile sau au fost solicitate i au fost obinute parial, se vor detalia prin
completarea tabelului de mai jos.

DA NU
 DA
DENUMIRE PROGRAM NU
FINANARE Valoarea
Numr Titlul Proiectui i numrul contractului de
Data finalizrii sprijinului
proiecte finanare
ll/zz/aaaa (EUR)

SAPARD

FEADR

* se completeaz de ctre solicitant cu denumirea programului

 REGULI DE COMPLETARE

Cmpurile "Numele i prenumele persoanei care nregistreaz. Semntura", se vor completa dup data primirii n
format letric a acesteia mpreun cu documentele justificative.

Completati devizele aferente capitolelor de cheltuieli, defalcat pe cheltuieli eligibile si neeligibile prin completarea
tabelelor incluse in acest document, respectiv :

1. Tabelul "Deviz financiar_cap3" cuprinde cheltuielile aferente capitolului 3 - Cheltuieli pentru proiectare si
asistenta tehnica, cheltuieli care trebuie sa se regaseasca atat in Bugetul Indicativ (Tabel "Buget indicativ" din
cererea de finantare, partea specifica), cat si in Dezivul General din Studiul de Fezabilitate/Documentatia de
avizare a Lucrarilor pentru Interventii.

2. Tabelul "Devize obiect" cuprinde formatul cadru al devizului pe obiect, iar solicitantul va completa atatea devize
pe obiect cate obiecte definite de proiectant sunt incluse in proiect. Suma tuturor devizelor pe obiect trebuie sa se
regaseasca atat in Bugetul Indicativ (tabelul "Buget indicativ" din cererea de finantare, partea specifica), cat si in
Dezivul General din Studiul de Fezabilitate/Documentatia de avizare a Lucrarilor pentru Interventii
In cazul in care proiectul de investitii presupune mai multe devize pe obiect, solicitantul va crea in documentul
curent cate o copie a tabelului "Devize obiect" pentru fiecare deviz pe obiect si va detalia cheltuielile eligibile si
neeligibile pe fiecare in parte.

3. Tabelul "cap.2+cap.5" cuprinde cheltuieli aferente capitolelor 2 si 5 si trebuie sa se regaseasca atat in Bugetul
Indicativ (tabel "Buget indicativ" din cererea de finantare, partea specifica), cat si Dezivul General din Studiul de
Fezabilitate/Documentatia de avizare a Lucrarilor pentru Interventii.

4. Cmpurile "Prescorare" i "Detaliere criterii de selecie ndeplinite" de la sectiunea A6 nu se completeaza.

5. Pentru proiectele care vizeaza 2 componente in urmatoarele variante:

Modernizare o componenta/extindere componenta complementara
Infiintare o componenta/extindere componenta complementara
Infiintare o componenta/modernizare componenta complementara
Modernizare o componenta/modernizare componenta complementara
La punctul A6.1 se vor considera lucrari de interventie .

6. Pentru proiectele care vizeaza 2 componente, ambele extindere, la punctul A6.1 se va considera investitie
noua .

Documentele (3.1, 3.2, 3.3, 5, 7.2, 7.2.1, 11.1, 11.2, 12, 14.1, 14.2, 14.3, 14.4, 15, 16) de pe coloana
DEPUNERE - Obligatoriu daca proiectul o impune", din sectiunea E Lista documentelor anexate - trebuie
bifate i anexate daca proiectul o impune.

Trebuie bifate si anexate toate documentele (1, 2.1, 6, 7.1, 13, 16) de pe coloana DEPUNERE -
Obligatoriu pentru toate proiectele din sectiunea E Lista documentelor anexate.

Fereastra cu mesajele de avertizare (dac este cazul apare la nchiderea formularului) se poate
nchide i apsnd tasta ENTER
Buget Indicativ - HG 28/2008 sau HG 907/2016

MINISTERUL AGRICULTURII SI DEZVOLTARII RURALE

AGENIA PENTRU FINANAREA INVESTIIILOR RURALE

Curs EURO Data ntocmirii devizului general

din SF/DALI

Msura 4
7/6B
Cheltuieli
Denumirea capitolelor de cheltuieli Cheltuieli eligibile Total
neeligibile
EURO EURO EURO
1 2 3 4
Capitolul 1 Cheltuieli pentru obtinerea i amenajarea terenului - total, din care:
1.1 Cheltuieli pentru obinerea terenului
1.2 Cheltuieli pentru amenajarea terenului
1.3 Cheltuieli cu amenajari pentru protecia mediului i aducerea la starea iniial
Capitolul 2 Cheltuieli pentru asigurarea utilitilor necesare obiectivului
Capitolul 3 Cheltuieli pentru proiectare i asisten tehnic - total, din care:
3.1 Studii de teren
3.2 Obinerea de avize, acorduri i autorizaii
3.3 Proiectare i inginerie
3.4 Organizarea procedurilor de achiziie
3.5 Consultan
3.6 Asisten tehnic
Verificare ncadrare cheltuieli capitolul 3 Cheltuieli Cap.3 nu se ncadreaz in limita de 10%
Capitolul 4 Cheltuieli pentru investiia de baz - total, din care:

4.1 Construcii i instalaii

4.2 Montaj utilaj tehnologic
4.3 Utilaje, echipamente tehnologice i funcionale cu montaj (procurare)
4.4 Utilaje i echipamente far montaj, mijloace de transport, alte achiziii specifice
4.5 Dotri
4.6 Active necorporale
Capitolul 5 Alte cheltuieli - total, din care:
5.1 Organizare de antier
5.1.1 lucrri de construcii i instalaii aferente organizrii de antier
5.1.2 cheltuieli conexe orgnizrii antierului
5.2 Comisioane, taxe, costul creditului
5.3 Cheltuieli diverse i neprevzute
Capitolul 6 Cheltuieli pentru darea n exploatare - total, din care:
6.1 Pregtirea personalului de exploatare
6.2 Probe tehnologice i teste
TOTAL
Verificare actualizare actualizare mai mic de 5% din valoarea eligibil
ACTUALIZARE Cheltuieli Eligibile (max 5%)
TOTAL GENERAL CU ACTUALIZARE
Valoare TVA

TOTAL GENERAL inclusiv TVA

LEI EURO
VALOARE TOTAL
VALOARE ELIGIBIL
VALOARE NEELIGIBIL

Plan Financiar
Cheltuieli eligibile Cheltuieli
Total
EURO neeligibile EURO

Ajutor public nerambursabil (contribuie UE i cofinanare naional)

Cofinanare privat, din care:
-
-
Buget local
TOTAL PROIECT
Procent contribuie public
Avans solicitat
Procent avans solicitat ca procent din ajutorul public nerambursabil Suma avans mai mica de
50% din ajutorul public
 MINISTERUL AGRICULTURII I DEZVOLTRII RURALE Anexa A1

AGENIA PENTRU FINANAREA INVESTIIILOR RURALE

2017
Deviz financiar- Capitolul 3 - Cheltuieli pentru proiectare i asistena tehnic - EURO

Valoare Valoare
Nr.crt Specificaie eligibil neeligibil
1 Cheltuieli pentru studii de teren (geotehnice, geologice, hidrologice,
hidrogeologice, fotogrammetrice, topografice i de stabilitate a terenului pe
care se amplaseaz obiectivul de investiie)
2
Cheltuieli pentru obinere de avize, acorduri i autorizaii - total, din care:
1. obinerea/prelungirea valabilitii ceritificatului de urbanism
2. obinerea/prelungirea valabilitii autorizaiei de construire/desfiinare, obinere
autorizaii de scoatere din circuitul agricol
3. obinerea avizelor i acordurilor pentru racorduri i branamente la reelele
publice de ap, canalizare, gaze, termoficare, energie electric, telefonie, etc.
4. obinere aviz sanitar, sanitar-veterinar i fitosanitar
5. obinerea certificatului de nomenclatur stradal i adresa
6. ntocmirea documentaiei, obinerea numrului Cadastral provizoriu i
nregistrarea terenului n Cartea Funciar
7. obinerea avizului PSI
8. obinerea acordului de mediu
9. ci ferate
10. alte avize, acorduri i autorizaii solicitate prin lege
3 Proiectare i inginerie - total, din care:
1. Cheltuieli pentru elaborarea tuturor fazelor de proiectare - total, din care:
a. studiu de prefezabilitate
b. studiu de fezabilitate
c. proiect tehnic
d. detalii de execuie
e. verificarea tehnic a proiectrii
f. elaborarea certificatului de performana energetic a cldirii
2. Documentaii necesare pentru obinerea acordurilor, avizelor i autorizaiilor
aferente obiectivului de investitii
3. Cheltuielile pentru expertiza tehnic efectuat pentru construcii ncepute i
neterminate sau care urmeaz a fi modificate prin proiect (modernizri, consolidri,
etc.)
4. Cheltuielile pentru efectuarea auditului energetic
4 Organizarea procedurilor de achiziie
5 Cheltuieli pentru consultan - total, din care:
1. plata serviciilor de consultan la elaborarea memoriului justificativ, studiilor de
pia, de evaluare, la ntocmirea cererii de finanare
2. plata serviciilor de consultan n domeniul managementului investiiei sau
administrarea contractului de execuie
6 Cheltuieli pentru asistena tehnic - total, din care:
1. asistena tehnic din partea proiectantului n cazul cnd aceasta nu intr n
tarifarea proiectrii
2. plata diriginilor de antier desemnai de autoritatea contractant, autorizai
conform prevederilor legale pentru verificarea execuiei lucrrilor de construcii i
instalaii
Total valoare fr TVA
Valoare TVA (aferent cheltuielilor eligibile i neeligibile)
TOTAL DEVIZ FINANCIAR 1 (inclusiv TVA)
 MINISTERUL AGRICULTURII I DEZVOLTRII RURALE Anexa A2

AGENIA PENTRU FINANAREA INVESTIIILOR RURALE

2017
DEVIZ PE OBIECT *

Valoarea pe categorii de
Nr.crt Denumire lucrri, far TVA - EURO

Valoare Valoare
eligibil neeligibil
I LUCRARI DE CONSTRUCTII SI INSTALATII
1
Terasamente
2 Constructii: rezistenta (fundatii, structura de rezistenta) si arhitectura (inchideri
exterioare, compartimentari, finisaje)
3 Izolatii
4 Instalatii electrice
5 Instalatii sanitare
6 Instalatii de incalzire, ventilare, climatizare, PSI, radio-tv, intranet
7 Instalatii de alimentare cu gaze natural
8 Instalatii de telecomunicatii
TOTAL I (fara TVA)
II- MONTAJ
9 Montaj utilaje si echipamente tehnologice
TOTAL II (fara TVA)
III - PROCURARE
10 Utilaje si echipamente tehnologice
11 Utilaje si echipamente de transport, utilaje si echipamente fara montaj, mijloace de
transport, alte achizitii specifice

12 Dotari
TOTAL III (fara TVA)
TOTAL ( TOTAL I + TOTAL II +TOTAL III) fr TVA
TVA aferent cheltuielilor eligibile i neeligibile
TOTAL DEVIZ PE OBIECT (inclusiv TVA)
*) Se nscrie denumirea obiectului de construcie sau intervenie

Situaia achiziiilor publice efectuate

MINISTERUL pn laIdepunerea
AGRICULTURII Cererii
DEZVOLTRII de finanare cu respectarea condiiilor de eligibilitate
RURALE Anexa A3 a
Cheltuieli
cheltuielilor prevzute n fia Msurii 4. eligibile
ne
I"'URO
Data nceperii Data finalizarii
Nr. Valoarea reala Procedura Stadiul
Obiectul contractului procedurii (zz/ procedurii (zz/
crtAGENIA PENTRU FINANAREA INVESTIIILOR RURALE
(Lei) aplicat procedurii
ll/aaaa) ll/aaaa)
2017

1 Servicii de consultanta

Elaborarea Studiului de
2
DevizFezabilitate
capitolul 2- Cheltuieli pentru asigurarea utilitilor necesare obiectivului - EURO
Nr. Specificatie Valoare Valoare
crt. eligibil neeligibil
Declar pe proprie raspundere ca informatiile din tabelul de mai sus sunt corecte si ca la atribuirea contractelor de servicii
1
Alimentare cu apa au fost respectate prevederile legislatiei nationale in vigoare privind procedura de achizitie publica
mentionate
2 Canalizare
3 Reprezentant
Alimentare legal, Nume/Prenume
cu gaze natural
4 Semnatura
Alimentaresi cu
tampila
agent termic
5 Alimentare cu energie electrica
6 Telecomunicatii (telefonie, radio-tv, etc.)
7 Alte tipuri de retele exterioare
 8 Drumuri de acces
TOTAL valoare fara TVA
Valoare TVA aferenta cheltuielilor eligibile si neeligibile
TOTAL DEVIZ CAPITOLUL 2 (inclusiv TVA)

Deviz capitolul 5 - Alte cheltuieli - EURO

Nr. Specificatie Valoare Valoare
crt. eligibil neeligibil

5.1 Organizarea de santier

5.1.1 Lucrari de constructii si instalatii aferente organizarii de santier
5.1.2 Cheltuieli conexe organizarii de santier
5.2 Comisioane si taxe
Comisionul bancii finantatoare
Cota aferenta Inspectoratului de Stat in Constructii pentru controlul calitatii
lucrarilor de constructii
Cota pentru controlul statului in amenajarea teritoriului, urbanism si pentru
autorizarea lucrarilor de constructii
Prime de asigurare din sarcina autoritatii contractante
Alte cheltuieli de aceeasi natura, stabilite in conditiile legii
Cota aferenta Casei sociale a Constructorilor
5.3 Cheltuieli diverse si neprevazute
TOTAL DEVIZ CAPITOLUL 5
Valoare TVA aferenta cheltuielilor eligibile si neeligibile
TOTAL DEVIZ CAPITOLUL 5 (inclusiv TVA)

Seciune specific M7/6B

Dezvoltarea satelor
MINISTERUL AGRICULTURII I DEZVOLTRII RURALE
AGENIA PENTRU FINANAREA INVESTIIILOR RURALE
D. ALTE INFORMAII :
Programarea proiectului
Numrul de luni de implementare:

E. LISTA DOCUMENTELOR ANEXATE PROIECTELOR AFERENTE MSURII M7/6B

Documentele se vor anexa cererii de finanare n
ordinea de mai jos(se vor bifa cu X): Opis documente
Obligat
oriu
Obligatoriu Obligatoriu, pentru Obligatoriu,
pentru dac toate dac
toate proiectul PAGINA de proiecte proiectul
Lista documente proiectele impune la-pn la le impune
ETAP: DEPUNERE CONTRACTARE
1. Studiu de Fezabilitate/Documentaie de Avizare pentru Lucrri
de Intervenii, ntocmite, avizate i verificate n condiiile legii i
nsoite de toate studiile, expertizele, avizele i acordurile
specifice fiecrui tip de investiie, conform reglementrilor legale
n vigoare.
sau
Memoriu Justificativ (doar in cazul achiziiilor simple si dotrilor
care nu presupun constructii - montaj)
2.Certificat de Urbanism, completat i eliberat conform
reglementrilor legale n vigoare i aflate n termenul de
valabilitate la data depunerii cererii de finanare.
3. Pentru comune i ADI

3.1 Inventarul bunurilor ce aparin domeniului public al

comunei/comunelor, ntocmit conform legislaiei n vigoare
privind proprietatea public i regimul juridic al acesteia, atestat
prin Hotrre a Guvernului i publicat n Monitorul Oficial al
Romniei.
i
3.2 Hotrrea Consiliului Local privind aprobarea modificrilor
i / sau completrilor la inventar n sensul includerii n domeniul
public sau detalierii poziiei globale existente sau clasificrii unor
drumuri neclasificate, cu respectarea prevederilor Art. 115 alin
(7) din Legea nr. 215/ 2001, republicat, cu modificrile i
completrile ulterioare, a administraiei publice locale, adic s fi
fost supus controlului de legalitate al Prefectului, n condiiile
legii
si/sau
3.3 Avizul administratorului terenului aparinnd domeniului
public, altul dect cel administrat de primrie (dac este cazul)

3.4 Pentru ONG-uri

Documente doveditoare de catre ONG-uri privind dreptul de
proprietate/administrare pe o perioada de 10 ani, asupra
bunurilor imobile la care se vor efectua lucrari, conform cererii de
finantare;
4 Document care s ateste ca solicitantul a depus documentaia
la ANPM:
4.1 Clasarea notificrii
sau

4.2 Decizia etapei de ncadrare, ca document final (prin care se

precizeaz c proiectul nu se supune evalurii impactului asupra
mediului i nici evalurii adecvate)
sau

4.3 Acord de mediu n cazul n care se impune evaluarea

impactului preconizat asupra mediului
sau

4.4 Acord de mediu n cazul evalurii impactului asupra mediului

i de evaluare adecvat (dac este cazul).

4.5 Aviz Natura 2000 pentru proiectele care impun doar

evaluare adecvat.
5.Hotrrea Consiliului Local / Hotararile Consiliului Local in
cazul ADI/ Hotararea Adunarii Generale in cazul ONG pentru
implementarea pentru implementarea proiectului, cu referire la
urmtoarelor puncte (obligatorii):
necesitatea, oportunitatea i potenialul economic al
investiiei;
lucrrile vor fi prevzute n bugetul/bugetele local/e pentru
perioada de realizare a investiiei;
angajamentul de a suporta cheltuielile de mentenana a
investiiei pe o perioad de minimum 5 ani de la data
efecturii ultimei pli;
numarul de locuitori deserviti de proiect/utilizatori
directi(pentru gradinite,licee/scoli profesionale,structuri tip
after-school,crese);
caracteristici tehnice (lungimi, arii, volume, capaciti etc.);
agenti economici deserviti direct de investitie(daca este
cazul,numar si denumire);
nominalizarea reprezentantului legal al comunei/ADI/ONG
pentru relatia cu AFIR in derularea proiectului.
angajamentul de asigurare a cofinantarii,daca este cazul.
6.1 Certificat de inregistrare fiscala

6.2 Incheiere privind inscrierea in Registrul Asociatiilor si

Fundatiilor, ramasa definitiva/Certificat de inregistrare in
Registrul Asociatiilor si Fundatiilor
6.2.1 Actul de infiintare si statutul ADI/ONG
7. Certificate care sa ateste lipsa datoriilor fiscale restante si
graficul de reesalonare a datoriilor catre bugetul consolidat(daca
este cazul).
8. Certificatul de cazier judiciar
9. Document emis de banca/trezorerie care sa contina datele de
identificare ale bancii/trezoreriei si ale contului aferent proiectului
pentru care se solicita finantare din PNDR (denumirea, adresa
bancii/trezoriei, codul IBAN ale contului in care se deruleaza
operatiunile cu AFIR).
10.1 Notificare privind conformitatea proiectului cu conditiile de
igiena si sanatate publica
sau
10.2 Notificare c investiia nu face obiectul evalurii condiiilor
de igien i sntate public, dac este cazul.
11. Lista agentilor economici deserviti de proiect, care ca contine
denumirea, adresa, activitatea desfasurata, codul proiectului cu
finantare europeana si valoarea totala a investitiei, pentru fiecare
investitie accesibilizata si a investiilor de sociale si de interes
public deservite direct de proiect.
12.Raport asupra utilizrii programelor de finanare
nerambursabil ntocmit de solicitant (va cuprinde
amplasamentul, obiective, tip de investiie, lista cheltuielilor
eligibile, costurile i stadiul proiectului, perioada derulrii
contractului), pentru solicitanii care au mai beneficiat de
finanare nerambursabil ncepnd cu anul 2007, pentru aceleai
tipuri de investiii.
13. Notificare, care sa certifice conformitatea proiectului cu
legislaia n vigoare pentru domeniul sanitar veterinar i ca prin
realizarea investiiei n conformitate cu proiectul verificat de
DSVSA judeean, construcia va fi n concordan cu legislaia
n vigoare pentru domeniul sanitar veterinar i pentru sigurana
alimentelor, dac este cazul.
14. Extrasul din strategie, care confirma daca investiia este n
corelare cu orice strategie de dezvoltare naional / regional /
judeean / local / SDL GAL Drumul Vinului aprobat,
corespunztoare domeniului de investiii precum i copia
hotrrii de aprobare a strategiei.
15. Proiectul tehnic va respecta prevederile legale n vigoare
privind coninutului-cadru al documentaiei tehnico-economice
aferente investiiilor publice, precum i a structurii i metodologiei
de elaborare a devizului general pentru obiective de investiii i
lucrri de intervenii.
16. Copia documentului de identitate al reprezentantului legal al
beneficiarului;

17. Dovada achitarii integrale a datoriei fa de AFIR, inclusiv

dobnzile i majorrile de ntrziere, dac este cazul

18. Alte documente justificative (Se vor specifica dup caz):

SURA 7/6B
. ALTE INFORMAII :

F. DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE A SOLICITANTULUI

Prin aceast declaraie solicitantul

care solicit asisten financiar nerambursabil prin programul FEADR pentru proiectul intitulat

prin reprezentant legal

cunoscnd prevederile legii penale cu privire la falsul n declaraii:

1. Declar c proiectul propus asistenei financiare nerambursabile FEADR nu beneficiaz de alt finanare din
programe de finanare nerambursabil.

De asemenea m angajez ca n cazul n care proiectul va fi selectat pentru finanare FEADR, nu voi depune acest
proiect la nici un alt program de finanare nerambursabil la care proiectul poate fi n ntregime sau parial eligibil
pentru asisten.

2. Declar c ndeplinesc condiiile de eligibilitate prevzute n fia Msurii 7/6B i Ghidul Solicitantului i m angajez s
le respect pe perioada de valabilitate a contractului de finanare i monitorizare a investiiei, inclusiv criteriile de
selecie pentru care proiectul a fost punctat.

3. Declar c toate informaiile din prezenta cerere de finanare i din documentele anexate sunt corecte i m angajez
s respect condiiile cerute n reglementrile referitoare la prezentul program i pe cele legate de proiectul anexat i s
furnizez periodic, la cerere, documentele justificative necesare.

4. Declar pe propria rspundere c orice modificri aduse dreptului de proprietate sau de folosin vor fi notificate
AFIR n termen de trei zile de la data producerii lor.

5. Declar c eu i organizaia mea (UAT sau ONG) nu ne aflm ntr-unul din urmtoarele cazuri:

Acuzat din cauza unei greeli privind conduita profesional avnd ca soluie final res judicata (mpotriva creia nici un apel nu
este posibil)

Vinovat de grave deficiene de conduit profesional dovedite prin orice mijloace pe care Agenia le poate justifica.

Vinovat de faptul c nu am prezentat informaiile cerute de autoritatea contractant ca o condiie de participare la licitaie

sau contractare

nclcarea prevederilor contractuale prin care nu mi-am ndeplinit obligaiile contractuale n legtur cu un alt contract cu

Agenia sau alte contracte finanate din fonduri comunitare.

ncercarea de a obine informaii confideniale sau de influenare a Ageniei n timpul procesului de evaluare a proiectului

i nu voi face presiuni la adresa evaluatorului.

6. Declar c organizaia pe care o reprezint ARE datorii ctre instituii de credit i/sau instituii financiare
nebancare. n acest sens, ataez Graficul de rambursare a datoriilor i document de la banc pentru certificarea
respectrii graficului de rambursare.

Declar c organizaia pe care o reprezint NU are datorii ctre instituii de credit i/sau instituii financiare
nebancare.

7. Declar pe propria rspundere ca n cazul n care nu respect oricare din punctele prevzute n aceast declaraie

proiectul s devin neeligibil n baza criteriului "Eligibilitatea solicitantului" sau contractul s fie reziliat.
8. Declar pe propria rspundere c:

Nu sunt nregistrat n scopuri TVA i c m angajez s notific Ageniei orice modificare a situatiei privind nregistrarea ca
pltitor de TVA, n maximum 10 (zece) zile de la data nregistrrii n scopuri TVA.

Sunt nregistrat n scopuri de TVA (certificat de nregistrare fiscal n scopuri de TVA).

9. Declar pe propria rspundere c nu am nscrieri care privesc sanciuni economico-financiare n cazierul judiciar pe
care m oblig s l depun la ncheierea contractului de finanare.

10. Declar pe propria raspundere c nu am fapte nscrise n cazierul fiscal.

11. Declar pe propria rspundere c toate cheltuielile neeligibile vor fi suportate de solicitant i c acestea vor fi
realizate pn la finalizarea proiectului.

12. Ma angajez ca in termenul precizat in Ghidul Solicitantului, de la data primirii "Notificarii benficiarului privind
selectarea cererii de finantare si semnarea contractului de finantare", sa asigur si sa prezint documentele obligatorii
mentionate in Ghidul solicitantului pentru contractarea proiectului.

13. Declar pe proprie raspundere ca voi achita integral datoria fata de AFIR, inclusiv dobanzile si majorarile de
intarziere pana la semnarea ontractului de finantare (pentru solicitantii inregistrati in registrul debitorilor AFIR atat pentru
programul SAPARD cat si pentru FEADR).

14.
Declar pe propria rspundere ca nu sunt n insolvent sau incapacitate de plat.

15. Declar pe propria rspundere c n conformitate cu termenul menionat n notificarea AFIR privind selecia cererii
de finanare, voi obine i depune, nainte de semnarea contractului de finanare, documentul emis de ANPM menionat
n seciunea E punctul 4 a cererii de finanare.

16. Accept publicarea pe site-ul AFIR a datelor mele, cu respectarea legislaiei naionale i europene privind transparena.

Semntura reprezentant legal i tampila Data

 Anexa INDICATORI DE MONITORIZARE

Msura 7/6B Dezvoltarea satelor

a. Investiii n crearea, ameliorarea sau extinderea tuturor tipurilor de
infrastructuri la scar mic, inclusiv investiii n domeniul energiei;
regenerabile i economisirea de energie
b.Investiii n crearea, mbuntirea sau extinderea serviciilor de
baz locale pentru populaia rural, inclusiv de sntate, siguran
public, agrement, cultur, precum i infrastructura aferent;

c.Studii i investiii asociate cu ntreinerea, restaurarea i

modernizarea patrimoniului cultural, al peisajelor rurale i al spaiilor
de mare valoare natural, inclusiv aspectele socio-economice
conexe, precum i aciuni de sensibilizare a mediului;

d. -

1. Tipul de sprijin

e. -

2. Numrul comunelor sprijinite

3. Populaia net care beneficiaz de servicii/ infrastructuri mbuntite

4. Locuri de munc create

5. Zon montan (DA/ NU)

-
6. Contribuie la M4/6A

Prioritatea P 6 M6/6B

M8/6C

Prioritatea P5 M5/5A

Indic. nr. 1 - se va bifa doar o singura categorie/ categoria majoritar

Indic. nr. 2 se va completa numrul comunelor sprijinite prin proiect

Indic. nr. 3 - se va completa numrul populaiei care va beneficia de servicii/infrastructuri mbuntite

Indic. nr. 4 - se va complete numrul de locuri de munc create, daca va fi cazul

Indic. nr. 5 - nu se compleaza.

Indic. nr. 6 - se va completa din momentul demararii M4/6A, M6/6B,M8/6C respectiv M5/5A, cu bifa n dreptul

msurii corespunztoare, dac va fi cazul.

Pentru indicatorii de tip numeric care nu fac obiectul investitiei sa va completa valoarea zero.
 Factori de risc
I1. Valoarea sprijinului public nerambursabil (EURO) Punctaj obinut

5
2.500.001 > 4.000.000

4
1.000.001 > 2.500.000

3
500.001 > 1.000.000

1
5.000 500.000

I2. Complexitatea investitiei

Solicitani Publici Punctaj obinut Solicitani Privai Punctaj obinut

5
Investiie nou Investiie nou

4
Modernizri cu C+M Modernizri cu C+M

I3. Riscul proiectului d.p.d.v. al raportului procentual ntre Cheltuielile suportate de

solicitant i Valoarea ajutorului nerambursabil
Punctaj obinut
Total valoare proiect(fr TVA)
% = --------------------------------------------------------- x 100
Valoarea ajutorului nerambursabil solicitat
5
> 110%

3
ntre 101 si 110%

1
= 100%

I4. Capacitatea solicitantului de a manageria proiectul, experiena n

Punctaj obtinut
implementarea proiectelor finanate din fonduri comunitare
Solicitant care nu a implementat un alt proiect SAPARD/FEADR, comunitar sau 5
nu a obinut asisten financiar nerambursabil din partea altui instrument
financiar.
Solicitant care are experiena implementrii i care a finalizat un proiect 3
SAPARD/FEADR, comunitar sau obinut asisten financiar nerambursabil din
partea altui instrument financiar

Solicitant care are experiena implementrii i care a finalizat un proiect 1

SAPARD/FEADR i un alt proiect comunitar sau obinut din asistena financiar
nerambursabil din partea altui instrument financiar

TOTAL

Pentru selectarea proiectelor ce vor fi verificate prin sondaj, se va determina riscul fiecrui proiect folosind cei 4 factori de risc
(I1, I2, I3 i I4 ).

Factorii de risc sunt adaptai conform specificului Msurii M7/6B din SDL 2014-2020.

Pentru fiecare proiect se va determina punctajul fiecrui factor de risc pe o scar de la 1 la 5.

Codul unic de nregistrare APIA

n cazul n care nu avei un cod unic de nregistrare APIA, completai acest formular. Informaiile care exist n seciunea "B INFORMAII PRIVIND
SOLICITANTUL" se preiau prin click pe butonul "Completare automat".

FORMULAR
de nscriere n Registrul unic de identificare pentru solicitanii de finanare prin msurile
Programului naional de dezvoltare rural 2014 - 2020

Denumire solicitant:

Categorie Solicitant:
Sediul / Adresa

ara Judeul oraul

comuna satul strada

nr bl. et. ap. sectorul codul potal

Numr de telefon Fax E-mail

Numr de nregistrare n registrul comerului/Registrul asociaiilor i fundaiilor

CUI / CIF

Cod CAEN pentru activitatea principal

Cod CAEN pentru activitatea secundar pentru care se solicit nregistrarea n Registrul unic de identificare

Cod IBAN

deschis la Banca

Sucursala / Agenie

Prin reprezentant legal, doamna/domnul

cu CNP , solicit nscrierea n Registrul unic de dentificare - Agenia de Pli i Intervenie pentru Agricultur.
Am luat la cunotin c orice modificare a informaiilor de mai sus trebuie furnizat ctre APIA n termen de maximum 10
zile lucrtoare de la producerea acestora.
Declar pe propria rspundere c cele de mai sus sunt conforme cu realitatea.
Sunt de acord ca datele din cerere s fie introduse n baza de date a Sistemului Integrat de Administrare i Control, procesate i
verificate n vederea nscrierii n Registrul unic de identificare i transmise autoritilor responsabile n vederea elaborrii de studii
statistice i de evaluri economice, n condiiile Legii nr. 677-2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor
cu caracter personal i libera circulaie a acestor date, cu modificarile i completrile ulterioare.

Reprezentant legal Data

Numele i prenumele

Semntura .................................................................................................................................